Gansu Jinshi Kimya Sanayi Limited Şirketi’nin “21·7” Zehirlenme Olayı (Vaka Analizi)

Thread Content

I. Kaza İnceleme Analizi (I) Kaza Özeti 1. Kaza Hakkında Bilgi: 21 Temmuz 2013 tarihinde saat 22:40 sıralarında, Gansu Jinshi Kimya Sanayi Limited Şirketi’nin sülfürik asit üretim bölümünde ciddi bir karbon monoksit zehirlenmesi olayı meydana geldi. Bu olay sonucunda 4 kişi hayatını kaybetti, 4 kişi yaralandı ve doğrudan ekonomik zarar yaklaşık 3,67 milyon yuan oldu. 2. Kaza nedenleri (1) Doğrudan nedenler: ① Kurutucu çalışırken emiş fanının frekans dönüştürücüsünün devre dışı kalması sonucu yeterli emiş gücü sağlanamadı; bu da kurutucu içindeki kömür tozunun tam olarak yanmamasına ve fırın içinde karbon monoksit gibi zehirli ve zararlı gazların oluşmasına neden oldu. Bu gazlar dışarı atılamadı ve fırın başındaki Roots fanının sağladığı basınç sayesinde asansör gövdesi aracılığıyla alt kattaki bakım bodrumuna geri aktı. Böylece bodrumdaki karbon monoksit gibi zehirli ve zararlı gazların konsantrasyonu aşırı derecede yükseldi. Operatörler herhangi bir koruyucu önlem almadan çalıştıkları için zehirlenme kazası meydana geldi. ②Önemli işlem ve ekipman değişikliklerinin onay süreçlerinden geçirilmemesi, yeni eklenen kurutma ekipmanlarının yeterince değerlendirilmemesi ve resmi bir tasarım yapılmadan keyfi olarak teknik iyileştirmelerin yapılması; bu işlemlerdeki başlıca tehlike ve zararlı faktörlerin risk analizinin yapılmamış olması; emiş fanlarının arızalanarak durması durumunda ortaya çıkabilecek sonuçlara ilişkin doğru bir müdahale yönteminin bulunmaması, kazanın meydana gelmesindeki doğrudan nedenlerden biridir. ③Asansörün alt katındaki bakım alanında zehirli gaz alarm cihazı bulunmamakta, zorunlu mekanik havalandırma sistemi de mevcut değildir. Üretim alanında taşınabilir zehir gazı maskeleri, hava solunum cihazları gibi zehirlenme durumlarında acil müdahale için gerekli ekipmanlar yeterli düzeyde bulunmamaktadır. Üretim işçileri ve kurtarma ekiplerinin güvenlik bilinci yetersiz, kurtarma önlemleri uygun değil ve körü körüne müdahale edilmekte; bu da kazanın büyümesine neden olmaktadır. (2) Dolaylı nedenler ① İşletmelerin öz sorumluluklarının yeterince yerine getirilmemesi. İşletmenin sorumlu yöneticisi, iş güvenliği konusundaki birinci sorumlu kişi olarak görevlerini ciddi şekilde yerine getirmemiştir. Önemli proses ve ekipman değişiklikleri için gerekli onay süreçleri uygulanmamıştır. İşletmenin iş güvenliği çalışmalarını yeterince denetlememiş ve izlememiştir. Potansiyel tehlikelerin tespiti ve giderilmesi, yasa dışı uygulamalara karşı mücadele ve kapsamlı iş güvenliği denetimleri yeterince yapılmamıştır. Kaza riskleri zamanında tespit edilip ortadan kaldırılmamıştır. Güvenlik ekipmanlarının ve teçhizatlarının yönetimi, bakımı, onarımı ve değiştirilmesine ilişkin kurallar ile işlemler titizlikle uygulanmamıştır. Ayrıca, işletmenin tehlikeli kimyasalların üretimiyle ilgili acil durum müdahale planları da hiçbir şekilde test edilmemiştir. ②Güvenlik eğitimi yetersiz. ““Üçüncü seviye” güvenlik eğitimi içeriği yeterince hedef odaklı değildir; kurutma ekipmanlarında yeni göreve başlayan kişilere özel güvenlik eğitimi verilmemektedir. Çalışanların zehirli ve zararlı gazlardan korunma konusunda yeterli bilgisi yoktur, güvenlik bilinci zayıftır ve