Thread Content
22 Nisan 2016 tarihinde saat 9:40’ta, Jiangsu eyaletinin Taizhou şehrindeki Jingjiang bölgesindeki tehlikeli maddeler deposunda bir yangın çıktı. Yangın 16 saat sürdü ve 23’üncü günün sabahı saat 2 sularında alevler söndürüldü. Korkutucu olan şu ki, yangın kontrol altına alınamazsa, depo alanındaki diğer tehlikeli kimyasalların bulunduğu tanklarda zincirleme patlamalar meydana gelecek ve felaketin boyutları hayal edilemez olacaktır. Bu kazanın dersleri derin düşündürücüdür; ciddi şekilde değerlendirilmeli, benzer durumlar önceden önlenmeli ve riskler engellenmelidir. Lütfen Taizhou Şehri **Ofisi’nden Yang Henglong’un bu kazada ortaya çıkan “dört büyük asimetri” sorununa dair analizine bakın. 【Kaza özeti】 Kurtarma çalışmaları için çevredeki birkaç ildeki yaklaşık 200 itfaiye aracı, 1400’den fazla itfaiyeci ve polis memuru sevk edildi. Çevredeki 5 kilometrelik alandaki insanlar tahliye edildi, iskelelerin yukarı ve aşağısındaki 5 kilometrelik alan içindeki gemiler uzaklaştırıldı. Olay yerinin kuzey tarafındaki Yangtze Nehri Fujiangsha su yolu trafiğe kapatıldı. 1 itfaiyeci hayatını kaybetti; büyük ekonomik zararlar ve ciddi sosyal etkiler meydana geldi. 【Kaza Nedeni】 İlk inceleme ve analizlere göre, Jiangsu Deqiao Depolama tesisinde meydana gelen “22.4” yangınının doğrudan nedeni, kaza geçiren işletmenin yüklenicilere değişim pompaları bölümünde boru kaynaklama işlemi yapmalarını sağlaması sırasında, yangın güvenliği yönetim gerekliliklerini ciddi şekilde ihlal etmesidir. İş alanındaki kanallardaki yanıcı maddeler temizlenmemiş, yanıcı gaz analizi yapılmamıştır. Kaynak sırasında ortaya çıkan açık alev, kanallardaki yakıtları ateşe vermiş; yangın hızla yayılarak değişim pompaları bölümünün üst kısmındaki tünel sistemini yıkmıştır. Pompaların güney tarafındaki 2401 numaralı depo ve içinde az miktarda benzin bulunan 2402 numaralı depodaki yakıtlar, hasar gören borulardan sızarak yangının daha da büyümesine neden olmuştur. (——**Güvenlik Denetim Genel Müdürlüğü, Ulaştırma Bakanlığı ve Demiryolları İdaresi, Jiangsu Jingjiang’daki “22.4” yangın kazasının nedenlerini ve alınması gereken dersleri görüşmek üzere toplantı düzenledi**) 【Ortaya çıkan sorunlar】 Bu kaza, kaza geçiren işletmenin güvenli üretim konusundaki sorumluluklarını yerine getirmemesi, ciddi tehlike kaynaklarının yetersiz şekilde kontrol edilmesi, özel işlemlerin ve yüklenicilerin yönetiminde eksiklikler olması ve acil durum müdahalelerinin yanlış yapılması gibi önemli sorunları ortaya çıkardı: Birincisi, yakıt depolarında acil durum kesme sistemleri bulunmuyordu; yanıcı ve zehirli gazların sızdırılmasını tespit eden alarm cihazları usulsüzce devre dışı bırakılmış ve alarm verildikten sonra zamanında müdahale edilmemiştir. İkincisi, ateş kullanımıyla ilgili işlemlerin yönetiminde eksiklikler bulunmaktadır; sahadaki kanallardaki büyük miktardaki yanıcı sıvılar temizlenmeden, yanıcı gaz analizi yapılmadan ve gözetim için özel bir kişi atanmadan keyfi olarak ateş kullanımı işlemleri gerçekleştirilmektedir. Üçüncüsü, kaza geçiren işletmeler, bakım-onarım işlerini güvenli üretim koşullarına sahip olmayan birimlere yaptırmış, yükleniciler üzerinde birleşik bir koordinasyon yönetimi uygulamamış ve güvenlik eğitimleri sadece formalite olarak gerçekleştirilmiştir. Dördüncüsü, kazanın başlangıcındaki acil müdahalenin yetersiz olmasıdır; olay yerinde ilk yangın çıktığında, malzeme kaynağı