【Yangın Uyarısı】Changyuan İlçesi Crown Kulübü’ndeki “12·15” büyük yangın olayına ilişkin soruşturma raporu

Thread Content

15 Aralık 2014 tarihinde saat 00:26’da, Changyuan İlçesi’ndeki Crown KTV’de büyük bir yangın meydana geldi. Yangının etkilediği alan 123 metrekare olup, 12 kişi hayatını kaybetti, 28 kişi yaralandı ve doğrudan ekonomik zarar 9,5764 milyon yuan oldu. Kaza gelişimi ve acil müdahale durumu (I) Kaza gelişimi: 14 Aralık 2014 tarihinde saat 11 sıralarında, Guo Donglan kuryenin getirdiği 5 kutu hava temizleyicisini aldı ve ardından bunları bar tezgâhının zeminine koydu. Saat 13 sıralarında, Li Yuan temizlik yaparken kargo paketlerini barın doğu tarafındaki bölme duvarı ile hoparlörün bulunduğu köşeye koydu; yakınında açık durumda bir ısıtıcı vardı. İşletme süresince, çalışanlar barın içinde hareket ederken defalarca ısıtıcıya dokundular ve bu da onun oda spreyi bulunan kargoya sıkıca yapışmasına neden oldu. 15’i 0 saat 26 dakika sıralarında, Yin Junwei barın içindeki bir sandalyede oturuyordu. Arkasında aniden bir patlama ve alevlenme meydana geldi. Olay yerinde bulunan Yin Junwei, Kong Weizhang ve Kong Weikai yangını fark ettiklerinde hemen etkili bir müdahalede bulunamadılar; sadece alevleri ayaklarıyla tekmeleyerek ve az miktarda su dökerek söndürmeye çalıştılar ve yangını etkili bir şekilde kontrol altına alamadılar. 1 dakika içinde ardı ardına birçok patlama ve alevlenme meydana geldi, yangın hızla yayıldı. Yanma sonucu oluşan sıcak dumanlar diğer katlara yayıldı ve merdivenlerden hızla üst katlara ulaştı; bu olay sonucunda 12 kişi öldü (8 erkek, 4 kadın) ve 28 kişi yaralandı (bunların arasında kendi başlarına tahliye olup hastaneye kaldırılan 4 kişi de bulunmaktadır). (II) Olay yeri incelemesi ve patlama/yanma noktasının tespiti 1. Patlama/yanma noktasının tespiti: Yapılan inceleme sonucunda, binanın birinci katındaki lobinin ve koridorların dekorasyon malzemeleri ciddi şekilde yanmış ve kararmıştır. Lobinin güney duvarındaki dekorasyon malzemelerindeki hasar seviyesi alt kısımlarda daha fazla, üst kısımlarda ise daha azdır; ayrıca hasar sonucu kalan malzemeler doğu kısmında daha alçak, batı kısmında ise daha yüksek konumdadır. Salonun güneybatı köşesindeki kumaş yüzeyi yüksek sıcaklık nedeniyle karbonize olmuş. Orta sütunun silindirik yüzeyindeki dekoratif camlar tamamen parçalanarak düştü; sütunun üst kısmı ve tabanının ahşap malzemeleri, kuzeydoğu tarafında (bara bakan yönde) yanarak zarar gördü. Sütunun kuzeydoğu tarafındaki kristal avize, bar bölümüne bakan tarafta bulunan kristal süslerden bazıları düşmüş; bazıları ısından dolayı deforme olup uzamış, diğer yöndeki süsler ise genellikle sağlam durumda. Barın üstündeki tavan yüzeyinde genel olarak temiz yanma izleri bulunmakta, orta kısımdaki sıva tabakasının bir kısmı dökülmüş ve içerideki çelik donatılar açığa çıkmıştır. Kuzey-güney yönündeki kirişlerin bar tarafındaki beton sıva katmanı ciddi şekilde dökülmüş. Bardaki batı tarafında, kuzey duvarına yakın yerde bulunan klimanın iç ünite metal kabuğunda, ısından dolayı şekil değiştirme ve renk değişimi izleri doğuda daha belirgin, batıda ise daha hafif. Ahşap bar tezgahı tamamen alev aldı ve ciddi şekilde yanarak yok oldu. Barmenin doğu tarafındaki bölme duvarındaki alçı paneller büyük ölçüde dökülmüş; yapı genel olarak “V” şeklini almış ve açığa çıkan hafif çelik iskeletler deforme olmuş ve rengi değişmiştir. ““V” şeklindeki izin alt kısmı, zemindeki fayansların parçalanmasına karşılık geliyordu; bu bölgede bir ısıtıcı enkazı ve çok sayıda hava temizleyici kutusu enkazı bulunup çıkarıldı. Diğer bölgelerde yangın çıkmamış, duman izleri oldukça belirgin. İkinci ve üçüncü katlardaki koridorlar ile özel odalar alev almadı; duman izleri belirgindi. Dumanın yoğunluğu ikinci katta üçüncü kata göre, koridorlarda ise özel odalara göre daha fazlaydı. Dördüncü kattaki koridorlarda ve odalarda hafif duman izleri bulunurken, beşinci kattaki koridorlarda ve odalarda herhangi bir duman izi yoktur. Yapılan saha incelemesinde, yanıcı maddelerin kararması, dumanlanması, şekil değiştirmesi ve renginin değişmesi, kat zeminlerinin patlayarak düşmesi ve eşyaların yıkılması gibi çeşitli izler tam bir izler sistemi oluşturmuş; bu da patlamanın ve yangının kaynağının bar tezgahının üzerinde biriken oda spreylerinin bulunduğu yerde olduğunu kanıtlamıştır. 