kurallara aykırı şekilde çalışmaktadırlar. ③Özel işlemler yönetimi yetersiz. Kaldırma ekipmanlarının bakım yapıldığı alan için sınırlı alanlarda çalışma güvenliğiyle ilgili teknik prosedürler belirlenmemiş, sınırlı alanlarda çalışma için gerekli izin sistemi uygulanmamış ve sınırlı alandaki zehirli ve zararlı gazlar tespit edilmemiştir; bu durum yasa dışı çalışmayı oluşturmaktadır. ④Teknik yönetim yetersiz. Teknik yenileme kapsamındaki kurutma ekipmanlarının güvenlik teknik özellikleri hakkında bilgi yoktur; düzgün bir şekilde tasarlanmamış ve yanlış kullanılan kurutma ekipmanları için güvenlik tasarımı değerlendirmesi ve tehlike ve işletilebilirlik analizi (HAZOP) teknikleri uygulanmamıştır. Kurutma ekipmanlarının emiş fanları, frekans dönüştürücüleri ve kesicileri gibi güvenlik ekipmanlarının kullanımı, bakımı ve kontrolü zamanında ve yeterli şekilde yapılmamaktadır. Yüksek risk faktörlerine sahip sodyum hidroksit atölyelerindeki kurutma ekipmanlarında belirgin güvenlik uyarı işaretleri bulunmamakta ve kaza belirtilerine karşı zamanında önlem alınmamaktadır. ⑤Acil durum müdahale yönetimi yetersiz. Tehlikeli kimyasallar için acil durum planları yeterince hedef odaklı ve uygulanabilir değildir; planlar hiç test edilmemiştir, acil durum ekipmanları gerekliliklere uymamaktadır ve kurtarma ekipleri gerekli kurtarma bilgisine sahip değildir. Şirketin kimya bölümünün yardımcı müdürü Zhang ve şirketin kimya bölümündeki sodyum hidroksit üretim bölümünün şefi Liu, kurallara aykırı şekilde talimat vererek aceleci bir şekilde kurtarma çalışmaları yürütmüşlerdir. ⑥Güvenlik denetimleri yeterince uygulanmıyor. Minle İlçesi** ve Minle İlçesi Ekolojik Endüstri Parkı Yönetim Komitesi, Minle İlçesi Güvenli Üretim Denetim Bürosu, Minle İlçesi Sanayi ve Bilgi Teknolojileri Bürosu gibi ilgili departmanların bölgesel denetim, kapsamlı denetim ve sektörel denetim sorumlulukları yeterince yerine getirilmemektedir. Potansiyel tehlikelerin tespiti, yasa dışı faaliyetlerin önlenmesi ve güvenli üretimle ilgili genel denetimler konularında yeterince derinlemesine ve titiz bir şekilde hareket edilmemiş; bu nedenle kaza riskleri zamanında tespit edilip ortadan kaldırılamamıştır. (II) Temel Bilgiler 1. Kaza ile ilgili kuruluşların durumu: Gansu Jinshi Kimya Endüstrisi Limited Sorumluluk Şirketi bir özel şirkettir. Şirketin yasal temsilcisi Han’dır. Şirketin kayıtlı adresi Minle İlçesi Liuba Yüksek Teknoloji Geliştirme Bölgesidir. “Şirket Tüzel Kişiliği İşletme Lisansı” (Kayıt numarası: 620722200001491) ve “Güvenli Üretim Lisansı” (Numara: (Gan) WH Anxu Zhengzi) her ikisi de geçerlilik süresi içindedir. Güvenli üretim izni kapsamı sodyum dikromat, krömik anhidrit ve sodyum sülfürdür. Şirketin kimya ve çimento olmak üzere iki fabrikası bulunmakta ve şu an 1000’den fazla çalışanı vardır. Kimya üretim tesisi, kalsiyumsuz pişirilmiş sodyum alüminyum sülfat, krömik anhidrit, krom oksit yeşili, sodyum hidroksit, alüminyum hidroksit ve ferrokrom alaşımları üretim hatlarını içerir. Gansu Jinshi Kimya Sanayi Limited Şirketi’nin sülfürik alkali üretim hattı, krom tuzlarının üretimi sırasında ortaya çıkan yan ürün olan mirabilitten sülfürik alkali üretmek için kullanılır; ana hammaddeler mirabilit ve ham kömürdür. İlk kurulduğunda kurutma ekipmanı bulunmamaktaydı. Mayıs 2007’de, Şehir Güvenlik Denetim Bürosu, Şehir Kalite Denetim Bürosu, Şehir Emniyet İtfaiye Birimi, Şehir Yıldırım Koruma Merkezi, Minle İlçesi Güvenlik Denetim Bürosu, Kalite Denetim Bürosu, ilçe emniyet itfaiye birimi ve tehlikeli kimyasallar konusunda uzman kişilerden oluşan bir güvenlik denetim ekibi oluşturdu. Bu ekip, söz konusu şirketin sülfürik asit üretim tesisinin güvenlik tesislerinin “aynı anda inşa edilmesi” ilkesine uygun olarak yapılan denetimlerini gerçekleştirdi. 