Dalian Petrokimya Şubesi’nin Üç Fenil Tank Alanındaki “6·2” Büyük Patlama ve Yangın Olayı (Vaka Analizi)

Thread Content

I. Kaza İncelemesi ve Analizi (I) Kaza Özeti 1. Kaza Hakkında Bilgi 2013 yılının 2 Haziran günü saat 14:27 sıralarında, China National Petroleum & Natural Gas Corporation’ın Dalian Petrokimya Şubesi’nde (bundan böyle “Dalian Petrokimya Şirketi” olarak anılacaktır), birinci birleşik atölyenin üçfen tank alanındaki 939# numaralı karışık maddeler tankında yangın söndürme işlemleri sırasında patlama meydana geldi; sızan maddeler alev aldı ve bu durum 937#, 936# ve 935# numaralı depo tanklarının da sırayla patlayıp alev almasına neden oldu. Bu olay sonucunda 4 kişi hayatını kaybetti ve doğrudan ekonomik zarar 6,97 milyon yuan oldu. 2. Neden analizi (1) Doğrudan neden: Lin Yuan Şirketi’nin çalışanları, tankın üst kısmında kurallara aykırı olarak oksijenli kesim işlemi yapmıştır. Kesim sırasında oluşan alevler, sızan toluen gibi yanıcı ve patlayıcı gazları ateşlemiş; bu da tank içine geri sıçrayarak depo patlamasına neden olmuştur. (2) Dolaylı neden ①: CNPC 7. İnşaat Şirketi’nin Dalian proje ekibi, 939# depolama tankının ölçüm ekipmanlarının bakım platformunun değiştirilmesi projesini üstlendikten sonra, iş gücü alt yüklenici yetkisine sahip olmayan Lin Yuan Şirketi’ne yasa dışı bir şekilde alt yüklenicilik vermiş; sorumluluğu devredip denetim yapmamış ve sahadaki çalışmalar için herhangi bir güvenlik kontrolü uygulamamıştır. ②Lin Yuan Şirketi, yasal olarak güvenli üretim konusundaki sorumluluklarını yerine getirememiş ve iş alt yüklenicisi olma yetkisine sahip olmadan yasa dışı şekilde projeleri üstlenmiştir ； Şirketin kuralları yeterli değil ve uygulanmıyor, çalışanların güvenlik bilinci zayıf, kurallara aykırı şekilde ateş kullanımı ； Saha çalışmalarında etkili bir güvenlik kontrolü uygulanmadı. ③Dalian Petrokimya Şirketi’nin güvenlik yönetimi sorumlulukları yerine getirilmemekte, yönetim ve işçilerin güvenlik bilinci zayıf olup, sistemler ciddi ve titiz bir şekilde uygulanmamaktadır. Kontrol ve bakım yönetimi, ateş kullanımı yönetimi ve yüklenici yönetimi açısından ciddi eksiklikler bulunmaktadır. ④Çin Petrol ve Doğal Gaz Hisseleri Anonim Şirketi, Dalian Petrokimya Şirketi’nin güvenli üretim çalışmalarını yeterince denetlememiş, şirkette tekrarlanan üretim güvenliği kazalarına yeterince önem vermemiş ve güvenli üretim sorumluluk sisteminin uygulanmaması ile yangın güvenliği ve yüklenici yönetimi konularındaki ciddi eksiklikleri göz ardı etmiştir. ⑤Dalian Şehri Güvenlik Denetim Bürosu, Dalian Petrokimya Şirketi’nde tekrarlanan üretim güvenliği kazalarına karşı yeterli denetim ve uygulama yapmamış, tehlikeli kimyasalların güvenliğinin denetiminde eksiklikler bulunmuş ve Dalian Petrokimya Şirketi’nin üretim güvenliği yönetimi konusundaki sorunlar göz ardı edilmiştir. (II) Temel Bilgiler 1. Kaza ile ilgili birimlerin durumu ① Dalian Petrokimya Şirketi: Dalian Petrokimya Şirketi, China National Petroleum & Natural Gas Corporation’a bağlı büyük bir rafineridir. Şirketin 37 adet rafinasyon ve kimyasal üretim tesisleri bulunmakta olup, yılda 20,5 milyon ton ham petrol işleme kapasitesine ve yılda 270 bin ton polipropilen üretim kapasitesine sahiptir. Toplam 6.659 çalışanı vardır ve esas olarak ham petrol işleme, organik kimyasal hammaddeler ve sentetik reçine üretimi gibi işlerle uğraşmaktadır. Dalian Petrokimya Şirketi’nin sahip olduğu güvenli üretim lisansının geçerlilik süresi 23 Şubat 2015 tarihine kadar devam etmektedir. ②Çin Petrol ve Doğal Gaz Yedinci İnşaat Şirketi, Çin Petrol Mühendislik İnşaat Şirketi’ne bağlıdır. Kayıtlı adresi Shandong Eyaleti, Qingdao Şehri, Laoshan Bölgesi, Miaoling Yolu No: 36’dır ve yasal temsilcisi Hao’dur. İş kapsamı: Petrokimya tesisleri inşaat işleri ； Demiryolu inşası ； Şehir yolları, köprüler, sıvı gaz depoları, su ve gaz boru hattı inşaatları ； Çelik yapı ve ağ kafes üretimi montajı ； İtfaiye tesisleri inşaatı ； Hasarsız muayene ve boru hattı mühendisliği vb. Kimya ve petrol mühendisliği inşaat işlerinde birinci seviye genel müteahhitlik yetkisine sahip olup, aynı zamanda GA1, GB1, GB2 ve GC1 seviyelerinde basınçlı tesisat montajı ve onarımı için gerekli izinlere de sahiptir. 