2. Yaralı ve ölü kişilerin dağılımı ve ölüm nedenleri: Birinci katta 2 kişi; çalışanlar için dinlenme odasında ve doğu taraftaki güney merdiven boşluğunda bulunuyorlar ； İkinci katta 20 kişi, 6 özel oda dağılmış durumda ； Üç kat, 14 kişi, 5 özel oda dağılmış durumda ； 4 kişi kendi başlarına kaçtı. Ölümlerin tüm nedenleri, kül ve CO’nun solunması sonucu meydana gelen boğulma idi; bunlardan 9 kişinin kanındaki etanol seviyesi, 80 mg/100 ml olan sarhoşluk eşiğini aşıyordu. (III) Acil durum müdahalesi durumu 1. İtfaiye biriminin müdahalesi 15 Aralık 2014 tarihinde saat 00:28’de, Changyuan İlçesi Kamu Güvenliği İtfaiye Birimi bir ihbar alınca derhal 5 itfaiye aracı ve 18 personeli yangını söndürmek üzere olay yerine gönderdi; aynı zamanda Xinxiang Şehri İtfaiye Komuta Merkezi ile Changyuan İlçe Komitesi, ** ve Kamu Güvenliği Bürosu’na da bilgi verdi. Xinxiang Şehri İtfaiye Birliği, destek amacıyla 5 itfaiye aracı ve 26 görevli gönderdi ve durumu derhal eyalet itfaiye merkezine bildirdi; bunun üzerine hem merkez komuta merkezi hem de birlik komuta merkezi harekete geçti. Saat 00:38’de, Changyuan İlçesi itfaiye birimi olay yerine ulaştı ve 1 yangın söndürme ekibi ile 2 kurtarma ekibi oluşturdu. Yangın söndürme ekibinde iki su tabancası bulunmaktadır; biri salonundaki yangını ön taraftan söndürmek için, diğeri ise batı merdivenleri üzerinden ikinci kata girerek alevleri kontrol altına almak ve kurtarma ekibinin insanları kurtarmasını sağlamak için kullanılır. Bir kurtarma ekibi birinci ve ikinci kattaki mahsur kalan kişileri arıyor, diğer kurtarma ekibi ise üçüncü kattan yukarıdaki katlarda dumanı dağıtarak kişileri arıyor. Saat 1:05’te olay yerindeki açık alev söndürüldü. Toplam 36 kişi kurtarıldı; bunlardan birinci kattan 2’si, ikinci kattan 20’si ve üçüncü kattan 14’ü olmak üzere, sağlık ekipleri tarafından tedavi edilmeleri için hastaneye götürüldüler. Saat 2:10’da arama-kurtarma operasyonu sona erdi. 2. Kaza yaratan birimin acil müdahale durumu: Yangın çıktığında, Yin Junwei ve Kong Weizhang her ikisi de kulübün birinci katındaki lobi barmenlik alanındaydılar. İlk patlama ve yangın meydana geldikten sonra, Yin Junwei sadece kendi kıyafetlerinin hasar durumunu kontrol etmeye odaklandı ve hemen yangını söndürmeye çalışmadı. Kong Weikai olay yerine vardığında, alevli nesneleri ayaklarıyla tekmeleyip ezerek yangını etkili bir şekilde kontrol edemedi. Olay yerindeki çalışanlar, başlangıçtaki yangını zamanında ve doğru şekilde söndüremeyerek yangını söndürme fırsatını kaçırdılar. İkinci ve üçüncü katlardaki özel odalardaki kişiler, yangın çıktığına ve tahliye edilmeleri gerektiğine dair bir uyarı almadılar. Isılı duman koridorları doldurduğunda, en iyi kaçış fırsatını kaçırmış oldular. Yangın sırasında kulüpte toplam 50’den fazla müşteri ve çalışan bulunuyordu; bunlardan 36’sı itfaiyeciler tarafından kurtarıldı, 20’den fazlası ise kuzey çıkışı, batı çıkışı ve birinci kattaki su barının güney penceresinden tahliye oldu. 3. Yerel **acil durum müdahale ekibi, bilgi alır almaz, Changyuan İlçesi** yetkilileri hemen olay yerine intikal etti ve yangın acil durum planını derhal devreye soktu. Polis, itfaiye, sağlık ve iş güvenliği gibi birimleri organize ederek yangını söndürme ve yaralıların tedavisine başladı. Saat 00:38’de ilçe 120 Acil Durum Merkezi bir