2012 yılının ikinci yarısında şirket, üretimde kömür yerine linyit kullanmaya başladı. Üretim sürecinde linyitin su içeriğindeki dalgalanmalar nedeniyle şirket, giriş sisteminde teknik iyileştirmeler yaptı ve kendi başına ham linyit için kurutma ekipmanları ekledi. Bu kurutma cihazı, kömür tozu yanması sonucu oluşan sıcak duman gazlarını kullanarak ısı sağlar; bu sayede lankarbondaki su, kurutucu içinde ısı değişimi yoluyla buharlaşır. Su, duman gazlarıyla birlikte emiş fanı aracılığıyla dışarı atılır ve böylece suyun uzaklaştırılması sağlanır. Bu süre zarfında yetersiz yanma durumunda karbon monoksit gibi zehirli ve zararlı gazlar oluşur. Hammadde olan lankarbonun kurutma ekipmanı 2012 Ekim ayında inşa edilmiş ve Kasım ayında faaliyete geçirilmiştir. (III) Kaza zaman dizisi – Tarih ve saat bilgisi: 21 Temmuz 17:00’de Gansu Jinshi Kimya Sanayi Limited Şirketi’nin sülfürik asit bölümünde çalışan kurutma bölümü şefi Liu Guo, Yi Mou Dong, Zhang Mou ve Zhang Er Mou olmak üzere 4 kişiyi yanına alarak gece vardiyasında görev yapmıştır. 21 Temmuz 22:35’te Liu Guo, Yi Mou Dong ve Zhang Mou’dan asansör çukurundaki atık cürufu temizlemelerini istedi. Yi Mou Dong çukura girerek temizlik yaptı; Liu ve Zhang ise gözetim görevini üstlendi. Zhang Er, kurutma fırınının çıkışından atık topluyor. 21 Temmuz saat 22:40’da Zhang, Yi’nin bir çukurun içinde baygın halde yattığını fark etti. Liu, Zhang ve atık toplayan Zhang Er, çukura inerek Yi’yi yüzeye çıkardılar. Zhang ve Zhang Er, Yi’ye suni teneffüs yaptılar; yaklaşık iki üç dakika sonra Yi kendine geldi. Zhang Er, Liu Guo’nun orada olmadığını fark ederek çukurun yanına gitti ve Liu Guo’nun çukurdaki merdivenlerin dibinde baygın halde yattığını gördü. Zhang Er, buradan lankarbon teslim etmek üzere geçmekte olan sülfürik asit atölyesinden işçi Wang ile birlikte çukura inerek Liu’yu çıkarmaya çalıştı; Zhang Er de çukurda bayıldı. Wang çukurdan çıkarak sülfürik asit atölyesinin müdürü Jia’yı aradı. Zhang Er ise krom demir atölyesine gidip insan çağırdı. Daha sonra Jia, krom demir atölyesinin müdürü Ren’i arayarak kazanın olduğu yere arabayla gitmesini istedi. Yolda Ren, durumu şirketin nöbetçi genel müdürüne, teknik ekipmanlar bölümü başkanına Liu Jian, kimya fabrikasının yardımcı müdürüne Zhang Tian, üretim güvenliği bölümü başkanına Zhu ve şirketin genel müdürüne Zhang Zhong bildirdi. Şirketin genel müdürü Zhang Zhong, Zhangye şehrinin Ganzhou bölgesindeki evinde telefon alındıktan hemen sonra “120” acil yardım numarasını aradı ve Minle’de bulunan kimya fabrikasının yardımcı müdürü Yang’ı olay yerine gelip yardım etmesi için telefonla bilgilendirdi. Aynı zamanda bu durumu Zhangye’de bulunan şirketin yönetim kurulu başkanı Han’a da bildirdi. Han ise doğrudan şehir hastanesine giderek kurtarma işlemleriyle ilgili görüşmeler yaptı. Zhang Tian ise hemen