Kaza 1: Mekanik yaralanma paylaşımı

Thread Content

İşte şirketimizde 2014 yılında meydana gelen bir makine yaralanması olayının gelişimi: 24 Nisan 2014’te kazanın devri sırasında, nöbetçi şef personeli denetim yapmaları için görevlendirdi ve kömür besleme cihazının kapağının sağlam olduğunu, diğer ekipmanların ise normal şekilde çalıştığını teyit etti. Saat 15:53’te bölük başı, kömür verme odasına yardımcı kazanççının giderek kömür aktarımını yapmasını sağladı ； Görevi devraldıktan sonra yardımcı kazan operatörü, kömür besleme makinesinin kapağını kaldırdı. Kömürü iterken yanlışlıkla ceketinin sol cebindeki telsizi, aslında kapağın kapalı olması gereken kömür besleme makinesinin içine düşürdü. Telsizi almak için sağ elini uzattığında, kömür besleme makinesinin zinciri bileğini sıkıştırdı. Hemen elini dışarı çekmeye çalıştı, ancak zincir tüm kolunu da içine aldı; bu nedenle sağ üst ekstremite ve ön kol tamamen zincir tarafından koparıldı. Sol eliyle kopmuş uzvu ve telsizi çıkardıktan sonra telsizle mesai arkadaşlarını bilgilendirdi ve kopmuş uzvu alarak aşağı indi. Sınıf başkanı bildirimi aldığında hemen kişiler göndererek durumu inceletti; merdiven başında yardımcı kazanççıyla karşılaştı ve hemen şefi, ofisi ve diğer fabrika yöneticilerini bilgilendirmek için telefon açtı. Ofis müdürü haber alır almaz hemen 120’yi arayarak yaralıları götürmek üzere fabrika aracının hazırlanmasını sağladı. Kaza nedeni: 1. Yardımcı kazan operatörünün kurallara aykırı olarak 2# kazandaki 2# kömür besleme ünitesinin kapağını kaldırması, kazanın meydana gelmesindeki doğrudan nedenidir. 2. Yardımcı kazan operatörü ciddi kurallara aykırı davranarak, döner makineler için gerekli izinleri almadan, elektriği kesmeden ve cihazları devre dışı bırakmadan, çalışan cihazın içine elini uzatarak telsiz almak istedi; bu da elinin cihaz tarafından sıkışmasına ve kazanın meydana gelmesine neden oldu. Bu, kazanın doğrudan sebebiydi. 3. Çalışanların kendi güvenlik bilinci zayıf ； Kömür besleme makinesinin zincirinin dönüş hızının yavaş olması, dikkatsizlik ve şans eseri yaklaşım nedeniyle ekipman durdurulmadan elin doğrudan kömür besleme makinesine sokulması, kazanın meydana gelmesinde dolaylı sebeplerdir. 4. Atölye ve ekip güvenlik eğitimi yetersiz ； Çalışanların kömür besleme makinesinin bulunduğu bölgedeki tehlikeler konusundaki farkındalığının yetersiz ve kapsamlı olmaması, ellerin ekipman tarafından sıkışabileceği ihtimalinin göz ardı edilmesine neden olmuş ve bu da kazanın meydana gelmesinde dolaylı bir sebep olmuştur. 5. Kömür besleme mekanizmasının kapağı mantıksız bir şekilde tasarlanmıştır ve güvenlik riskleri bulunmaktadır ； Kömür besleme cihazının kapağı, sabitleme düzeneği olmaması nedeniyle çalışanlar tarafından kolayca çıkarılabilir ve bu da kazaların meydana gelmesinde dolaylı bir nedendir. 6. Fabrikadaki sistemlerin sıkı bir şekilde uygulanmaması, belgelerin düzgün kullanılmaması, gerçek işlemlerde sistemlere tam olarak uyulmaması ve çalışanların kurallara aykırı davranması, kazaların meydana gelmesine yol açan dolaylı nedenlerdir. 7. Düzeltici önlemler yeterince uygulanmıyor. Güvenlik birimi, kömür besleme makinesinin kapağının izinsiz olarak çıkarılmaması konusunda defalarca uyarılarda bulundu ve düzeltme için bildirimler gönderdi. Bu ayın 20’sinde yapılan kapsamlı denetim sırasında da kömür besleme makinesinin bulunduğu yerde yine bu kapağın çıkarılmaması vurgulandı ； Ancak, bazı operatörlerin güvenlik bilincinin yetersiz olması nedeniyle kömür besleme makinesinin zincir kapağının izinsiz olarak çıkarılması, kazanın meydana gelmesinde dolaylı bir neden oldu. Önleme tedbirleri: 1. Şirketin iç yönetim sistemlerini gözden geçirip güncellemek, tüm çalışanların “iki fiş üç sistem” konusunda eğitim almasını sağlamak; “üç ihlal” (yanlış talimat verme, usulsüz iş yapma, iş disiplinine aykırı davranışlar) olgularını ortadan kaldırmak için gerekli önlemleri almak. 2. Kayıtlı çalışanların güvenlik eğitimlerini güçlendirmek, çalışanların kaza örneklerini incelemelerini sağlamak; şirket, atölye ve ekip seviyelerindeki güvenlik eğitimi ve öğretimin içeriğini zenginleştirmek; tüm çalışanların kendi görevleriyle ilgili güvenlik risklerini derinlemesine anlamalarını sağlamak ve personelin farkındalığını artırmak. 3. Yeni işe başlayan çalışanların üç seviyeli eğitim içeriğini güçlendirme, ekipman koruma konusundaki eğitimi artırma ve yeni işe başlayan çalışanların güvenlik bilincini yükseltme. 4. Tehlike kaynaklarının tespit edilmesi, tehlike kaynaklarına karşı önlemlerin alınması ve çalışanların eğitilmesi. 5. Kömür besleme makinesinin yönetimini güçlendirin ve kömür besleme makinesinin kapağında teknik iyileştirmeler yapın. Diğer döner ekipmanların koruma yönetimini güçlendirin; döner ekipmanların koruma donanımlarının izinsiz olarak kaldırılması kesinlikle yasaktır. 6. Atölye ve ekipler bazında güvenlik risklerinin tespit edilmesi çalışmaları yürütülür (özellikle, tasarımın uygun olmaması ve yetersiz güvenlik önlemleri nedeniyle insan sağlığını tehdit eden ekipmanlardaki riskler), insan sağlığını tehlikeye atan bu riskler giderilir ve tespit edilen riskler güvenlik departmanına bildirilir. 7. Her ekip toplantısında, son bir ay içinde düzeltilmiş olan potansiyel tehlike düzeltme projelerinin dinamik olarak gözden geçirilmesi istenir. 8. Vardiya şefi, mümkün olduğunca başka uzman kişilerin kömür düzeltme işini yapmasını sağlamamalıdır. Eğer gerçekten bu işin yapılması gerekiyorsa, kazan şefi bu kişilere gerekli eğitimi vermeli ve iş sırasında dikkat edilmesi gereken hususlar ile kişisel korunma önlemleri hakkında bilgi vermelidir ； Aynı zamanda kazan atölyesinde kömür itme aletleri iyi bir şekilde yönetilmeli; uzunlukları mutlaka sınırlandırılmalı ve kömür haznesinin yüksekliğinden daha uzun olmamalıdır ki, kömür itme aletleri besleme zincirine sıkışmasın. Yaralının sağ kolu böylece gitti