Isıtma fırını patlama videosu

Video kaydı mevcut değil, ihtiyaç duyulursa şuna bakınız: Jinzhou Petrokimya Şubesi’nin 12 Eylül 2003 tarihli Normal ve Azaltılmış Basınçlı Ünitelerdeki Ani Patlama Olayının Analizi. 12 Eylül 2003’te, Jinzhou Petrokimya Şirketi’nin yıllık 3 milyon ton kapasiteli normal ve azaltılmış basınçlı ünitesi bakım sonrası tekrar faaliyete geçirildi; saat 17:10’da basınç düşürme fırınında ateşleme sırasında ani bir patlama meydana geldi. Kaza, 3 kişinin ölümüne, 1 kişinin ağır yaralanmasına ve 5 kişinin hafif yaralanmasına yol açan ciddi sonuçlar doğurdu. Aynı zamanda fırın duvarları ve iskeleti de ağır hasar gördü; basınç düşürme fırını tamamen kullanılamaz hale geldi ； Kazanın doğrudan ekonomik zararı 450 bin yuan. Bu kaza, prosedürü basit olan ve binlerce kez tekrarlanmış, kazanın asla meydana gelmemesi gereken bir işlem aşamasında, kurallara uyulmaması ve yönetimdeki kaos nedeniyle meydana gelen ciddi bir can kaybı olayıdır. Bu olay, hayatını kaybeden çalışanlar ve aileleri için büyük bir felaket oluşturmuş, aynı zamanda şirketin üretim ve işletme faaliyetlerini de son derece zor duruma sokmuştur. Üç yıl geçti; kazanın gelişimi ve nedenleri gözden geçirildiğinde, hâlâ derin bir iz bırakıyor ve alınan dersler son derece anlamlı. I. Kaza Gelişimi: 25 Ağustos 2003 tarihinde yılda 3 milyon ton kapasiteli basınç düşürme ve azaltma ünitesi rutin bakım işlemlerine başlamıştır. 11 Eylül saat 08:00’de bakım tamamlandı ve üretime başlanıldı. 11 Eylül’de saat 08:00 ile 17:00 arasında cihaz temizleme ve basınç testine tabi tutuldu; saat 17:00’de buhar kesildi, yakıt giriş/çıkış cihazındaki kör plakalar çıkarılarak işletmeye başlamak için hazırlık yapıldı. 20:00’de yakıt yağı ve yüksek basınçlı gaz kelepçeleri çıkarıldı. 12 Eylül saat 8:30’da dizel dolaşımı başlatıldı, su ayırma işlemi için ölçüm cihazları test edildi ； 14:00’te ısıtma fırını ateşlenmeye hazırlanıyor. Kaloriferci Lei Zhigang, atölye üretim müdürü Li Zhongling’in talimatıyla güvenlik görevlisi Cui Baoxian ile iletişime geçerek normal basınçlı ve düşük basınçlı fırınlardaki yanıcı gazların analizi için merkez laboratuvarından örnek almasını sağladı; sonuçlar analizin uygun olduğunu gösterdi. Saat 16:00’da ham petrol dolaşımı başlatılır. Saat 16:30’da atölye üretim müdürü Li Zhongling, fırın operatörleri Zhang Liqun, Lei Zhigang ve Wang Jian’ı fırını çalıştırmaya hazırlamaları ve fırın yakılmadan önce son kontrolleri yapmaları için görevlendirdi. Ayrıca takım lideri Pan Jianzhong’u da gaz sistemine insan göndererek ateşlemeye hazırlanması için görevlendirdi. Sabit basınçlı fırının ateşlenmesi 16:55’te tamamlandıktan sonra, fırın operatörü Wang Jian doğrudan azaltılmış basınçlı fırının birinci katındaki platforma giderek vanaları açmaya hazırlandı. Lei Zhigang fırının tabanına girip 9 numaralı yanma ünitesini çalıştırmaya çalıştığında, azaltılmış basınçlı fırında bir patlama meydana geldi. II. Kaza Nedenlerinin Analizi 1. Usulsüz talimatlar. 