şirkete doğru yola çıktı. Ren ve Jia olay yerine vardıktan sonra havlularla ağızlarını ve burunlarını kapatarak çukura inip insanları kurtarmaya çalıştılar. Jia da çukurda bayıldı. Sadece Ren kurtarma yapamayınca çukurdan çıktı. Bu sırada kimya fabrikasının yardımcı müdürü Zhang Tian ve gece vardiyasında görev yapan teknik ekip bölümünden Liu Jian da olay yerine geldi. Liu Jian, depo sorumlularını arayarak olay yerine gaz maskeleri, oksijen tüpleri gibi kurtarma malzemelerini götürmelerini sağladı ve ayrıca insanları asansörün bulunduğu çukura fan kurmaları için organize etti. Zhang Tian ise sıradan bir maske takarak çukura inip insanları kurtarmaya çalışırken oracıkta bayıldı. Bu sırada Zhang Er Mou, Wang Mou, Yi Mou Liang, Yi Mou Lin ve Liu Quan Mou adlı dört kişiyi çağırdı; onlarla birlikte Ren Mou aşağı inerek Jia Mou’yu yukarı çıkardı. Liu Quan Mou, Yi Mou Liang, Yi Mou Lin ve Wang Mou yerde bayıldılar. Bu sırada çeşitli atölyelerin yöneticileri de sırayla olay yerine geldi. Baş mühendis Huang Mou’nun liderliğinde Liu Mou, Tian Mou, Pang Mou, Qi Mou, Shi Mou ve diğerleri, maskelemeyi suyla ıslatma, gaz maskesi takma, zemine oksijen enjekte etme ve havalandırma cihazları kurma gibi yöntemlerle yardım ettiler ve zemindeki Liu Guo Mou, Zhang Mou ve Zhang Tian Mou’yu sırasıyla dışarı çıkardılar. Kurtarma operasyonu sırasında yardım etmeye katılan Liu Guo, Zhang, Zhang Tian, Liu Quan, Yi Miliang, Liu Ji, Jia ve Wang zehirlenerek bayıldı. 21 Temmuz saat 23:10’da şirket, zehirlenen tüm kişileri tedavi ettirmek üzere hemen 3 araçla Zhangye Şehir Halk Hastanesi’ne götürdü. Yolda, yardıma gelen Zhangye Şehir Halk Hastanesi’ne ait 120 acil servis ambulanslarına aktarıldılar. Zhang Tian, Liu Guo, Zhang ve Liu Quan, Zhangye Şehir Halk Hastanesi’ndeki müdahalelere rağmen hayatını kaybetti; Yi Moliang, Liu Ji, Jia ve Wang ise hastanede yatarak tedavi gördü. (IV) Kaza kayıpları: Bu zehirlenme kazası sonucunda toplam 4 kişi hayatını kaybetti, 4 kişi yaralandı ve doğrudan ekonomik kayıp yaklaşık 3,67 milyon yuan oldu. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161116/7-161116110131936.jpg Şekil 1 Kurutma bölümü http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161116/7-161116110146348.jpg Şekil 2 Kurutma fırınının çıkışı http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161116/7-1611161102063B.jpg Şekil 3 Zemin çukurundaki yürüyüş merdiveni http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161116/7-161116110222643.jpg Şekil 4 Zemin çukurunun tabanı (V) Kaza nedenlerinin analizi 1. Doğrudan nedenlerin analizi ① Kurutucu çalışırken emiş fanının frekans dönüştürücüsü devre dışı kaldı; bu durumda yeterli hava akışı sağlanamadı ve kurutucu içindeki kömür tozu yeterince yanmadı. Bunun sonucunda fırın içinde karbon monoksit gibi zehirli ve zararlı gazlar oluştu ve bunlar dışarı atılamadı. Fırın başındaki Roots fanı tarafından sağlanan basınç sayesinde bu gazlar asansör gövdesi aracılığıyla bir alt kattaki bakım çukuruna geri aktı. Böylece çukur içindeki karbon monoksit gibi zehirli ve zararlı gazların konsantrasyonu aşırı derecede yükseldi ve operatörler herhangi bir koruyucu önlem almadan iş yaparak zehirlenme kazasına uğradı. ②Önemli işlem ve ekipman değişikliklerinin onay süreçlerinden geçirilmemesi, yeni eklenen kurutma ekipmanlarının