30 Mayıs 2011 tarihinde inşaat şirketi olarak iş güvenliği lisansı alındı; bu lisansın geçerlilik süresi 29 Mayıs 2014 tarihine kadar devam etti. CNPC 7. İnşaat Şirketi, Dalian’da bir proje ofisi bulundurmaktadır. Proje ofisinin müdürü Jia Lizhi olup, bu ofisin yönetimi altında bir, iki, üç, beş, altı ve yedi olmak üzere toplam 6 inşaat ekibi bulunmaktadır. ③Dalian Linyuan İnşaat Mühendisliği Limited Sorumluluk Şirketi, 19 Şubat 2003 tarihinde kurulmuştur. Kayıtlı adresi Dalian şehri, Ganjingzi bölgesi, Songjiang Yolu No:4, 2. kat, No:4’tür. Yasal temsilcisi Yang isimli kişidir ve genel müdür ise Yang Fumu’dur (yasal temsilci Yang’ın yetkilendirmesiyle şirketin günlük tüm işlerini yürütür). İş kapsamı: İnşaat mühendisliği projeleri ； Makine ekipman kiralama ； Çelik yapı ve ağ kafes üretimi montajı ； Bahçe düzenleme projeleri ； Basınçlı boru hattı montajı ； Endüstriyel ekipman ve boruların korozyon önleme ； Yalıtım, elektrikli aletlerin montajı ve bakımı ； Yol inşaatı işleri ； Depo montajı (yukarıda belirtilenler için idari izin gereklidir, yetkinlik sertifikası ile iş yürütülür). İkinci seviye konut inşaatı genel müteahhitliği yetkisine, kimya ve petrol ekipmanları ile boru tesisatı montajı alanında üçüncü seviye uzman müteahhitlik yetkisine ve GB1, GB2, GC2 seviyelerinde basınçlı boru tesisatlarının montajı ve bakımı için gerekli lisanslara sahiptir. 2008 yılında Liaoning Eyaleti İnşaat Dairesi tarafından verilen iş güvenliği lisansını almıştır; bu lisansın geçerlilik süresi 2014 yılına kadardır. Lin Yuan Şirketi, bu kazanın meydana geldiği alanda çalışmalarını CNPC 7. İnşaat Şirketi’nin Dalian proje ekibinin yedinci inşaat takımı adı altında yürüttü. 2. Kaza geçiren depo alanının temel özellikleri: Dalian Petrokimya Şirketi’nin birinci birleşik atölyesine ait trifenil depo alanı (büyük ve küçük depo alanları olarak ayrılır), 2000 yılında inşa edilmiştir ve yılda 100.000 ton stiren üreten tesis için kullanılmaktadır. Triphen tank alanının küçük tank bölgesindeki yangın seti içinde 940# tank, 939# tank, 938# tank, 937# tank, 936# tank, 935# tank, 934# tank ve 510# tank bulunmaktadır. Her bir depo tankındaki malzemelerin saklanma durumu Tablo 1’de verilmiştir: Tablo 1 – Depo Tankları ve Saklanan Malzemelerin Durumu Tablosu. Tank Numarası, Toplam Hacim (m³), Malzeme Seviyesi (m), Malzeme Miktarı (t), Kaza Sonrası Malzeme Durumu: V-510: 180, 7,095; Isı taşıyıcı, 142; Yanmamış. V-934: 67,20; Katran, 0-. V-935: 500, 0,5; Katran, 20; Tamamen yanmış. V-936: 500, 4; Hidrokarbon sıvısı, 160; Tamamen yanmış. V-937: 500, 2; Dehidrasyon sıvısı, 80; Tamamen yanmış. V-938: 500, 0; Benzen, 0-. V-939: 500, 0,5; Çeşitli malzemeler, 20; Tamamen yanmış. V-940: 500, 0; Stiren, 0-. 939# numaralı tank kubbe tipi bir tank olup, 500 metreküp kapasitelidir ve yılda 100 bin ton stiren üreten tesisin yüksek kaynama noktalı maddelerini, tolueni vb. saklamak için kullanılır. 20 Mart 2012 tarihinde yapılan örnek alma ve analize göre, 939# tankında saklanan karışımın bileşenleri Tablo 2’de verilmiştir: Tablo 2 – 939# Tankındaki Malzeme Bileşenleri Malzeme Adı Benzen Toluen Etilenbenzen İzopropilenbenzen N-propanobenzen Asetilenbenzen Bütilenbenzen Dietylenbenzen Yüksek kaynama noktalı maddeler Kütle yüzdesi (%) 4,58 15,93 11,82 5,62 9,22 5,86 1,78 38,30 6,88 (III) Kaza zaman çizelgesi Tarih Saat Açıklama 15 Mart Yılda 100.000 ton stiren üreten tesis, verimlilik nedenleriyle durduruldu. Nisan ayında Dalian Petrokimya Şirketi, yılda 100.000 ton stiren üreten tesisinde teknik iyileştirmeler yapmış ve aynı zamanda buna bağlı olan trifenil depolama alanlarını da bakıma almıştır. 