ihbar aldı. Saat 00:47’de ilk ambulans olay yerine ulaştı. Ardından 3 farklı hastaneden toplam 10 ambulans ve beraberlerindeki sağlık çalışanları olmak üzere toplam 78 kişi kurtarma çalışmalarına katıldı. Yaralılar sırasıyla Changyuan İlçe Halk Hastanesi, Hongli Hastanesi ve ilçe Geleneksel Çin Tıbbı Hastanesi’ne götürülerek tedavi altına alındı. Yangın çıktıktan sonra, Changyuan İlçe Kamu Güvenlik Bürosu Pudong Karakolu ve çevredeki sokak devriyeleri olay yerinde kurtarma çalışmalarına destek oldu. Özel Harekat Birimi, Asayiş Birimi, Trafik Polisi Birimi, Denetim Birimi ve diğer karakollar sırayla olay yerine ulaşarak güvenlik önlemleri aldı, düzeni sağladı, acil durum yolları oluşturdu ve kurtarma araçlarının öncelikli olarak geçiş yapmasını sağladı. Saat 3:20’de ilçe komitesi ve ilçe ** acil bir toplantı düzenleyerek yangın olayları için acil durum komutanlığı kurdu; saat 13:00’te ise sonrası işlemleri yürütecek bir çalışma grubu oluşturuldu. Kaza sonrasında, Changyuan İlçesi **hızla** web sitesinde ve Changyuan haberlerinde bilgi yayınladı ve CCTV, Xinhua Ajansı Henan Şubesi, China News Service Henan Şubesi gibi haber kuruluşları için basın toplantısı düzenledi. 4. Değerlendirme sonucu: Kaza meydana geldikten sonra, ** ve ilgili departmanlar hızla kurtarma ekiplerini seferber ederek saha kurtarma çalışmaları, yangının kontrol altına alınması, yaralıların tedavisi ve sonrası teselli işlemlerini aktif bir şekilde yürüttüler. Böylece yangın etkili bir şekilde kontrol altına alındı, kazanın daha da büyümesi engellendi ve ikincil kazaların oluşması önlendi. Kraliyet Kulübü, durumu doğru şekilde değerlendiremedi; yangını söndürme yöntemleri yanlıştı, erken müdahalede bulunulmadı ve insanların tahliyesi yetersiz oldu. Bunun başlıca nedenleri, acil durum planlarının olmaması, yangınla mücadele eğitimlerinin verilmemesi, yangın güvenliği konusundaki farkındalığın düşük olması, yanıcı ve patlayıcı maddelerin kötü bir şekilde yönetilmesi ve yangın güvenlik geçitlerinin tıkalı olmasıydı. III. Neden Analizi ve Nitelik Tespiti (I) Doğrudan neden: Crown Karaoke barında kullanılan silikon kristalli ısıtma filmli konvektif ısıtıcıların, yakın mesafeden yüksek sıcaklıkla, yanıcı ve patlayıcı özelliklere sahip olan ve usulsüz şekilde fazla miktarda bulunan sprey tipi hava ferahlatıcıları ısıtması sonucunda, bu ürünlerin patlayıp alev alması yangına yol açmıştır. Neden analizi: Kamusal eğlence mekanı olan Crown Karaoke, bar bölümünde yanıcı ve patlayıcı tehlikeli kimyasallar özelliğine sahip hava ferahlatıcılar bulundurmuş olup bu durum yasa dışıdır. Yangın mahallinden alınan hava ferahlatıcıların İngilizce etiketlerinde belirtilen saklama sıcaklığı 49°C’yi geçmemelidir. Sahada yapılan deneylerde, elektrikli ısıtıcının ısı yayma plakasının maksimum sıcaklığı 235,2°C’ye ulaşabilmektedir; elektrikli ısıtıcının koruma ağının arkasındaki kâğıt kartonun maksimum sıcaklığı ise 99°C’ye ulaşabilmektedir. Ancak kulüp yöneticileri ve çalışanları, hava temizleyicilerinin kimyasal tehlikeleri konusunda yeterli bilgiye sahip değildi; bunları ısıtıcıların yakınına koymaları, hava temizleyicilerinin patlayarak yanmasına doğrudan neden oldu. Yangın sırasında barın içinde toplam 60 adet 18L’lik hava temizleyici bulunuyordu; bu oldukça büyük bir miktarıydı. Patlama ve yangından sonraki ilk 1 dakika içinde ardı ardına birçok patlama ve yanma olayı meydana geldi, bu da alevlerin hızla yayılmasına neden oldu ve bu durum kazanın doğrudan sebebi oldu. (II) Dolaylı nedenler 1. Crown Kariyer’in güvenli üretim konusundaki sorumluluklarının yerine getirilmemesi (1) Yangın güvenliği denetimi onay belgesinin alınmamış olması. Kraliyet Kulübü, faaliyete başladığından beri hiçbir zaman yangın güvenliği denetimi onay belgesi alamamış ve yasa dışı şekilde işletilmektedir. (2) İtfaiye görevleri