yeterince değerlendirilmemesi ve resmi bir tasarım yapılmadan keyfi olarak teknik iyileştirmelerin yapılması; bu işlemlerdeki başlıca tehlike ve zararlı faktörlerin risk analizinin yapılmamış olması; emiş fanlarının arızalanarak durması durumunda ortaya çıkabilecek sonuçlara ilişkin doğru bir müdahale yönteminin bulunmaması, kazanın meydana gelmesindeki doğrudan nedenlerden biridir. ③Asansörün alt katındaki bakım alanında zehirli gaz alarm cihazı bulunmamakta, zorunlu mekanik havalandırma sistemi de mevcut değildir. Üretim alanında taşınabilir zehir gazı maskeleri, hava solunum cihazları gibi zehirlenme durumlarında acil müdahale için gerekli ekipmanlar yeterli düzeyde bulunmamaktadır. Üretim işçileri ve kurtarma ekiplerinin güvenlik bilinci yetersiz, kurtarma önlemleri uygun değil ve körü körüne müdahale edilmekte; bu da kazanın büyümesine neden olmaktadır. 2、Dolaylı neden analizi ① İşletmenin öz sorumluluğunun yeterince yerine getirilmemesi. İşletmenin sorumlu yöneticisi, iş güvenliği konusundaki birinci sorumlu kişi olarak görevlerini ciddi şekilde yerine getirmemiştir. Önemli proses ve ekipman değişiklikleri için gerekli onay süreçleri uygulanmamıştır. İşletmenin iş güvenliği çalışmalarını yeterince denetlememiş ve izlememiştir. Potansiyel tehlikelerin tespiti ve giderilmesi, yasa dışı uygulamalara karşı mücadele ve kapsamlı iş güvenliği denetimleri yeterince yapılmamıştır. Kaza riskleri zamanında tespit edilip ortadan kaldırılmamıştır. Güvenlik ekipmanlarının ve teçhizatlarının yönetimi, bakımı, onarımı ve değiştirilmesine ilişkin kurallar ile işlemler titizlikle uygulanmamıştır. Ayrıca, işletmenin tehlikeli kimyasalların üretimiyle ilgili acil durum müdahale planları da hiçbir şekilde test edilmemiştir. ②Güvenlik eğitimi yetersiz. ““Üçüncü seviye” güvenlik eğitimi içeriği yeterince hedef odaklı değildir; kurutma ekipmanlarında yeni göreve başlayan kişilere özel güvenlik eğitimi verilmemektedir. Çalışanların zehirli ve zararlı gazlardan korunma konusunda yeterli bilgisi yoktur, güvenlik bilinci zayıftır ve kurallara aykırı şekilde çalışmaktadırlar. ③Özel işlemler yönetimi yetersiz. Kaldırma ekipmanlarının bakım yapıldığı alan için sınırlı alanlarda çalışma güvenliğiyle ilgili teknik prosedürler belirlenmemiş, sınırlı alanlarda çalışma için gerekli izin sistemi uygulanmamış ve sınırlı alandaki zehirli ve zararlı gazlar tespit edilmemiştir; bu durum yasa dışı çalışmayı oluşturmaktadır. ④Teknik yönetim yetersiz. Teknik yenileme kapsamındaki kurutma ekipmanlarının güvenlik teknik özellikleri hakkında bilgi yoktur; düzgün bir şekilde tasarlanmamış ve yanlış kullanılan kurutma ekipmanları için güvenlik tasarımı değerlendirmesi ve tehlike ve işletilebilirlik analizi (HAZOP) teknikleri uygulanmamıştır. Kurutma ekipmanlarının emiş fanları, frekans dönüştürücüleri ve kesicileri gibi güvenlik ekipmanlarının kullanımı, bakımı ve kontrolü zamanında ve yeterli şekilde yapılmamaktadır. Yüksek risk faktörlerine sahip sodyum hidroksit atölyelerindeki kurutma ekipmanlarında belirgin güvenlik uyarı işaretleri bulunmamakta ve kaza belirtilerine karşı zamanında önlem alınmamaktadır. ⑤Acil durum müdahale yönetimi yetersiz. Tehlikeli kimyasallar için acil durum planları yeterince hedef odaklı ve uygulanabilir değildir; planlar hiç test edilmemiştir, acil