Başkalarının kazalarını (yangınları) paylaşmak 3

Thread Content

　　Jilin Eyaleti, Changchun Şehri, Baoyuanfeng Kuş Ürünleri Sanayi Limited Şirketi – “3·6” Özel Büyük Yangın ve Patlama Olayı İnceleme Raporu
3 Haziran 2013 tarihinde saat 6:10 sularında, Jilin Eyaleti, Changchun Şehri, Dehui İlçesi’nde bulunan Jilin Baoyuanfeng Kuş Ürünleri Sanayi Limited Şirketi’nde (bundan böyle Baoyuanfeng Şirketi olarak anılacaktır) özel büyük bir yangın ve patlama olayı meydana geldi. Bu olay sonucunda 121 kişi hayatını kaybetti, 76 kişi yaralandı. 17.234 metrekarelik ana üretim binası ve bu binadaki üretim ekipmanları zarar gördü; doğrudan ekonomik kayıp ise 182 milyon yuan oldu. 　　Kaza meydana geldikten sonra, **** ve Devlet Konseyi büyük önem verdi; ** Başbakanı ve diğer merkezi hükümet yetkilileri derhal önemli talimatlar vererek, kurtarma çalışmalarını tüm güçleriyle yürütme, yaralıları her şekilde tedavi etme ve hayatını kaybedenlerin ailelerine destek olma çağrısında bulundular ； Kazanın nedenleri belirlenmeli, yasalara göre sorumlular hesap vermelidir. Ayrıca alınan dersler derinlemesine değerlendirilmeli ve ağır ve büyük ölçekli kazaların kesinlikle önlenmesi için somut, etkili ve güçlü önlemler alınmalıdır. 3 Haziran öğleden sonra, **** ve Devlet Konseyi’nin talimatları üzerine, Devlet Konseyi üyesi Guo Shengkun yoldaş, Devlet Konseyi’ne bağlı ilgili departmanların sorumlu yetkilileriyle birlikte olay yerine gitti. ** ve ** gibi merkezi hükümet liderlerinin önemli talimatlarını iletti; arama-kurtarma çalışmalarına, sonrası işlemlere ve kaza soruşturmasına rehberlik etti ve yaralıları ziyaret etti. 4 Haziran’da **Başbakan, video konferans yoluyla afet müdahalesi, kaza soruşturmaları ve sonrası işlemlerin iyi yürütülmesi konusunda açık talimatlar verdi. Bu süre zarfında Zhang Gaoli, Ma Kai, Meng Jianzhu, Yang Jing, Wang Yong gibi liderler de çeşitli yollarla olay yerinin durumunu öğrendiler ve acil yardım çalışmalarını, yaralıların tedavisini, sonrası işlemleri ve kaza soruşturmasını yönlendirdiler. 　　Merkezi liderlerin önemli talimatları ve yönlendirmeleri doğrultusunda, “Üretim Güvenliği Kazalarının Rapor Edilmesi ve Araştırılması Yönetmeliği” (Devlet Konseyi Kararı No. 493) gibi ilgili yasal düzenlemelere dayanarak ve Devlet Konseyi’nin onayıyla, 5 Haziran’da, **Güvenlik Denetimi Genel Müdürü Yang Dongliang’ın başkanlığında, **Güvenlik Denetimi Genel Müdürlüğü, Denetim Bakanlığı, Kamu Güvenliği Bakanlığı, **Kalite Denetimi Genel Müdürlüğü, Ulusal Sendikalar Birliği ve Jilin Eyaleti Halkı temsilcilerinden oluşan, Devlet Konseyi Jilin Eyaleti Changchun Şehri Baoyuanfeng Kuş Yetiştiriciliği Limited Şirketi’ndeki “3·6” özel büyük yangın ve patlama olayının araştırılmasını yürütecek olan bir araştırma ekibi (bundan böyle “kaza araştırma ekibi” olarak anılacaktır) kurulmuştur. Kaza soruşturma ekibi, Yüksek Halk Savcılığı’ndan temsilcilerin katılmasını istedi ve ayrıca yangınla mücadele, soğutma, patlamalar, özel ekipmanlar, kimya, malzemeler, inşaat, elektrik gibi alanlardan uzmanlardan oluşan bir uzman grubu görevlendirerek bu grubun kaza soruşturmasının tamamına katılmasını sağladı. 　　Kaza soruşturma ekibi, “dört durumun göz ardı edilmemesi” ve “bilimsel ve titiz yaklaşım, yasalara ve düzenlemelere uyma, gerçeklere dayanma, etkin sonuçlar elde etme” ilkeleri doğrultusunda, olay yerinde inceleme yaparak, delil toplayarak, testler ve değerlendirmeler gerçekleştirerek, simülasyon deneyleri yaparak ve uzman görüşlerinden yararlanarak kazanın nasıl meydana geldiğini, doğrudan ve dolaylı nedenlerini, can kayıpları ve maddi zararları tespit etmiştir. Ayrıca kazanın niteliğini ve sorumlularını belirleyerek, ilgili sorumlu kişiler ve kuruluşlar için uygun işlem önerilerinde bulunmuştur. Aynı zamanda, kaza nedenleri ve ortaya çıkan önemli sorunlar doğrultusunda kaza önleme tedbirleri önerileri sunulmuştur. İlgili durum aşağıdaki gibi bildirilmektedir: I. Temel Bilgiler (I) Kaza geçiren birimin durumu. 　　1. Şirket genel bilgileri. 　　Baoyuanfeng Şirketi, Dehui şehrinin Mishi Zi kasabasında bulunan bir bireysel sermayeli işletmedir. 9 Mayıs 2008 tarihinde kurulmuş olup, yasal temsilcisi Jia Yushan’dır. Şirketin toplam varlıkları 62,27 milyon yuan olup, faaliyet alanı etlik tavukların kesilmesi, parçalanması, dondurulması, işlenmesi ve satışıdır. Şu an 430 çalışanı bulunmakta, yılda 36.000 ton etlik tavuk üretilmekte ve yıllık ortalama satış geliri yaklaşık 300 milyon yuan’dır. Bu işletme, 1 Ekim 2009 tarihinde Dehui Şehri Et Ürünleri Yönetim Komitesi Ofisi tarafından verilen “Hayvancılık ve Kümes Hayvanları Kesimi İşleme Lisansı”nı almıştır. 18 Eylül 2012 tarihinde Dehui Şehri Hayvancılık Yönetim Bürosu tarafından verilen “Hayvan Hastalıklarına Karşı Koruma Koşulları Yeterlilik Sertifikası” alındı. 　　2. Ana üretim binasının yapısı. 　　(1) Ana üretim binasının işlevsel bölgeleri. Ana üretim binasında doğu-batı yönünde uzanan güney, orta ve kuzey olmak üzere üç ana koridor bulunmakta ve bu koridorlar binayı dört bölgeye ayırmaktadır. Kuzeyden güneye doğru sırasıyla soğuk hava deposu, dondurma atölyesi, ana atölye (doğu tarafı birinci atölye, batı tarafı ikinci atölye, orta kısım ise ön soğutma havuzu) ve yardımcı alanlar (üst giyinme odaları, tuvaletler, ofisler, elektrik odası, makine bakım atölyesi ve laboratuvarlar vb.) yer almaktadır. 　　(2) Ana üretim binasının yapı durumu. Ana üretim binasının yapısı tek katlı, portal tipi hafif çelik iskeleden oluşmaktadır; çatı yapısı ise I şeklindeki çelik kirişlerin üzerine döşenen preslenmiş levhalardan meydana gelmektedir. İzolasyon malzemesi olarak iç yüzeylere poliüretan köpük spreylenmiştir (saha örneklemelerine göre, malzemenin yanma özellikleri incelenmiş ve oksijen indeksi %22,9–23,4 olarak tespit edilmiştir). Çatının altında, malzemesi metal yüzeyli polistiren gövdeli paneller olan bir tavan bulunmaktadır (sahada alınan örnekler üzerinden yapılan inceleme sonucunda malzemenin yanma özellikleri belirlenmiş ve oksijen indeksi %33 olarak tespit edilmiştir). Tavan ile çatı arasındaki yükseklik 2 ila 3 metre arasında değişmektedir. 　　Ana üretim binasının dış duvarlarının 1 metre alt kısmı tuğla duvardan oluşurken, üst kısımda güney tarafı metal yüzeyli polistiren gövdeli panellerden, diğer kısımlar ise metal yüzeyli taş yünü gövdeli panellerden oluşmaktadır. Soğuk hava depoları ve dondurma atölyelerinin bir kısmı sağlam duvarlarla ayrılmıştır; soğuk hava depolarının duvarları ve çatılarının iç yüzeyleri yalıtım malzemesi olarak poliüretan köpük ile kaplanmıştır (sahada alınan örnekler üzerinden yapılan inceleme sonucunda malzemenin yanma özellikleri tespit edilmiş ve oksijen indeksi %23,8 olarak bulunmuştur). Yardımcı alanlarda metal yüzeyli polistiren gövdeli paneller kullanılırken, diğer alanlarda 2 metre alt kısım tuğla duvarlardan, üst kısım ise metal yüzeyli cam yünü gövdeli panellerden oluşmaktadır. Çelik sütunların 4 metre alt kısmı, çelik tel ağ ile beton tabaka ile korunur. 　　Ana fabrikanın çatısında ısı yalıtım malzemesi olarak tasarımda taş yünü (yangına dayanıklı malzeme, A sınıfı) kullanılmıştır; ancak gerçekte poliüretan köpük (yanma özelliği B3 sınıfı) kullanılmıştır ve bu da “Bina Tasarımı Yangın Güvenliği Yönetmeliği”nde (GB50016-2006) belirtilen en az B2 sınıfı olma şartını karşılamamaktadır ； Soğuk hava depolarının çatı ve duvarlarında yalıtım malzemesi olarak poliüretan köpük kullanılmaktadır (yanma performansı B3 seviyesindedir) ve bu durum, “Soğuk Hava Depoları Tasarım Standartları”nın (GB50072-2001) en az B1 seviyesi olması gerektiği yönündeki hükümlerine uymamaktadır. 　　(3) Ana üretim binasının yangın bölümleri, güvenlik çıkışları ve yangın söndürme tesisleri durumu. Ana üretim binasının yangın risk sınıfı D-E sınıfıdır, binaların yangına dayanıklılık derecesi ikinci seviyededir. Ana üretim binası bir yangın bölmesidir ve “Bina Tasarımında Yangın Güvenliği Yönetmelikleri”ndeki ilgili hükümlere uygundur. 　　Ana üretim binasının ana girişinin doğu ve batı taraflarında birer adet güvenlik çıkışı bulunmaktadır. Soğuk hava deposunun kuzey tarafında dışarıya çıkan 5 adet güvenlik çıkışı mevcuttur. Ek bölgenin güney duvarında da dışarıya çıkan 4 adet güvenlik çıkışı bulunmaktadır. İkinci atölyenin batı duvarında ise dışarıya çıkan bir adet güvenlik çıkışı vardır. Güvenlik çıkışlarının yerleştirilmesi, “Bina Tasarımı Yangın Güvenliği Yönetmeliği”ndeki ilgili hükümlere uygundur. Kaza sırasında, güney ana girişinin batı tarafındaki acil çıkış ve ikinci atölyenin batı tarafındaki doğrudan dışarıya açılan acil çıkış kilitliydi; diğer acil çıkışlar ise normal durumdaydı. 　　Ana üretim binasında hem iç hem de dış yangın su tedarik şebekeleri ve yangın muslukları bulunmaktadır. Ayrıca ana üretim binasında acil durum aydınlatma lambaları, güvenlik çıkışı işaretleri ve yangın söndürücüler mevcuttur. İşletme, yangın pompaları bulunan bir pompa odası ve 1500 metreküplük bir yangın suyu havuzu barındırmakta olup, ayrıca yangın için yedek güç kaynağına sahiptir; bu da “Bina Tasarımı Yangın Güvenliği Yönetmelikleri”ndeki ilgili hükümlere uygundur. 　　(4) Üretim süreci akışı durumu. Bu işlem akışı esas olarak tavuk asma (tavuk asma platformu), kesim, tüy alma, iç organların çıkarılması (birinci atölye, aynı zamanda kirli bölge olarak da adlandırılır), ön soğutma (ön soğutma havuzu), parçalama (ikinci atölye, aynı zamanda temiz bölge olarak da adlandırılır), hızlı dondurma (hızlı dondurma atölyesi), paketleme (kağıt kutu odası) ve depolama (soğuk hava deposu) aşamalarından oluşur. 　　(5) Fabrika içindeki elektrik dağıtım durumu. Soğuk hava deposu ve dondurma atölyesinin elektrik kabloları, ana üretim binasının kuzeyindeki ana koridorun doğu tarafının üstünden getirilerek havai olarak döşenmekte ve sırasıyla soğuk hava deposu dağıtım panosuna ve dondurma atölyesi dağıtım panosuna bağlanmaktadır. 　　Birinci atölyenin elektrik kabloları, ana fabrika binasının güneyindeki ana koridorun doğu tarafının üstünden getirilir; kablolar kablo kanallarında yer alır, tavanın altından geçerek birinci atölyenin dağıtım odasına ulaşır. 　　İkinci atölyenin elektrik kabloları, ana üretim binasının güneyindeki ana koridorun doğu tarafının üstünden getirilerek çatıdaki I şeklindeki çelik kirişler üzerine açık olarak monte edilmiştir (kablo koruma amacıyla boru içine alınmamıştır). Doğu-batı yönünde ilerleyen bu kablolar, tavan altından geçerek ikinci atölyenin dağıtım odasına ulaşmaktadır. 　　Ana üretim binasındaki elektrik tesisatı düzgün bir şekilde döşenmemiş; kablolar açıkta bırakılmıştır. İkinci atölyede ise kablo kanalları, kutular ve boru içi kablolar kullanılmamaktadır. 　　3. Amonyak soğutma sistemi durumu. 　　(1) Soğutma sisteminin genel durumu. Kaza geçiren işletme, amonyak soğutma sistemini kullanmaktadır; bu sistem esas olarak ana binanın kuzeydoğu tarafındaki soğutma odasındaki soğutma ekipmanlarını, ana binanın içinde yer alan soğutma ekipmanlarını ve sıvı amonyak taşıma ile amonyak geri kazanım boru hatlarını kapsamaktadır. 　　Soğutma ekipmanları arasında 10 adet vidalı soğutma kompresörü ünitesi, 3 adet 15,4 metreküplük yüksek basınçlı amonyak deposu, 10 adet 7 metreküplük yatay düşük basınçlı dolaşım tankı (kuzeyden güneye doğru sırasıyla 1-10 numaraları) bulunmaktadır. 　　Soğutma ekipmanları arasında soğuk hava depoları, hızlı dondurucular, ön soğutma havuzlarının buharlaştırma borusu, spiral tipi hızlı dondurucular, fan odaları ve taze ürün depolarının soğutma fanları yer alır. Helisel dondurucular ve soğutma ünitelerinin her ikisinde de çok sayıda alüminyum parça bulunur. 　　10 adet yatay düşük basınçlı dolaşım tankı, sıvı amonyak taşıma ve amonyak geri kazanım hatları aracılığıyla sırasıyla soğuk hava deposuna, dondurucuya, ön soğutma havuzuna, spiral dondurucuya, fan deposuna ve taze ürün deposuna soğutma sağlayarak 6 ayrı soğutma sistemi oluşturur. 　　