Liaoning Fushun Shunte Kimya Sanayi Limited Şirketi’nin “14.9” Patlama ve Yangın Olayı (Vaka Analizi)

Thread Content

I. Kaza İncelemesi ve Analizi (I) Kaza Özeti 1. Kaza hakkında kısa bilgi: 14 Eylül 2013 tarihinde saat 10:10 sularında, Fushun Shunte Kimya Sanayi Limited Şirketi’nde (bundan böyle “Shunte Şirketi” olarak anılacaktır) bir patlama ve yangın olayı meydana geldi. Kazada toplam 5 kişi hayatını kaybetti, iki depo kullanılamaz hale geldi, 50 m3’lük metil format (trimetil) ürünü tamamen yandı ve doğrudan ekonomik kayıp 1,2 milyon yuan oldu. 2. Neden analizi (1) Doğrudan neden: Suntex Şirketi’nin çalışanlarının tankın üst kısmında kurallara aykırı olarak gerçekleştirdikleri kaynak işlemi sırasında oluşan kıvılcımlar, tankın üst kısmındaki örnek alma deliklerinden sızan trimetil ester buharlarını ateşledi ve bu buharlar tekrar tankın içine döndü. Böylece büyük tank içindeki patlayıcı gazlar patladı ve bu da patlama ve yangın olayının meydana gelmesinin doğrudan nedeni oldu. (2) Dolaylı nedenler: ① Shunte Şirketi’nin güvenli üretim konusundaki sorumluluk bilinci yetersizdir; yeni tesislerin güvenlik ekipmanlarının tasarımı denetlenmeden yasa dışı şekilde inşa edilmiş ve yasa dışı olarak üretim yapılmıştır ； ②Shunt şirketinin güvenlik yönetimi düzensizdir ve risk bilinci zayıftır. Bu dönüşüm çalışmasında bir inşaat planı ve projesi hazırlanmamış, tehlikeli ve zararlı faktörlerin ciddi şekilde analiz edilmesi yapılmamış ve iş alanları yeterince denetlenmemiştir; bu da alevli işlemlerin yapıldığı alandaki trimetil buharı kaynaklarının kesilmesini engellemiştir. ③Yol değiştirme yöntemi (iş yapma şekli) sorunludur; flanklı boru parçalarını önceden hazırlayıp flanklar aracılığıyla birleştirmek mümkünken, en yüksek risk taşıyan tankın üst kısmında kaynak yapma yoluna gidilmiştir. ④Güvenli üretim sorumluluğu yerine getirilmiyor. İşletmeler, güvenli üretim sorumluluk sistemi ve bazı iç yönetim sistemleri ile güvenli işletme prosedürleri oluştursalar da bunları iyi bir şekilde uygulamamışlardır. Yönetim ve işletme personelinin güvenlik bilinci zayıftır; değişiklik yönetim sistemi ve açık alevli işler için gerekli izin sistemleri titizlikle uygulanmamakta, kurallara aykırı işlemler yapılmaktadır. Kaptaki maddelerin tehlikeli olması durumunda, ateşleme noktasından en az 10 metre uzaklıktaki alanda gerekli olan yanıcı gaz analizi yapılmamış, ayrıca özel ateşleme işlemleri için gerekli izinler de alınmamış; sadece geçici elektrik kullanımı için gerekli izinler usulsüz bir şekilde alınmıştır. ⑤İlgili işlem prosedürleri, düzenlemelere uygun olarak kademeli olarak geliştirilip revize edilmemiştir. Kapaksız örnek alma prosedürü nedeniyle, örnekleme sonrasında örnek alma ağzını kapatan kör flanş, trimetil buharının sızmasını engelleme işlevini yitirerek ciddi kazaların oluşmasına zemin hazırlamaktadır. Sık sık açılmayan tank üstü örnek alma ağzının yönetimi eksikti; günlük kontrollerde diğer flanşların sıkılığı kontrol edilse de, tank üstü örnek alma ağzındaki kör flanşın cıvatalarının sıkılığı ve contaların durumu hiç kontrol edilmemişti. ⑥Yeni işçilere yönelik güvenlik eğitimi ve değerlendirmesinde eksiklikler bulunmaktadır. Yeni işe alınan kaynakçıların operatör sertifikaları olmasına rağmen, şirketin onlara yönelik güvenlik eğitimi kaydı bulunmamakta ve değerlendirme yapılmadan işe başlatılmışlardır. ⑦Aracı kurumlar, işletmelerin standartlaştırılması değerlendirmeleri sırasında yeterli denetim yapmamakta ve işletmelere hizmet etme ve denetim görevlerini tam olarak yerine getirmemektedir. Ekim 2012’de Shunt Company’nin güvenli üretim standartlarına ilişkin değerlendirmesi sırasında, işletmenin günlük inşaat yönetiminde ciddi eksiklikler olduğu tespit edildi; herhangi bir plan oluşturulmamış, tehlike analizleri ciddi şekilde yapılmamıştı. 