durum ekipmanları gerekliliklere uygun değildir ve kurtarma ekipleri gerekli kurtarma bilgisine sahip değildir. Şirketin kimya bölümünün yardımcı müdürü Zhang Tianren ile şirketin kimya bölümündeki sodyum hidroksit üretim bölümünün sorumlusu Liu Guorong, kurallara aykırı şekilde talimat vererek yanlış yöntemlerle kurtarma çalışmaları yürütmüştür. ⑥Güvenlik denetimleri yeterince uygulanmıyor. Minle İlçesi** ve Minle İlçesi Ekolojik Endüstri Parkı Yönetim Komitesi, Minle İlçesi Güvenli Üretim Denetim Bürosu, Minle İlçesi Sanayi ve Bilgi Teknolojileri Bürosu gibi ilgili departmanların bölgesel denetim, kapsamlı denetim ve sektörel denetim sorumlulukları yeterince yerine getirilmemektedir. Potansiyel tehlikelerin tespiti, yasa dışı faaliyetlerin önlenmesi ve güvenli üretimle ilgili genel denetimler konularında yeterince derinlemesine ve titiz bir şekilde hareket edilmemiş; bu nedenle kaza riskleri zamanında tespit edilip ortadan kaldırılamamıştır. II. Kaza Acil Müdahalesi
Saat 22:40 sıralarında Zhang, Yi’nin bir çukurda baygın yattığını fark etti. Liu, Zhang ve atık toplayan diğer kişi çukura inerek Yi’yi yüzeye çıkardılar. Zhang ve diğer kişi Yi’ye suni teneffüs yaptı; yaklaşık iki üç dakika sonra Yi kendine geldi. Zhang, Liu’nun orada olmadığını fark etti ve çukurun yanına gidince Liu’nun çukurdaki merdivenlerin dibinde baygın yattığını gördü. Zhang, buradan lantan kömürü teslim etmek için geçen sülfürik asit atölyesinde çalışan Wang ile birlikte çukura inerek Liu’yu çıkarmaya çalıştı. Zhang yine çukurda bayıldı. Wang ise çukurdan çıkarak sülfürik asit atölyesinin müdürü Jia’yı aradı. Zhang ise krom demir atölyesine gidip insan çağırdı. Daha sonra Jia, krom demir atölyesinin müdürü Ren’i arayarak olay yerine gitmesini istedi. Yolda Ren, cep telefonuyla şirketin nöbetçi genel müdürü, teknik ekipmanlar bölümü başkanı Liu, kimya fabrikasının yardımcı müdürü Zhang, üretim güvenliği bölümü başkanı Zhu ve şirketin genel müdürü Zhang’a durumu bildirdi. Şirketin genel müdürü Zhang, Zhangye şehrinin Ganzhou bölgesindeki evinde telefon alındıktan hemen sonra “120” acil servis numarasını aradı ve Minle’de bulunan kimya fabrikasının yardımcı müdürü Yang’ı olay yerine gelip yardım etmesi için telefonla bilgilendirdi. Aynı zamanda bu durumu Zhangye’de bulunan şirketin yönetim kurulu başkanı Han’a da bildirdi. Han hemen şehir hastanesine giderek kurtarma işlemleriyle ilgili görüşmeler yaptı; Zhang ise derhal şirkete doğru yola çıktı. Ren ve Jia olay yerine vardıktan sonra havlularla ağızlarını ve burunlarını kapatarak çukura inip insanları kurtarmaya çalıştılar. Jia da çukurda bayıldı. Sadece Ren kurtarma yapamayınca çukurdan çıktı. Bu sırada kimya fabrikasının yardımcı müdürü Zhang ve gece vardiyasında görev yapan teknik ekip bölümünden Liu da olay yerine geldi. Liu, depo yöneticilerini arayarak olay yerine gaz maskeleri, oksijen tüpleri gibi kurtarma malzemeleri götürmelerini sağladı ve ayrıca insanları asansörün bulunduğu çukura fan kurmaları için organize etti. Zhang Tianren ise sıradan bir maske takarak çukura inip insanları kurtarmaya çalışırken oracıkta bayıldı. Bu sırada Zhang, Wang, Yi ve Liu olmak üzere 4 kişiyi çağırdı; onlarla birlikte Ren de aşağı inerek Jia’yı yukarı çıkardı. Liu, Yi, Yi ve Wang yere yığıldı. Bu sırada çeşitli atölyelerin yöneticileri