【Vaka Analizi】Shandong Dezhou’daki bir kimya fabrikasında amonyak-alkol üretim hattının genişletilmesi sırasında meydana gelen patlama olayı

Thread Content

11 Temmuz 2007 tarihinde saat 23:50’de, Shandong Eyaleti, Dezhou Şehri, Pingyuan İlçesi’ndeki bir kimya endüstrisi grup şirketinin birinci fabrikasında yılda 160 bin ton amonyak ve alkol ile yılda 250 bin ton üre üretimi için yapılan genişletme projesinin test aşamasında bir patlama meydana geldi. Kazada 9 kişi öldü, 1 kişi yaralandı. 1. Kaza Gelişimi ve Zararları 1. Kaza Yaşanan Kuruluşun Genel Bilgileri: Bu şirket, 2004 yılında kurulmuştur ve eski yerel devlete ait Pingyuan İlçesi Gübre Fabrikası’nın dönüştürülmesiyle ortaya çıkan özel sermayeli bir şirkettir. Ana ürünlerin yıllık üretim kapasitesi şu şekildedir: Sentetik amonyak 750 bin ton, üre 1 milyon ton, metanol 300 bin ton, amonyum bikarbonat 240 bin ton, melamin 30 bin ton. Kaza, birinci fabrikadaki yıllık 160 bin tonluk amonyak-alkol üretim hattının test sürecinde meydana geldi. Bu üretim hattı, gaz üretimi, kükürt giderme, karbon giderme, arıtma, sıkıştırma ve sentez gibi işlem birimlerinden oluşmaktadır. Patlama, sıkıştırma işlemindeki 2 numaralı kompresörün yedinci bölümündeki çıkış borusunda meydana geldi. 2. Kaza gelişimi: Şirketin birinci fabrikasındaki yıllık 160 bin ton amonyak ve alkol, 250 bin ton üre üretim hatları, 2007 yılının Haziran ayında tekli testlere başlamıştır. 5 Temmuz’da tekli testler tamamlanmış ve proje, şirket içinde düzenlenen bir törenle onaylanmıştır. 10 Temmuz’da, 2 numaralı kompresörün tek başına testleri, hava basınç testi (18 MPa’ya kadar) ve karbondioksit değiştirme işlemi tamamlandı. 11 Temmuz saat 15:30’da resmi olarak malzeme enjeksiyonu ve test çalışmalarına başlandı. Önce 2 numaralı sıkıştırıcı ünite devreye alındı ve işlem gazı (N2 ve H2 karışımı) verildi; ardından gaz, 2 numaralı sıkıştırıcının yedi farklı bölümüne (çalışma basıncı 24 MPa) kademeli olarak gönderilerek testler yapıldı. Saat 23:50’de, 2 numaralı kompresörün yedinci bölümündeki çıkış borusunda aniden patlama meydana geldi. Gaz sızıntısı büyük bir yangına neden oldu; bu olay sonucunda 8 kişi olay yerinde hayatını kaybetti. Geniş alanlarda yanıklar geçiren bir kişi ise 14 Ocak sabahı saat 00:10’da yapılan tüm müdahalelere rağmen hayatını kaybetti. Bir kişi ise hafif şekilde yaralandı. Kazada ayrıca bazı fabrika tavanlarının çökmesi ve gösterge panellerinin yanması da meydana geldi. Kaza sırasında ardı ardına iki patlama meydana geldi. Kaza yerinin incelenmesi ve analizi sonucunda, bir patlama noktası 2 numaralı kompresörün yedinci bölümünün çıkışındaki yağ-su ayırıcısının ardında, ilk köşe vanasının önünde 1 metre uzaklıktaki boru hattında tespit edildi; diğer patlama noktası ise 2 numaralı kompresörün yedinci bölümünün çıkışındaki iki köşe vanası arasındaki boru hattında oldu (ilk köşe vanası kapalı, ikinci köşe vanası açık durumdaydı). II. Kaza Nedenlerinin Analizi 1. Kazanın doğrudan nedeni Analizlere göre, bu patlama fiziksel bir patlamadır. Kazanın doğrudan nedenleri, 2 numaralı kompresörün yedinci bölüm çıkış borusunda yetersiz mukavemet, kötü kaynak kalitesi ve borunun kullanılmadan önce basınç testine tabi tutulmamış olmasıydı. 