belirsiz. Kraliyet Kulübü’nde yangın güvenliği yönetim birimi kurulmamış, yangın güvenliği sorumluları belirlenmemiş ve her pozisyonun yangın güvenliği görevleri açıkça tanımlanmamıştır. (3) Yangın güvenliği yönetim sistemi etkili bir şekilde uygulanmamıştır. Açılışının ilk dönemlerinde Crown Kariyer, ilçe itfaiye departmanının rehberliğiyle yangın güvenliği politikaları ve yangın söndürme/ tahliye planları oluşturmuştu; ancak işletme süresince yangın güvenliği eğitimi ve öğretimi, yangın önleme denetimleri, yangın söndürme ekipmanlarının bakımı, ateş ve elektrik kullanımının yönetimi, yangın söndürme ve acil durum tahliye planlarına ilişkin tatbikatlar, serta yangın güvenliği konusundaki ödül ve ceza sistemleri gibi yangın güvenliği politikalarını ve prosedürlerini uygulamamıştır. (4) Yangın güvenliği eğitimi ve öğretimi yapılmamıştır. Kraliyet Kulübü, faaliyet gösterdiği süre boyunca çalışanlara yangın güvenliği konusunda eğitim vermemiş, onları yangın söndürme ve acil durum tahliye tatbikatlarına dahil etmemiştir. Çalışanlar, bulundukları pozisyonlardaki yangın güvenliği sorumluluklarını bilmemekte; tesis içindeki yangın söndürme ekipmanlarının ve araçlarının adlarını ve kullanım amaçlarını bilmiyorlar. Ayrıca bu ekipmanları nasıl kullanacaklarını da bilmemektedirler ve kendilerini kurtarma yetenekleri zayıftır. (5) Onaylanan oda sayısının üzerinde faaliyet yürütme. Changyuan İlçesi Kültür, Radyo ve Televizyon İdaresi tarafından onaylanan özel oda sayısı 14’tür; Crown Karaoke’nin işletme amaçlı kullanılan özel oda sayısı ise 19’dur. 2. Changyuan İlçesi Emniyet ve İtfaiye Dairesi yeterli denetim yapmamakta, günlük gözetimde yetersiz kalmaktadır. (1) Changyuan İlçesi Pudong Karakolu, yangınla ilgili yasaları ve düzenlemeleri yeterince uygulamamakta; yangın güvenliği denetimleri konusundaki sorumluluklarını ciddi şekilde yerine getirmemektedir. Denetim kayıtları ve dosyalar düzensizdir. Crown Karaoke salonunun yangın güvenliği denetimi sonucunda uygunluk belgesi almadan uzun süre yasa dışı olarak faaliyet göstermesi sorunu da yasalara uygun şekilde ele alınmamıştır ； İlçe sınırları içindeki itfaiye birimlerinin günlük denetimi, yangınla ilgili bilinçlendirme ve eğitim çalışmaları yetersiz kalmış; Crown Bar’ın yangın güvenliği konusundaki çalışmalarını denetleme ve yönlendirme konusunda yetersiz davranılmıştır. Ayrıca Crown Bar’da mevcut olan yangın güvenliği riskleri ciddi şekilde incelenmemiş ve düzeltilmesi için gerekli işlemler yapılmamıştır. (2) Changyuan İlçesi İtfaiye Birimi, yangınla ilgili yasaları ve düzenlemeleri yeterince uygulamamakta ve Pudong Karakolu’nun yangın güvenliği çalışmalarına yeterli rehberlik sağlamamaktadır. Kraliyet Kulübü’nün iç dekorasyon işlerinin denetimi yeterince sıkı yapılmadı; yangın güvenliği ile ilgili denetimler ciddiye alınmadı. Kraliyet Kulübü’nün yangın güvenliği denetim belgesine sahip olmamasına rağmen uzun süre yasa dışı şekilde faaliyet göstermesi konusunda yasal işlem yapılmadı ve kulübün tehlikeli durumları zamanında gidermesi için gerekli adımlar atılmadı ； İç yangın yönetim kayıtları düzensizdir; Crown Kafe’nin yangın kayıtları mevcut değildir ve yangın denetim kayıtları standartlara uymuyor, eksiktir. (3) Changyuan İlçe Kamu Güvenlik Bürosu, yangınla ilgili yasaları ve düzenlemeleri yeterince uygulamamaktadır; üst düzey otoritelerin ve ilgili departmanların yangın güvenliği ile ilgili sorunları giderme çabalarını yeterince yerine getirmemektedir. Ayrıca Changyuan İlçe Kamu Güvenlik Yangınla Mücadele Birimi ile Pudong Karakolu’nun yangın güvenliği çalışmalarını denetleme ve yönlendirme konusunda yetersiz kalmaktadır. 