(2) Soğutma sisteminin hasar durumu. 6 soğutma sistemi içinde, spiral dondurucu, fan deposu ve taze ürün deposunun bulunduğu soğutma sistemlerinin borularında herhangi bir açık delik yoktur; ekipmanlardaki alüminyum parçalarda ise birçok kırılma ve kısmen yanma meydana gelmiştir ； Soğuk hava depoları ve dondurma depolarındaki soğutma sistemlerine ait borularda 23 adet hasar noktası bulunmaktadır ； Ön soğutma havuzunun bulunduğu soğutma sisteminin borularında açık çatlaklar yoktur. 　　Soğutma odasında, 1 numaralı yatay düşük basınçlı dolaşım tankının dışındaki yalıtım katmanı çatladı; alttaki sıvı amonyak dolaşım pompası da hasar gördü ve tank içindeki sıvı amonyak sızdı. Süit içinde amonyak yanması ve kimyasal patlama belirtisi görülmedi, diğer ekipmanlar sağlamdı. 　　Kaza geçiren işletme toplamda 45 ton sıvı amonyak satın aldı. Kaza sonrasında amonyak soğutma sisteminden toplam 30 ton sıvı amonyak çıkarıldı ve buna dayanarak kazada meydana gelebilecek en yüksek sıvı amonyak sızıntısı miktarının 15 ton olduğu tahmin edildi. 　　(3) Soğutma sisteminin tasarım ve inşaat durumu. Soğutma sisteminin ekipmanları ve boru hatları, kaza geçiren işletme tarafından kendisi satın alınmıştır. Sistem mühendisliği tasarımı yapılmadan, Dalian Xueshan Buzlu Ekipman Üretim Limited Şirketi, kurulum işlemlerinin tamamlanması için Lv Wencheng’e yetki vermiştir. Kurulum tamamlandıktan sonra, Dalian Xueshan Dondurma Ekipmanları Üretim Limited Şirketi’nin eski tasarımcısı Guo Changyong ve Dalian Kimya Mühendisliği Tasarım Enstitüsü’nden emekli çalışan Zhang Xingxiang tasarım çizimlerini ve tasarım belgelerini güncelledi. Dalian Kimya Mühendisliği Tasarım Enstitüsü’nün ofis müdürü Yang Xianwei ise kurumun onayı olmaksızın keyfi olarak enstitünün mühürünü kullandı. 　　4. İşgücü kullanım durumu. 　　Baoyuanfeng Şirketi, 120 işçi ile iş sözleşmesi imzalamış ve bu bilgileri yerel iş gücü yönetim birimlerine kaydetmiştir; diğer işçilerle ise iş sözleşmesi imzalanmamıştır. İşçi emeklilik sigortası (toplu sosyal güvenlik) primleri yeterince ödenmiyor ve bazı işçiler kişisel olarak ödemeleri gereken tutarları ödemeyi reddediyor. 　　5. Özel ekipman yönetimi ve işletme personelinin nitelikleri. 　　Baoyuanfeng Şirketi, “Özel Ekipman Kullanım Kayıt Belgesi”ni yasa dışı yollarla elde etmiş; özel ekipmanlar için gerekli güvenlik teknik dosyalarını oluşturmamış, her ay düzenli olarak kendini denetleyip kayıt tutmamış, güvenlik denetimlerinin geçerlilik süresi sona ermeden 1 ay önce özel ekipman denetim ve test kuruluşlarına düzenli denetim talebinde bulunmamış ve özel ekipmanlarla ilgili güvenlik eğitimi ve seminerleri düzenlememiştir. Şirkette 8 özel iş gücü bulunmaktadır (bunlardan 4’ü soğutma teknisyeni, 2’si elektrikçi ve 2’si kazan operatörüdür). Zhao Changjiang’ın görüşme kayıtları ve Changchun Şehri Kalite ve Teknik Denetim Dairesi’nden alınan Zhao Changjiang’ın sertifika alma başvuru belgelerine bakıldığında, Zhao Changjiang’ın başvuru formunda kendi imzası bulunmamakta, beyan edilen bilgiler doğru olmamakta ve sınav kağıtlarını kendisinin doldurmadığı anlaşılmaktadır. Ayrıca sahip olduğu sertifika da sahte yollarla elde edilmiştir. 　　(II) Projenin onaylanması, inşası ve tamamlanma denetimi gibi durumlar. 　　Baoyuanfeng Şirketi projesinin başlatılması, onaylanması, inşası ve tamamlanma denetimi gibi temel süreçler şunlardır: Kasım 2007’de, Dehui Şehri Kalkınma ve Reform Bürosu, Baoyuanfeng Şirketi projesinin başlatılmasını onaylamıştır. Aralık ayında, Dehui Şehri Çevre Koruma Bürosu çevre değerlendirme onayını verdi. 2008 yılının Mart ayında, Mishaizi Kasabası halkı, Baoyuanfeng Şirketi’nin inşaat projesi için uygun arazi seçimi talebini onayladı. Bundan sonra, Baoyuanfeng Şirketi, listeleme yoluyla ardı ardına beş arsa elde etti. Mart 2008’de, Dehui Şehri İnşaat Mühendisliği Keşif ve Tasarım Limited Şirketi (C sınıfı yeterlilik), Baoyuanfeng Şirketi’nin atölyesi için “Jeoteknik Keşif (Ayrıntılı Keşif) Raporu”nu sundu. Nisan ayında, Changchun Şehri İnşaat Mühendisliği Proje Tasarımları İnceleme Merkezi, Baoyuanfeng Şirketi’nin fabrika binası için bir “Tasarım Belgeleri İnceleme Raporu” hazırladı. Mayıs ayında, Baoyuanfeng Şirketi sırasıyla Changchun Jian Gong Grup Co., Ltd. ile “İnşaat Projesi İş Birliği Sözleşmesi” imzaladı (sözleşmede belirtilen iş kapsamı inşaat ve çelik yapılar gibi konulardı; başlangıç tarihi 3 Mayıs 2008, bitiş tarihi ise 30 Ekim 2008’di ve sözleşme bedeli 8,37 milyon yuan idi). Ayrıca Tieling Ruicheng İnşaat Proje Denetimi Limited Sorumluluk Şirketi ile de “İnşaat Projesi Denetim Hizmetleri Sözleşmesi” imzaladı (bu sözleşmenin uygulanmaya başlama tarihi 16 Mayıs 2008, tamamlanma tarihi ise 16 Temmuz 2009 olarak belirlendi). Mayıs ayında, Dehui Şehri İnşaat Projeleri Kalite Denetim İstasyonu “İnşaat Projeleri Kalite Denetim Raporu”nu hazırladı. Bu raporun “Jilin Baoyuanfeng Kuş Ürünleri Sanayi Limited Şirketi’nin ofis ve yatakhane binalarının inşaat projesi organizasyon yapısı” bölümünde proje yöneticisi olarak Jia Tiejin gösterilmiş, imza ise Changchun Jian Gong Grup Limited Şirketi tarafından atılmıştır. Kasım 2009’da inşaat, denetim, keşif, tasarım ve uygulama firmaları, Baoyuanfeng Şirketi’nin projesi için “Projenin Tamamlanma ve Kabul Raporu”nu hazırladı. Aralık ayında, Dehui Şehri Kamu Güvenliği ve İtfaiye Birimi “İnşaat Projelerinin Yangın Güvenliği Denetim Raporu”nu hazırladı. Raporun sonucunda projenin yangın güvenliği açısından uygun olduğu belirtildi” ； Dehui Şehri Çevre Koruma Bürosu çevre denetim raporunu hazırladı ； Dehui Şehri Konut ve İnşaat Bürosu, Baoyuanfeng Şirketi’nin projesinin tamamlanmasına dair “İnşaat Projesi Tamamlanma Kayıt Sertifikası” düzenlemiştir ； Dehui Şehri, Misha Zi Kasabası halkı, fabrika ve soğuk hava deposu için “Konut Mülkiyet Sertifikası” verdi. 　　(III) İlgili birimlerin durumu. 　　Baoyuanfeng Şirketi’nin mimari tasarım birimi, Liaoning Tekstil Endüstrisi Nonwoven Kumaş Teknolojisi Geliştirme Merkezi’dir (İnşaat mühendisliği tasarımı alanında A sınıfı yetkinliğe sahip; daha sonra Liaoning Tianwei Tekstil Araştırma ve Mimarlık Tasarım Grubu Limited Şirketi olarak dönüştürülmüştür). 　　İnşaat yüklenicisi Changchun Jian Gong Grup Co., Ltd.’dir (konut inşaatları alanında birinci sınıf genel müteahhitlik yetkisine sahip; bundan böyle Changchun Jian Gong Grubu olarak anılacaktır). Denetim firması ise Tieling Rui Cheng İnşaat Denetimi Limited Sorumluluk Şirketi’dir (konut inşaatları denetimi alanında C sınıfı yetkisine sahip; bundan böyle Rui Cheng Denetim Şirketi olarak anılacaktır). Yapılan inceleme sonucunda, yukarıda adı geçen tasarım, inşaat ve denetim firmalarının hepsinin, inşaat projeleri için gerekli işlemleri yasa dışı yollarla yürüten, yetkinliklerini başkalarına kullandıran firmalar olduğu tespit edilmiştir. Gerçek durum şu: 1. Tasarım ekibinin durumu. 　　Baoyuanfeng Şirketi’nin proje tasarımı, Liaoning Dahe Ağır Çelik Mühendislik Şirketi’nin genel müdürü Jia Tiejin tarafından, şirket içindeki tasarım yetkisine sahip olmayan kişilere yaptırılmış; ardından ilgili inşaat işlemleri Şenyang Tekstil Endüstrisi Nonwoven Kumaş Teknolojisi Geliştirme Merkezi aracılığıyla yürütülmüştür. Adı geçen tasarım firması, tasarımın onaylanması gibi işlere kimseyi göndermedi ve tasarım ücreti de almadı. 　　2. İnşaat firmasının durumu. 　　Baoyuanfeng Şirketi’nin proje inşaatını yürüten taraf, Jia Tiejin’in tanıtımıyla Changchun Jian Gong Grubu’nun çalışanlarından Liu Sheng ile Jia Yushan’la tanıştı. Daha sonra Baoyuanfeng Şirketi, Changchun Jian Gong Grubu ile bir sözleşme imzalayarak ilgili işlemleri yürütmek üzere grubun yetkilerinden yararlandı. Projenin inşaat kısmını Jia Yushan kendi ekibiyle yöneterek inşa ettirdi, çelik yapı kısmının inşası ise Jia Tiejin tarafından üstlenildi. Changchun Jian Gong Grubu ve Liu Sheng yönetim ücreti aldı. 　　3. Denetim tarafının durumu. 　　Baoyuanfeng Şirketi projesinin denetim sorumlusu, Tieling’de işsiz olan Zhang Xinming’di. O, Baoyuanfeng Şirketi projesinin denetim işlerini Jia Yushan’dan üstlendi; Rui Cheng Denetim Şirketi ile Baoyuanfeng Şirketi arasında sözleşme imzalandı ve Zhang Xinming, Rui Cheng Denetim Şirketi adına denetim işlerini yürüttü. Zhang Xinming’in denetim yetkisi yoktur, denetim işleri hakkında bilgisi de bulunmamaktadır. Aynı zamanda Jia Yushan adına projenin teknik yönetimini üstlenmekte ve her iki şirketten de ücret almaktadır. 　　II. Kaza gelişimi, acil müdahale ve sonrası işlemler (1) Kaza gelişimi. 　　3 Haziran saat 05:20 ile 05:50 arasında, Baoyuanfeng Şirketi çalışanları sırayla işe gelmeye başladı (nakliye ve hava sıcaklıklarının etkisi nedeniyle bu şirket genellikle sabah 06:00’da işe başlar). Aynı gün 37.900 tavuğun kesilip işlenmesi planlanıyordu ve atölyede toplam 395 kişi bulunuyordu (bunların 113’ü birinci atölyede, 192’si ikinci atölyede, 20’si asma tavuk platformlarında ve 70’i soğuk hava deposunda çalışıyordu). 　　Saat 6:10 sıralarında, bazı çalışanlar birinci atölyedeki kadın soyunma odasında ve çevresinde duman ve alev olduğunu fark etti. Ana fabrikanın dışında bulunan kişiler ise ana fabrikanın güney tarafındaki orta kısımdaki üst kat pencerelerinden ilk olarak yoğun siyah dumanların yükseldiğini gördü. Yangını erken fark eden bazı kişiler ilk müdahaleyi yaptı, ancak yangın etkili bir şekilde kontrol altına alınamadı. Ateş, tavan kısmında yavaş yavaş güneyden kuzeye doğru yayıldı; aynı zamanda aşağıya doğru tüm yan bölgelere de yayıldı ve oradan kuzeydeki ana atölye, dondurma atölyesi ve soğuk hava deposu yönlerine doğru ilerledi. Yanmanın oluşturduğu yüksek sıcaklık, ana üretim binasının kuzeybatı bölümündeki 1 numaralı soğuk hava deposu ve 1 numaralı spiral dondurucudaki sıvı amonyak taşıma ve amonyak geri kazanım hatlarında fiziksel bir patlamaya neden oldu. Bu patlama sonucunda söz konusu bölgenin tavanı yukarı doğru kalktı ve büyük miktarda amonyak sızdı; bu amonyak da alevlere katılarak yangının ana üretim binasının diğer bölgelerine yayılmasına yol açtı. 　　(II) Yangın söndürme, kurtarma ve olay yerindeki müdahale durumu. 　　Saat 6:30:57’de, Dehui Şehri Kamu Güvenlik ve İtfaiye Birimi, 110 Acil Durum Merkezi’nden gelen ihbarı aldıktan hemen sonra ekiplerini olay yerine göndererek müdahalede bulundu. Jilin Eyaleti ve Changchun Şehri halkı, raporu aldıktan sonra derhal acil durum planlarını devreye soktu. Eyalet ve şehirdeki parti ve hükümetin üst düzey sorumluları ile diğer yetkililer hemen olay yerine gitti ve kolluk kuvvetleri, itfaiye, sağlık hizmetleri, su ve elektrik tedariki gibi ilgili departmanları ve kurumları kazanın müdahalesi ve acil durum yönetimi için seferber etti. Toplamda 800’den fazla itfaiyeci, 300’den fazla kolluk görevlisi, 800’den fazla asker ve 150’den fazla sağlık çalışanı görevlendirildi. Ayrıca 113 itfaiye aracı ve 54 sağlık aracı da kazanın müdahalesi ve acil durum yönetiminde kullanıldı. Kurtarma çalışmaları sırasında toplam 10 kez saha arama-kurtarma operasyonu gerçekleştirildi, 25 kişi kurtarıldı ve bölgedeki ile çevresindeki yaklaşık 3000 kişi tahliye edildi. Yangın aynı gün saat 11’de söndürüldü. 　　Soğutma atölyesindeki yüksek basınçlı amonyak deposu ve yatay düşük basınçlı dolaşım tanklarında büyük miktarda sıvı amonyak bulunduğundan, itfaiye ekipleri “sıvı amonyak depolarının patlamasını engellemek ve ikincil felaketlerin oluşmasını kesinlikle önlemek” ilkesi doğrultusunda, sızan amonyak gazını spreylerle seyreltme, amonyak deposunu su tabancalarıyla soğutma, ana binadaki duman ve amonyak gazı tahliye sistemlerini parçalama gibi teknik ve taktik önlemler aldı. Ayrıca bir müdahale ekibi oluşturarak Baoyuanfeng Şirketi’nin teknik personelinin de yardımıyla ilgili vanaları başarıyla kapattı. 　　