15 Nisan’da Dalian Petrokimya Şirketi ile CNPC 7. İnşaat Şirketi arasında “Rafineri ve Kimyasal Tesislerin Onarım Sözleşmesi” (Numara: 2013-502) ve “Rafineri ve Kimyasal Tesislerin Onarım İşlerinde Güvenli Üretim Sözleşmesi” imzalandı. Sözleşmenin süresi 15 Nisan 2013’ten 30 Aralık 2013’e kadar olupşturuldu. 15 Mayıs’ta, CNPC 7. İnşaat Şirketi ile Lin Yuan Şirketi arasında “Yılda 100 bin ton stiren üretim tesisinin durdurulması, bakımı, teknik düzenlemeler ve dönüşümü için sözleşme” ve “Güvenlik anlaşması” imzalandı. Taraflar sözleşmelere mühür veya imza koymadı. Sözleşmenin süresi 19 Mayıs 2013’ten 31 Aralık 2013’e kadar olup, sözleşmenin alt yüklenici modeli iş gücü temelli alt yüklenicilik şeklindedir. İnşaatın başlangıç tarihi 19 Mayıs 2013'tür. 1 Haziran’da, Dalian Petrokimya Şirketi’nin birinci birleşik atölyesinin ekipman sorumlusu Deng, ekipman görevlisi Li’ye 939# tankının ölçüm cihazlarının bakımı için küçük platform plakalarının değiştirilmesi ve yangın söndürme su hatlarına rehberlik borularının eklenmesi işleri için gerekli iş emirlerini hazırlatmıştır. Li ve Lin Yuan Şirketi’nin inşaat çalışanları sahaya gidip durumu teyit ettikten sonra, onlar için 939# tankı için inşaat işlem fişi düzenlediler. 1 Haziran saat 9:00’da, vasi olan Sanfen tank alanındaki saha işçisi Shao, 939# tankın üstüne geldiğinde oradan yoğun bir koku aldı. Bu yüzden tank alanının teknisyeni Han’ı çağırarak durumu kontrol ettirmeye karar verdi. Han da tankın üstünden yoğun bir koku geldiğini teyit etti ve ayrıca tankın havalandırma valfinde kapak olmadığını fark etti. Bunun üzerine Lin Yuan şirketinin saha çalışanlarına, kapak konulmadan herhangi bir işlem yapılmaması gerektiğini bildirdi. Lin Yuan Şirketi, 31 Mayıs’ta söz konusu atölyede yapılan işler sırasında ortaya çıkan enkazları zamanında temizlemediği için, güvenlik görevlisi Wang, şirketin çalışanlarına küçük tank bölgesindeki tüm Alev İşleri’ni durdurmalarını söyledi. Bu nedenle o gün düzenlenen 939# tankın ölçüm cihazlarının değiştirilmesi amacıyla kullanılacak küçük platform plakasının montajı için verilen Alev İşleri izni (numara: 0010374) verilmedi. O gün 939# tankın bakımı kapsamında ölçüm cihazları için küçük platform plakasının değiştirilmesi işlemi yapılmadı. 2 Haziran’da, Birinci Ortak Atölye’nin sabah toplantısının ardından Wang, 1 Haziran’da henüz verilmemiş olan 939# tank için yangın işlemi izni belgesinin (0010374 numaralı) geçerlilik tarihini 2 Haziran olarak değiştirdi ve trifenil tank alanındaki operatör Ci’yi 939# tankta gerçekleştirilecek yangın işlemlerini denetlemekle görevlendirdi. Ci, küçük varil bölgesine vardığında, Lin Yuan Şirketi’nin şefi Zhang, elektrik ve kaynak işçisi Tao, Yao ve saha temizliği ile gözetimden sorumlu işçi Shi zaten oradaydı. 2 Haziran saat 9:30’da Ci ve Wang birlikte 939# tankın üstüne çıktılar. Wang yoğun bir petrol gazı kokusu aldı, ancak sızıntının kaynağını belirleyemedi. Ci, taşınabilir yanıcı gaz dedektörü kullanarak gözlem deliğindeki yanıcı gaz konsantrasyonunu ölçtü. Wang ise ölçüm ağzını kontrol etti, kilit mekanizmasını yerine taktı ve üzerini yangına dayanıklı kumaşla kapattı; ayrıca solunum valfinin kapaklarının takıldığından emin oldu. Köpük üreticisinin yakınında yağ ve gaz kokusu yoğun olduğundan, inşaat ekibinden köpük üreticisini sarı kil ile kapatmaları ve ölçüm platformunun korkuluklarını yangına dayanıklı kumaşla çevrelemeleri istendi. Wang, yangın izin belgesini Ci’ye verdi ve ardından 939# tank inşaat alanından ayrıldı. 2 Haziran saat 10:30’da Ci, yangın işlemi için gerekli belgeleri Lin Yuan Şirketi’nin saha çalışanlarına teslim etti. İşçiler, korozyona uğramış ölçüm panellerini sökmek için oksijen kaynağı gibi aletler kullandılar. 2 Haziran saat 13:40’ta Lin Yuan Şirketi’ne ait 4 işçi, 939# tankında çalışmalara başladı; 1 kişi tankın altında zemini temizledi, 1 kişi ölçüm cihazlarının bulunduğu küçük platforma yeni desenli plakalar yerleştirdi ve 2 kişi de tankın üst kısmında ateş kullanılacak işlemler için hazırlık yaptı. 