zamanında kesilemedi ve bu da kazanın büyümesine neden oldu. Şu an, Jiangsu Eyaleti’ndeki ilgili departmanlar, kaza yaratan işletmenin tehlikeli kimyasallarla ilgili işletme lisansını yasal olarak askıya aldı ve işletmeye üretimi durdurup düzenlemeler yapmasını emretti. (——Devlet Konseyi Güvenlik Üretimi Komitesi’nin bildirisi) Yangın, birçok güvenlik zayıflığını ortaya çıkardı – “Dört asimetri” üzerine düşünceler I. “Küçük tetikleyicilerden” “büyük felaketlere” kadar olan asimetri açısından sorumlulukların yerine getirilmesi meselesi Küçük bir kıvılcımdan büyük bir kazaya geçiş, “kelebek etkisi”ne benziyor: Küçük olaylar sistem tarafından büyütüldüğünde büyük hadiselere dönüşebilir. Bunların arasında, güvenlik sorumluluğunun olmaması temel meseledir. Güvenli üretim kazalarının büyük çoğunluğu sorumluluk kazalarıdır; “4.22” yangın kazasında işletme yöneticileri ve güvenlik görevlileri açıkça sorumluluklarını yerine getirmemiştir; kaynakçı ise tehlikeyi görüp yardım etmemiş ve olay yerinden kaçmıştır. Güvenli üretimi belirleyen en önemli ve temel faktör “sorumluluk” kavramıdır. Ancak güvenli üretimde asıl mesele sorumluluktur ve zorluk da buradadır. Güvenli üretim sorumluluğunun kendine özgü yönleri vardır: Öncelikle sorumluluk oldukça ağırdır ve bu durum korku ve isteksizlik oluşmasına neden olabilir. Güvenli üretim sorumluluğu “Dağ gibi ağırdır”; sorumluluk yüksektir ve riskler büyüktür. Sorumluluk ihlalleri durumunda, hafif durumlarda parti ve idari disiplin cezaları verilir; ağır durumlarda ise cezai sorumluluk aranır. Üstelik sorunun kökenine inildiğinde, görevinden alınan veya emekli olmuş kişiler bile sorumluluktan kaçamaz. Ağır baskı altında, bazı kadro ve çalışanlar sorumluluk almaktan korkar, dolaylı yollara sapar; girişken olmaz, harekete geçmezler. Bu durum fırsatların kaçmasına ve küçük sorunların büyümesine neden olur. Bir sorunla karşılaştıklarında panikler, felaket gördüklerinde titrerler. Özellikle büyük kazalar meydana geldiğinde ve sorumlular yargılandığında, olumsuz ve savaştan bıkkınlık duygusu hakim olur. İkincisi, sorumluluk seviyelerinin çok olması nedeniyle baskının azalması durumu kolayca ortaya çıkabilir. Güvenli üretim sorumluluğu her seviyede ve her alanda geçerlidir; iletim sürecinde bu sorumlulukta azalmalar meydana gelir. Gerçek anlamda doğrudan sorumluluğu üstlenenler, hem sorumluluk bilinci hem de yetkinlik açısından yetersiz olan saha çalışanları olabilir. Güvenlik sorumluluğunda “son kilometre” sorunu ortaya çıkabilir ve düşük seviyedeki hatalardan kaynaklanan birçok kaza genellikle bu grup içinde meydana gelir; bu duruma dikkat edilmesi gerekmektedir. Bir kez daha, sorumlulukların çok olması nedeniyle domino etkisi meydana gelme ihtimali yüksektir. Her seviyedeki parti ve hükümet organizasyonlarından ilgili fonksiyonel departmanlara, çeşitli işletmelere kadar herkes sorumluluk sahibidir; merkezden yerel yönetimlere kadar tüm liderler, departmanlardan işletme yöneticileri ve çalışanlarına kadar herkes sorumlu kişilerdir. İdari onaylardan denetim ve kontrol işlemlerine, tüm süreç boyunca yapılan gözetimlere kadar her şey bir sorumluluk alanıdır ve güvenlik sorumluluğu her an, her yerde mevcuttur. Bu nedenle, güvenli üretimde sorumluluk zinciri uzun, aşamaları çok ve görevler zordur; herhangi bir aşamada veya herhangi bir kişinin dikkatsizliği veya hatası, tüm çabaların boşa gitmesine, başarıların hepsinin kaybedilmesine yol