12 Eylül saat 14:00’te, atölye üretim müdürü süreci bilmeden ve sahada inceleme yapmadan, fırının gaz sistemi akışının zaten düzgün olduğunu yanlışlıkla varsayarak, güvenlik görevlisini basınçsız fırın ve basınç azaltmalı fırındaki yanıcı gazların analizi için merkez laboratuvarıyla iletişime geçmeye görevlendirdi. Aslında basınç azaltma fırınının gaz akış sistemi düzgün kurulmamış, kör plakalar henüz çıkarılmamış ve fırın içi hâlâ bakım modundadır. Kör plaka kaldırılmamış ve işlem düzgün bir şekilde ayarlanmamışken, laboratuvarın baca gazını alıp baca içindeki yanıcı gaz miktarını analiz etmesi istendi. Analiz sonuçları uygun çıktı; ancak bu analiz sonuçları tamamen sahteydi. Fırın gazı örnekleri alındıktan sonra, atölye üretim müdürü çelişkili bir şekilde operatörleri görevlendirerek gaz akışını düzenledi. Örnek alma işleminden 2 saat 40 dakika sonra, operatörün fırını çalıştırmasına karar verildi. Yönetmeliklere göre: Ateşleme valfinin kapalı olduğundan emin olunmalı, gaz fırının önüne yönlendirilip kör plaka çıkarılmalı ve ateşlemeden 1 saat önce numune alınıp analiz edilmelidir. Bu işlem belirlenen süreyi aştı ve kimse onaylamadı. Yanlış örnekleme sonuçları ve usulsüz talimatlar, kazanın kökenini oluşturdu. 2. Kural dışı işlem. 16:55’te yanlış örnek alma sonuçlarına dayanarak normal basınçlı fırın ve düşük basınçlı fırın çalıştırıldı; 17:10’da düşük basınçlı fırını çalıştırırken bir patlama meydana geldi. Kaza sonrasında yapılan saha incelemesinde: Depresyon fırınının gaz sisteminde 4 adet vananın farklı derecelerde açık olduğu tespit edildi; bunlardan biri DN80, üçü ise DN50 ölçülerindeydi. DN80’lik vananın yüksek basınçlı gaz ile düşük basınçlı gazı birbirine bağlayan vană olduğu belirlendi. Proses yeniden düzenlendikten sonra bu vananın her zaman kapalı olması gerekiyor ve kör plaka ile kapatılmalıdır. Üç DN50’lik vananın ise düşük basınçlı gaz için kullanılan valfler olduğu, proses yeniden düzenlendikten sonra bunların da her zaman kapalı olması gerektiği anlaşıldı. Bu dört valfin açıklık oranları sırasıyla, DN80 bağlantı valfi %10 (6 kademe), DN50 gaz alevi valfleri ise sırasıyla %40 (7 kademe), %40 (7 kademe) ve %50 (8 kademe) olarak ayarlanmıştır. Olay yerinde yapılan analize göre, bu kaza; basınç azaltma fırını operatörünün, fırını ateşlemeden önce yaptığı hazırlık ve kontrol işlemlerinde yeterince dikkatli ve titiz olmamasından kaynaklanmıştır. Operatör, yüksek basınçlı gaz ile düşük basınçlı gaz arasındaki bağlantı vanalarının ve üç adet düşük basınçlı gaz yanma valfinin açık olduğunu tespit edememiştir. Bu durum, ateşleme sırasında yüksek basınçlı gazın düşük basınçlı gaz boruları aracılığıyla fırın içine sızmasına neden olmuş ve böylece ateşleme anında bir patlama meydana gelmiştir. Ateşleme öncesinde operatörün, basınç düşürücü fırının düşük basınçlı gaz alevi vanasını ve yüksek/düşük basınçlı gaz bağlantı vanasını doğru adımlara göre kapatmaması, bu kazanın doğrudan nedeni olan usulsüz bir işlemdi. 3. İş sürecinde denetim yok. Yeni operasyon prosedürlerine göre, kazan operatörü gaz akışını düzeltip herhangi bir sorun olmadığını kontrol ettikten sonra, doğrudan bağlantı ve hava ön ısıtıcısının kapaklarını açmalı, fanları çalıştırmalı ve fırın içindeki negatif basıncı uygun şekilde ayarlamalıdır. Buhar suyu uzaklaştırıldıktan sonra fırın ve yanma odası temizlenmeli ve on dakika sonra sistem kapatılmalıdır. Ancak kaza sonrası yapılan incelemede, basınç azaltma fırınının emiş fanının ve üfleme fanının çalışmadığı tespit edildi. Bu önemli işlem adımının gözden kaçırılması ve bunun denetlenmemesi, fırın içindeki gazların zamanında boşaltılmamasına neden oldu ve bu da kazanın meydana gelmesindeki başlıca sebep oldu. 4. Kör plaka yönetimi onaylanmadı. Kaza incelemesinde, atölyenin devreye alınma planında bir devreye alma kelepçe tablosu bulunmadığı, bunun yerine durdurma planındaki kelepçe tablosuna göre kelepçelerin takılıp çıkarıldığı tespit edildi. Kör plakanın takılması ve çıkarılması işlemleri tamamen kör