2 Haziran 14:27:53939’da tank aniden patlayıp alev aldı; tankın gövdesi parçalandı ve alevlenen malzeme yangın önleme setlerinde yayıldı (tanklar arasında herhangi bir bariyer yoktu). Küçük tank alanındaki yangın önleme setlerinin içinde bir gölet yangını oluştu. 14:28:01, 14:28:29 ve 14:30:43'te 937# tank, 936# tank ve 935# tank sırasıyla patlayarak alev aldı. (d) Kaza hasar durumu: Triphen tank alanındaki küçük tank bölgesindeki 939# numaralı karışık malzeme tankı, ateşle işlem yapılırken patladı; sızan malzemeler alev aldı ve bu da 937#, 936# ve 935# numaralı depo tanklarının sırasıyla patlayıp alev almasına neden oldu. Bu olay sonucunda 4 kişi hayatını kaybetti ve doğrudan ekonomik zarar 6,97 milyon yuan oldu. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161107/7-16110G60042142.jpg Şekil 1: Tankların dağılımı
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161107/7-16110G60055556.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161107/7-16110G6010X60.jpg Şekil 2: Kaza yerinin durumu
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161107/7-16110G60122I5.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161107/7-16110G6013A60.jpg Şekil 3: Patlayan tank
(V) Kaza nedenlerinin analizi
1. Doğrudan nedenlerin analizi: Linyuan Şirketi’nin çalışanları, tankın üst kısmında kurallara aykırı olarak oksijenli kesme işlemi yapmıştır. Kesim sırasında oluşan alevler, sızan toluen gibi yanıcı ve patlayıcı gazları ateşlemiş; bu da tankın içinde patlamaya yol açmıştır. 2. Dolaylı neden analizi: ① CNPC 7. İnşaat Şirketi’nin Dalian proje birimi, 939# depolama tankının enstrüman bakım platformunun değiştirilmesi projesini üstlendikten sonra, işçilik alt yükleniciliği yetkisine sahip olmayan Lin Yuan Şirketi’ne yasa dışı bir şekilde alt yüklenici olarak görev vermiş; sorumluluğu devredip denetim yapmamış ve sahadaki işlerde güvenlik kontrolleri uygulamamıştır. ②Lin Yuan Şirketi, yasal olarak güvenli üretim konusundaki sorumluluklarını yerine getirememiş ve iş alt yüklenicisi olma yetkisine sahip olmadan yasa dışı şekilde projeleri üstlenmiştir ； Şirketin kuralları yeterli değil ve uygulanmıyor, çalışanların güvenlik bilinci zayıf, kurallara aykırı şekilde ateş kullanımı ； Saha çalışmalarında etkili bir güvenlik kontrolü uygulanmadı. ③Dalian Petrokimya Şirketi’nin güvenlik yönetimi sorumlulukları yerine getirilmemekte, yönetim ve işçilerin güvenlik bilinci zayıf olup, sistemler ciddi ve titiz bir şekilde uygulanmamaktadır. Kontrol ve bakım yönetimi, ateş kullanımı yönetimi ve yüklenici yönetimi açısından ciddi eksiklikler bulunmaktadır. ④Çin Petrol ve Doğal Gaz Hisseleri Anonim Şirketi, Dalian Petrokimya Şirketi’nin güvenli üretim çalışmalarını yeterince denetlememiş, şirkette tekrarlanan üretim güvenliği kazalarına yeterince önem vermemiş ve güvenli üretim sorumluluk sisteminin uygulanmaması ile yangın güvenliği ve yüklenici yönetimi konularındaki ciddi eksiklikleri göz ardı etmiştir. ⑤Dalian Şehri Güvenlik Denetim Bürosu, Dalian Petrokimya Şirketi’nde tekrarlanan üretim güvenliği kazalarına karşı yeterli denetim ve uygulama yapmamış, tehlikeli kimyasalların güvenliğinin denetiminde eksiklikler bulunmuş ve Dalian Petrokimya Şirketi’nin üretim güvenliği yönetimi konusundaki sorunlar göz ardı edilmiştir. II. Kaza Acil Müdahalesi: Kaza meydana geldikten sonra Dalian Petrokimya Şirketi derhal kendi imkanlarıyla müdahalede bulundu ve ilgili departmanlara bilgi verdi; aynı zamanda 110 Acil Durum Merkezi’ne de ihbarda bulundu. Kaza raporu alındıktan sonra, Dalian şehrinin üst düzey yetkilileri, iş güvenliği, çevre koruma ve kamu güvenliği gibi ilgili departmanların sorumlularını da yanına alarak derhal kaza yerine giderek kurtarma çalışmalarını yönetti. Dalian şehri, tehlikeli kimyasal maddelerle ilgili kazalar için acil müdahale planını devreye soktu; bir acil müdahale komutanlığı kurdu ve kaza sonrası acil müdahale çalışmalarını yürütmek üzere polis, itfaiye ve sağlık personelini görevlendirdi. Dalian