açabilecek bir zincirleme reaksiyona neden olabilir. Bu sayede “güvenli üretim kırılgan ürünlerdir” anlayışını daha iyi kavrayabiliriz ve kontrol edilemezliği görebiliriz. Kısacası, güvenli üretim sorumluluğunu gerçek anlamda herkese ve her alana etkin bir şekilde yüklemek oldukça karmaşık ve kolay bir iş değildir. Birincisi, her seviyedeki parti ve hükümet organizasyonlarının liderlik sorumluluklarını ile ilgili departmanların denetim sorumluluklarını güçlendirmek zorundadır; her seviyedeki liderlerin sorumluluklarını ciddiye alması, etkili bir şekilde örgütlenmesi ve etkili bir denetim yapması gerekmektedir. İkincisi, işletmelerin öz sorumluluklarını güçlendirmek zorundadır; özellikle işletmelerin baş sorumlularının “birinci sorumlu” olarak sahip oldukları sorumluluklar artırılmalıdır. İşletmelerin güvenlik yatırımları yerine getirilmeli, çalışanların eğitimi sağlanmalı, temel yönetim uygulamaları düzgün şekilde yürütülmeli ve acil durum müdahaleleri etkin olmalıdır. Böylece güvenli üretim konusundaki sorumlulukların “son adımı” tamamlanmış olur, engeller ve eksiklikler ortadan kaldırılır ve temel altyapı güçlendirilmiş olur. Üçüncüsü, teknolojik destek gücünü artırmaya büyük önem vermek gerekiyor; “İnternet + Güvenlik Denetimi” ve “Akıllı Güvenlik Denetimi” alanlarında yoğun bir şekilde gelişmeler sağlanmalıdır. Otomasyon, akıllılaştırma ve bilgi teknolojilerinden yaygın olarak yararlanılarak denetim mekanizmaları, yöntemleri ve araçları geliştirilmelidir. Teknoloji sayesinde eksiklikler giderilmeli, verimlilik artırılmalı ve sorumluluk kapasitesinin yetersizliği, denetim için yeterli kaynağın olmaması, yetersiz yöntemler gibi birçok sorun etkili bir şekilde çözülmelidir. İkincisi, “Kaynakçı”dan “Tehlikeli Kimyasallarla Çalışan”a geçişteki asimetri açısından güvenlik kazalarının düzenliliği: İlk değerlendirmelere göre, “22.4” yangın kazasının meydana geldiği alanda iki farklı işletme vardı: Bunlardan biri tehlikeli kimyasalların depolanmasıyla uğraşan işletmeydi. Bu teknik sistemin sahip olduğu bilgi ve veriler, tehlikeli kimyasalların türleri, üretimi, depolanması ve taşınması ile bunların güvenlik önlemleri ve kurtarma işlemleri gibi konularla ilgilidir. Bu işin sorumluları ve çalışanları, ilgili bilgi ve becerilere hakim olmalıdır; “tehlikeli maddeler konusunda cehalet” yaşanmamalıdır. Diğer bir konu ise kaynak işlemleridir. Bu teknik sistemin sahip olduğu bilgi bilgileri kaynakçılık konusudur. Yukarıdaki iki aktörün teknik ilişkisi son derece düşük, birlikte çalışma olasılığı ise çok azdır. Kazalar genellikle aynı alanda birlikte çalışırken meydana gelir. Kaynakçılar, yüksek riskli ve hassas alanlarda küçük kıvılcımların ne kadar tehlikeli olabileceğini genellikle bilmezler; tehlikeli kimyasallarla çalışanlar ise kaynak sırasında kıvılcımların her yere saçılacağını ve bunların kontrol edilmesinin zor olduğunu genellikle bilmezler. “Düşmanı tanıyıp kendini bilmemek” durumunda gerçekleştirilen bir ortak operasyonda başarısızlık ihtimali tahmin edilebilir. Bilgi ve teknik uzmanlık alanlarındaki farklılıklardan kaynaklanan bu yapısal çelişkilerin neden olduğu kazalar sayısızdır. Qingdao Huangtian Limanı’nda meydana gelen petrol ve gaz patlamaları serisinde, işçilerin beton zemini delmek için kullandıkları matkaplardan çıkan kıvılcımlar, yeraltındaki borulardaki yanıcı gazları ateşleyerek büyük bir sorumluluk kazasına neden oldu. 9 Mayıs’ta aynı trajedi