Kazada, soğutma odasındaki 1 numaralı yatay düşük basınçlı dolaşım tankından sıvı amonyak sızdı; diğer 3 adet yüksek basınçlı amonyak deposu, 9 adet yatay düşük basınçlı dolaşım tankı ile sıvı amonyak taşıma ve amonyak geri kazanım hatlarında ise hâlâ 30 ton sıvı amonyak bulunmaktaydı. **Güvenli Üretim Acil Durum Müdahale Komuta Merkezi’ndeki ilgili sorumluların ve uzmanların rehberliğinde, 8 gün boyunca aralıksız yapılan çalışmalar sonucunda 30 ton sıvı amonyak tamamen çıkarılıp güvenli bir yere taşındı.** 　　Yerel yetkililer, olay yerinde kalan, çözünmüş ve çürümüş 2600 tonun üzerindeki kümes hayvanları ürünlerini zararsız hale getirdi. Ayrıca olay yeri defalarca dezenfekte edilerek salgının yayılması ve toprak ile su kaynaklarının ikincil olarak kirlenmesi önlendi. 　　(III) Sonrası işlemler. 　　Yerel parti komitesi, kazada yaralanan ve hayatını kaybedenlerin ailelerine destek sağlama ve onları teselli etme, ölenlerin kimliklerinin tespiti ve tazminat işlemleri gibi konularda büyük özen gösterdi. Toplam 121 destek ve teselli çalışma grubu oluşturularak 121 ölen kişinin ailesine yardım edildi ve böylece toplumsal istikrar korundu. 121 kurbanın cesedinin kimliği DNA karşılaştırması yoluyla tamamen tespit edildi, cesetlerin hepsi krematoryumda yakıldı ve kurbanlara ilişkin tazminat işlemleri tamamlandı. 　　Kaza sırasında toplam 77 yaralı hastaneye kaldırıldı (bunlardan 15’i ağır durumdaydı). Sağlık bakanlığı, her bir yaralı için özel tedavi ekipleri oluşturdu. **Sağlık ve Planlama Komisyonu, Changchun’a tıbbi uzmanlar ekibi gönderdi; toplamda 18 ulusal düzeyde uzman, 52 eyalet ve şehir düzeyinde uzman ile 370 sağlık çalışanı tedavide görev aldı ve toplam 392 kez muayene yapıldı.** Aynı zamanda, hayatını kaybedenlerin aileleri ile yaralıların ve onların ailelerine adım adım psikolojik destek sağlanarak psikolojik kriz müdahale tedavileri uygulandı. Yaralanan 77 kişiden, ağır yaralanmaları nedeniyle yapılan tüm müdahalelere rağmen hayatını kaybeden 1 kişi dışında, diğer yaralılar yaşam ve çalışma yeteneklerine kavuşabildi. 　　III. Kaza nedenleri ve niteliği (I) Doğrudan nedenler. 　　Baoyuanfeng Şirketi’nin ana fabrika binasının birinci atölyesindeki kadın soyunma odasının batı tarafında ve bitişikteki ikinci atölyenin elektrik dağıtım odasının üst kısmındaki elektrik devreleri kısa devre yaptı ve çevredeki yanıcı maddeleri alevlendirdi. Ateş, amonyak ekipmanları ve amonyak boru hatları bölgesine yayıldığında, yanmanın oluşturduğu yüksek sıcaklık amonyak ekipmanlarının ve amonyak boru hatlarının fiziksel olarak patlamasına neden oldu; bu da büyük miktarda amonyak gazının sızmasına ve yanmaya katılmasına yol açtı. 　　Yangının hızla yayılmasının başlıca nedenleri şunlardır: Birincisi, ana üretim binasında büyük miktarda poliüretan köpük yalıtım malzemesi ve polistiren gövdeli paneller kullanılmasıdır (poliüretan köpüğün alevlenme noktası düşüktür ve yanma hızı çok yüksektir; polistiren gövdeli panellerin yanması sırasında oluşan damlalar da alevlenebilir niteliktedir). İkincisi, birinci atölyenin kadın soyunma odası gibi ek bölümlerdeki dolaplar, kıyafetler, ofis eşyaları gibi yanıcı maddeler oldukça fazladır ve bunlar, yoğun nüfuslu ana atölyeden polistiren yalıtım panelleriyle ayrılmıştır. Üçüncüsü, tavanın içindeki alanların çoğu birbirine bağlıdır; yangın çıktığında alevler güneyden kuzeye doğru hızla yayılmıştır. Dördüncüsü, alevler amonyak ekipmanları ve amonyak boru hatları bölgesine yayıldığında, yanma sonucu oluşan yüksek sıcaklık amonyak ekipmanlarının ve amonyak boru hatlarının fiziksel olarak patlamasına neden olur; bu da büyük miktarda amonyak gazının sızmasına ve yanmaya katılmasına yol açar. 　　Ölümlere ve yaralanmalara yol açan başlıca nedenler şunlardır: Birincisi, yangın çıktıktan sonra alevler yangın bölgesinden hızla yayılmış, poliüretan köpük plastikler, polistiren köpük plastikler gibi malzemeler geniş bir alanda yanarak yüksek sıcaklıkta zehirli dumanlar oluşturmuş; aynı zamanda sızan amonyak gibi zehirli maddeler de ortaya çıkmıştır. İkincisi, ana üretim binasındaki kaçış yolları oldukça karmaşıktır ve güneydeki ana koridorun batı tarafındaki güvenlik çıkışı ile ikinci atölyenin batı tarafındaki doğrudan dışarıya açılan güvenlik çıkışları kilitli durumdadır; bu yüzden yangın anında insanlar zamanında kaçamamaktadır. Üçüncüsü, ana üretim binasında alarm sistemi bulunmamaktadır; bazı kişiler yangından geç haberdar olmuştur. Ayrıca, yangını ilk fark eden kişiler ikinci atölye gibi bölgelerdeki kişilere tahliye olmaları için zamanında haber verememiştir; bu da bazı kişilerin en iyi kaçış fırsatını kaçırmalarına neden olmuştur. Dördüncüsü, Baoyuanfeng Şirketi çalışanlarına güvenlik eğitimi vermemiş, acil durum tahliye tatbikatları düzenlememiştir; bu yüzden çalışanların kaçış, kendini kurtarma ve birbirlerine yardım etme konusundaki bilgi ve becerileri yetersizdir. 　　(II) Dolaylı nedenler. 　　1. Baoyuanfeng Şirketi’nin iş güvenliği konusundaki asıl sorumluluğu hiç yerine getirilmiyor. 　　(1) Şirketin sermaye sahipleri yani yasal temsilcileri, insan odaklı ve güvenliğin öncelikli olduğu bir anlayışa hiç sahip değiller; parti’nin güvenli üretim ilkelerini ve güvenli üretimle ilgili yasaları ciddi şekilde ihlal ediyorlar. Üretimi, üretim değerini ve kârı ön planda tutuyor, güvenliği göz ardı ediyorlar. Şirketin ve kendi çıkarları uğruna çalışanların hayatını görmezden geliyorlar. 　　(2) İşletmenin fabrika binasının inşa edilmesi sırasında, maliyetleri azaltma amacıyla orijinal tasarıma uyulmamış ve yalıtım malzemesi, yanmaz olan taş yünü yerine yanıcı poliüretan köpüğe izinsiz olarak değiştirilmiştir. Bu durum, yangın çıktığında alevlerin hızla yayılmasına ve büyük miktarda zehirli gazın oluşmasına neden olmuş, bunun sonucunda çok sayıda kişi hayatını kaybetmiştir. 　　(3) Şirket, hiçbir zaman güvenlik konusunda bilinçlendirme faaliyetleri düzenlememiş ve çalışanlara güvenlik eğitimi vermemiştir. Şirket yöneticileri ve çalışanlarının yangın güvenliğiyle ilgili temel bilgilere ve erken aşamadaki yangınları söndürme yeteneğine sahip olmadığı görülmektedir ； Kaza acil durum planı oluşturulmuş olsa da, hiçbir acil durum tatbikatı gerçekleştirilmemiştir ； Kurallara aykırı olarak, güney ana girişinin batı tarafındaki acil çıkış ve ikinci atölyenin batı duvarında bulunan dışarıya doğrudan açılan acil çıkışlar kilitlendi; bu da yangın çıktığında çok sayıda insanın kaçamamasına neden oldu. 　　(4) İşletme, sağlam bir güvenlik üretim sorumluluk sistemi kurmamış ve bunu uygulamamıştır; sadece denetimlerle ve arşiv oluşturma ihtiyaçları için bazı iç yönetim sistemleri ve güvenlik prosedürleri belirlemiştir, ancak bunları yayınlamamış, uygulamamış ve hayata geçirmemiştir ； Genel müdür, fabrika müdürü ve atölye şefleri kuralların varlığından bile habersiz, uygulamaktan ise söz bile edilemez ； Yöneticilerin işe alınması sadece toplantılarda duyurulur, yazılı bir atama belgesi yoktur ve günlük yönetim rastgele düzenlenir ； Üretime başlanmasından bu yana tesis genelinde herhangi bir güvenlik denetimi yapılmamıştır. 　　(5) Güvenlik yönetimi sorumlulukları seviye seviye netleştirilmemiş, yangın güvenliği de dahil olmak üzere güvenlik sorumluluk belgeleri seviye seviye imzalanmamıştır; şirketin yasal temsilcisi, genel müdürü, genel işler ofisi müdürü ile atölye ve ekip liderleri kendi güvenlik görevlerini ve sorumluluklarını bilmiyorlardır. 　　(6) İşletme, elektrik ekipmanlarını ve hatlarını kurallara aykırı bir şekilde yerleştirmiştir; ana üretim binasında kablolar açıkta bırakılmış, ikinci atölyedeki kablolar için ne kablo kanalları ne de güvenlik koruma boruları kullanılmıştır; bu durum ciddi kazaların oluşmasına zemin hazırlamaktadır. 　　(7) Önemli tehlike kaynakları ilgili düzenlemelere uygun şekilde izlenmemiş, mevcut ciddi riskler tespit edilip giderilmemiştir. Özellikle 2010 yılında meydana gelen bir dizi yangın olayının ardından dersler ciddi şekilde alınmamış, yangın güvenliği çalışmaları güçlendirilmemiş ve mevcut tehlikeler tam olarak giderilmemiştir. 　　2. Kamu güvenlik ve itfaiye birimleri, yangın denetimi ve yönetimi görevlerini yeterince yerine getirmemektedir. 　　(1) Mishaizi Kasabası Karakolu, kasabanın tamamının yangın güvenliği denetiminden sorumlu olma görevini ciddi şekilde yerine getirememiştir. Baoyuanfeng Şirketi’nin “Jilin Eyaleti Yangın Güvenliği Açısından Önemli Birimlerin Belirlenmesi Standartlarına” uyduğu tespit edildikten sonra, şirketi ikinci seviye yangın güvenliği önemli birimi olarak Dehui Şehri Emniyet Yangın Müdürlüğü’ne bildirmemiş ve bu şirketi gözetim altına alıp denetlememiştir ； İşgücü yoğun üretim ve işleme işletmeleri gibi kalabalık personelin bulunduğu yerlerde denetimler yetersiz kaldı; günlük yangın güvenliği denetimleri ihmal edildi. Söz konusu şirkette yerinde inceleme yapılmadı, mevcut ciddi tehlikeler zamanında tespit edilmedi ve düzeltici işlemlerin yapılması için bir “Düzeltme Bildirisi” gönderilmedi. Özellikle 2010 yılında Baoyuanfeng Şirketi’nde meydana gelen birçok yangın olayı, Dehui Şehri İtfaiye Birimi ile birlikte ciddi ve titiz bir şekilde incelenmedi. Bu durum, şirketin bu olaylardan ders çıkarmasını ve yangın güvenliği yönetimini güçlendirmesini engelledi. Kaza sonrasında, şirketle ilgili kişiler birlikte yangın denetim kayıtlarını tahrif ettiler. 　　(2) Dehui Şehri Kamu Güvenliği ve İtfaiye Birimi, Baoyuanfeng Şirketi’nin yangın güvenliği tasarımı incelemesi talebini usulsüz bir şekilde denetim kapsamına aldı ve ne yangın güvenliği tasarımı incelemesi ne de yangın güvenliği onayı yapılmadan yasa dışı olarak “İnşaat Projesi Yangın Güvenliği Onay Belgesi” düzenledi ； İnşaat firmasının yangın güvenliği standartlarına uymayan inşaat malzemelerini keyfi olarak değiştirmesi sorunu tespit edilmedi ve düzeltilmesi için gerekli adımlar atılmadı ； Baoyuanfeng Şirketi, “Jilin Eyaleti Yangın Güvenliği Açısından Önemli Birimlerin Belirlenmesi Standartları”na göre ikinci seviye yangın güvenliği açısından önemli birim olarak sınıflandırılmamış ve bu nedenle özel denetim altına alınmamıştır ； Misha Zi Kasabası Karakolu’na, Baoyuanfeng Şirketi’ne düzenli olarak yangın güvenliği eğitimi verilmesi konusunda talimat verilmedi ； 2010 yılında Baoyuanfeng Şirketi’nde meydana gelen bir dizi yangın olayı ciddi ve titiz bir şekilde soruşturulmadı; bu da şirketin bu olaylardan ders çıkarmamasına, yangın güvenliği önlemlerini güçlendirmemesine ve ciddi tehlike kaynaklarını düzeltip ortadan kaldırmamasına neden oldu. 　　(3) Dehui Şehir Kamu Güvenlik Bürosu, bölgesindeki işgücü yoğun üretim ve işleme işletmelerindeki yangın risklerinin tespiti ve giderilmesi konusunda yeterli denetim ve rehberlik sağlamamaktadır ； Yangın güvenliği açısından kritik olan birimlerin belirlenmesinde yetersizlik ； Mişazi Kasabası karakolunun yangın güvenliği denetim ve yönetim işlerinde yetersiz denetim uygulanmaktadır. 　　(4) Changchun Şehri Kamu Güvenliği ve İtfaiye Birimi, Dehui Şehri Kamu Güvenliği ve İtfaiye Biriminin Baoyuanfeng Şirketi’nin inşaat projesini kayıt amaçlı denetim konusu olarak kullanması ve yangın güvenliği onay işlemlerini yasa dışı bir şekilde yürütmesi gibi sorunları tespit edip düzeltemedi ； Dehui Şehri Kamu Güvenliği ve İtfaiye Birimi’nin, kalabalık yerlerde kapsamlı güvenlik denetimleri yapmasını denetleme ve yönlendirme konusundaki yetersizlik ； Dehui Şehri Kamu Güvenliği ve İtfaiye Birliği’nin ihmalkarlığı konusunda göz yumuldu. 　　(5) Changchun Şehir Kamu Güvenlik Bürosu, Dehui Şehri’nin işgücü yoğun üretim ve işleme işletmelerindeki yangın risklerinin tespiti ve giderilmesi konusunda yeterli denetim ve rehberlik sağlamamıştır ； Yangın güvenliği açısından kritik olan birimlerin belirlenmesi yetersiz ； Dehui Şehir Kamu Güvenlik Bürosu ve onun itfaiye biriminin yangın güvenliği denetim ve yönetim çalışmaları yeterince denetlenmemiştir. 　　