de sırayla geldi ve baş mühendis Huang’ın liderliğinde Liu, Tian, Pang, Qi ve Shi gibi kişiler, maskelemeyi suyla ıslatma, gaz maskesi takma, zemine oksijen enjekte etme ve havalandırma cihazları kurma gibi yöntemlerle kurtarma çalışmaları yaptı ve zemindeki Liu, Zhang ve Zhang’ı sırasıyla dışarı çıkardılar. Kurtarma operasyonu sırasında yardım eden Liu, Zhang, Zhang, Liu, Yi, Liu, Jia ve Wang zehirlenerek bayıldı. Saat 23:10 sıralarında şirket, zehirlenen herkesi tedavi ettirmek üzere hemen 3 araçla Zhangye Şehir Halk Hastanesi’ne götürdü. Yolda, yardıma gelen Zhangye Şehir Halk Hastanesi’ne ait 120 acil servis ambulanslarına aktarıldılar. Zhang, Liu ve diğerleri Zhangye Şehir Halk Hastanesi’ndeki müdahalelere rağmen hayatını kaybetti; Yi, Liu, Jia ve Wang ise hastanede tedavi görmeye devam etti. III. Değerlendirme ve Öneriler (1) Minle İlçesi** ve ilgili departmanlar ile işletmeler, bu kazadan derin dersler çıkarmalı ve ****“İnsan hayatı en önemlidir; kalkınma asla insan hayatlarının feda edilmesi pahasına gerçekleştirilmemelidir.” ilkesini ciddiyetle uygulamalıdır. Bu, aşılmaması gereken bir kırmızı çizgi olarak kabul edilmeli; düşünceler ve eylemler, ****, Devlet Konseyi ile il ve ilçe komitelerinin kararlarına uygun şekilde birleştirilmelidir. Tehlikeli kimyasalların güvenli üretimi konusundaki çalışmaların daha iyi yürütülmesi için aciliyet ve sorumluluk duygusu daha da artırılmalıdır. Benzer olayların meydana gelmesini kesinlikle önlemek amacıyla, daha etkili önlemler alınarak güvenlik denetimleri güçlendirilmelidir. (II) Minle İlçesi’ne, ilgili eyalet ve şehir düzenlemelerine titizlikle uyması, kendi bölgesindeki potansiyel tehlikelerin tespiti ve giderilmesi, yasa dışı faaliyetlerin önlenmesi ve güvenli üretimle ilgili denetimler konusunda kapsamlı bir iç inceleme yapması, işlerdeki eksiklikleri tespit etmesi, gözden kaçan alanları belirlemesi ve “geriye dönük incelemeler”i sağlam bir şekilde yürütmesi önerilmektedir. Aynı zamanda, “tam kapsamlılık, sıfır tolerans, sıkı uygulama, etkin sonuçlar” ilkesine göre, tehlikeli kimyasallar alanındaki iş güvenliği denetimlerini daha da derinleştirerek, ilgili yasal düzenlemeler, prosedürler ve teknik standartlara uygun olarak, kazaların sık meydana geldiği kritik yerleri, önemli noktaları ve temel aşamaları dikkatlice incelemektedir. Tespit edilen riskler ve sorunlar için bir risk tespit ve yönetim kaydı oluşturulmakta, düzeltici önlemler, sorumlular, finansman, zaman sınırları ve acil durum planları belirlenmekte ve düzeltmeler belirlenen süre içinde yapıl maktadır. İşletmelerin kendi kendilerini dikkatlice denetlemeleri ve hatalarını düzeltmeleri sağlanmalıdır. Kendi kendilerini yeterince denetlemeyen veya potansiyel riskleri tam olarak tespit etmeyen işletmelere yeniden denetim yapmaları emredilmelidir ； “Kontrollerin mutlaka tekrarlanması” gerekliliği yerine getirilmeyen durumlarda, derhal “Kim kontrol ederse, o sorumludur” ilkesi uyarınca tekrar kontrol yapılmalıdır ； Düzeltme talimatlarını yerine getirmeyi reddedenler, yasal olarak üretim ve işletme faaliyetlerine son verilmekle kalmaz, aynı zamanda yasal sınırların üstünde cezalandırılır ； Önemli kaza riskleri zamanında giderilmezse, “dört kesin kural” gereğince yasal olarak kapatılır; güvenlik denetimlerinin sadece şeklen yapılmasına