3. Changyuan İlçesi Kültür, Radyo ve Televizyon İşleri ile Turizm Bürosu, Crown Kariyeri’nin yangın güvenliği ile ilgili onay belgelerini yeterince incelememiş ve eğlence işletme lisanslarını usulsüz bir şekilde vermiştir ； Kraliyet Kulübü’nün başlangıç aşamasında eğlence işletmeciliği lisansı olmaksızın faaliyet göstermesi ve lisansında belirtilen oda sayısının üzerinde hizmet vermesi konularındaki yetersiz denetim ； Günlük yönetim düzensiz, Crown Kafe’nin eğlence işletmeciliği izinleriyle ilgili dosyalar eksik ve ilgili denetim kayıtları yetersiz ； Changyuan İlçesi’ndeki **yangın önleme ve kontrol çalışmalarının yetersiz olması nedeniyle, 2014 Aralık ayında eğlence mekanlarında yapılan yangın güvenliği denetimlerinde Crown Karaoke Salonu’nda yangın çıkışlarının tıkalı olması, yangın söndürme ekipmanlarının kullanılamaz durumda olması ve yangın güvenliği acil durum planlarının bulunmaması gibi yangın güvenliği ile ilgili riskler tespit edilmemiştir. 4. Changyuan İlçesi Ticaret ve Sanayi İdaresi, ticari kayıt işlemlerini yeterince denetlemedi; Crown Karaoke’nin sunduğu yangın güvenliği onay belgelerini incelemedi ve kurallara aykırı olarak Changyuan İlçesi Crown Karaoke için bireysel sermayeli işletme olarak ticari kayıt işlemlerini gerçekleştirdi. 5. Pudong Ofisi, yangın güvenliği denetim sorumluluklarını yeterince yerine getirmedi; bölgedeki yangın önleme çalışmalarını yetersiz şekilde denetledi ve Crown Karaoke’nin yangın yönetimi görevlilerini zamanında belirlemesini sağlamadı ； Bölüm sorumluluklarının netleştirilmesi ve önlemlerin yetersiz olması; ofisin çeşitli işlevsel birimleriyle hedef sorumluluk belgeleri imzalanmamıştır ； İtfaiye Komitesi Ofisi ve Güvenlik Denetim Birimi, yangın güvenliği konusunda yeterli bilgilendirme yapmamakta, denetimleri yetersiz gerçekleştirmekte ve diskolar gibi yangın açısından riskli yerlerde denetim yapmamaktadır. 6. Changyuan İlçesi halkı, yangın güvenliği ile ilgili yasaları ve düzenlemeleri yeterince uygulamamaktadır; ayrıca Devlet Konseyi ve eyaletin yangın güvenliğiyle ilgili talimatlarını da etkili bir şekilde yerine getirmemektedir ； **Bölümün yangın güvenliği sorumluluklarını yerine getirmemesini denetlemekte yetersiz kaldı ve Pudong Ofisi ile kamu güvenlik itfaiyesi, kültür gibi birimlerin denetim görevlerini yeterince yerine getirmemesi gibi sorunları göz ardı etti. (III) Yapılan incelemeler sonucunda, Changyuan İlçesi’ndeki Crown Kariyeri’nde meydana gelen “12·15” tarihli büyük yangın olayının bir üretim güvenliği sorumluluk kazası olduğu tespit edilmiştir. IV. Sorumluluk tespiti ve çözüm önerileri (I) Yargı organları tarafından önlem alınan kişiler: 1. Kong Weikai, Crown Karaoke Salonu’nun sahibi; 15 Aralık 2014’te ağır sorumluluk kazası suçundan Changyuan İlçe Kamu Güvenlik Bürosu tarafından gözaltına alındı ve 27 Aralık 2014’te Changyuan İlçe Halk Savcılığı tarafından tutuklanmasına karar verildi. 2. Yin Junwei, Crown Kır Bahçesi müdürü; 15 Aralık 2014’te ağır sorumluluk kazası suçundan Changyuan İlçe Kamu Güvenlik Bürosu tarafından gözaltına alındı ve 27 Aralık 2014’te Changyuan İlçe Halk Savcılığı tarafından tutuklanmasına onay verildi. 3. Guo Donglan, Crown Kariyer’in kasiyeri ve satın alma görevlisiydi; 15 Aralık 2014’te ağır sorumluluk ihlali suçundan Changyuan İlçe Kamu Güvenlik Bürosu tarafından gözaltına alındı ve 27 Aralık 2014’te Changyuan İlçe Halk Savcılığı tarafından tutuklanmasına karar verildi. 4. Li Yuan, Crown Karaoke’nin kasiyeri; 15 Aralık 2014’te ağır sorumluluk ihlali suçundan Changyuan İlçe Kamu Güvenlik Bürosu tarafından gözaltına alındı ve 27 Aralık 2014’te Changyuan İlçe Halk Savcılığı tarafından tutuklanmasına karar verildi. 5. Kong Weiwei, Crown Karaoke Salonu’nun tüzel kişiliği olarak, 15 Aralık 2014’te ağır sorumluluk kazası suçundan Changyuan İlçe Kamu Güvenlik Bürosu tarafından gözaltına alındı ve 27 Aralık 2014’te kefaletle serbest bırakıldı. 6. Jiao Luyao, Crown Kır Bahçesi müdürü; 15 Aralık 2014’te ağır sorumluluk kazası suçlamasıyla Changyuan İlçe Kamu Güvenlik Bürosu tarafından gözaltına alındı ve 27 Aralık 2014’te kefaletle serbest bırakıldı. 