plaka sorumlusu tarafından yürütülür. Kör plaka sorumlusu, 26 Ağustos’ta yüksek ve düşük basınçlı gaz bağlantı vanasının kör plakasını çıkararak fırını indirgeyici işlem için kullanmış ve işe başlamadan önce bu kör plakayı tekrar takmayı unutmuştur. Atölyenin faaliyete geçirilmesi sırasındaki iş bölümü tablosuna göre, yüksek basınçlı ve düşük basınçlı gazların temizlenmesi, bağlantılarının sağlanması ve basınç testlerinin yapılması işleri bir şef ve bir kazan operatörü tarafından yürütülmesi gerekiyordu. Ancak gerçek uygulamada bu iki kişi sorumsuz ve dikkatsiz davrandı; temizleme, bağlantı ve basınç testleri yeterince titizlikle yapılmadı. Yüksek ve düşük basınçlı gazların bağlantı vanalarının açık olduğu fark edilemedi. Önceki kontrol noktalarında gerekli önlemler alınmadığı için, kaza riskleri engelsiz bir şekilde felaketle sonuçlanan bir duruma dönüştü. Öncelikle, 9.12 olayı ciddi kurallara aykırı talimatlar ve uygulamalar sonucu meydana gelen bir ölümlü kaza idi. Operatör dikkatsiz ve özensiz çalışıyor, ihmalkâr davranıyor; teknik becerileri yetersiz ve ateşleme öncesinde gaz sistemini dikkatlice kontrol etmiyor. İkincisi, adım atlanmış ve prosedür gereği emiş fanı ile üfleme fanı açılmamıştır ； Ateşleme öncesinde işlem akışındaki vanalar kontrol edilmedi ve teyit edilmedi; üç düşük basınçlı gaz yanma nozulu kontrol vanasının ve yüksek/düşük basınçlı gaz bağlantı vanalarının açık olduğu tespit edilemedi. Bu durum, yüksek basınçlı gazın fırın içine sızmasına neden oldu ve bu, usulsüz bir ateşleme işlemiydi ； Üçüncüsü, atölye, işletme sürecinde operatörlerin uyguladığı adımları etkili bir şekilde denetlemiyor ve kontrol etmiyor ； Dördüncüsü, atölyede fırın örneklemesi ve analizi için uygulanan prosedür yanlıştı; prosedürlerde belirtilen şekilde işlem yapılmadığı için kaza zamanında önleneemedi. Beşinci olarak, atölye teknisyenleri sorumsuzca hareket ederek kör plakaları yerleştirmeyi unuttu. Dolayısıyla bu, ciddi bir kural ihlalinin yol açtığı bir sorumluluk kazasıdır. III. Kaza sorumlularına yönelik işlemler “9.12” kazası, sorumluluk gerektiren bir kazadır. Güvenli üretim düzenlemeleri ve grup şirketinin kaza işlemleriyle ilgili kurallarına göre, sorumlulukların net olması ve işlemlerin sıkı bir şekilde yürütülmesi ilkesi doğrultusunda, her seviyeden toplam 21 doğrudan ve dolaylı sorumlu kişiye uygun cezalar verilmiştir. Bunlardan 6’sına eleştiri yazısı, 3’üne idari uyarı, 4’üne idari kınama, 1’ine ağır idari kınama, 1’ine idari derece indirimi, 2’sine de görevden alınma cezası verilmiş; 4 kişi ise işten çıkarılarak gözetim altında tutulmuştur. IV. Kaza Dersleri “9.12” kazası, üç ölüm ve altı yaralanma gibi ciddi sonuçlara yol açmış; işletmelere büyük olumsuz etkiler bırakmış ve yaralanan çalışanlar ile ailelerine derin acılar yaşatmıştır. Bu kanlı derslerden ve ağır bedellerden şu altı alandan derinlemesine dersler çıkarmalıyız. 1. Şirketten atölyelere kadar olan tüm seviyelerdeki yöneticilerin “insan odaklı, güvenlik öncelikli” anlayışı sağlam değil; güvenlik bilinci zayıf, çalışma tarzları yetersiz, yönetim şekilleri gevşek, kurallar ve düzenlemeler yetersiz ve sorumluluklar yerine getirilmemektedir. “9.12” kazası atölyede meydana gelmiş olsa da, görünürde bir operasyonel sorundur; ancak asıl neden liderliktedir ve özünde bir yönetim meselesidir. Bu kaza, şirketin ve üretim atölyesinin ana ekipmanların devreye alınması ve basınç azaltma fırınlarının yakılması gibi önemli üretim işlemleri konusunda sıkı bir organizasyona