(6) Jilin Eyaleti Kamu Güvenliği ve İtfaiye Genel Komutanlığı, “İtfaiye Yasası” ile “İnşaat Projelerinde İtfaiye Denetimi ve Yönetimi Hükümleri”ni (Emniyet Bakanlığı Kararı No. 106), “İtfaiye Denetimleri Hakkında Yönetmelikler”i (Emniyet Bakanlığı Kararı No. 107) gibi yasal düzenlemeleri yeterince uygulamamaktadır ； Changchun Şehri Kamu Güvenliği İtfaiye Birimi ve Dehui Şehri Kamu Güvenliği İtfaiye Birimi’ndeki sorunların gözden kaçırılması ； İş eğitimi, ekip oluşturma ve kadroların yasalara uygun şekilde görev yapmalarını denetleme konularında zayıf yönler bulunmaktadır. 　　(7) Jilin Eyaleti Kamu Güvenliği Dairesi, eyalet genelindeki yangın güvenliği denetim ve yönetim işlerini yeterince denetlememiş; Changchun şehrinin kamu güvenlik birimleri ile yangınla mücadele kurumlarının yangın güvenliği denetim ve yönetim çalışmalarını göz ardı etmiştir. 　　3. İnşaat bölümü, proje inşaatlarında ciddi bir denetim eksikliği yaşamaktadır. 　　(1) Mishazi Kasabası İnşaat Şubesi denetim görevlilerinin yasal uygulama yetkisi belgeleri yok, sorumluluk duyguları zayıf ve denetim becerileri düşük. İşlerde ciddi ihmalkarlık, güvenlik ve kalite denetimlerinin gevşetilmesi hatta hiç denetim yapılmaması ； Baoyuanfeng Şirketi’nin proje inşaatında yer alan tarafların yeterliliklerinin yeterince denetlenmemesi sonucunda, şirketin proje tasarımı, inşaatı ve denetimi süreçlerinde yetkinliklerin sahteciliği veya başkalarına kullandırılması gibi sorunlar tespit edilemedi ve çözülemedi ； İnşaat sürecinde, Baoyuanfeng Şirketi’nin mimari tasarımı keyfi olarak değiştirmesi ve alev geciktirici malzemeleri değiştirmesi gibi sorunlar tespit edilip ele alınamadı. 　　(2) Dehui Şehri İnşaat Proje Kalite Denetim İstasyonu, Baoyuanfeng Şirketi’nin inşaat projelerinin denetiminde ciddi ihmalkarlık göstermiştir. Bu istasyon, **yönetmeliklere uygun olarak Baoyuanfeng Şirketi’nin proje inşaatında yer alan tüm tarafların yetkinliklerini incelemedi; Baoyuanfeng Şirketi’nin proje inşaatında görev alan tasarım, inşaat ve denetim firmalarının yetkinliklerini sahtecilik yoluyla elde etmesi veya başkalarının yetkinliklerini kullanması gibi sorunları tespit edip düzeltemedi ； Baoyuanfeng Şirketi’nin projeleri incelendiğinde, mühendislik denetim personelinin yeterliliğine sahip olmaması, denetim günlükleri ve aylık raporlar gibi proje belgelerinin eksik olması, inşaat firmasının mimari tasarımı keyfi olarak değiştirmesi ve inşaat malzemelerini değiştirmesi gibi sorunlara rastlanmadı ； Tamamlanma denetimi aşamasında yeterli kontroller yapılmadı; Baoyuanfeng Şirketi’nin projesinde inşaatla ilgili belgeler eksikti ve projenin tüm taraflarının kalite uygulamaları net değildi. Bu durumda, kurallara aykırı olarak tamamlanma denetimi işlemleri gerçekleştirildi ve böylece ciddi güvenlik riskleri bulunan binalar kullanıma sokuldu ； İlgi alanındaki inşaat faaliyetlerinin günlük denetimi yeterli ve etkili bir şekilde yapılmamakta, saha kalite kontrolleri ciddiye alınmamakta, yeterince derinlemesine ve kapsamlı olmamaktadır. İstasyon sorumluları görevlerini yerine getirmemekte, saha denetimlerine az katılmakta, sorumlu oldukları projelerin denetim içeriği ve ilerlemesi konusunda bilgileri yoktur ve çalışmalarında planlama eksikliği bulunmakta, keyfi davranışlar yaygındır. 　　(3) Dehui Şehri Konut ve Kentsel Kalkınma Bürosu, Baoyuanfeng Şirketi’nin proje inşaatı için yapılan ihaleler ve proje denetimleri gibi kritik aşamalarda yeterli denetim yapmadı; bu da projede tasarım, inşaat, denetim birimleri ve personelin yetkinliklerini sahteleştirerek veya başkalarınınkini kullanarak görev yapmasına yol açtı ； Alt birimler olan Dehui Şehri İnşaat Kalite Denetim İstasyonlarına yönelik rehberlik, denetim, teşvik ve inceleme yetersiz ； Baoyuanfeng Şirketi’nin proje inşasındaki güvenlik ve kalite sorunları ciddi şekilde göz ardı edildi. 　　4. Güvenlik denetim organları, güvenli üretimle ilgili kapsamlı denetim görevlerini yeterince yerine getirmemektedir. 　　(1) Mishaizi Kasabası Güvenlik Denetim İstasyonu çalışanlarının güvenli üretimle ilgili sorumlulukları belirsizdir; günlük denetimler keyfi şekilde yapılıyor ve denetim kayıtları eksik ve tam olmamaktadır ； Baoyuanfeng Şirketi’nde güvenli üretimle ilgili denetimler sadece şekil olarak yapıldı; şirketin özel pozisyonlardaki çalışanlarının nitelikleri ve görev durumları kontrol edilmedi. Ayrıca, şirketin ve kasaba itfaiye biriminin yangın güvenliğiyle ilgili riskleri derinlemesine inceleyip gidermesi konusunda yeterli baskı uygulanmadı ； İlçe ilgili departmanlarını, Jilin Eyaleti ve Changchun Şehri’nin yangın önleme özel operasyonlarını yeterince yürütmemesi konusunda denetlemekte yetersiz kaldı; ayrıca Baoyuanfeng Şirketi’nin güvenli üretim eğitimi düzenlemediği tespit edildikten sonra gerekli düzeltmelerin yapılması konusunda ciddi bir şekilde baskı uygulamadı. 　　(2) Dehui Şehri Güvenli Üretim Denetim İdaresi’nin özel işlerde çalışan kişilerin sertifika sahibi olmaları konusundaki denetimleri yetersiz ； Baoyuanfeng Şirketi’nin sıvı amonyak kullandığının tespit edilmesinin ardından, şirketin özel işlerde çalışan personelinin gerekli belgelere sahip olup olmadığı konusunda herhangi bir denetim ve inceleme yapılmadı ； Önemli tehlike kaynaklarının izlenmesi konusunda yetersiz denetim ； İlçedeki işletmeleri ve itfaiye birimlerini, Jilin Eyaleti ve Changchun Şehri tarafından yürütülen yangın önleme özel harekatları ile risk tespiti ve giderilmesi çalışmalarını ciddi ve etkili bir şekilde yerine getirmeye teşvik etmek ve yönlendirmek ； Şehre bağlı ilgili departmanların sektör güvenliği denetim görevlerini yerine getirmesini denetleme ve yönlendirme konusunda yetersizlik var. 　　5. Yerel **güvenli üretim denetim sorumlulukları yeterince yerine getirilmemektedir. 　　(1) Mishaizi Kasabası halkı ekonomik büyümeye, mali gelirlere ve yatırım çekmeye büyük önem vermektedir; Baoyuanfeng Şirketi’nin inşaatı konusunda “özel durumlarda özel çözümler uygulanmalı, daha fazla kolaylık sağlanmalı” denilmekte, “siyasi başarı” elde etmek adına iş güvenliği göz ardı edilmektedir. İlçe Ekonomi ve Ticaret Ofisi, aynı zamanda ilçenin Gıda Güvenliği Ofisi ve Güvenlik Denetim İstasyonu’nun görevlerini de yürütüyor. Atanan Güvenlik Denetim İstasyonu şefleri ve çalışanlarının temel güvenlik denetimi bilgileri yok ve kendi görevlerinin ne olduğunu bilmemektedirler ； İlçenin ilgili departmanlarının güvenli üretim ve bölgesel denetim görevlerini yerine getirmeleri konusundaki rehberlik ve denetim yetersiz ； “Yasa dışı faaliyetlerin önlenmesi” çalışmaları gerektiği gibi ciddi, derinlemesine ve sağlam bir şekilde yürütülmemiş; hatta kendileri de yasalara aykırı idari işlemler yapmışlardır. Bu durum, Baoyuanfeng Şirketi’nde büyük miktarda yasa dışı inşaat faaliyetinin gerçekleşmesine neden olmuştur ； Jilin Eyaleti ve Changchun Şehri’nin, kalabalık yerlerde yangın güvenliği konusunda özel düzenlemeler yapılmasıyla ilgili talimatları ve gereklilikleri ciddiye alınmadı. Alınan önlemler yeterince etkili değildi; ayrıca bu kasabada bulunan birçok ciddi tehlike kaynağı tespit edilemedi ve denetlenmedi ； Potansiyel tehlikelerin tespiti ve giderilmesi konusunda yeterince ciddi, düzenli ve kapsamlı bir çalışma yapılmamaktadır. Kontroller keyfi şekilde planlanmakta, ne bir plan ne de bir kayıt bulunmamaktadır. Potansiyel tehlikeler tespit edildikten sonra bunların düzeltilmesi ve takibi yapılmamakta; bu da mevcut ciddi kazaların ve sorunların zamanında ve etkili bir şekilde ortadan kaldırılmasını engellemektedir. 　　(2) Dehui Şehri halkı, bilimsel kalkınma anlayışını ve güvenli kalkınma ilkesini sağlam bir şekilde benimsemedi ve uygulamadı; sadece GDP artışını hedefledi, yatırım çekmek için “daha fazla kolaylık sağlama, özel durumlarda özel çözümler üretme” konusuna aşırı vurgu yaptı ve güvenli üretimi göz ardı etti. Güvenli üretimle ilgili yasaların, yönetmeliklerin ve politika hükümlerinin uygulanması; üst düzeylerin güvenli üretimle ilgili talimatlarının yerine getirilmesi; ayrıca işletmelerin, yerel birimlerin ve ilgili departmanların güvenli üretim ve kalite yönetimi sorumluluklarını yerine getirmelerinin sağlanması ve güvenlik ile kalite denetimlerinin etkin bir şekilde yürütülmemesi. 2012’den bu yana, kalabalık yerlerdeki yangın güvenliği ile ilgili özel düzenlemeler, kış ve ilkbahar dönemlerindeki yangın önleme çalışmaları, ayrıca Jilin Eyaleti’ndeki Jimei Grubu Tonghua Madencilik Şirketi’nin Babao Kömür Şirketi’nde meydana gelen “3·29” tarihli çok ciddi gaz patlaması ve “4·1” tarihli ciddi gaz patlaması olaylarının ardından ortaya çıkan güvenlik risklerinin tespiti ve giderilmesi çalışmalarında, şehir yönetimi sadece gerekli düzenlemeleri yaptı; ancak üretim güvenliği önlemlerinin uygulanması ve güvenlik risklerinin tespiti konularında yerel düzeydeki uygulamaları denetlemedi ； Güvenli üretimle ilgili kapsamlı denetimler ve düzeltmeler yeterince derinlemesine, kapsamlı ve tam olarak yapılmadığı için gözden kaçan alanlar oluştu; Bao Yuan Feng Şirketi’ndeki ciddi güvenlik riskleri tespit edilemedi ve çözülemedi ； “Yasa dışı faaliyetlerin engellenmesi” konusunda yetersiz çalışmalar yapıldığı için, Baoyuanfeng Şirketi ciddi şekilde yasa ve düzenlemelere aykırı inşaat faaliyetlerinde bulunmuş; ayrıca yerel yönetimler ve ilgili departmanlar da yasa ve düzenlemelere aykırı idari işlemler gerçekleştirmiştir ； İnşaat projeleri onay yetkisi Mişazi Kasabası halkına ve Mişazi Endüstriyel Bölgesi’ne devredildikten sonra, bu birimlerin gerekli güvenlik ve inşaat kalitesi denetimlerini yürütmesi konusunda gerekli denetim ve rehberlik sağlanamadı. Bu durum, yerel düzeydeki güvenlik ve kalite denetimlerinin etkin bir şekilde yürütülmemesine, ayrıca işletmelerdeki ciddi tehlike unsurlarının zamanında tespit edilip giderilmemesine yol açtı. 　　(3) Changchun şehri halkı, güvenlik ile kalkınma arasındaki ilişkiyi doğru bir şekilde ele alamamış; Jilin eyaletinin güvenlikle ilgili yasalarını, düzenlemelerini ve çalışma talimatlarını yeterince ciddiye almamış, titizlikle uygulamamış ve etkili bir şekilde hayata geçirmemiştir ； İlgili departmanlar ve yerel yönetimlerin güvenlik ve kalite denetim çalışmaları yeterince denetlenmiyor; “yasa dışı faaliyetlerin önlenmesi” ve potansiyel tehlikelerin tespiti ve giderilmesi konusundaki gereklilikler yeterince sıkı uygulanmıyor ； Changchun şehrine bağlı ilgili departmanların ve Dehui şehri halkının yasalara uygun olarak iş güvenliği denetim görevlerini yerine getirmemesi konusunda denetim ve rehberlik yetersiz. 　　(4) Jilin Eyaleti halkının **bilimsel kalkınma anlayışı ve güvenli kalkınma fikri yeterince sağlam değil ； **Güvenli üretimle ilgili yasaların, düzenlemelerin, politika hükümlerinin ve çalışma talimatlarının uygulanması; ilgili bölgelerin ve departmanların sorumluluklarını ciddiye alarak güvenli üretim konusunda gerekli işleri yerine getirmelerinin sağlanması konusunda yeterli adım atılmamaktadır.** ； Tüm eyaletin yangın güvenliği çalışmalarına yönelik liderlik, rehberlik ve denetim yetersiz. 　　(III) Kaza türü. 　　Yapılan inceleme sonucunda, Jilin Eyaleti, Changchun Şehri’ndeki Baoyuanfeng Kuş Ürünleri Sanayi Limited Şirketi’nde meydana gelen “3·6” tarihli olağanüstü ciddi yangın ve patlama olayının bir üretim güvenliği sorumluluk kazası olduğu tespit edilmiştir. 　　IV. Kaza ile ilgili sorumlu kişiler ve birimler hakkında önerilen işlemler (I) Kazada hayatını kaybeden kişilerin sorumluluğu aranmaz. 　　1. Jiang Tieyu, Baoyuanfeng Şirketi fabrika müdürü, fabrikanın üretim yönetiminden sorumlu kişi. “Yangın Güvenliği Yasası”, “Güvenli Üretim Yasası” gibi düzenlemelerde belirtilen yangın güvenliği yükümlülükleri ciddi şekilde yerine getirilmemiştir. Güvenli üretim sorumluluk sistemi oluşturulmamış, etkili güvenlik önlemleri bulunmamakta ve güvenlik denetimleri yapılmamaktadır ； Çalışanlara temel acil durum kaçınma bilgileri konusunda eğitim verilmemiş, acil durum tahliye tatbikatları yapılmamıştır; bu durum olayın meydana gelmesinden sorumludur. 　　