7. Jiao Lipeng, Crown Karaoke Salonu müdürü; 15 Aralık 2014’te ağır sorumluluk kazası suçlamasıyla Changyuan İlçe Kamu Güvenlik Bürosu tarafından gözaltına alındı ve 27 Aralık 2014’te kefaletle serbest bırakıldı. 8. Niu Aisui, Crown Kariyer Barı’nda garson olarak çalışıyordu. 15 Aralık 2014’te ağır sorumluluk ihlali suçundan Changyuan İlçe Kamu Güvenlik Bürosu tarafından gözaltına alındı ve 27 Aralık 2014’te kefaletle serbest bırakıldı. (II) Savcılık tarafından soruşturma başlatılan ve önlemler alınan kişiler: 1. Niu Zengdao, **Parti üyesi, Changyuan İlçesi Pudong Karakolu müdür yardımcısı ve toplum polisi. . 14 Ocak 2015'te görevi ihmal suçlamasıyla Changyuan İlçesi Halk Savcılığı tarafından soruşturma başlatılarak cezai gözaltına alındı. 2. Zhi Xiaoqiang, **Parti üyesi, Changyuan İlçesi İtfaiye Birliği vekil birlik başkanı. 14 Ocak 2015'te görevi ihmal suçlamasıyla Changyuan İlçesi Halk Savcılığı tarafından soruşturma başlatılarak cezai gözaltına alındı. 3. Zhao Gewei, Changyuan İlçe Kamu Güvenlik Bürosu Yardımcı Müdürü ve itfaiye işlerinden sorumlu. 14 Ocak 2015'te görevi ihmal suçlamasıyla Changyuan İlçesi Halk Savcılığı tarafından soruşturma başlatılarak cezai gözaltına alındı. 4. Yu Pengfei, **Parti üyesi; şu an Zhengzhou şehri Jinshui bölgesi Sağlık Bürosu Parti Komitesi’nin yardımcı sekreteridir. 2008 yılının Haziran ayında Changyuan ilçesi İtfaiye Birliği’nin başkanı oldu, 2010 yılının Haziran ayında eğitim sorumlusu olarak atandı. 2011 yılının Eylül ayında Huixian İtfaiye Birliği’nde eğitim sorumlusu olarak görev yapmaya başladı ve 2013 yılının Ocak ayında görevinden ayrıldı. 15 Ocak 2015'te görevi ihmal suçundan Changyuan İlçesi Halk Savcılığı tarafından soruşturma başlatılarak cezai gözaltına alındı. 5. Zhao Yongbo, Changyuan İlçesi Kültür, Radyo ve Televizyon İşleri Bürosu çalışanı; 2006 Ocak’tan 2012 Mayıs’a kadar Changyuan İlçesi Kültür, Radyo ve Televizyon İşleri Bürosu’nun Kültür Piyasası Yönetimi Ofisi sorumlusu olarak görev yapmıştır. 14 Ocak 2015'te görevi ihmal suçlamasıyla Changyuan İlçesi Halk Savcılığı tarafından soruşturma başlatılarak cezai gözaltına alındı. 6. Wang Shengli, **Parti üyesi, Changyuan İlçesi Kültür, Radyo ve Televizyon ile Turizm Bürosu çalışanı; Mayıs 2010’dan Temmuz 2014’e kadar Changyuan İlçesi Kültür, Radyo ve Televizyon ile Turizm Bürosu’nun müdür yardımcısı olarak görev yapmıştır. 18 Ocak 2015’te görevi ihmal suçundan Changyuan İlçesi Halk Savcılığı tarafından soruşturma başlatılarak cezai gözaltına alındı. Yukarıda adı geçen kişiler **parti üyesi veya idari denetim kapsamındakilerse, yargı organları karar verdikten sonra, ilgili yerel disiplin denetim organları veya yetkili birimler tarafından gerekli parti ve devlet disiplin cezaları derhal uygulanır.** (III) Parti ve devlet disiplin cezası önerileri: 1. Hua Zhiqiang, **parti üyesi, Changyuan İlçesi Pudong Karakolu şefi; karakolun tüm işlerinden sorumludur. Üst düzey yetkililerin ve ilgili departmanların yangın güvenliği risklerini giderme çalışmalarını yeterince uygulamadı; Pudong karakolunun yangın güvenliği konularında yeterli denetim yapılmasını sağlamadı. Ayrıca Crown Kariyer’in yangın güvenliği denetimlerinden geçer not almadan uzun süre yasa dışı şekilde faaliyet göstermesini ve bu durumdan kaynaklanan yangın güvenliği risklerini göz ardı etti. Olayın meydana gelmesinde başlıca liderlik sorumluluğu bulunan kişiye, parti içinde ağır uyarı ve görevden alma cezası verilmesi önerilmektedir. 