Başkalarının kazalarını (yangınları) paylaşmak 5

Thread Content

Bir petrol kimyasalları yardımcı maddeleri üretim tesisinde meydana gelen yangın ve patlama olayı – I. Olayın gelişimi: Söz konusu petrol kimyasalları yardımcı maddeleri üretim tesisi, katran ve balmumu yağlarını ana hammadde olarak kullanarak 90# benzin, hafif dizel yakıt, sıvılaştırılmış petrol gazı ve yağlayıcılar üreten devlet sahibi bir kimya şirketidir. Bu şirketin sabit varlıkları 100 milyon yuan olup, 220 çalışanı bulunmaktadır ve yıllık petrol ve gaz üretim kapasitesi 70 bin ton civarındadır. Fabrika, siyah dizelin renk giderme sorununu çözmek için bir ilçenin sağladığı yardımcı maddeyle renk giderme işlemi kullanmaya karar verdi. 1 Temmuz sabahı, fabrika müdürü Dong××, üretim, güvenlik ve ekipmanlardan sorumlu yardımcı müdür Bai×× ile üretim güç ekipmanları departmanının müdürü Shi×× ve yardımcı müdürü Xu××’yi toplayarak siyah dizelin renkten arındırılması işleminin uygulanması konusunu görüştü. Toplantıda, Bai××’in üretim gücü bölümüyle birlikte uygulamayı yürütmesi kararlaştırıldı. Aynı gün öğleden sonra, Bai×× Üretim Gücü Departmanı’nda Shi×× ve Xu×× ile bu işi nasıl uygulayacaklarını görüştü ve Xu××’nin somut bir plan hazırlayıp uygulamadan sorumlu olmasına karar verildi. Toplantıdan sonra, Xu×× ayrıştırma işlemini hazırladı ve siyah dizel işleme planını oluşturdu: 307 numaralı tanktan bir yağ borusu çekilerek, bu boru aracılığıyla pompa ile karıştırma tankına ve ilaç ekleme tankına gönderildi; ardından yine pompa ile 204 numaralı tanka aktarılarak çökeltme ve ayrıştırma işlemi gerçekleştirildi. Daha sonra, Bai XX doğrudan güç onarım atölyesinin onarım ekibini görevlendirdi. 2 Temmuz saat 11.00’de, fabrikanın güvenlik birimi yardımcı müdürü Cui XX devriye sırasında, 204 numaralı tankın yakınında işçilerin kaynak işlemi yaptığını fark etti. Bunun üzerine işçilerin “yangın izni belgelerini” inceledi ve bunların petrol işleme bölümünün yardımcı müdürü Zhang XX tarafından düzenlenmiş ikinci seviye “yangın izni belgeleri” olduğunu gördü. Cui XX, işlemin yapıldığı alanın birinci derece yangın riski taşıyan bölge olduğunu ve bu nedenle birinci derece “yangın izni” alınması gerektiğini düşünüyor. 204 numaralı tankta kör plaka bulunmadığı için, ikinci derece “yangın izni” üzerine imza atarak bunu birinci derece “yangın izni”ne dönüştürdü. Aynı gün saat 17.00 sularında, güvenlik müdürü Dong×× ve yardımcısı Cui××, tesis alanında devriye gezerken tekrar inşaat alanına geldiler ve Bai××’in de orada olduğunu, inşaat işçilerinin kaynak işlemi yaptığını gördüler. Saat 18:40 sıralarında, inşaat alanındaki 204 numaralı tankta patlama ve yangın meydana geldi; bu olay 308 numaralı dizel tankını da alevlendirdi. Olay sonucunda sahada çalışan 10 kişi hayatını kaybetti, 1 kişi ağır yaralandı. 2 adet 500 metreküplük petrol tankı, 591 metrekarelik bina, 500 metreden fazla uzunluğunda petrol boru hattı ve 360 ton dizel yakıldı. Ateşin etkilediği alan 6000 metrekareye ulaştı ve doğrudan ekonomik zarar 2,19 milyon yuan oldu. II. Değerlendirme: Bu, usulsüz talimatlar nedeniyle meydana gelen ciddi bir sorumluluk kazasıdır. Siyah dizel renk giderme işleminin yenilenmesi sırasında, kaynak işlemleri nedeniyle 204 numaralı tanktaki yanıcı gazlar patlayarak yangına yol açtı; bu da kazanın doğrudan nedeniydi. Eski Kimya Endüstrisi Bakanlığı’nın 10 numaralı yönetmeliğindeki “Ateşli İşlemlerle İlgili Altı Yasak” bölümünde şu hüküm yer almaktadır: “Üretim sistemiyle güvenilir bir şekilde ayrılmadan ateşli işlem yapılması yasaktır.” Şirketin kurallarında ayrıca şu hüküm de yer almaktadır: “Yanıcı, patlayıcı maddelerin veya ekipmanların, kaplarının, borularının üretimi, depolanması veya taşınması sırasında ateş kullanılacaksa, öncelikle malzeme akışı kesilmeli ve kör plaka takılmalıdır.” Bu şirket, siyah dizelin renk giderme işlemi için belirlediği prosedürlerde güvenlik gerekliliklerini belirtmemiş; ayrıca 204 numaralı tanka giden boruların kaynaklanması sırasında izolasyon amacıyla kapak kullanılmamıştır ； Güvenlik Birimi, atölyede güvenlik önlemleri alınmadan ve kör plakalar yerleştirilmeden “Ateş İzin Belgesi” düzenleyerek inşaat çalışmalarına başlamıştır; bu durum, 204 numaralı tanktaki yanıcı gazların açık alevle temas etmesine ve patlamasına neden olmuş ve kazanın başlıca sebebi olmuştur. Siyah dizel renk giderme işlemi sırasında, sorumlu fabrika müdürü ve proje yöneticisi kurallara aykırı şekilde talimatlar vererek, 204 numaralı tanktan ayrılma işlemi yapılmadan çalışanların siyah dizel renk giderme ekipmanlarını monte etmelerini ve kaynaklamalarını sağladı. İşlem sırasındaki bu kurallara aykırı uygulamaları yeterince engellemedi ve bu durum kazanın meydana gelmesinde önemli bir neden oldu. Başkalarının kazalarını kendi kazanız gibi öğrenmek* en karlı yöntemdir.