2. Zhou Shaoyan, Baoyuanfeng Şirketi fabrika güç bölümü müdürü, fabrika üretim atölyelerinin elektrik yönetiminden sorumlu kişi. “Yangın Güvenliği Yasası”, “Güvenli Üretim Yasası” ve diğer ilgili düzenlemelerde belirtilen yangın güvenliği yükümlülüklerini ciddi şekilde yerine getirmemiş, elektrik tesisatları ve ekipmanlarını gerektiği gibi denetlememiş, bakımını ve testlerini yapmamış olup, meydana gelen kazadan sorumludur. 　　(II) Yargı organları gerekli önlemleri almıştır. 　　1. Jia Yushan, **Parti üyesi, Baoyuanfeng Şirketi’nin yönetim kurulu başkanı ve şirketin tek sermaye sahibi. “Yangın Güvenliği Yasası”, “Güvenli Üretim Yasası”, “İnşaat Yasası” gibi yasal düzenlemelerde belirtilen yangın güvenliği yükümlülüklerini ciddi şekilde ihlal ederek, şirketin ve kendi ekonomik çıkarlarını gözetmek amacıyla çalışanların hayat güvenliğini göz ardı etmek. İnşaat sürecinde yasal temel inşaat prosedürlerinin ihlali ； Kendi yatırımlarını azaltmak için kaliteden ödün vererek, fabrika yalıtım malzemelerini izinsiz değiştirmek ； İşletmelerin günlük güvenlik yönetimi düzensizdir; yasalara uygun olarak güvenli üretim sorumluluk sistemi oluşturulmamış ve her seviyede uygulanmamıştır. Ayrıca hiçbir güvenlik denetimi yapılmamıştır ； Tehlikeli kimyasalların önemli tehlike kaynaklarının tanımlanması, değerlendirilmesi, kaydedilmesi ve dosyalanması gerekliliklerine uyulmamıştır ； Atölyenin tahliye yollarının ve güvenlik çıkışlarının açık kalması için hiçbir önlem alınmadı ； Çalışanlara temel acil durum kaçınma bilgileri konusunda eğitim verilmemiş ve acil durum tahliye tatbikatları düzenlenmemiştir. 14 Haziran’da tutuklanması onaylandı. 　　2. Zhang Yushen, Baoyuanfeng Şirketi genel müdürü; Nisan 2011’den Mart 2013’e kadar aynı zamanda fabrika müdürü olarak görev yapmıştır. Genel müdür olarak ağır görev ihlali. “Yangın Güvenliği Yasası”, “Güvenli Üretim Yasası” gibi yasal düzenlemelerde belirtilen yükümlülüklerin yerine getirilmemesi ； Güvenli üretim sorumluluk sistemi oluşturulmamış ve her seviyede uygulanmamıştır ； Güvenlik denetimleri ve potansiyel tehlike tespiti ile giderilmesi çalışmaları yürütülmemiştir ； Tehlikeli kimyasalların önemli tehlike kaynaklarının tanımlanması, değerlendirilmesi, kaydedilmesi ve dosyalanması gerekliliklerine uyulmamıştır ； Çalışanlara temel acil durum önleme bilgileri konusunda eğitim verilmemiş ve acil durum tahliye tatbikatları düzenlenmemiştir. 14 Haziran’da tutuklanması onaylandı. 　　3. Jia Tiejin, Liaoning Dahe Ağır Çelik Mühendislik Şirketi yöneticisi. 2005’ten 2011’e kadar Liaoning Dahe Ağır Çelik Mühendislik Şirketi’nin genel müdürü olarak görev yaptı. Baoyuanfeng Şirketi’nin, Changchun İnşaat Grubu’nun inşaat yetkilerini usulsüz olarak kullanarak inşaat işlemlerini yürütmesi anlatılmaktadır ； Personeli, Baoyuanfeng Şirketi’nin projesindeki çelik yapı kısmının inşasını yapmak üzere görevlendirdi ve şirket içindeki yetkisiz kişileri Baoyuanfeng Şirketi’nin projesi için proje tasarımı yapmaları amacıyla atadı; ayrıca yasa dışı olarak Liaoning Tekstil Endüstrisi Nonwoven Kumaş Teknolojisi Geliştirme Merkezi’ne bağlanarak gerekli işlemleri yaptı ； Baoyuanfeng Şirketi’nin projesinde yanmaz malzemelerde usulsüz değişikliklere katılım. 20 Haziran’da tutuklanması onaylandı. 　　4. Liu Sheng, Changchun İnşaat Grubu çalışanı. Sorumlu kişiyle Baoyuanfeng Şirketi arasında inşaat sözleşmesi imzalanması, Changchun İnşaat Grubu’nun yetkilerinin usulsüz bir şekilde Baoyuanfeng Şirketi’nin projeleri için kullanılması ve bu işlemlerden yönetim ücreti alınması. 20 Haziran’da tutuklanması onaylandı. 　　5. Liu Zhenjiang, **Parti üyesi; Temmuz 2005’te Changchun İnşaat Grubu Jixing Yönetim Şirketi’nin müdürü oldu, Mart 2012’de hastalık nedeniyle görevinden ayrıldı. Liu Zhenjiang’ın onayıyla, Baoyuanfeng Şirketi’nin projesi, Changchun İnşaat Grubu’nun yetkinliklerinden yararlanarak inşaat işleri sözleşmesi imzalamış ve ilgili inşaat işlemleri gerçekleştirilmiştir. 20 Haziran’da tutuklanması onaylandı. 　　6. Zhang Xinming, işsiz. Bao Yuan Feng Şirketi ile iletişime geçilerek, Rui Cheng Denetim Şirketi’ne usulsüz olarak bağlanılması, denetim sözleşmesi imzalanması ve ilgili işlemlerin yürütülmesi gibi konular halledilmelidir. Rui Cheng Denetim Şirketi adına Baoyuanfeng Şirketi’nin proje inşaatını denetler, aynı zamanda Baoyuanfeng Şirketi adına teknik yönetim yapar ve her iki taraftan da ücret alır. 20 Haziran’da tutuklanması onaylandı. 　　7. Yao Gai Zheng, **Parti üyesi, Baoyuanfeng Şirketi Genel Ofis Müdürü; üretim tesisleri dışındaki yangın ve güvenlik işlerinden sorumludur. Güvenli üretim konusundaki sorumluluklarını ciddi şekilde yerine getirmedi, şirket yöneticilerine güvenli üretim sorumluluk sistemini oluşturmalarında ve her seviyede uygulamalarında yardımcı olmadı; bu da şirketin güvenlik yönetimini karmaşaya sürükledi. 20 Haziran’da tutuklanması onaylandı. 　　8. Leng Xuefei, Baoyuanfeng Şirketi’nin güvenlik şefi; delil tahrif etme suçundan şüphelenildiği için 20 Haziran’da tutuklanmasına karar verildi. 　　9. Lü Yandong, **Parti üyesi, Changchun Şehri İtfaiye Birliği Jingyue İtfaiye Birimi komutanı, eski Dehui Şehri Kamu Güvenliği İtfaiye Birimi komutanı. 2013 yılının 24 Haziran’ında, görevi kötüye kullanma suçundan Dehui Şehri Savcılığı tarafından soruşturma başlatıldı ve cezai gözaltı tedbirleri uygulandı. 27 Haziran’da tutuklama talebi yapıldı. 　　10. Liu Guicai, **Parti üyesi, Changchun Şehri İtfaiye Birliği Yushu Birliği’nde istihbarat subayı, eski Dehui Şehri Kamu Güvenliği İtfaiye Birliği yardımcı birlik komutanı. 22 Haziran 2013’te, görevi ihmal suçundan şüphelenilerek Dehui Şehri Savcılığı tarafından soruşturma başlatıldı ve cezai gözaltı tedbirleri uygulandı. 27 Haziran’da tutuklama talebi yapıldı. 　　11. Gao Wei, **Parti üyesi, Dehui Şehri Kamu Güvenliği ve İtfaiye Birliği yangın önleme danışmanı. 2013 yılının 24 Haziran’ında, görevi kötüye kullanma suçundan Dehui Şehri Savcılığı tarafından soruşturma başlatıldı ve cezai gözaltı tedbirleri uygulandı. 27 Haziran’da tutuklama talebi yapıldı. 　　12. Lan Tian, **Parti üyesi, Changchun Şehri İtfaiye Birliği Nong’an İtfaiye Takımı istihbarat subayı, eski Dehui Şehri Kamu Güvenliği İtfaiye Birliği yangın önleme istihbarat subayı. 22 Haziran 2013’te, görevi ihmal suçundan şüphelenilerek Dehui Şehri Savcılığı tarafından soruşturma başlatıldı ve cezai gözaltı tedbirleri uygulandı. 27 Haziran’da tutuklama talebi yapıldı. 　　13. Zhao Zhen, **Parti üyesi, Dehui Şehri Kamu Güvenlik Bürosu Mishazi Kasabası Karakol Şefi. 18 Haziran 2013’te, görevi ihmal suçundan şüphelenilerek Dehui Şehri Savcılığı ve Changchun Yüksek Teknoloji Bölgesi Savcılığı tarafından soruşturma başlatılmış ve cezai gözaltı tedbirleri uygulanmıştır. 27 Haziran’da tutuklanması onaylandı. 　　14. Sun Zhongguang, **Parti üyesi, Dehui Şehri Kamu Güvenlik Bürosu Mishazi Kasabası Karakolu memuru. 18 Haziran 2013’te, görevi ihmal suçundan şüphelenilerek Dehui Şehri Savcılığı ve Changchun Yüksek Teknoloji Bölgesi Savcılığı tarafından soruşturma başlatılmış ve cezai gözaltı tedbirleri uygulanmıştır. 27 Haziran’da tutuklanması onaylandı. 　　15. Feng Tianming, **Parti üyesi, Dehui Şehri Kamu Güvenlik Bürosu Mishazi Kasabası Karakolu memuru. 18 Haziran 2013’te, görevi ihmal suçundan şüphelenilerek Dehui Şehri Savcılığı ve Changchun Yüksek Teknoloji Bölgesi Savcılığı tarafından soruşturma başlatılmış ve cezai gözaltı tedbirleri uygulanmıştır. 27 Haziran’da tutuklanması onaylandı. 　　16. Song Limin, **Parti üyesi, Dehui Şehri Mishaizi Kasabası İnşaat Şubesi Müdürü. Baoyuanfeng Şirketi’nin proje inşaatının denetimi yetersiz kaldı; şirketin proje inşaatında yer alan tüm tarafların yetkinliklerinin dikkatli bir şekilde incelenmesi sağlanmadı. Ayrıca, şirketin proje inşaatında tasarım, inşaat ve denetim firmalarının yetkilerini sahtecilik yoluyla kullanması veya başkalarına devretmesi gibi sorunlar tespit edilemedi ve düzeltilmedi ； İnşaat projelerindeki denetim ve gözetimler sadece şekil olarak yapıldı; Baoyuanfeng Şirketi’nin mimari tasarımı keyfi olarak değiştirmesi, inşaat malzemelerini değiştirmesi gibi sorunlar tespit edilemedi ve ele alınmadı. Görevi kötüye kullanma suçundan şüphelenilerek 30 Haziran’da savcılık tarafından soruşturma başlatıldı. 　　17. Liu Shuwei, **Parti üyesi, Dehui Şehri İnşaat Projeleri Kalite Denetim İstasyonu müdür yardımcısı; inşaat, ısıtma ve sıhhi tesisat ile elektrik bölümlerinden sorumlu olup, aynı zamanda müdürle birlikte yeni inşa edilen projelerin kalite denetiminden de görevlidir.** Bao Yuan Feng Şirketi’nin proje inşaatında yer alan tarafların sorumluluk statülerinin **yönetmeliklere uygun olarak incelenmemesi, ayrıca proje inşaatı sırasında tasarım, inşaat ve denetim birimlerinin yetkinliklerini sahtecilik yoluyla kullanması veya başkalarının yetkinliklerini ödünç alması gibi sorunların tespit edilip düzeltilmemesi. Baoyuanfeng Şirketi’nin proje inşaatı sırasında yapılan denetimler yeterince ciddiye alınmamış; inşaat denetçilerinin yetersiz niteliklere sahip olması, inşaatla ilgili belgelerin eksik olması ve inşaat firmalarının mimari tasarımı keyfi olarak değiştirip inşaat malzemelerini değiştirmesi gibi sorunlar tespit edilip ele alınmamıştır. Baoyuanfeng Şirketi’nin proje inşaatının son kontrolünde yeterli dikkat gösterilmemiş, denetim işleri ciddi şekilde ihmal edilmiş ve büyük güvenlik riskleri oluşmuştur. Görevi kötüye kullanma suçundan şüphelenilerek 30 Haziran’da savcılık tarafından soruşturma başlatıldı. 　　18. Li Yunlong, **Parti üyesi, Dehui Şehri Mishi Zi Kasabası Ekonomi ve Ticaret Ofisi Müdürü ve Güvenlik Denetim İstasyonu Şefi. Mishaizi Kasabası’ndaki güvenlik denetimleri, iş güvenliği yasaları ve düzenlemelerinin gerekliliklerine uygun şekilde kapsamlı ve doğru bir biçimde yürütülmemiştir ； Baoyuanfeng Şirketi’nin önemli tehlike kaynakları izlenmemiştir ； Baoyuanfeng Şirketi’nde soğutma alanında çalışan özel nitelikli personelin sertifikalı olarak görev yapması ve iş koşulları konusunda denetim ve inceleme yapılmamıştır ； Denetimler sırasında tespit edilen, Baoyuanfeng Şirketi’nin güvenli üretim eğitimi gibi konuları yürütmemesi gibi sorunlara ilişkin takip ve düzeltme işlemleri yerine getirilmedi. Görevi kötüye kullanma suçundan şüphelenilerek 30 Haziran’da savcılık tarafından soruşturma başlatıldı. 　　19. Liu Zhenxiang, Dehui Şehri Mishaizi Kasabası Parti Komitesi Başkan Yardımcısı ve kasaba başkanı. Güvenli üretimle ilgili yasaların ve düzenlemelerin uygulanmasında yetersizlik gösterilmesi, ayrıca “yasa dışı faaliyetlerin engellenmesi” çalışmalarının yetersiz yürütülmesi; hatta yasa dışı ve düzensiz idari uygulamalara başvurulması ； Mişazi kasabasının güvenli üretim çalışmalarına yönelik liderlik ve denetim yetersiz ； Tüm kasabada yürütülen güvenli üretim denetimleri ve potansiyel tehlikelerin tespiti ile giderilmesi çalışmalarında karşılaşılan sorunlar, ayrıca Mishaizi Kasabası Karakolu, İnşaat Şubesi ve Güvenlik Denetim İstasyonu’nun güvenlik ve kalite denetimi çalışmalarındaki ciddi eksiklikler göz ardı edilmiştir. Görevi kötüye kullanma suçundan şüphelenilerek 30 Haziran’da savcılık tarafından soruşturma başlatıldı. 　　Yukarıda adı geçen kişiler **parti üyesi veya idari denetim kapsamındakilerse, yargı organları karar verdikten sonra, ilgili yerel disiplin denetim organları veya yetkili birimler tarafından gerekli parti ve idari disiplin cezaları derhal uygulanır. Yukarıda adı geçen kişilerin yanı sıra, olayla ilgili diğer kişilerin suç işleyip işlemedikleri konusunda yargı organları yasalara uygun olarak bağımsız bir şekilde soruşturma yürütüyor. İlgili tarafların soruşturmayı acilen yürütmesi ve sonuçları bir an önce açıklaması önerilmektedir. 　　(III) Parti disiplini ve idari disiplin cezası verilmesi önerilen kişiler. 　　