itfaiye teşkilatı, yangını söndürmek için 40 ekip ve 846 itfaiyeci gönderdi; ayrıca 163 itfaiye aracı da seferber edildi. Kurtarma ekipleri, kaza bölgesindeki boru hatları ve iskeleleri soğutarak koruma altına aldı ve zemindeki alevleri ile yangın setleri içindeki yangınları söndürdü. Saat 16.00’da yangın söndürüldü. Aynı zamanda olay yerinde bulunan iki yaralı da derhal hastaneye kaldırılarak tedavi altına alındı; ancak yapılan tüm müdahalelere rağmen hayatlarını kaybettiler. Kaybolan 2 işçi, bölgede yapılan aramalar sonucunda ölü bulundu. Kaza meydana geldikten sonra şirket derhal üç seviyeli önleme sistemi devreye aldı; yangın diğer ekipmanlara ve depolama alanlarına zarar vermedi ve çevre kirliliğine yol açmadı. III. Değerlendirme ve Öneriler (1) İşletmelerin iş güvenliği konusundaki sorumluluklarını daha da yerine getirmesi, kaza önleme çalışmalarını etkin bir şekilde uygulaması gerekmektedir. Çin Petrol ve Doğal Gaz Grubu Şirketi ile çeşitli üretim ve işletme birimleri, Dalian Petrokimya’daki “6.2” patlama ve yangın olayından alınan acı dersleri derinden özümsemeli, işletmelerin güvenli üretim konusundaki sorumluluklarını daha da yerine getirmeli ve güvenli üretimi işletmeler için en öncelikli mesele olarak ele almalıdır. Birincisi, her seviyedeki yöneticilerin ve çalışanların iş güvenliği sorumluluk sistemlerinin yasalara uygun olarak kurulması ve sıkı bir şekilde uygulanması gerekmektedir; özellikle de yasal temsilcinin sorumluluk sistemi. İkincisi, iş güvenliği yasaları, yönetmelikleri ve standartlarına sıkı bir şekilde uymak, kurumsal güvenlik yönetim sistemlerini daha da geliştirmek ve bu düzenlemelerin etkin bir şekilde uygulanması ve yerine getirilmesi için gerekli önlemleri almak gerekmektedir. Üçüncüsü, yükleniciler de dahil olmak üzere güvenli üretim konusundaki bilinçlendirme çalışmalarını güçlendirmek, güvenlik eğitimlerini artırmak ve tüm seviyelerdeki yöneticiler ile tüm çalışanların güvenlik bilgi ve becerilerini geliştirmektir. Dördüncüsü, güvenlik yatırımlarını artırmak, teknolojik ilerlemeyi teşvik etmek, güvenli üretim koşullarını iyileştirmek ve temel güvenlik seviyesini sürekli yükseltmektir. Bu temel üzerine, işletmelerin üretim teknolojileri, ekipmanları ve saha yönetimi konularında kapsamlı bir şekilde güçlendirme yapılmalı, güvenli üretimin temelleri sağlamlaştırılmalıdır. Beşincisi, ateş kullanımı, sınırlı alanlara giriş gibi özel işlemlerin güvenlik yönetimini daha da güçlendirmek; ilgili düzenlemelere sıkı sıkıya uymak, koşulları titizlikle kontrol etmek, iş izinlerini sıkı bir şekilde vermek ve saha denetimlerini sağlam yapmak suretiyle işlerin güvenli bir şekilde yürütülmesini sağlamaktır. Altıncısı, yüklenicilerin yönetimini kapsamlı bir şekilde güçlendirmek; yüklenici yönetimiyle ilgili düzenlemeleri gözden geçirip geliştirmek; çeşitli seviyedeki yöneticilerin, departmanların ve atölyelerin yüklenici yönetimi konusundaki sorumluluklarını netleştirmek; yüklenicilerin niteliklerinin denetlenmesine devam etmek; uygun niteliklere ve iyi güvenlik performansına sahip işletmeleri yüklenici olarak seçmek; yüklenicilerin ve alt yüklenicilerin inşaat sürecinin tamamında güvenlik denetimlerini artırmak; ayrıca onlara iş yerindeki güvenlik kurallarını açıklamak ve yüklenicilerin güvenli çalışma prosedürlerini, inşaat planlarını ve acil durum planlarını incelemektir. Aynı zamanda, yüklenici firmalar güvenlik yönetimini daha da güçlendirmelidir. Tüm yüklenici firmalar, hukuk anlayışını sağlam bir şekilde benimsemeli, projeleri yalnızca sahip oldukları yetkinlik kapsamında üstlenmeli ve usulsüz alt yüklenicilik ile katmanlı devir işlemlerine kesinlikle izin vermemelidir ； İşletmenin sorumlu yöneticileri, güvenlik yönetimi görevlerini titizlikle yerine getirmelidir; **yasal düzenlemelere dayanarak güvenlik yönetimi mekanizmalarını ve çeşitli iş güvenliği kurallarını oluşturmalı ve geliştirmeli, ayrıca bunların uygulanmasını da sıkı bir şekilde denetlemelidir ； Özel işlerde çalışan kişilerin iş başında geçerli belgelere sahip olmaları zorunludur; belgesiz çalışma kesinlikle engellenmelidir ； Her seviyedeki yöneticiler, saha gözetim personeli, iş sorumluları ve işi yürüten kişiler, kendi güvenlik sorumluluklarını titizlikle yerine getirmeli; iş alanlarında etkili denetimler yapmalı ve her türlü “üç ihlal” davranışını ortadan kaldırmalıdır. (II) Ardı ardına meydana gelen kazalardan alınan dersler iyi değerlendirilmeli ve güvenli üretim çalışmaları kapsamlı bir şekilde güçlendirilmelidir. Çin Petrol ve Doğal Gaz Grubu Şirketi, merkezi liderlerin bir dizi önemli talimat ve direktiflerinin ruhunu ciddiyetle uygulamalı; bilimsel kalkınma anlayışını ve güvenli kalkınma ilkesini sağlam bir şekilde benimsemeli, insana odaklı ve güvenliğin öncelikli olduğu düşüncesini pekiştirmeli, güvenlik ile üretim, güvenlik ile verimlilik, güvenlik ile kalkınma arasındaki ilişkileri doğru bir şekilde yönetmeli, gerçek anlamda güvenli üretimi en öncelikli konuma koymalı, liderliği etkin bir şekilde güçlendirmeli ve güvenli üretim çalışmalarını kapsamlı bir şekilde geliştirmelidir. Dalian bölgesindeki işletmelerde ardı ardına meydana gelen kazaların acı derslerinden derinlemesine ders alınmalı, işletmelerin güvenli üretimindeki derin yapısal sorunlar ayrıntılı olarak incelenmeli ve buna uygun önlemler geliştirilerek güvenli üretim seviyesi kapsamlı bir şekilde yükseltilmelidir ； Her seviyedeki güvenli üretim sorumluluk sistemlerini ve çeşitli güvenlik kurallarını geliştirmek, etkili önlemler almak ve sorumlulukların, kuralların, önlemlerin, işlerin ve görevlerin yerine getirilmesini sağlamak gerekmektedir ； Çalışanların güvenlik eğitimi ve öğretimi güçlendirilmeli, çalışanlarda güvenlik bilinci oluşturulmalı ve operasyon becerileri geliştirilmelidir. Özellikle Daqing’in “üç eski, dört sıkı” ve “dört aynılık” anlayışı teşvik edilmeli, iyi bir ekip kültürü oluşturulmalı ve çalışanlar kurallara ve disipline özverili bir şekilde uymalıdır ； Doğrudan işlem aşamalarındaki güvenlik yönetimini etkin bir şekilde güçlendirmek için, risk tespitini artırma, iş izinlerini sıkı bir şekilde denetleme ve saha gözetimini titizleştirme gibi yollarla saha işlemlerinin güvenlik kontrol seviyesini yükseltmek için çaba gösterilmelidir ； Güvenli üretim alanındaki temel çalışmalarda mevcut eksiklikleri ve sorunları kapsamlı bir şekilde analiz etmek, hedefe yönelik önlemler almak, güvenli üretimle ilgili temel çalışmaları her yönüyle güçlendirmek ve temelleri sağlamlaştırmak gerekmektedir ； Mühendislik projelerinin yönetimini etkin bir şekilde güçlendirmek, katı yüklenici proje alt yükleniciliği giriş sistemleri oluşturmak ve etkili denetim uygulamak gerekmektedir ； Rafineri ve kimya işletmelerine yönelik denetim ve gözetimin güçlendirilmesi vurgulanmalı, yönetimdeki aşırılıklar ve kurallara uymama gibi öne çıkan sorunlar ciddiyetle çözülmelidir. (III) Fikri açıdan büyük önem verilmeli ve kimya endüstrisi işletmelerindeki bakım-onarım faaliyetlerinin yönetimi daha da güçlendirilmelidir. Çin Petrol ve Doğal Gaz Grubu Şirketi ile çeşitli kimya endüstrisi işletmeleri, bakım-onarım faaliyetlerinin güvenliği konusunda tam sorumluluk üstlenmeli ve bu süreç boyunca denetim yapmalıdır. Birincisi, bakım ve onarım işlemleri için güvenlik yönetim sistemleri ile iş prosedürlerini oluşturmak ve geliştirmek, iş akışlarını ve onay sistemlerini netleştirmek ve bunları sıkı bir şekilde uygulamaktır. İkincisi, denetim, bakım ve onarım çalışmalarının organizasyonel yönetimini güçlendirmek; özel bir organizasyon kurmak, sorumlulukları ve görevleri netleştirmek, liderlerin sahada yönetim yapmasını sağlamak ve bu alanları özellikle denetim altında tutmaktır. Üçüncüsü, kusursuz, bilimsel, güvenli ve güvenilir bir bakım-onarım planı oluşturmak; bakım-onarım işlerinin organizasyonunu, koordinasyonunu ve güvenlik denetimini sağlamak; ayrıca bakım-onarım sürecinde acil durum planlarını hazırlayıp