ve katı bir yönetime sahip olmadığını ortaya çıkardı. Tesisin başlatılması ve durdurulmasıyla ilgili yönetim sorumlulukları belirsizdi; yöneticiler yeterince denetim yapmıyordu. Hatta tesisin çalıştırılması gibi işlemler sırasında bile güvenlik önlemlerinin yerine getirilip getirilmediği yerinde denetlenmiyordu. Sonuç olarak, sorumsuz yöneticiler, dikkatsiz ve keyfi davranan çalışanlar, kusurlarla dolu bir yönetim sistemi ve işlevsiz kurallar, bu büyük kazaya yol açtı. 2. Ekipman üretim ve işletimi, özellikle devreye alma ve durdurma işlemleri açısından, sistem yapısı, değişiklik işlemleri, proses disiplini, çalışan davranışları ve saha denetimi gibi alanlarda sıkı bir yönetim ve kontrol eksikliği bulunmaktadır. “9.12” kazasının meydana gelmesinde usulsüz talimatlar ve kontrolün kaybı rol oynamıştır; bu durum, üretim atölyelerindeki işleyiş disiplininin zayıf olmasını, kuralların yetersiz olmasını ve uygulamalardaki eksiklikleri ortaya koymuştur. İş prosedürlerinin keyfi olarak değiştirilmesi ise kazanın meydana gelmesine neden olmuştur. Üretim atölyesinde güvenli üretim sorumluluk sistemi uygulanmamaktadır. Ekipmanların başlatılması ve durdurulmasıyla ilgili işlemler, operasyon adımları ve güvenlik önlemleri konularında da oldukça sıkı kurallarımız bulunmaktadır. Eğer yönetim ve uygulama yerinde yapılırsa, kazalar tamamen önlenebilir. Ancak bizde güvenli üretim sadece sözde kalmakta; uygulamaya yeterince önem verilmemekte, kurallara sıkı sıkıya uymak kendi eylem haline getirilmemektedir. İşlerde kurallar yeterince sıkı ve detaylı bir şekilde uygulanmamakta, bazı güvenli üretim süreçleri uygulama aşamasında kasıtlı olarak basitleştirilmekte veya bazı adımlar atlanmaktadır. Kurallara uyulmamakta, yasalara riayet edilmemektedir; bu durum, alışkanlık haline gelen usulsüzlüklerin ortaya çıkmasına neden olmakta ve güvenlik yönetimi her seviyede zayıflamaktadır. Bunlar, çalışanların kanları ve hayatları pahasına ödedikleri ağır derslerdir. Özellikle şu anki anonim şirketlerin uyguladığı “dört varlık bir kart” yöntemiyle, eski ve yeni işlem prosedürlerini karşılaştırmalı olarak analiz ederek kazaların kökenleri hakkında daha derin bir anlayışa sahip olduk. “9.12” kazasında “dört var bir kart” uygulama yöntemindeki “dört var” kriterlerinden hiçbirine sahip değildik; örnek alma ve analiz için talimatlar olsa da bunlar yanlış talimatlardı, yani aslında hiç talimat yoktu ； Ateşleme işlemi için kurallar olsa da oldukça genel ve kaba olup uygulanması zordur ； Kaloriferci, gazla ısıtma işlemini onaylamadı ； İş başlatma süreci izlenmiyor ； Çalışanların görev işlemleri için bir işlem prosedür kartı yok. “9.12” kazası, üretim ekipmanlarının işletilmesinde organizasyonel, yönetimsel ve insan kaynakları açısından herhangi bir denetimin olmamasını, işlem onay aşamalarının eksikliğini göstermektedir. Bu durum, üretim işlemlerinin kontrol dışı kalmasına ve ciddi güvenlik risklerinin ortaya çıkmasına neden olmuştur. 3. Değişim yönetimi yetersiz. Değişim yönetimi, talimat değişikliklerini, işlem değişikliklerini, ekipman değişikliklerini ve personel değişikliklerini kapsar. Bu tesisin faaliyete geçmesiyle üretim sürecinde değişiklikler yapıldı ve basınç düşürme fırınının yakıt sisteminine yüksek basınçlı gaz alevleyicileri eklendi. İşlemdeki değişikliklerin ardından atölyede yeterli farkındalık olmaması, çalışanların başlatma planını ve süreçleri öğrenmeleri için ciddi bir organizasyon yapılmaması, değişikliklerle ilgili bilgilerin operatörlere