27 Ekim’de Baogang Grubu Depolama Merkezi’nin Ham Maddeler Bölümü’ndeki kurutma fırınındaki patlamanın nedenleri

Thread Content

27 Ekim’de Baogang Grubu Depolama Merkezi’nin Ham Maddeler Bölümü’ndeki Kurutma Fırınında meydana gelen patlamanın nedenleri: I. Kaza geçiren birimin temel bilgileri: Kaza, Baogang Grubu Şirketi Depolama Merkezi’nin Ham Maddeler Bölümü’ndeki (atölye) kurutma fırını tesisinde meydana gelmiştir. Baogang Grup Şirketi şu an yapısal bir reform gerçekleştirmektedir. Depolama merkezi, bu yıl Ağustos ayında eski yakıt ve hammadde lojistik merkezi, yedek parça depolama malzeme merkezi ve hurda çelik şubesi olmak üzere üç ikincil birimin birleştirilmesiyle oluşturulmuş olup toplam 1400 çalışanı bulunmaktadır. Depo Merkezi Ham ve Yarı Mamul Malzemeler Birimi (Atölye), daha önce Ham ve Yarı Mamul Malzemeler Lojistik Merkezi tarafından yönetiliyordu; toplam 493 çalışanı ve 3 güvenlik görevlisi vardı (güvenlik personeli yetersizdi). Hammadde ve Yakıt Birimi (Atölye) kurutma fırınları bölümünde toplam 4 adet kurutma fırını bulunmaktadır; bunlar her yıl Ekim sonundan ertesi yıl Mart ayına kadar çalışır, yaz aylarında ise durdurulur ； Bu cihazın çalışma amacı, kurutma fırınında ısıtılan hava kullanarak kış aylarında Baogang Şirketi’nin trenleriyle getirilen kömür ve demir cevherlerini ısıtarak çözülmesini sağlamak ve böylece bunların boşaltılmasını kolaylaştırmaktır. II. Kazaın kısa özeti: 27 Ekim sabahı, Ham Madde ve Yakıt Birimi’ndeki kurutma fırınlarında ateşleme işlemi gerçekleştirildi. Ateşleme sırası 4#, 3#, 2# ve 1# fırınları şeklindeydi. O sırada 4# ve 3# fırınlar başarıyla ateşlenmişti. Saat 10.32’de operatör 2# fırını ateşlemeye çalışırken bir patlama meydana geldi. Patlamada teknik sorumlu Chen Tie, patlamadan dolayı havaya uçan demir parçalarının isabet etmesi sonucu karın bölgesinden yaralandı ve hastaneye kaldırılmasına rağmen kurtarılamayarak hayatını kaybetti ； Operatör Du Zhaoping’in yüzü ciddi şekilde yanmıştı. III. Kaza’nın ana nedenleri: 1. Gaz boru hattının 2# kurutma fırınına giden yolundaki ilk iki elektrikli vananın sıkı kapanmamış olması; operatörlerin fırını çalıştırmadan önce gaz boru hattındaki vanaları dikkatlice kontrol etmemesi sonucunda gazın kurutma fırınına sızması ve açık alevle karşılaşması sonucunda patlama meydana gelmesi. 2. Yanıcı gaz algılama cihazının yanlış seçilmesi ； 2# Kurutma fırınında kullanılan gaz esas olarak kok fırını gazıdır. Kok fırını gazının başlıca bileşenleri hidrojen (%55–60) ve metan (%23–27) olup, karbon monoksit oranı sadece %5–8’dir. Ancak fırın çalıştırılmadan önce yapılan testlerde kullanılan cihaz karbon monoksit dedektörüdür; bu yüzden gazın kurutma fırınına sızması tespit edilememektedir. IV. Kaza’nın dolaylı nedenleri: 1. İşletim prosedürleri ve ateşleme planı ile gerçek uygulama arasındaki uyumsuzluk: Kurutma fırınının orijinal tasarımında ateşleme işlemi bir ateşleme tabancası ile yapılacaktı. Fırının işletim prosedürleri ve ateşleme planları da bu şekilde hazırlanmıştı. Ancak 2014 yılında Ham Maddeler Bölümü tarafından düzenlenen ilk ateşleme denemesinde, atölye yöneticileri ve operatörler ateşleme tabancasının pek etkili olmadığını fark ettiler. Bunun üzerine fırın ağzına yakın olan personel girişini açarak, fırın dışından tırmık benzeri bir aletle ateş yakıldı; ardından bu alet personel girişinden fırın ağzına sokularak fırın ağzı ısıtıldı ve ardından ateşleme işlemi gerçekleştirildi. Ateşleme işlemi değiştirilmiş olsa da, kurutma fırını kullanım talimatları ve ateşleme planlarında 3 yıldır herhangi bir değişiklik yapılmamıştır. Çalışanlarının ilgili teknik eğitimlerinden ise söz etmek bile mümkün değil. 2. Ateşleme işleminden önce güvenlik önlemleri yeterince alınmadı. Depo merkezinin sabahki üretim planlama toplantısında, 27’sinde gaz fabrikasıyla iletişime geçilerek kurutma fırınına gaz gönderileceği bildirildi. Ham madde bölümünün teknik sorumlusu olan Chen Tie, çalışanları ateşleme prosedürleri konusunda bilgilendirmedi, riskleri tespit etmedi ve güvenlik önlemlerini almadı; sadece 3 çalışanla birlikte kurutma fırınını ateşlemeye çalıştı ve bu da bir kaza meydana gelmesine neden oldu. 3. Çeşitli seviyelerdeki yöneticilerin üretim ve güvenlik yönetimi konusundaki yetersizlikleri: Baogang Depolama Merkezi, bu yılın Ağustos ayında Baogang’a bağlı üç ikincil birimin birleşmesiyle oluşturuldu. Birleşme sonrasında çeşitli seviyelerdeki üretim ve güvenlik sorumluları, kurutma fırınları hakkında yeterli bilgiye sahip değildi; Chen Tie’nin aceleyle fırını çalıştırma girişimini zamanında engellemediler ve bu nedenle güvenlik yönetimi konusunda sorumluluk taşıyorlar. 4. Yetersiz güvenlik personeli: Depolama merkezinin ham madde bölümünde toplam 493 çalışan bulunmakta, ancak sadece 3 güvenlik görevlisi var ve bunlardan biri tam zamanlı 5S yöneticisidir; güvenlik personeli sayısı ciddi şekilde yetersizdir.