uygulamaktır. Dördüncüsü, işi yerine getirebilecek kurumsal personel atanarak iş başlamadan önce risk analizi yapılmalı ve risk analizinin sonuçlarına göre uygun önleme ve kontrol tedbirleri alınmalıdır. Beşincisi, çalışanların tamamının gerekli niteliklere sahip olmasını, eğitim almış olmasını ve işin kapsamını, risklerini ile ilgili önleme ve kontrol yöntemlerini bilmelerini sağlamaktır. İşe başlamadan önce, güvenlik kontrolü planı ve güvenlik teknik bilgilendirmesi hazırlanmalı; iş görevleri ve güvenlik önlemleri tekrar doğrulanmalıdır ； İş sürecinde sahadaki gözetimi ve güvenlik kontrollerini güçlendirmek gerekmektedir. Altıncısı, özellikle denetim ve yönetim görevini üstlenen personelin temel ilk yardım becerilerini ve iş alanındaki acil durum müdahale yeteneklerini sürekli geliştirmektir; herhangi bir anormallik ortaya çıktığında kararlı bir şekilde hareket edilerek etkili bir şekilde müdahale edilmelidir. (d) Her seviyedeki yerel yönetimlerin ve ilgili departmanların güvenlik denetimi sorumluluklarını güçlendirmek, tehlikeli kimyasallar üreten işletmelerin güvenlik denetimini etkin bir şekilde artırmak gerekmektedir. Tehlikeli kimyasallar üreten işletmelerin güvenlik denetimi **çeşitli departmanları kapsar. Her seviyedeki yerel yönetimler ve ilgili departmanlar, “Bir alanda denetim yapılıyorsa güvenlik de sağlanmalı, bir işletme yürütülüyorsa güvenlik de gözetilmeli, üretim ve inşaat faaliyetleri yürütülüyorsa güvenlik de sağlanmalı” ilkesine ve ayrıca “Kim denetliyorsa sorumludur”, “Kim izin veriyorsa sorumludur”, “Kim sertifika veriyorsa sorumludur” ve “Bir görevde çift sorumluluk” prensiplerine uyarak, yerel yönetimlerin ve ilgili departmanların güvenlik denetimi sorumluluklarını etkin bir şekilde yerine getirmeli; yasal uygulamaları ve denetimleri artırmalı ve özellikle merkezi işletmeler olmak üzere tehlikeli kimyasallar üreten işletmelerin güvenlik denetimlerini daha da güçlendirmelidir. Piyasa girişi ve idari izinler konusunda sıkı kontroller uygulanmalı, “üç aynı anda” incelemeleri ve tamamlanma denetimleri güçlendirilmeli, kaynak seviyesinde kontrol artırılmalıdır ； Yönetim modellerinde yenilik yapılmalı, ilgili uzmanlar görevlendirilmeli, işletmelerin günlük faaliyetleri sıkı bir şekilde denetlenmeli; ortaya çıkan riskler ve sorunlar karşısında işletmelerin bunları ciddi ve hızlı bir şekilde düzeltmeleri sağlanmalı ve ağır yaptırımlar uygulanmalıdır ； İş mekanizmalarını sürekli geliştirmek, bölümler arası toplantı sisteminin işlevini tam olarak kullanmak, bölümler arası ortak denetimleri güçlendirmek ve yasalara mutlaka uymayı, denetimleri sıkı bir şekilde yürütmeyi ve yasa dışı davranışları kesinlikle takip etmeyi sağlamak gerekmektedir ； “Dört şeyin göz ardı edilmemesi” ve “yasa ve düzenlemelere uygun hareket etme, bilimsel ve titiz olma, gerçeklere dayanma, somut sonuçlar elde etme” ilkelerine göre, kaza soruşturmalarının ve işlemlerinin yoğunlaştırılması, kaza sorumlusu olan birimlerin ve kişilerin daha sıkı şekilde sorumlu tutulması gerekmektedir. Kaza soruşturmalarının hızlandırılması, kaza soruşturmalarında gecikmelerin ve sorumlu kişilere yönelik cezalandırmalarda aşırı hoşgörülü, hafif veya yumuşak davranma eğilimlerinin kesinlikle düzeltilmesi gerekmektedir. Kazaların zamanında, ciddi ve dikkatli bir şekilde soruşturulması yoluyla, iş güvenliği sorumluluklarının her seviyede yerine getirilmesi sağlanmalı ve kazalardan alınan derslerle işler ilerletilerek, işletmelerin iş güvenliği ve ** güvenlik denetimi seviyeleri sürekli olarak iyileştirilmelidir. (5) “Yasa dışılıklarla mücadele” çalışmalarını derinlemesine yürütmeli, “anahtar noktayı” sıkıca tutmalıyız. Çin Petrol ve Doğal Gaz Grubu Şirketi ile çeşitli bölgeler, ilgili departmanlar ve her türlü üretim ve işletme birimleri, “Devlet Konseyi Genel Sekreterliği’nin güvenlik üretimi alanında ‘yasa dışı faaliyetlere karşı mücadele’ özel operasyonlarına ilişkin bildirisi”nin (Guo Ban Fa [2012] No. 