aktarılmaması ve değişiklikler kapsamında çalışanlara eğitim verilmemesi nedeniyle operasyonlar keyfi olarak erken başlatıldı. Buna ek olarak yönetimdeki karmaşa da, operatörlerin işlem teknik gereklilikleri ve adımlarına uygun şekilde başlatma planını uygulamamasına ve keyfi hareket etmesine yol açtı. 4. İşletim prosedürleri bilimsel bir şekilde oluşturulmamış, uygulanabilirliği düşük. Orijinal işletim prosedürünün 3.3.1 maddesinde, ısıtma fırınının yakılmasıyla ilgili gereklilikler belirtilmiştir; örneğin “Fırın borusu, askı elemanları, dönüş bağlantıları, patlamaya dayanıklı kapılar, yanma nozulları, baca kepenkleri, basınç göstergeleri, termokupllar, vanalar, fanlar, ön ısıtıcı vb. kapsamlı bir şekilde kontrol edilmeli ve tüm vanalar kapatılmalıdır” gibi. Kurallar oldukça genel ； Konum doğru değil ； Sıra kavramı yok ； Onay talebi de yok ； Sadece süreci bilen çalışanlar işlem yapabilir; süreci bilmeyenler ise hata yapma veya dikkatsizlik sonucu bir şeyleri atlama ihtimali taşır. İşlem adımları yeterince ayrıntılı değil, sorumluluklar belirsiz; prosedürel ve niceliksel katı kurallar bulunmuyor ve örnek alındıktan sonra ne kadar süre içinde fırının çalıştırılması gerektiği açıkça belirtilmemiş. Bu durum, belirlenen işlemlerin belirsiz, ayrıntısız ve yetersiz olmasına, dolayısıyla uygulanabilirliğinin düşük olmasına neden olur. 5. Çalışanların operasyon eğitimleri yetersiz. “9.12” kazası, görevlerimizi yerine getirme becerilerimizle ilgili ciddi sorunlar olduğunu ortaya koydu; “ne yapılıyorsa onu öğrenmek, neyi yapabiliyorsak onu yapabilmek” ilkesi gerçek anlamda uygulanmamıştır” ； Bilinmesi ve öğrenilmesi gerekenlerin yüzde yüzüne hakim olunamadı. Atölye tarafından fırınları çalıştırmakla görevlendirilen iki kazan operatörü, göreve başlamadan önce yapılan sınavda biri 61, diğeri ise 63 puan aldı ve ancak asgari puanı geçebildi. Bu durum, eğitim ve değerlendirme süreçlerimizin yeterince sıkı olmamasını ve bunun sonucunda operasyonlar sırasında yeterli beceriye sahip olunmamasını, temel bilgilerin sağlam olmamasını göstermektedir. 6. İşe başlama sürecinin yönetimi yetersiz. İşe başlarken aynı zamanda proje sonlandırma işlemleri yapılır, çapraz işlemler gerçekleştirilir. Cihazın devreye alınması ve ateşleme işlemleriyle ilgili prosedürlerde, ateşlemeden önce ateşleme işlemiyle ilgisi olmayan kişilerin bölgeden zamanında uzaklaştırılması açıkça belirtilmiştir. Ancak 12 Eylül’de ateşlendirme sırasında atölyede gerekli denetimler dikkatle yapılmadı, ilgisiz kişiler tahliye edilmedi; şirketin mühendislik sisteminde görev yapan üç işçi hâlâ basınç düşürücü fırında valf değiştirme işlemi yapıyordu. Ayrıca, Shihua Mühendislik ekibine ait üç dış kaynaklı işçi de basınç düşürücü fırından 15 metre uzaklıkta inşaat işleri yürütüyordu. Bu durum, basınç düşürücü fırının patlaması sonucunda söz konusu altı kişiden birinin ölmesine ve beşinin yaralanmasına neden oldu; bu da kaza sonucu oluşan can kaybını artırarak olayın büyümesine yol açtı.

Kaza, basınç azaltma fırını operatörünün fırını yakmadan önce yaptığı hazırlık ve kontrol işlemlerinde yeterince dikkatli ve titiz bir inceleme yapmamasından kaynaklandı. Yüksek basınçlı gaz ile düşük basınçlı gaz arasındaki bağlantı vanalarının ve üç adet düşük basınçlı gaz yanma nozulu valfinin açık olduğu tespit edilmedi. Bu durum, yakma işleminden önce yüksek basınçlı gazın düşük basınçlı gaz boruları üzerinden fırın içine sızmasına neden oldu ve bu da yakma sırasında bir patlamaya yol açtı