tekrar yaşandı; Nanjing’deki bir iskelede bulunan kimyasal madde taşıyan gemi patlayarak alev aldı ve 2 kişi hayatını kaybetti. Olayın sebebi, geminin başka bir yerde yakıtını boşaltmasına rağmen hâlâ gaz kalıntılarının bulunmasıydı. Mürettebat, kaynak işlemi yaparken gazı ateşledi ve bu da bir patlamaya neden oldu. Bundan anlaşıldığı üzere: Farklı teknoloji sistemlerindeki çalışanlar, bilgi asimetrisi nedeniyle yeterince iletişim kuramadıklarından, kaza nedenlerini etkili bir şekilde önlemekte ve kontrol altında tutmakta zorlanmaktadırlar. Bu, hem özgün güvenlik seviyesini hem de özgün olmayan güvenlik seviyesini göz önünde bulundurmamızı gerektirir. Bunlar, güvenli üretim açısından eşit derecede önemli iki konudur. Temel güvenlik seviyesi konusunda herkesin bilinci ve hazırlığı nispeten yeterli olsa da, temel olmayan güvenlik seviyesi konusunda, özellikle bilgi asimetrisinden kaynaklanan kazalar söz konusu olduğunda, bilgi düzeyimiz ve önleme hazırlıklarımız yetersiz görünüyor. Bu tür kazalar beklenmedik ve sıkça meydana gelir; yaygın ve tekrarlayan bir nitelik taşır. Bu yüzden büyük önem verilmeli, örnekler üzerinden ders çıkarılmalı, durum ciddi şekilde incelenip özetlenmeli, düzenlilikler anlaşılarak önleme prosedürleri oluşturulmalıdır. Böylece işlerde proaktiflik ve öngörü artırılır ve bu tür kazaların tekrarlanması engellenir. “Sınırlı yatırım”dan “büyük kayıplar”a kadar olan asimetri açısından güvenlik yatırımları sorunu: “4.22” kazasında yangın başladığında, işletmenin güvenlik görevlileri hızla iki küçük yangın söndürücü alarak müdahale etti; ancak şiddetli yangına kıyasla bu çabalar hiçbir işe yaramadı ve işletmenin yangınla mücadele için yeterli yatırım yapmadığı ortaya çıktı. Daha sonra gelen Jingjiang ve Taizhou’daki itfaiye araçlarının sorunu ya ekipmanlarının eski olması ya da yeterli köpük bulunmamasıydı. Daha sonra Suzhou, Wuxi gibi çevre şehirler ile Şanghay, Zhejiang gibi yerlerden yüksek performanslı itfaiye araçlarının gelmesiyle, petrol taşıma vanalarını kapatmak için güvenli bir yol açılabildi. Taizhou şehrindeki ilgili yangın söndürme ekipmanlarının yetersiz olması nedeniyle, daha geniş bir alanda kaynaklar seferber edilmek zorunda kalındı ve bu da değerli kurtarma fırsatlarının kaçırılmasına yol açtı. Sürekli yanmaya devam eden yangın, daha büyük tehlikelere, daha fazla panik ve daha kötü sonuçlara yol açtı. Sadece ekonomik kayıplara bakıldığında: Yangın kazaları, işletmelerin doğrudan yaşadığı milyonlarca liralık zararların yanı sıra, kurtarma çalışmaları için yapılan harcamalar da üç milyon lirayı aşmaktadır. Ayrıca kaza sonrası olay yerinin temizlenmesi, depodaki malların taşınması gibi işlemler de önemli miktarda insan gücü ve kaynak gerektirmektedir; bu yüzden oluşan zararın ne kadar büyük olduğu tahmin edilebilir. Bu da güvenlik yatırımları konusunu doğru bir şekilde ele almamızı gerektirir. Öncelikle, güvenli üretim için yapılan yatırımların seviyesi yükseltilmelidir. Özellikle büyük ölçekli ve yüksek riskli sektörlerdeki işletmelerin, kurtarma kapasitesine uygun tesislere sahip olması gerekmektedir. Güvenlik ekonomisinde, önleyici güvenlik önlemlerinin “yatırım getirisi oranı”, kaza düzeltme işlemlerininkinin çok üzerindedir; ikisinin etki oranı 5:1’dir. ““Önce üretim, sonra güvenlik” ve “Üretimi öne alıp güvenliği ihmal etme” anlayışı ve uygulamaları tamamen düzeltilmelidir. Yangından sonra, olayın meydana geldiği