10) gerekliliklerine ve Devlet Konseyi Güvenlik Üretimi Komitesi’nin ilgili düzenlemelerine uygun olarak, “yasa dışı faaliyetlere karşı mücadele” çalışmalarını kararlılıkla sürdürmelidir. “Yasa dışı faaliyetlerle mücadele” çalışmalarının giderek daha da önem kazandığının tam olarak farkında olunmalıdır. İlgili bölgenin, departmanın veya birimin özgün ve mevcut koşullarına göre mekanizmalar daha da geliştirilmeli, sorumluluklar netleştirilmeli ve görevler yerine getirilmelidir. “Yasa dışı faaliyetlerle mücadele” çalışmalarına yönelik liderlik sürdürülmeli, yasa dışı ve düzensiz davranışlara karşı sıkı bir tutum sergilenmeli ve yasa dışı alt yüklenicilik, sözleşme yapma ve yasa dışı üretim, inşaat ve işletme faaliyetleri şiddetle engellenmelidir. Yasa dışı ve yasa ihlallerinin yoğun olduğu bölgelere, alanlara ve kurumlara sert müdahalelerde bulunularak özel olarak denetim ve düzenlemeler yapılacak; özellikle yasaları ihlal edenlerin tümü yasalara göre kesinlikle sorumlu tutulacaktır. Her türlü üretim ve işletme birimi, usulsüzlükleri ve kurallara aykırılıkları düzeltme çalışmalarını aktif, bilinçli ve düzenli bir şekilde yürütmelidir. Kendi iç denetimlerini derinlemesine ve sürekli olarak yapmalı; iş yerlerindeki güvenli üretim konusundaki ihmalleri, güvenlik sorumluluklarının ve kuralların yetersiz veya uygulanmamasını, güvenlik yönetim önlemlerinin yetersiz veya etkisiz olmasını, saha yönetiminin düzensiz hatta kaotik olmasını, eğitimlerin yetersiz kalmasını ve potansiyel tehlikelerin ciddi, titiz, sağlam ve kapsamlı bir şekilde tespit edilip giderilmemesini titizlikle incelemeli ve düzeltmelidir. Usulsüz talimat verme, usulsüz iş yapma ve iş disiplinine aykırı davranışlara kesinlikle karşı çıkılmalı ve “üç usulsüzlük” sorunu tamamen ortadan kaldırılmalıdır. Şu anki duruma odaklanarak uzun vadeyi göz önünde bulundurmak, hem semptomları hem de köken sorunları ele almak, kapsamlı bir şekilde müdahale etmek, deneyimlerden yararlanmak ve dersler çıkarmak gerekiyor. Ayrıca “yasa dışılıkları önleme ve düzeltme” çalışmaları için kalıcı bir mekanizma oluşturmaya özen gösterilmelidir. (Altı) Güvenli üretimle ilgili kapsamlı denetimler düzenlenmeli ve çeşitli kaza riskleri tam olarak tespit edilip giderilmelidir. Çin Petrol ve Doğal Gaz Grubu Şirketi ile çeşitli bölgeler, ilgili departmanlar ve her türlü üretim ve işletme birimleri, **** ve Başbakan ** gibi merkezi liderlerin önemli talimatları ile Devlet Konseyi’nin güvenli üretim konusunda genel denetimler yapılması ve güvenli üretim çalışmalarının güçlendirilmesine ilişkin aldığı bir dizi karar ve düzenlemelerini titizlikle uygulamalı ve güvenli üretim denetimlerini düzgün bir şekilde organize etmelidir. Güvenli üretim denetimlerini, mevcut güvenli üretim faaliyetlerinin en öncelikli görevi olarak görmek gerekiyor. “Kapsamlı denetim, sıfır tolerans, sıkı yasal uygulamalar ve etkili çözümler” ilkesine göre somut ve etkili önlemler alınmalı; güvenli üretimle ilgili potansiyel riskler kapsamlı ve derinlemesine incelenmeli. Hiçbir adım atlanmamalı, hiçbir köşe göz ardı edilmemeli; her şey açıkça incelenmeli ve gerçek anlamda çözüm bulunmalıdır. Tespit edilen her türlü potansiyel tehlike ve sorun, kaza risklerinin giderilmesindeki sorumluluk, zaman sınırları, finansman, önlemler ve acil durum planları olmak üzere beş ilkeye göre derhal veya belirlenen süre içinde giderilmelidir ； Tespit edilen çeşitli sorunlar, ciddi bir şekilde çözülmelidir. Güvenlik risklerinin tespiti ve giderilmesi çalışmalarının sistemleştirilmesi, rutin hale getirilmesi ve sürekli yürütülmesi için çaba gösterilmelidir. Böylece işletmelerin her zaman ve her yerde kendi kendilerini denetleyip düzeltmeleri sağlanmalıdır. Ayrıca ilgili departmanların sık sık denetimler yapması, gizli ve açık incelemeler gerçekleştirmesi gerekmektedir. Medyanın rolü de iyi kullanılmalı; hem olumlu hem de olumsuz örneklerden yararlanılarak örnek teşkil etme ve kamuoyu denetimi güçlendirilmelidir.