1. Teng Jipeng, **Parti üyesi, Dehui Şehri Mishazi Kasabası Karakolu müdür yardımcısı. İş güvenliği yasaları ve düzenlemeleri ile üst düzey belgelerin ve iş talimatlarının gereklilikleri ciddi şekilde uygulanmamıştır ； İlçe sınırları içindeki kalabalık yerlerde yangın denetimleri ciddi şekilde yürütülmemiştir. Olayın meydana gelmesinde başlıca liderlik sorumluluğu bulunan kişiye, parti içinde ağır uyarı ve görevden alma cezası verilmesi önerilmektedir. 　　2. Wang Zhuo, Dehui Şehri Kamu Güvenliği ve İtfaiye Birliği Parti Komitesi Başkan Yardımcısı ve Birlik Komutanı. “Yangın Güvenliği Yasası” ve “Jilin Eyaleti’nin Yangın Güvenliği Açısından Önemli Birimlerin Belirlenmesine İlişkin Standartları”ndaki ilgili hükümler yeterince uygulanmamış; Baoyuanfeng Şirketi, yangın güvenliği açısından önemli birim olarak denetlenmemiştir ； Misha Zi kasabasındaki karakolun yangın denetim ve yönetim işlerini yürütmesinde yetersizlik ； Baoyuanfeng Şirketi’ndeki ciddi yangın risklerinin tespiti ve giderilmesi konusunda göz yumulmuştur. Olayın meydana gelmesinde başlıca liderlik sorumluluğu bulunan kişiye, parti içi görevlerinden alınması ve görevden uzaklaştırılması yönünde ceza verilmesi önerilmektedir. 　　3. Song Zhenyu, **Parti üyesi, Changchun Şehri Kamu Güvenliği İtfaiye Birimi Yangın Önleme Bölümü Şefi. “Yangın Güvenliği Yasası”, “İnşaat Projelerinde Yangın Güvenliği Denetimi ve Yönetimi Yönetmeliği” ve “Jilin Eyaleti’nde Yangın Güvenliği Açısından Önemli Birimlerin Belirlenmesi Standartları” gibi yasaların, yönetmeliklerin ve düzenlemelerin etkili bir şekilde yaygınlaştırılması ve uygulanması sağlanamamış; Dehui Şehri Emniyet Yangın Müdürlüğü’nün günlük yangın denetim çalışmaları ile yangın güvenliği açısından önemli birimlerin belirlenmesi konularında yeterli denetim ve rehberlik sağlanamamıştır. Olayın meydana gelmesinde önemli liderlik sorumluluğu bulunan kişiye, parti içinde ağır uyarı ve rütbe indirimi cezası verilmesi önerilmektedir. 　　4. Zhao Lizhi, **Parti üyesi, Changchun Şehri Kamu Güvenliği ve İtfaiye Birimi Yardımcı Komutanı; yangın önleme ve denetim işlerinden sorumlu. “Yangın Güvenliği Yasası”, “İnşaat Projelerinde Yangın Güvenliği Denetimi ve Yönetimi Hükümleri”, “Jilin Eyaleti’nde Yangın Güvenliği Açısından Önemli Birimlerin Belirlenmesi Standartları” gibi yasaların, yönetmeliklerin ve düzenlemelerin etkili bir şekilde uygulanmaması ； Changchun Şehri Kamu Güvenliği İtfaiye Birimi Yangın Önleme Bölümü Şefi ve Birim Başkan Yardımcısı olarak görev yaptığı süre zarfında, Dehui Şehri’nin kamu güvenliği itfaiye denetim ve yönetim işlerinde yetersiz rehberlik sağlamıştır ； Dehui Şehri Kamu Güvenliği ve İtfaiye Birliği’nin işlerindeki yetersiz yönetim ； Dehui Şehri Kamu Güvenliği ve İtfaiye Birimi’ndeki ilgili personelin görev ihlali ve yetersizlikleri konusunda göz yumulmuştur. Olayın meydana gelmesinde başlıca liderlik sorumluluğu bulunan kişiye, parti içinde ağır uyarı ve görevden alma cezası verilmesi önerilmektedir. 　　5. Wang Xichun, Changchun Şehri Kamu Güvenliği ve İtfaiye Birimi Parti Komitesi Başkan Yardımcısı ve Birim Başkanı. İlgili yangın güvenliği yasalarının, yönetmeliklerinin ve kurallarının etkili bir şekilde uygulanmaması ； Dehui şehrinin itfaiye denetim ve yönetim işlerine yetersiz rehberlik ； Dehui Şehri Kamu Güvenliği ve İtfaiye Birliği’nin işlerindeki yetersiz yönetim ； Dehui Şehri Kamu Güvenliği ve İtfaiye Birimi’ndeki ilgili personelin görevlerini ciddi şekilde yerine getirmemesi sorunu gözden kaçırıldı. Olayın meydana gelmesinde başlıca liderlik sorumluluğu bulunan kişiye, parti içi görevlerinden alınması ve görevden uzaklaştırılması yönünde ceza verilmesi önerilmektedir. 　　6. Zhao Zikui, Changchun Şehri Kamu Güvenliği ve İtfaiye Birliği Parti Komitesi Sekreteri ve Siyasi Komiseri. Changchun Şehri Kamu Güvenliği ve İtfaiye Birimi’nin ilgili fonksiyonel birimleri ile sorumlu yöneticilerine yönelik eğitim ve denetim yetersiz ； Dehui Şehri Kamu Güvenliği ve İtfaiye Birimi’ndeki ilgili personelin görevlerini ciddi şekilde yerine getirmemesi sorunu gözden kaçırıldı. Olayın meydana gelmesinde önemli liderlik sorumluluğu bulunan kişiye, parti içinde ağır uyarı ve rütbe indirimi cezası verilmesi önerilmektedir. 　　7. Liu Jun, Jilin Eyaleti Kamu Güvenliği ve İtfaiye Genel Komutanlığı Parti Komitesi üyesi ve yardımcı genel komutan; yangın önleme işlerinden sorumludur. İlgili yangın güvenliği yasaları ve düzenlemelerinin uygulanmasında, alt birimlerin yangın güvenliği denetim görevlerini yerine getirmesi konusunda yeterli liderlik ve denetim sağlanmamış; Changchun Şehri Kamu Güvenlik Yangın Müdürlüğü’ne yönelik yangın güvenliği denetim konularında yeterli rehberlik verilmemiştir. Olayın meydana gelmesinde önemli liderlik sorumluluğu bulunan kişiye, parti içinde ağır uyarı ve rütbe indirimi cezası verilmesi önerilmektedir. 　　8. Li Shutian, Jilin Eyaleti Kamu Güvenliği ve İtfaiye Genel Komutanlığı Parti Komitesi Sekreteri ve Genel Komutanı. Changchun Şehri Kamu Güvenliği ve İtfaiye Birimi’nin politika ve düzenlemeleri doğru şekilde uygulamaması, idari izin süreçlerinde yeterli denetim yapmaması ve itfaiye denetimlerini yetersiz yürütmesi gibi sorunların göz ardı edilmesi ； İş eğitimi, ekip oluşturma ve kadroların yasalara uygun şekilde görev yapmalarını denetleme gibi alanlarda yeterli çalışma yapılmamaktadır. Olayın meydana gelmesinde önemli liderlik sorumluluğu bulunan kişiye ağır kınama cezası verilmesi önerilmektedir. 　　9. Zou Haichun, Dehui Şehri İnşaat Projeleri Kalite Denetim İstasyonu Parti Şubesi Sekreteri ve Müdürü. Şehir inşaat proje kalite denetim istasyonundaki ilgili personelin görevlerini yerine getirme durumunun yeterince denetlenmemesi ； Baoyuanfeng Şirketi’nin inşaat projelerinde, tasarım, inşaat ve denetim firmalarının yetkilerini sahtecilik yoluyla kullanması, usulsüz tasarım değişiklikleri ve sıkı olmayan kabul kontrolleri gibi sorunlara ilişkin denetimlerde ciddi ihmaller yaşanmış; bu da büyük güvenlik risklerinin ortaya çıkmasına neden olmuştur. Olayın meydana gelmesinde başlıca liderlik sorumluluğu bulunan kişiye, parti içi görevlerinden alınması ve görevden uzaklaştırılması yönünde ceza verilmesi önerilmektedir. 　　10. Liu Guangchun, **Parti üyesi**, Ağustos 2005’ten Aralık 2011’e kadar Dehui Şehri Konut ve Kentsel Kalkınma İdaresi Yardımcı Müdürü olarak görev yapmış; inşaat piyasası yönetimi, belediye altyapı projeleri ve kırsal yerleşim yerlerinin geliştirilmesi gibi konulardan sorumlu olmuştur. Aralık 2011’den itibaren Jilin Eyaleti Dehui Şehri Ekonomi İdaresi Yardımcı Müdürü olarak görev yapmaktadır. Ren Dehui, Şehir Konut ve İnşaat İdaresi Yardımcı Müdürüyken, sorumlu olduğu şehir inşaat projeleri kalite denetim istasyonu ile ilgili personelin görevlerini yerine getirme durumunu yeterince denetlemedi ； Baoyuanfeng Şirketi’nin proje inşaatında, inşaat yüklenicilerinin yetkinliklerini başkalarına devretmesi ve ödünç vermesi, usulsüz tasarım değişiklikleri, sıkı olmayan kabul kontrolü gibi sorunlarda gözlenen denetim eksiklikleri. Olayın meydana gelmesinde başlıca liderlik sorumluluğu bulunan kişiye, parti içinde ağır uyarı ve görevden alma cezası verilmesi önerilmektedir. 　　11. Song Yanchang, **Parti üyesi, Dehui Şehri Güvenli Üretim Denetim İdaresi Tehlikeli Kimyasallar Denetim Birimi Şefi. Özel işlerde çalışan kişilerin sertifika sahibi olarak görev yapmalarına ilişkin özel düzenleme sürecinde Mişazi kasabasından sorumlu bölge yetkilisiyim. Baoyuanfeng Şirketi’nde sıvı amonyak bulunduğu tespit edildikten sonra, şirketin özel işlerde çalışan personelinin gerekli belgelere sahip olup olmadığı kontrol edilmedi ； Sıvı amonyak soğutma teknisyenlerinden eğitim talep edilmedi ； İşletmelerin önemli tehlike kaynaklarını izlemesi için baskı uygulanmadı. Olayın meydana gelmesinde başlıca liderlik sorumluluğu bulunan kişiye, parti içinde ağır uyarı ve görevden alma cezası verilmesi önerilmektedir. 　　12. Li Zhenwu, **Parti üyesi**, Aralık 2003’ten Mayıs 2013’e kadar Dehui Şehri Güvenli Üretim Denetim İdaresi’nde denetim bölüm şefi olarak görev yaptı; Mayıs 2013’ten bu yana ise Dehui Şehri Güvenli Üretim Denetim İdaresi’nde denetim birimi başkanıdır. Sorumluluğumdaki projelerin durumu hakkında net bir bilgim yok ； Baoyuanfeng Şirketi’nin özel işlerde çalışan personelinin eğitim alması için gerekli adımlar atılmadı ； İşletmeleri ve ilgili departmanları güvenli üretim acil durum tatbikatları yapmaya teşvik etmediler ； İlgili güvenlik üretimi denetim ve yaptırım çalışmaları ciddi şekilde yürütülmemiştir. Olayın meydana gelmesinde başlıca liderlik sorumluluğu bulunan kişiye, parti içinde ağır uyarı ve görevden alma cezası verilmesi önerilmektedir. 　　13. Chen Fuqiang, Dehui Şehri Güvenli Üretim Denetim ve Yönetim Bürosu Parti Grubu üyesi ve yardımcı müdürü. İlgili bölümün yöneticisi, Baoyuanfeng Şirketi’ndeki ciddi tehlikeli maddeler sorununu fark etmesine rağmen bunu zamanında bildirmedi; ayrıca sıvı amonyak soğutma işlemlerini yürüten kişilerin gerekli sertifikalara sahip olup olmadığını kontrol etmedi ve eğitim verilmesini talep etmedi ； Misha Zi kasabasındaki güvenlik denetim istasyonunun üretim güvenliği denetimi konusundaki rehberlik ve denetim çalışmaları yetersiz ； Dehui şehri halkının ilgili departmanlarının güvenli üretim görevlerini yerine getirme durumuna yönelik denetim ve incelemeler yetersiz ； Güvenli üretim denetimi sürecindeki sorunların gözden kaçırılması. Olayın meydana gelmesinde önemli liderlik sorumluluğu bulunan kişiye, parti içinde ağır uyarı ve rütbe indirimi cezası verilmesi önerilmektedir. 　　14. Fan Bu, Dehui Şehri Güvenli Üretim Denetim ve Yönetim Bürosu Parti Grubu Sekreteri ve Müdürü. Güvenli üretimle ilgili kapsamlı denetim çalışmaları yetersiz kalmış; Dehui Şehri halkının ilgili departmanlarının güvenlik denetimi görevlerini yerine getirip getirmediği konusunda herhangi bir denetim ve inceleme yapılmamıştır ； Şehir İş Güvenliği Denetim ve Yönetim Bürosu’nun güvenlik denetimleri, potansiyel tehlike tespiti, personel eğitimi gibi somut görevlerini yerine getirme durumunun denetimi yetersiz ； Önemli tehlike kaynaklarının izlenmesi ve denetimi ile Mishaizi Kasabası’ndaki güvenlik denetim istasyonunun üretim güvenliği konusundaki denetim işleri yetersiz kalmaktadır. Olayın meydana gelmesinde önemli liderlik sorumluluğu bulunan kişiye ağır kınama cezası verilmesi önerilmektedir. 　　15. Wang Zhongfeng, Dehui Şehri Mishazi Kasabası Parti Komitesi üyesi ve yardımcı kasaba başkanıdır; yangın güvenliği liderlik grubundan sorumludur ve karakol gibi birimlerle iletişim kurar. Örgüt, tüm kasabanın yangın güvenliği çalışmalarını yetersiz bir şekilde yürütüyor ； İlçe karakolunun görevlerini yerine getirme durumuna yönelik denetim ve gözetim yetersiz ； “Yasa dışı faaliyetlerle mücadele” ve potansiyel tehlikelerin tespiti ile giderilmesi konusunda yetersiz çalışmalar yürütülmektedir. Olayın meydana gelmesinde başlıca liderlik sorumluluğu bulunan kişiye, parti içi görevlerinden alınması ve görevden uzaklaştırılması yönünde ceza verilmesi önerilmektedir. 　　16. Pei Tianji, Dehui Şehri Mishazi Kasabası Parti Komitesi Sekreteri, Mishazi Endüstriyel Bölgesi Parti Çalışma Komitesi Sekreteri ve Mishazi Endüstriyel Bölgesi Yönetim Komitesi Başkanıdır; Mishazi Kasabası Parti Komitesi ve Mishazi Endüstriyel Bölgesi’nin tüm işlerinden sorumludur. Kasabanın genel güvenlik çalışmalarını yeterince yönetemiyor ； Kamu güvenliği, inşaat, güvenlik denetimi gibi departmanların denetim görevlerini yerine getirme durumlarına yönelik denetim ve incelemeler yetersiz ； “Yasa dışı faaliyetleri engelleme ve düzeltme” çalışmalarını yetersiz bir şekilde yürütmek, hatta usulsüz idari işlemler yapmak ； Kamu güvenliği, güvenlik denetimi gibi birimlerin risk tespiti ve giderilmesi çalışmalarını denetleme konusunda yetersiz kalındı. Olayın meydana gelmesinde başlıca liderlik sorumluluğu bulunan kişiye, parti içi görevlerinden alınması ve görevden uzaklaştırılması yönünde ceza verilmesi önerilmektedir. 　　