10 puanlık puanlamada tüm puanlar kaldırıldı ve bu, tam puanın tamamen silindiği tek durum oldu. Ancak ana sorunlar özetlenirken bu durum ayrı olarak listelenmedi; bu da işletmenin bunu ciddiye alıp düzeltici önlemler almamasına ve güvenlik denetim organlarına yönelik somut denetim odakları sağlanamamasına neden oldu ； Değerlendirme sırasında işletmenin yasa dışı inşaat faaliyetleri tespit edildi ve söz konusu tesisin henüz kurulum inceleme aşamasında olduğu, inşaat çalışmalarına başlanmaması gerektiği biliniyordu. Ancak üretime başlanmadığı gerekçesiyle, 100 puanlık toplam puanlamadan bu kısım için gerekli düşüş yapılmadı ve böylece işletmenin standartlaştırma değerlendirme toplam puanı üçüncü seviye standartlara ulaştı. ⑧Fushun Şehri Dongzhou Bölgesi Güvenlik Denetim Bürosu’nun güvenlik denetimi çalışmaları yetersiz. Dongzhou Bölgesi Güvenlik Denetim Bürosu, Shunte Şirketi’nin günlük üretim güvenliği denetimlerinden sorumludur. Shunte Şirketi’ne yapılan düzenli denetimler sırasında görevlerini titizlikle yerine getirmemiş ve şirketin yasa dışı inşaat ve üretim faaliyetlerini etkili bir şekilde engellememiştir. (II) Temel Bilgiler 1. Kaza ile ilgili birimlerin durumu: Shunté Şirketi, özel sektöre ait bir şirkettir ve 26 Nisan 2002 tarihinde kurulmuştur. Adresi Fushun Şehri, Dongzhou Bölgesi, Chengxiang Yolu No: 52’dir. Yasal temsilcisi Tian’dır ve şu an 60 çalışanı bulunmaktadır. Bu işletme, tehlikeli kimyasallar üreten bir işletmedir ve güvenli üretim lisans numarası (Liaoning) WH Anşu Zehi 0169’dur. Lisansın geçerlilik süresi 6 Ocak 2012’den 5 Ocak 2015’e kadardır. İzin verilen ürünler şunlardır: trietil ortoformiat (bundan böyle “trietil ester” olarak anılacaktır), fosfit, hidroklorik asit, kloroetan, etil format, metil ortoformiat (bundan böyle “metil ester” olarak anılacaktır) ve metil format. Trietil ester ve trimetil ester ana ürünlerdir ve her birinin yıllık üretimi 2000 ton’dur; diğerleri ise yan ürünler ve ara ürünlerdir. Sertifika verilirken ana ekipmanlar ve depolama tesisleri; üç reaksiyon işlemine sahip 14 reaktör, trietil esteri ayırmak ve arıtmak için kullanılan bir damıtma ünitesi (5 damıtma kulesi) ve 4 adet ana hammadde ve ürün deposu (toplam hacmi 320 m3) olmak üzere yer almaktadır. Aralıklı üretim yöntemi kullanılır. 2. Kaza yaratan tesisin temel özellikleri: Suntec Şirketi, trietil ester ve trimetil ester üretimi için bir üretim tesisi kullanmaktadır. Ürün kalitesini garanti altına almak için, iki farklı ürünü ayırmak ve arıtmak amacıyla artık bir damıtma ünitesi kullanılmamaktadır. Bu nedenle, 2012 yılının Ağustos sonunda trimetili ayırmak ve arıtmak için yeni bir damıtma ünitesi kurulmuştur. Yeni kurulan damıtma tesisinin ana ekipmanları, 5 adet damıtma kulesi, kulelerin altındaki geri akış tankları, giriş ve çıkış pompaları ile kaza meydana gelen iki adet bitmiş ürün tankıdır. Bitmiş tankların numaraları sırasıyla V041D (100 m3, bundan sonra “büyük tank” olarak anılacaktır) ve V041A (30 m3, bundan sonra “küçük tank” olarak anılacaktır)’dır. Büyük kaplar trimetil esteri, küçük kaplar metil formati saklamak için tasarlanmıştır, ancak gerçek üretimde sadece trimetil ester saklanmaktadır. Yeni tesis, 2009 yılının sonunda Dongzhou Bölgesi Kalkınma ve Reform Bürosu tarafından onaylandı. 