Jingjiang şehri derhal bir bildiri yayınlayarak, bölgedeki tehlikeli kimyasallar üreten işletmelerin gerekli seviyedeki itfaiye araçlarına ve personeline sahip olmasını zorunlu kıldı; bu da kaybedilenleri telafi etme çabasıydı. İkincisi, güvenlik yatırımlarının kaynak dağılımını iyi bir şekilde planlamak gerekiyor. Güvenlik denetimi gibi departmanlar, işletmelerin güvenlik yatırımlarını, yatırım miktarlarını ve mantıklılığını kapsamlı, sistemli ve çok yönlü bir şekilde inceleyip analiz etmeli; böylece yatırımlar daha iyi yönlendirilebilir. Şirketlerin yatırım yapmasını yönlendirip denetlerken, kurtarma tesislerinin hangilerinin şirketler tarafından, hangilerinin ise devlet tarafından finanse edilmesi gerektiğini kapsamlı bir şekilde değerlendirmek, kaynakların daha iyi dağıtılmasını ve kullanım verimliliğinin artırılmasını sağlamak gerekir; körü körüne veya düzensiz bir şekilde yatırım yapılmamalıdır. Dört: “Az mali katkı”dan “büyük kaynak tüketimi”ne kadar olan asimetri açısından proje çekme sorunlarına bakış – Jiangsu Deqiao depolama alanında 12 adet yakıt tankı, dizel tankı ve benzin tankı ile 30 adet kimyasal depolama tankı bulunmaktadır. Rıhtımın toplam uzunluğu 460 metredir ve rıhtıma bağlı depolama alanının alanı 470 dönümden fazladır. Bu proje, Yangtze Nehri kıyısındaki değerli alanları büyük ölçüde kullanmaktadır ve kapladığı alan da oldukça geniştir. Ancak, projenin bölgede faaliyette bulunduğu 6 yıldan fazla süre boyunca yerel maliye kaynaklarına katkısı sadece 13 milyon yuanın biraz üzerinde kaldı. İnkâr edilemez ki, bu projenin bölgenin ekonomik ve sosyal gelişimine belirli bir olumlu etkisi olmuştur; ancak projenin “az miktardaki mali katkısı” ile “büyük ölçekli kaynak tüketimi” arasında belirgin bir dengesizlik vardır. Öncelikle, bu küçük katkı, işgal ettiği bu kadar büyük miktardaki arazi ve çevre kaynaklarının değerini yansıtmakta yetersiz kalıyor ； Bir kez daha, bu tür yüksek riskli projeler, yerel düzeyde üretim güvenliği, çevre ekolojisi, sosyal istikrar gibi alanlarda büyük gerçek ve potansiyel baskılar yaratmakta; katkıları ise son derece önemsizdir ； Son olarak, tüm kaza kurtarma süreci boyunca her alandan sağlanan mali ve lojistik kaynaklar, karşılanan baskılar ile üstlenilen sorumlulukların ağırlığı dayanılmazdı. Derinlemesine düşünmemiz gereken şey şudur: Birincisi, bu kadar büyük ölçekli ve yüksek riskli bir projenin vergi katkısı neden bu kadar düşük? Bundan sonra projeleri çekme ve kaynakları kontrol etme aşamasında, acaba miktar ve ölçek mi daha önemli, yoksa kalite ve verimlilik mi öncelikli olmalı? Yani kısa vadeli başarılar ile uzun vadeli ekonomik ve sosyal toplam maliyetler bir arada değerlendirilmeli mi? İkincisi, işletmenin gelişimi ve verimliliği göz önünde bulundurulurken, işletme güvenliği, çevre koruma gibi olumsuz dışsallık sorunlarına ve ayrıca dışsallık maliyetleri ile sosyal sorumlulukların üstlenilmesi konularına daha fazla önem verilip verilmemesi gerektiğidir Üçüncüsü, “içeriye çekme”yi düşünürken “dışarıya atma” meselesinin de göz önünde bulundurulup bulundurulmayacağıdır. Güvenlik ve çevre açısından baskı yaratan, büyük miktarda kaynak tüketen ve az vergi katkısı sağlayan işletmeler için, kapatılması, faaliyetlerine son verilmesi, lisanslarının iptal edilmesi veya piyasa tarafından dışlanması gerekiyorsa, güvenli, yeşil ve bilimsel gelişmenin sağlanması amacıyla kararlılıkla gerekli önlemler alınmalıdır.