2. Liu Yan, **Parti üyesi, şu an Huixian Şehri Kamu Güvenliği ve İtfaiye Birliği’nde vekil yardımcı birlik komutanı olarak görev yapmaktadır. Mayıs 2008’de Changyuan İlçesi Emniyet İtfaiye Birliği’nde yangın önleme danışmanı olarak görev yaptı; Ekim 2011’de Changyuan İlçesi Emniyet İtfaiye Birliği’nin yardımcı birlik komutanı ve vekil birlik komutanı oldu; Ekim 2012’den Mart 2014’e kadar ise Changyuan İlçesi Emniyet İtfaiye Birliği’nin birlik komutanı olarak görev yaptı. Yangınla ilgili yasal düzenlemelerin uygulanmasında ve güvenlik risklerinin giderilmesinde yetersizlik gösterilmiştir; Crown Karaoke’nin yangın güvenliği denetim belgesine sahip olmaması nedeniyle yasa dışı şekilde faaliyet göstermesi ve mevcut güvenlik riskleri ciddi şekilde incelenmemiş ve yasalara uygun olarak ele alınmamıştır. Ayrıca Pudong Polis Karakolu’nun yangın güvenliği konusundaki çalışmalarına yönelik yeterli denetim ve rehberlik sağlanmamıştır. Kazanın meydana gelmesinde başlıca liderlik sorumluluğu bulunan kişiye ağır kusur cezası verilmesi önerilmektedir. 3. Zhou Fazhen, **Parti üyesi, Changyuan İlçesi Emniyet İtfaiye Birliği yangın önleme danışmanı; Changyuan İlçesi Emniyet İtfaiye Birliği’nin yangın önleme denetimlerinden sorumludur. Üst düzey yetkililerin ve Xinxiang Şehri Kamu Güvenliği ve İtfaiye Biriminin yangın güvenliği risklerini giderme çalışmaları yeterince yerine getirilmedi. 2014 yılının Şubat ayında Crown Karaoke Salonu’nda yapılan yangın güvenliği denetiminde yeterince dikkatli olunmadı; bu nedenle Crown Karaoke Salonu’nun yangın güvenliği denetimi onay belgesinin olmaması ve yangın güvenliği riskleri tespit edilemedi. Kazanın meydana gelmesinde başlıca liderlik sorumluluğu bulunan kişiye ağır kusur cezası verilmesi önerilmektedir. 4. Ma Zhengjun, **Parti üyesi**, şu an Xinxiang Şehri Kamu Güvenliği İtfaiye Birliği’nde yangın önleme danışmanı olarak görev yapmaktadır; 2012 Haziran’dan 2014 Mart’a kadar Changyuan İlçesi Kamu Güvenliği İtfaiye Birliği’nde yardımcı takım lideri olarak görev yapmıştır. Üst düzey yetkililerin ve Xinxiang Şehri Kamu Güvenliği ve İtfaiye Biriminin yangın güvenliği risklerini giderme çalışmaları yeterince yerine getirilmedi. 2014 yılının Şubat ayında Crown Karaoke Salonu’nda yapılan yangın güvenliği denetiminde yeterince dikkatli olunmadı; bu nedenle Crown Karaoke Salonu’nun yangın güvenliği denetimi onay belgesinin olmaması ve yangın güvenliği riskleri tespit edilemedi. Olayın meydana gelmesinde önemli liderlik sorumluluğu bulunan kişiye uyarı cezası verilmesi önerilmektedir. 5. Li Xiaoming, **Parti üyesi, Changyuan İlçesi Kültür, Radyo ve Televizyon İşleri Bürosu Kültür Piyasası Kapsamlı Uygulama Birimi’nin yardımcı şefi; kültür piyasası kapsamlı uygulama işlerinden sorumlu. Koronu Kulübü’nde işletme lisansında belirtilen oda sayısını aşan bir faaliyet tespit edilmedi ； Changyuan İlçesi’ndeki **yangın önleme ve kontrol denetimlerinde, ilçe yönetimi ile Kültür, Radyo ve Televizyon İdaresi’nin talimatları ciddiyetle uygulanmamış; Crown Karaoke Salonu’nda yangın çıkışlarının tıkanık olması, yangın güvenliği acil durum planlarının bulunmaması gibi belirgin güvenlik riskleri tespit edilmemiştir. Olayın meydana gelmesinde başlıca liderlik sorumluluğu bulunan kişiye, parti içinde ağır uyarı ve görevden alma cezası verilmesi önerilmektedir. 6. Mao Jianfeng, **Parti üyesi; Changyuan İlçesi Kültür, Radyo ve Televizyon ile Turizm Bürosu Parti Komitesi üyesi, yardımcı memur ve personel şefi. 2013 yılının sonunda kültür ve eğlence pazarlarının yönetimi konusunda görev aldı; Ağustos 2014’ten itibaren ise kültür ve eğlence pazarlarının denetimi sorumluluğunu üstlendi. Changyuan İlçesi Kültür, Radyo ve Televizyon İşleri Bürosu’nun Kültür Piyasası Genel Denetim Birimi’nin günlük işlerine yeterli düzeyde denetim ve rehberlik sağlanmamış; Crown Karaoke Salonu’nun işletme lisansında belirtilen oda sayısının üzerinde faaliyet gösterdiği tespit edilmemiştir ； Kültür Piyasası Kapsamlı Uygulama Birimi’nin eğlence mekanlarında yangın önleme ve kontrolüne ilişkin denetim çalışmalarını yetersiz bir şekilde yürütmesi. Olayın meydana gelmesinde önemli liderlik sorumluluğu bulunan kişiye uyarı cezası verilmesi önerilmektedir. 