asla izin verilmez. (III) Minle İlçesi, güvenli üretim konusundaki yerel denetim sorumluluklarını etkin bir şekilde yerine getirmeli; ilgili departmanları, güvenli üretim alanındaki sektörel ve kapsamlı denetim görevlerini yasalara uygun olarak üstlenmeye ve yerine getirmeye teşvik etmeli; ayrıca bölgedeki tehlikeli kimyasallar üreten ve işleyen işletmelere yönelik rehberlik, koordinasyon, denetim ve incelemeleri etkin bir şekilde artırmalıdır. Aynı zamanda, ilgili bölgedeki tehlikeli kimyasallar üreten işletmelerin güvenli üretim konusundaki sorumluluklarını yerine getirmeleri sağlanmalı; çeşitli güvenlik yönetim sistemleri ve işlem prosedürleri geliştirilmeli, inşaat projelerindeki güvenlik tesislerinin “üç aynı anda” ilkesine uygun olarak kurulması ve önemli teknolojik/tesis değişikliklerinin onay süreçleri sıkı bir şekilde uygulanmalıdır. Ayrıca, düzgün bir şekilde tasarlanmamış mevcut kimya tesislerine güvenlik tasarımı açısından değerlendirme yapılarak, güvenlik riskleri kaynağından ortadan kaldırılmalıdır. (d) Minle İlçesi** ve ilgili departmanları, kimya endüstrisi şirketlerini işletmelerin başlatılması ve durdurulması, bakım-onarım gibi teknik standartların ve güvenlik önlemlerinin titizlikle uygulanmasını sağlamalı; ateş kullanımı, sınırlı alanlara girilmesi gibi tehlikeli işlemler için geçerli olan güvenlik standartlarını sıkı bir şekilde uygulamalı, risk analizi, risk tanımlama yönetimi ve özel işlemler için gerekli onay sistemleri gibi ilgili teknik düzenlemelere sıkı sıkıya uyulmasını sağlamalı ve iş yerlerindeki gözetimi etkin bir şekilde güçlendirmelidir. Tüm tehlikeli kimyasallarla çalışan işletmelerin çalışma alanlarında hava solunum cihazları, zehir gazı maskeleri ve gerekli güvenlik koruma ekipmanları bulunmalı; ayrıca bu ekipmanlar düzenli olarak kontrol edilip denetlenmeli ki koruma ekipmanlarının sağlam olduğundan emin olunsun. Tehlikeli kimyasalların kullanıldığı iş yerlerindeki zehirli ve zararlı gazların izlenmesi güçlendirilmeli, zehirlenme ve boğulma gibi kazaların önü kesin olarak alınmalıdır. Kimyasal üretimin tüm süreçlerinde güvenlik yönetimini güçlendirmek için tehlike ve işletilebilirlik analizi (HAZOP) tekniği kapsamlı bir şekilde uygulanmalıdır. (5) Minle İlçesi, ilgili departmanlara, eyalet ve şehirlerin düzenlemelerine sıkı sıkıya uymalarını, tehlikeli kimyasallarla çalışan işçiler için giriş koşullarını makul ölçüde yükseltmelerini ve bu işçilerin temel niteliklerinin sağlanmasını sağlamalıdır. İşletmelerin, çalışanların “üç seviyeli” güvenlik eğitim ve öğretim sistemini ciddiyetle uygulamalarını sağlamak, “üç farklı pozisyondaki” kişilerin güvenlik eğitimlerini sürekli olarak güçlendirmek gerekmektedir. Böylece bu kişiler, iş yerlerinde ve görev alanlarında bulunan tehlike faktörlerini ve bunlara karşı alınacak önlemleri, acil durum planlarını ve güvenlik yönetim sistemlerini gerçek anlamda kavrayabilirler. Ayrıca, çalışanların güvenlik bilincini ve kendilerini koruma yeteneklerini sürekli olarak geliştirmek de önemlidir. Acil durum planlarını daha da geliştirmek, düzenli olarak acil durum tatbikatları yapmak, acil durumlara yönelik yatırımları artırmak, acil durum malzemeleri ve ekipmanlarının stoklarını güçlendirmek ve işletmelerin kaza sonrası acil müdahale kapasitesini yükseltmek gerekmektedir.