17. Wang Tao, Dehui Şehir Komitesi ** üyesi, başkan yardımcısı. Dehui şehrinin kentsel inşaat çalışmalarında güvenli üretim konusundaki uygulamaların denetimi yetersiz ； Sorumlu olduğu Dehui Şehri Konut ve Kentsel Kalkınma Bürosu’nun, Baoyuanfeng Şirketi’nin sonraki inşaat aşamalarında yürüttüğü denetim ve gözetim faaliyetlerindeki ciddi sorunları göz ardı etmesi. Olayın meydana gelmesinde önemli liderlik sorumluluğu bulunan kişiye, parti içinde ağır uyarı ve rütbe indirimi cezası verilmesi önerilmektedir. 　　18. Wang Huaan, Dehui Şehri Halk **Parti Grubu üyesi, yardımcı belediye başkanı, Şehir Kamu Güvenlik Bürosu Parti Komitesi sekreteri ve müdürü. İlçe sınırları içindeki işgücü yoğun üretim ve işleme işletmelerindeki yangın risklerinin tespiti ve giderilmesi ile yangın güvenliği açısından kritik olan işletmelerin belirlenmesi konularında organizasyon, denetim ve rehberlik yetersiz ； Mişazi Kasabası Karakolu’nun yangın denetim ve yönetim işlerinde yeterli denetim yapılmamıştır. Olayın meydana gelmesinde başlıca liderlik sorumluluğu bulunan kişiye, parti içi görevlerinden alınması ve görevden uzaklaştırılması yönünde ceza verilmesi önerilmektedir. 　　19. Liu Changchun, Dehui Şehir Komitesi Başkan Yardımcısı ve Belediye Başkanı. Güvenli üretimle ilgili yasaların ve düzenlemelerin yanı sıra üst düzeylerin güvenli üretim konusundaki talimatlarının etkili bir şekilde uygulanmaması ； Dehui şehrinin güvenli üretim çalışmalarına liderlik etme ve “yasa dışı faaliyetlerle mücadele” çalışmalarını yürütme konusundaki performansı yetersiz ； Dehui şehrinin güvenli üretim çalışmalarının somut uygulanma durumuna yönelik denetim ve incelemeler yetersiz ； Dehui şehrinin itfaiye, konut inşaatı ve güvenlik denetim birimlerinin, güvenli üretimle ilgili yasal denetimlerin yürütülmesi ve potansiyel tehlikelerin tespiti ve giderilmesi gibi işlerde karşılaştığı sorunların göz ardı edilmesi. Olayın meydana gelmesinde başlıca liderlik sorumluluğu bulunan kişiye, parti içi görevlerinden alınması ve görevden uzaklaştırılması yönünde ceza verilmesi önerilmektedir. 　　20. Zhang Dexiang, Dehui Şehir Komitesi Sekreteri. Güvenli üretim çalışmalarının yönetimi ve “yasa dışı uygulamalara karşı mücadele” faaliyetlerinin yürütülmesinde yetersizlik ； Dehui şehrinin iş güvenliği denetim çalışmalarına yönelik denetimler yetersiz ； Dehui şehrinin ilgili departmanlarının güvenli üretimle ilgili yasal denetimlerini ve potansiyel tehlikelerin tespiti ile giderilmesi çalışmalarındaki sorunların göz ardı edilmesi. Olayın meydana gelmesinde başlıca liderlik sorumluluğu bulunan kişiye, parti içi görevinden alınması yönünde ceza verilmesi önerilmektedir. 　　21. Li Xiang, Changchun Şehri Halk Partisi **Grup Üyesi, Belediye Başkan Yardımcısı, Changchun Şehir Kamu Güvenlik Bürosu Parti Komitesi Sekreteri ve Müdürü. Dehui Şehri’nde işgücü yoğun üretim ve işleme işletmelerindeki yangın risklerinin tespiti ve giderilmesi ile yangın güvenliği açısından kritik olan işletmelerin belirlenmesi konularında yeterli denetim ve rehberlik sağlanmamaktadır ； Changchun Şehir Kamu Güvenlik Bürosu ve onun itfaiye biriminin yangın güvenliği denetim ve yönetim görevlerini yerine getirme durumları yeterince denetlenmemiştir. Olayın meydana gelmesinde önemli liderlik sorumluluğu bulunan kişiye, parti içinde ağır uyarı ve rütbe indirimi cezası verilmesi önerilmektedir. 　　22. Jiang Zhiying, Changchun Şehir Komitesi Başkan Yardımcısı ve Belediye Başkanı. **Güvenli üretim yasaları, düzenlemeleri ve üst düzey yönetim talimatlarının yeterince uygulanmaması ； Changchun şehrinin kamu güvenlik ve itfaiye birimlerinin ile Dehui şehrinin halk güvenlik organlarının yasalara uygun olarak güvenlik denetimi işlerini yeterince yürütmemesine yönelik rehberlik ve denetim eksikliği ； Changchun şehrinin kamu güvenlik ve itfaiye birimlerinin ile Dehui şehrinin halk kurumlarının görevlerini yasalara uygun olarak ciddi şekilde yerine getirmemesi durumunun göz ardı edilmesi. Olayın meydana gelmesinde önemli liderlik sorumluluğu bulunan kişiye ağır kınama cezası verilmesi önerilmektedir. 　　23. Huang Guanchun, Jilin Eyaleti Halk **Başbakan Yardımcısı ve Eyalet Kamu Güvenliği Dairesi Başkanı. **Yangın güvenliği yasaları, düzenlemeleri ve iş talimatlarının uygulanması yetersiz ； Jilin Eyaleti’nin kamu güvenlik ve itfaiye kurumlarının yangın denetim ve yönetim işlerini yeterince yerine getirmemesi konusunda rehberlik ve denetim yapılmamaktadır ； Kamu güvenlik ve itfaiye birimlerinin görevlerini yasalara uygun olarak ciddi şekilde yerine getirmemesi, saha polislerinin görev ihlali ve sorumsuz davranışları gibi durumların fark edilmemesi. Olayın meydana gelmesinde önemli liderlik sorumluluğu bulunan kişiye ağır kınama cezası verilmesi önerilmektedir. 　　(d) İlgili cezalar ve sorumluluk talepleri. 　　1. “Güvenli Üretim Yasası”, “Üretim Güvenliği Kazalarının Rapor Edilmesi ve Araştırılması Hakkında Yönetmelik” ve diğer ilgili yasalar ile idari düzenlemeler uyarınca, Jilin Eyaleti halkının, Jilin Eyaleti Güvenli Üretim Denetim İdaresi’ne Baoyuanfeng Şirketi’ne belirlenen üst sınır dahilinde ekonomik ceza uygulamasını talimatlandırmasını öneriyoruz. 　　2. Jilin Eyaleti halkına, ilgili departmanlara ilgili yasalar ve düzenlemelere uygun olarak Baoyuanfeng Şirketi’ni yasal yollarla kapatmaları konusunda talimat vermesi önerilmektedir. 　　3. Jilin Eyaleti halkına, ilgili departmanlara, söz konusu inşaat projelerinin tasarımı, inşası ve denetimiyle ilgilenen kuruluşların yasa dışı ve düzensiz davranışlarına karşı idari yaptırımlar uygulamaları yönünde talimat vermesi önerilmektedir. 　　4. Jilin Eyaleti Jimei Grubu Tonghua Madencilik Grup Şirketi Babao Kömür Şirketi’nde meydana gelen “29.3” tarihli özellikle ciddi gaz patlaması olayıyla birlikte, Jilin Eyaleti halkına uyarı niteliğinde eleştirilerde bulunulmasını ve Devlet Konseyi nezdinde kapsamlı bir inceleme yapmaları yönünde görevlendirilmelerini öneriyoruz. 　　V. Kaza Önleme Önerileri (I) Bilimsel kalkınma anlayışını etkin bir şekilde benimsemek ve uygulamak gerekmektedir. 　　Jilin Eyaleti ile Changchun ve Dehui şehirlerindeki çeşitli seviyelerdeki halk temsilcileri ve ilgili departmanlar ile her türlü üretim ve işletme birimleri, Baoyuanfeng Kuşçuluk Sanayi Limited Şirketi’nde meydana gelen “3·6” tarihli olağanüstü ciddi yangın ve patlama kazasından alınan acı dersleri derinden özümsemeli; derinlemesine düşünerek kararlı adımlar atmalı, bu olaydan ders çıkararak özellikle güvenlik, ve yangın güvenliği konularında önlemleri artırmak için büyük çaba göstermelidir. **** ve Devlet Konseyi’nin önemli kararları ile ****, **Başbakan ve diğer merkezi liderlerin bir dizi önemli talimatları doğrultusunda, bilimsel kalkınma anlayışını, doğru başarı ve performans anlayışlarını sağlam bir şekilde benimsemek ve bunları etkin bir biçimde uygulamak gerekmektedir. Bazı yerlerin, bölümlerin ve kurumların hızı, büyümeyi ve verimi öne alıp kaliteyi, güvenliği göz ardı etmesini; hatta geçici ekonomik büyüme uğruna güvenliği feda etme eğilimini kesinlikle engellemek ve düzeltmek gerekmektedir. Güvenlik odaklı kalkınma stratejilerini ciddiyetle uygulamak, insan odaklı, bilimsel ve güvenlikli kalkınmayı sürdürmek, kalkınmanın güvenlik temelinde ve güvencesi altında gerçekleşmesini sağlamak, kalkınmanın mutlaka güvenli olması gerektiğini, güvensizlik durumunda kalkınmanın mümkün olmadığını vurgulamak gerekmektedir. Her zaman halkın can güvenliğini en üst sırada tutmak, kalkınmanın asla insan hayatının feda edilmesi pahasına gerçekleştirilmemesi gerektiği ilkesine sıkı sıkıya bağlı kalmak gerekmektedir. Gerçek anlamda iş güvenliğini bölgenin ekonomik ve sosyal kalkınmasının genel planlamasına dahil etmek, bunu planlamak, ilerletmek ve uygulamak gerekmektedir. Daha kararlı, daha etkili ve daha somut önlemler alarak, sistemleri geliştirerek, kurumları güçlendirerek, mekanizmaları yenileyerek, sorumlulukları artırarak, yönetimi ve denetimi güçlendirerek, yasaları sıkı bir şekilde uygulayarak, değerlendirmeleri titizlikle yaparak ve hesap verebilirliği sağlayarak, özellikle yerel düzeyde ve işletmelerde iş güvenliği sorumluluklarını ve ilgili önlemleri gerçek anlamda uygulamak gerekmektedir. Böylece işletmelerin iş güvenliği ve **güvenlik denetimi alanındaki temelleri sağlamlaştırılmalıdır. Aynı zamanda, güvenlik ve kalkınma, güvenlik ve verimlilik, hız ve kalite, büyüme ve kalite gibi alanlardaki ilişkilerin iyi yönetilmesi gerekmektedir. Makro düzeyde denetimlerin güçlendirilmesi, politika rehberliğinin artırılması ve denetimlerin sıklaştırılması gerekmektedir. Kalkınma anlayışının doğru şekillendirilmesi, kalkınma stratejilerinin netleştirilmesi ve kalkınma biçimlerinde değişiklik yapılması gerekmektedir. Endüstriyel yapı ayarlanmalı, bilimsel ve teknolojik ilerleme teşvik edilmeli ve kalkınma seviyesi yükseltilmelidir. Böylece güvenli üretim sağlanabilir. 　　(II) İşletmelerin güvenli üretim konusundaki öz sorumluluklarının yerine getirilmesi kesinlikle güçlendirilmelidir. 　　Çeşitli üretim ve işletme birimleri, güvenlik bilincini temelden güçlendirmeli; işletmelerin güvenli üretim konusundaki yasal sorumluluklarını ve asıl sorumluluklarını gerçek anlamda yerine getirmelidir. Güvenli üretim, inşaat faaliyetleri ve kalite yönetimi gibi alanlardaki yasaları ve düzenlemeleri kararlılıkla uygulamalıdır. Çeşitli kurallar ile güvenli çalışma prosedürlerini oluşturmalı ve bunları sıkı bir şekilde uygulamalıdır. Üretimi, genişlemeyi, hızı ve kârı ön planda tutup kaliteyi ve güvenliği göz ardı eden düşünce yapısından kesinlikle vazgeçilmelidir. Güvenlik ile üretim, güvenlik ile kâr, güvenlik ile gelişme arasındaki ilişkiler doğru bir şekilde belirlenmelidir. Bilimsel gelişim anlayışı sağlam bir şekilde benimsenmeli ve uygulanmalıdır. Güvenli gelişim ilkesi ile “güvenlik önceliklidir, önleme esastır, kapsamlı yönetim” politikası sürdürülmelidir. İnsan hayatlarını feda ederek işletmenin üretim kapasitesinin ve ekonomik verimliliğinin artırılmasına izin verilmemelidir. Sağlam bir güvenlik yönetimi yapısı ve güvenlik sorumluluk sistemi oluşturulmalı, güvenli üretimle ilgili performans değerlendirmeleri ve sorumluluk takibi sıkı bir şekilde yürütülmeli; “tek ret oyu” uygulanmalıdır” ； Yasalara uygun olarak güvenli üretim için gerekli yatırımların yapılmasını sağlamak, kalitesiz malzeme kullanımı ve standartların düşürülmesi gibi uygulamaları ortadan kaldırmak, teknolojiyi güvenlik alanında kullanmayı sürdürmek ve temel güvenlik seviyesini yükseltmek ； Güvenlik eğitimi ve öğretimini güçlendirme, güvenli üretim standartlarının oluşturulmasını güçlendirme, saha güvenlik yönetimini güçlendirme, özel işlerde çalışan kişilerin yönetimini sıkılaştırma ； Yasa dışı ve düzensiz inşaat, üretim ve işletme faaliyetlerine karşı kararlılıkla mücadele edilerek, usulsüz talimat verme, usulsüz çalışma ve iş disiplinini ihlal etme durumlarına müdahale edilip düzeltilir ； Güvenlik risklerini ciddi, sürekli ve kapsamlı bir şekilde tespit edip gidermek; önemli tehlike kaynaklarının izlenmesini ve tehlikeli maddelerin yönetimini güçlendirmek ； Acil durum yönetimini güçlendirmek, özellikle acil durum planlarının oluşturulmasını ve acil durum tatbikatlarını artırarak, kaza ve felaketlere müdahale kapasitesini yükseltmeyi gerektirir. Yılmadan çaba göstererek, işletmelerin güvenli üretim seviyesini sürekli olarak iyileştirmek ve geliştirmek, işletmelerin güvenlik koruma kapasitesini kapsamlı bir şekilde artırmak ve her türlü kazanın olmasını kesinlikle önlemek gerekmektedir. 　　(III) Yangın güvenliği çalışmalarını, özellikle yangın güvenliği standartlarının oluşturulması üzerine yoğunlaştırarak etkin bir şekilde güçlendirmek gerekmektedir. 　　