7. Lin Jianwen, **Parti üyesi, şef memur; eski Changyuan İlçesi Kültür, Radyo ve Televizyon ile Turizm Bürosu Parti Grubu (Komitesi) sekreteri ve müdürü. Nisan-Haziran 2010 tarihleri arasında Changyuan İlçesi Kültür, Radyo ve Televizyon ile Turizm Bürosu Parti Grubu (Komitesi) sekreteri ve müdürü olarak görev yaparken, idari onay işlemleri ve kapsamlı denetim faaliyetlerini yeterince denetlemedi; eğlence işletmelerine izin verilmesinde usulsüzlüklerin yapıldığını ve Crown Karaoke’nin onaylanan kapsamın dışında faaliyet gösterdiğini fark etmedi. Olayın meydana gelmesinde önemli liderlik sorumluluğu bulunan kişiye uyarı cezası verilmesi önerilmektedir. 8. Wang Aimin, **Parti üyesi, Changyuan İlçesi Ticaret ve Sanayi İdaresi Denetim ve Yönetim Birimi şefi; Temmuz 2004’ten Ekim 2011’e kadar Tescil Birimi şefi olarak görev yapmıştır. Crown Salonu’nun yangın güvenliği denetimi onay belgesine sahip olmamasına rağmen, yeterli denetim yapılmadı ve kurallara aykırı olarak buna özel şirket olarak ticari kayıt yaptırıldı. Olayın meydana gelmesinde başlıca liderlik sorumluluğu bulunan kişiye, parti içinde ağır uyarı ve rütbe indirimi cezası verilmesi önerilmektedir. 9. Cheng Jingxuan, **Parti üyesi, Changyuan İlçesi Ticaret ve Sanayi İdaresi Yardımcı Müdürü. Kraliyet Kulübü için usulsüz ticari kayıt işlemlerinin denetlenmesinde yetersizlik. Olayın meydana gelmesinde önemli liderlik sorumluluğu bulunan kişiye uyarı cezası verilmesi önerilmektedir. 10. Feng Haibing, **Parti üyesi, Changyuan İlçesi Pudong Ofisi Parti Çalışma Komitesi üyesi, yangın güvenliği işlerinden sorumlu. İlçedeki yangın önleme çalışmalarının yetersiz yürütüldüğü tespit edildi; departmanların sorumlulukları belirsizdi ve ofisin çeşitli işlevsel birimleriyle hedef sorumluluk belgeleri imzalanmamıştı ； Denetimler yetersiz kaldı; kulüpler gibi yangın açısından riskli yerlerin denetlenmesi için ilgili birimler görevlendirilmedi. Olayın meydana gelmesinde önemli liderlik sorumluluğu bulunan kişiye ağır kusur cezası verilmesi önerilmektedir. 11. Li Xiaowei, **Parti üyesi, Changyuan İlçesi Pudong Ofisi müdürü. Yangın güvenliği ile ilgili yasal düzenlemelerin etkin bir şekilde uygulanmaması, ilgili departmanların yangın güvenliği konusundaki sorumluluklarını yerine getirmesinin yetersiz olması ve yangın güvenliğinden sorumlu kişilerin görevlerini düzgün bir şekilde yerine getirememesi. Olayın meydana gelmesinde önemli liderlik sorumluluğu bulunan kişiye uyarı cezası verilmesi önerilmektedir. 12. Zhang Xuefeng, **Parti üyesi, Changyuan İlçesi Halk Hükümeti** yardımcı valisi, kamu güvenliği ve itfaiye işlerinden sorumlu. Üst düzeylerin yangın güvenliği ile ilgili özel eylem planlarını ve yasal düzenlemelerini etkili bir şekilde uygulamamak, ilgili departmanların yangın güvenliği sorumluluklarını yerine getirmelerini sağlamada yetersiz kalmak. Olayın meydana gelmesinde önemli liderlik sorumluluğu bulunan kişiye uyarı cezası verilmesi önerilmektedir. Changyuan İlçesi’nin eyaletin doğrudan yönetimi altındaki bir ilçe olması nedeniyle, Changyuan İlçe Komitesi ve ilçe **’nin sırasıyla eyalet komitesine ve eyalet **’ye rapor sunmaları gerekmektedir. (IV) İdari ceza önerileri: 1. Changyuan İlçesi Emniyet, İtfaiye, Kültür ve Ticaret gibi departmanların, Changyuan İlçesi Crown Karaoke Salonu ile ilgili tüm izinleri yasalara uygun olarak iptal etmeleri ve bu mekanı yasal yollarla kapatmaları talep edilmektedir. 2. İl Güvenli Üretim Denetim ve Yönetim Bürosu’na, “Güvenli Üretim Yasası”, “Üretim Kazalarının Rapor Edilmesi ve Araştırılması Hakkında Yönetmelik” gibi ilgili yasal düzenlemelere dayanarak Crown Karaoke Salonu’na belirlenen üst sınır dahilinde ekonomik ceza uygulaması görevi verilmiştir.