2. Yönetimle ilgili temel sorunlar (1) İnşaat projeleri güvenlik incelemesinden geçirilmemiştir. Şirket, yıllık 160 bin ton amonyak ve alkol ile 250 bin ton üre üretim kapasitesini artırma projesini (toplam yatırım miktarı 97,24 milyon yuan) “Gübre Fabrikası’nın gaz üretimi ve sıkıştırma işlemlerinde teknolojik iyileştirme projesi (yatırım miktarı 48,68 milyon yuan)” ve “Gübre Fabrikası’nın sentetik amonyak ve üre üretiminde teknolojik iyileştirme projesi (yatırım miktarı 48,56 milyon yuan)” olmak üzere iki ayrı projeye böldü. Bu projeler sırasıyla 26 Nisan ve 30 Mayıs 2006 tarihlerinde Şanlıurfa Eyaleti Dezhou Şehri Ekonomi Komisyonu’na kaydedildikten sonra inşaata başlandı; ancak yerel güvenlik denetim kurumlarına proje için güvenlik incelemesi yapılması talebinde bulunulmadı. (2) İnşaat projesinin mühendislik yönetimi kaotik. Bu proje için ortak bir tasarım yoktur; sadece fizibilite raporuna dayanılarak proje inşa edilmektedir. Bazı birimlerde tasarım, üretim ve montaj işlemleri tek bir ihaleyle yürütülürken, bazı birimlerde işletmeler kendi tasarımlarını yaparak piyasadan malzeme satın alıp inşaatı dışarıdan yaptırırlar. Bazılarında ise doğrudan eski planlara göre inşaat gerçekleştirilir. Kazayla ilgili 2 numaralı kompresör, Shenyang Jinbo Gaz Kompresörleri Üretim Limited Şirketi tarafından üretilmiş olup, kompresörün çıkış valfinin önündeki yardımcı boru hattının tasarımından sorumludur. Proje, “İnşaat Projelerinin Kalite Yönetimi Yönetmeliği”ndeki ilgili hükümlere uygun olarak, inşaat ve montaj işlerini yürütecek nitelikli inşaat ve montaj firmaları seçilmemiştir. Testten önce ayrıntılı bir test planı hazırlanmamış, yüksek basınçlı boru hattı kullanıma alınmadan önce su basıncı testinden geçirilmemiştir. (3) Güvenlik denetim organlarının inşaatı ve test sürüşlerini durdurma yönündeki denetim talimatlarını yerine getirmemek. Ocak 2007’de Dezhou Şehri ve Hepingyuan İlçesi’nin güvenlik denetim birimleri, şirketin inşaat projesi için gerekli güvenlik iznini almadığını tespit etti ve projenin durdurulmasını talep etti. Bunun üzerine şirket, tehlikeli kimyasallarla ilgili inşaat projeleri için gerekli güvenlik izinlerini almak için işlemlere başladı; ancak bu işlemler sırasında da inşaat çalışmalarına devam edildi. 7 Temmuz’da Dezhou Şehri Güvenlik Denetim Bürosu, bu projenin güvenlik açısından onaylanması için bir uzman grubu oluşturarak inceleme yaptı. Yapılan incelemede projenin planlamasının ve bazı ekipmanlar arasındaki mesafelerin gerekliliklere uymadığı tespit edildi. Şirketten acilen düzeltme yapılması istendi; ancak şirket düzeltme yapmadan test sürüşleri başlattı ve bu sırada bir patlama meydana geldi.