Jilin Eyaleti ile Changchun ve Dehui şehirlerindeki çeşitli seviyelerdeki halk organları ve ilgili departmanlar ile her türlü üretim ve işletme birimleri, özellikle yangın güvenliği alanındaki “üç aynı anda” uygulamalarını güçlendirmelidir. İşgücü yoğunluğu yüksek işletmelerin yangın güvenliği koşullarını iyileştirmek için daha fazla çalışılmalı; bina tasarımı ve inşaatı sırasında yangın güvenliği gereksinimleri dikkate alınmalı, koruma seviyeleri yükseltilmeli ve “üç aynı anda” denetimleri, kontrolü ve kabul işlemleri güçlendirilmelidir. Böylece yangın söndürme ekipmanları da dahil olmak üzere tüm güvenlik ekipmanlarının “üç aynı anda” sağlanması garanti altına alınmalıdır. İşgücü yoğunluğu yüksek işletmelerin üretim ve işleme atölyelerinde yanıcı ve tutuşabilir yalıtım malzemelerinin kullanımı sıkı bir şekilde kısıtlanmalı, inşaat malzemelerinin yangın direnci sağlanmalıdır ； Tahliye yollarını ve güvenlik çıkışlarını makul bir şekilde düzenlemek, acil durum işaretlerini ve alarm sistemlerini geliştirmek ve çalışanlara yeterli güvenlik sağlamak gerekmektedir ； Tüm eyaletteki benzer işletmeler, özellikle bu tür yalıtım malzemeleri kullanan birimler ve yerler kapsamlı bir şekilde denetlenmeli, tamamen düzeltilmeli ve önleme tedbirleri güçlendirilmelidir. Aynı zamanda, özellikle yerel düzeydeki yangın güvenliği sorumluluk sistemi adım adım uygulanmalı; halkın, özellikle de çalışanların yangınla mücadele yeteneklerinin geliştirilmesi kapsamlı ve derinlemesine yürütülmeli; yangın güvenliği alanında özel düzenlemeler yapılmalı; insanların yoğun olarak bulunduğu yerler ile yanıcı ve patlayıcı maddelerin üretimi, satışı, taşınması, depolanması gibi süreçlerin güvenlik yönetimi ve denetimi kapsamlı ve derinlemesine güçlendirilmeli. Yangına yol açma potansiyeli yüksek olan “üç bir arada” ve “çok fonksiyonlu” tesisler yasal olarak kapatılmalı; “yangın duvarı projeleri” güçlendirilmeli; yangın güvenliği konusunda “ağ tabanlı” yönetim sistemleri geliştirilmeli ve yangınlar ve diğer üretim güvenliği kazalarının önlenmesi kaynağından itibaren sağlanmalıdır. 　　(d) Amonyaklı soğutma sistemleri kullanan işletmelerin güvenlik denetimlerini etkin bir şekilde güçlendirmek gerekmektedir. 　　Jilin Eyaleti ile Changchun ve Dehui şehirlerindeki çeşitli seviyelerdeki halk otoriteleri ve ilgili departmanlar, amonyaklı soğutma sistemleri kullanan işletmeler ile amonyak kullanan birimlerin güvenlik denetimini güçlendirmelidir. Sorumlu departmanları belirledikten sonra liderlik edecek departmanı da netleştirmeli, ilgili departmanlar arasında koordinasyon mekanizmaları oluşturmalı, sektörün güvenlik yönetim sistemlerini geliştirmeli, ilgili standartları ve düzenlemeleri birleştirmeli, günlük denetimleri ve ciddi tehlike kaynaklarının izlenmesini artırmalı ve kazaların önlenmesine yönelik çalışmaları güçlendirmelidir. Aynı zamanda, etkili önlemler alınarak tanıtım, eğitim ve mesleki eğitimler güçlendirilmeli; amonyak soğutma sistemleri kullanan işletmeler ile bu sistemleri kullanan birimlerdeki tüm çalışanların amonyakın fizikokimyasal özelliklerini anlamaları ve bunlara ilişkin güvenlik prosedürleri oluşturulması sağlanmalı ve bu prosedürler titizlikle uygulanmalıdır ； İşletmelerdeki saha izleme ve denetimlerini güçlendirmek, sızıntı önleme gibi çalışmaları etkin bir şekilde yürütmek gerekiyor ； İş gücü yoğun olan yerlerde amonyak konsantrasyonu alarm cihazları ve acil durum havalandırma sistemleri kurulmalı, amonyak depolama tanklarına su püskürtme sistemleri ile toplama havuzları ve acil durum drenaj sistemleri eklenmeli; acil amonyak tahliye cihazlarına ise mühürlü acil durum drenaj tankları veya havuzları yerleştirilmelidir. Bu temel üzerine, işletmelerin dönüşümünü ve yükseltilmesini güçlü bir şekilde teşvik etmek gerekiyor; özellikle de güvenli ve çevre dostu soğutma ünitelerinin yaygınlaştırılması önemlidir. 　　(V) Proje inşaatlarının güvenlik ve kalite denetim çalışmalarını etkin bir şekilde güçlendirmek gerekmektedir. 　　Jilin Eyaleti ile Changchun ve Dehui şehirlerindeki çeşitli seviyelerdeki halk temsilcileri ve ilgili departmanlar, tüm inşaat projelerinin sahiplerini, tasarım ve inşaat firmalarını ve denetim birimlerini, altyapı inşaatıyla ilgili yasal düzenlemelere ve prosedürlere sıkı sıkıya uymaya, tarafların güvenlik ve kalite sorumluluklarını yerine getirmeye, inşaat yönetim süreçlerine uymaya, proje başlatma, tasarım, inşaat izni, inşaatın organize edilmesi, tamamlanma denetimi gibi işlemleri titizlikle yürütmeye teşvik etmelidir. Aşırı hız talebi, zaman baskısı ve kalite ile güvenlik denetimlerinin gevşetilmesi kesinlikle yasaktır. Projelere makul düzeyde yatırım yapılması, özellikle de güvenlik alanındaki yatırımların ve makul inşaat sürelerinin sağlanması gerekmektedir. İnşaatlar dikkatli bir şekilde planlanmalı ve standartlara uygun olarak yürütülmelidir ki böylece inşaatların kalitesi ve güvenliği garanti altına alınsın. İnşaat sektörüyle ilgili yönetim ve denetim birimleri, görevlerini ciddiyetle yerine getirmeli, yasalara ve düzenlemelere uygun olarak hareket etmeli; günlük denetimleri ve idari yaptırımları güçlendirmeli, prensiplere bağlı kalmalı, adil ve sıkı bir şekilde uygulama yapmalı, tüm kontrol noktalarını sıkı bir şekilde denetlemeli ve yasalara aykırı veya usulsüz şekilde “yeşil ışık” yakılmasını kesinlikle yasaklamalıdır. Aynı zamanda, “yasa dışılıklarla mücadele” çalışmalarını güçlendirmek, inşaat alanındaki öne çıkan sorunları kapsamlı bir şekilde tespit edip çözmek; yetki aşımıyla onay verme, onay alınmadan inşaata başlama, yetkisiz tasarım, inşaat ve denetim faaliyetleri ile yasa dışı alt yüklenicilik, yetki devri gibi yasa dışı ve düzensiz uygulamaları sert bir şekilde denetlemek gerekmektedir. Piyasadaki adil rekabeti korumak, proje kalitesini sağlamak ve güvenli üretimi temin etmek için etkili önlemler alınmalıdır. 　　(Altı) ** ve ilgili departmanların güvenlik denetim sorumlulukları etkin bir şekilde güçlendirilmelidir. 　　Jilin Eyaleti ile Changchun ve Dehui şehirlerindeki çeşitli seviyelerdeki halk otoriteleri ve ilgili departmanlar, iş güvenliği konusundaki idari sorumluluk sistemini, diğer liderlerin “bir görevde çift sorumluluk” ilkesini, ayrıca ilgili sektörlerin doğrudan denetim sorumluluğunu, güvenlik denetim organlarının kapsamlı denetim sorumluluğunu ve yerel otoritelerin bölgesel denetim sorumluluğunu sıkı bir şekilde uygulamalıdır. İdari izin sistemi ve onay sorumluluk sistemi sıkı bir şekilde uygulanmalıdır. Özellikle idari onaylarda “kim sorumluysa o sorumludur”, “kim izin veriyorsa o sorumludur”, “kim sertifika veriyorsa o sorumludur” ilkesine bağlı kalınmalıdır; onaydan önce titiz bir inceleme yapılmalı, onay sırasında sıkı kontroller uygulanmalı ve onaydan sonra denetimler güçlendirilmelidir. Her seviyedeki sektör denetim organları, bir sektörü yönetirken güvenliği de gözetmek, işleri yürütürken güvenliği sağlamak ve üretim, inşaat ve işletme faaliyetlerini yönetirken güvenliği temin etmek ilkesine bağlı kalmalıdır. Sektörel güvenlik denetimi görevlerini titizlikle yerine getirmeli, bu alandaki denetimleri güçlendirmeli, idari yaptırımları artırmalı, yasa dışı ve usulsüz üretim, inşaat ve işletme faaliyetlerine sert müdahale etmeli, kurallara aykırı durumları tamamen düzeltmeli ve çözmeli; ayrıca güvenli üretim koşullarına sahip olmayan tüm türdeki küçük fabrikaları, madenleri ve küçük işletmeleri yasal olarak kapatmalıdır. Özellikle işgücü yoğunluğu yüksek işletmelerin risk faktörleri dikkatlice analiz edilmeli ve bu işletmelere yönelik yangın güvenliği denetimleri etkili bir şekilde güçlendirilmelidir. Aynı zamanda, her seviyedeki güvenlik denetim organları, üretim güvenliği konusundaki kapsamlı denetimleri daha da güçlendirmeli; parti komitesi ve **’nin liderliği altında, alt düzey yerel halk **’larını ve aynı seviyedeki ilgili departmanları denetlemeli, onlara rehberlik etmeli ve koordinasyon sağlamalıdır. Böylece tüm tarafların üretim güvenliği çalışmalarını etkin bir şekilde yürütmesi sağlanmalıdır. Güvenlik denetimlerini ve kaza önleme çalışmalarını kapsamlı bir şekilde güçlendirmenin yanı sıra, kaza felaketlerine müdahale ve bunlarla başa çıkma çalışmalarını da artırmak gerekmektedir. Birleşik bir liderlik yapısı, koordineli ve verimli bir işleyiş mekanizması oluşturulmalı; ilgili departmanlar ile çeşitli üretim ve işletme birimleri, özellikle de işgücü yoğun işletmeler, etkili ve somut kaza felaketi acil durum planları hazırlamaya teşvik edilmelidir. Farklı seviyelerde ve çeşitli biçimlerde acil durum tatbikatları yaygın olarak yürütülmeli, etkili bir acil yardım ekipleri sistemi kurulmalı ve kurtarma ekipmanları ile malzeme stokları güçlendirilmelidir. Bir kaza meydana geldiğinde, etkili bir şekilde organize olup komuta edilmeli, bilimsel ve güvenli bir şekilde müdahale edilmeli; kurtarma işlemleri düzenli, etkili ve verimli bir biçimde yürütülmeli ve aynı zamanda kurtarma sırasında olay yerinin korunması sağlanmalıdır. 　　(7) Güvenli üretim çalışmalarına yönelik liderliği etkin bir şekilde güçlendirmek gerekiyor. 　　Jilin Eyaleti ile Changchun ve Dehui şehirlerindeki her seviyedeki halk, güvenli üretim çalışmalarına büyük önem vermelidir; organizasyonel liderliği etkin bir şekilde güçlendirmeli, fikri anlayışın, liderlik çalışmalarının, organizasyon yapısının, işle ilgili önlemlerin ve politikaların uygulanmasının sağlanmasına özen göstermelidir. İş sistemini geliştirmek, etkili bir yapı oluşturmak ve hem parti hem de hükümetin ortaklaşa sorumlu olmasını sağlamak gerekiyor ； İlgili taraflardan düzenli olarak güvenli üretimle ilgili raporlar alınmalı, güvenli üretim durumu düzenli olarak incelenip analiz edilmeli ve mevcut sorunlar zamanında tespit edilip çözülmelidir ； Yasalara uygun yönetim ve kamu düzeninin sağlanması konusunda ısrar edilmeli; “yasa dışılıklarla mücadele” çalışmaları derinlemesine ve sürekli olarak yürütülmelidir. İşletmelerin yasa dışı inşaat ve üretim faaliyetleri kararlılıkla engellenmeli, özellikle yerel yönetimlerin ve ilgili birimlerin yasa dışı ve usulsüz idari uygulamaları kesinlikle düzeltilmelidir ； Düzenli güvenlik denetimleri ve incelemeleri yapılmalı; özellikle de Şu an Devlet Konseyi tarafından başlatılan büyük güvenlik denetimlerinin iyi bir şekilde yürütülmesi sağlanmalıdır. Böylece sadece formaliteler yerine getirilmemiş, gerçek anlamda sonuçlar elde edilmiş olur ； Güvenli üretimi, yerel ekonomik gelişmenin, sosyal yönetimin ve medeniyet inşasının başarısını ölçmede önemli bir gösterge olarak gerçek anlamda benimsemek gerekiyor. Durumu doğru bir şekilde değerlendirme temelinde, güvenli üretimi bilimsel gelişmeyle, ekonominin dönüşümünü ve yükseltilmesini teşvik etmeyle, halka yönelik somut çözümler üretme gereklilikleriyle ve ülkeyi yönetme yeteneğini geliştirmeyle birleştirmeye odaklanmalı; her yönü dikkate alarak koordineli ve uyumlu bir şekilde ilerlemek gerekir ； Güvenlik mevzuatının geliştirilmesi, kalıcı mekanizmaların oluşturulması, sorumluluk sistemlerinin kurulması, denetim ekiplerinin güçlendirilmesi ve finansman mekanizmalarının geliştirilmesi gerekmektedir. Böylece işletmelerin güvenli üretim ve **güvenlik denetimi kapasitesi ile seviyesi sürekli olarak artırılabilir ； Önleme odaklı olmaya, hem semptomları hem de kökenleri tedavi etmeye, özellikle köken sorunlarına çözüm bulmaya, kaynaklarda sıkı önlemler alarak güvenli üretim koşullarını temelden değiştirmek için uygulamaları ve temelleri güçlendirmeye devam etmek gerekiyor. Güçlü liderlik ve sağlam, etkili çalışmalar yoluyla, özellikle ciddi üretim güvenliği kazalarının oluşumunu kararlılıkla engelleyerek, güvenli üretimin ekonomik ve sosyal gelişmeyle eş zamanlı olarak ilerlemesini sağlamak. 　　Devlet Konseyi, Jilin Eyaleti, Changchun Şehri, Baoyuanfeng Kuş Ürünleri Sanayi Limited Şirketi – “3·6” Özel Büyük Yangın ve Patlama Olayı Soruşturma Ekibi: Başkalarının kazalarını kendi kazalarımız gibi görüp onlardan ders almak en karlı yöntemdir.