2010 yılı Ekim ayında Fushun Kimya Araştırma ve Tasarım Enstitüsü onun için inşaat planları hazırladı. İnşaat firması Fushun Şehri Tiantong İnşaat Mühendisliği Limited Şirketi’dir. İnşaat 26 Ağustos 2011’de başladı ve 2012 yılının Ağustos sonunda ürün tankları ile tank alanı için yangın setleri tamamlandı. Eylül ayında enstrüman montajı tamamlandı ve üretim koşulları sağlandı. Ekim 2012’den Aralık sonuna kadar yasa dışı olarak üç kez deneme üretimi yapıldı; Ocak 2013’ten olayın meydana geldiği ana kadar ise yasa dışı üretim devam etti. 18 Ocak 2012’de Dongzhou Bölgesi Güvenlik Denetim Bürosu, söz konusu işletmenin yasa dışı inşaat faaliyetlerini tespit etti ve yasa dışı inşaatın durdurulması ile “üç aynı anda” prosedürlerinin yerine getirilmesi gerektiği konusunda sözlü uyarıda bulundu. 2012 yılı Ağustos ayında şirket, yeni tesisin güvenlik koşullarının incelenmesi için başvuruda bulundu. Fushun Şehri Güvenlik Denetim Bürosu, 19 Eylül 2012 tarihinde bir güvenlik koşulları inceleme toplantısı düzenledi ve 2012 Aralık ayında güvenlik koşullarının onaylandığına dair belgeyi yayımladı. Aynı zamanda işletmelere, tasarım için nitelikli bir tasarım firması bulmaları ve güvenlik tesisleriyle ilgili tasarım raporunu onaylatmaları gerektiği bildirilmelidir. 14 Mayıs 2013’te, Dongzhou Bölgesi Güvenlik Denetim Bürosu, Shunte Şirketi’ni denetlediğinde, şirketin güvenlik tesisleriyle ilgili tasarım belgelerini onaylatmadan inşaatlara devam ettiğine dair işaretler tespit etti. Denetim kayıtları aracılığıyla şirketten yasa dışı inşaatları durdurmasını ve “üç aynı anda” uygulamasına ilişkin gerekli işlemleri tamamlamasını talep etti. Mayıs 2013’te Shuntai Şirketi, bu projenin güvenlik tesisleri tasarımıyla ilgili raporun incelenmesi için başvuruda bulundu. Ancak söz konusu rapor, **Güvenlik Denetim Genel Müdürlüğü tarafından yayınlanan yeni “Tehlikeli Kimyasallarla İlgili İnşaat Projelerinde Güvenlik Tesisleri Tasarımı Raporlarının Hazırlanmasına İlişkin Kılavuz”un (Güvenlik Denetim Genel Müdürlüğü Yönetmelik No: 39, 7 Nisan’da yürürlüğe girdi) içerik gerekliliklerini karşılamadığı için ilgili belgeler iade edildi ve bugüne kadar başvuru yapılmadı. (III) Kaza zaman dizisi: Tarih ve saat bilgileri. Shunte Şirketi, yeni kurulacak damıtma ünitesinde çok düşük miktarlarda üretilen metil format ürününün saklandığı küçük tankın besleme hattını, trimetilatın saklandığı büyük tankın besleme hattına bağlamayı planlamaktadır; böylece her iki tank da trimetilat saklayabilecektir. Dönüşüm gerçekleştirilmeden önce geçici hat değişiklikleri her zaman manuel olarak, hortumlar kullanılarak yapılıyordu. Kazadan bir ay kadar önce, atölye şefi Sun sözlü olarak bir dönüşüm planı önerdi, ancak yazılı bir dönüşüm planı ve tasarımı hazırlanmadı. Olaydan önce, onarım atölyesi vanalar satın aldı ve büyük tankların üst kısmındaki besleme hatları için T şeklinde bağlantılar gibi gerekli modifikasyon parçalarını hazırladı. Üç bağlantıdan dikey olanı depo besleme hattıdır; depoya girmeden önce orijinal vanalar bulunmaktadır. Yatay yöndeki bir ucu, kuleden çıkan ürünlerin geçtiği geçici depo hattına bağlanmak üzere hazırlanmıştır; diğer ucu ise küçük depoya bağlanmak üzere hazırlanmıştır ； Küçük kaplara gitmek üzere vanalı, önceden hazırlanmış bir boru hattı (yaklaşık 6 metre uzunluğunda). 14 Eylül: Damıtma bölümündeki pompalar ve boru hatlarına müdahale gerekiyor, damıtma ünitesi durduruldu. 14 Eylül saat 7:30’da, üretim müdürü Kang’ın başkanlığında ve genel müdür Tian’ın katılımıyla gerçekleşen rutin toplantıda (üretim ve güvenlikten sorumlu yardımcı müdür Yu ve güvenlik müdürü Jia toplantıda bulunmuyordu), damıtma atölyesi şefi Sun, boru hatlarının yenilenmesini önerdi ve işlemlerin aynı gün yapılmasını talep etti. Tian, güvenliğe dikkat etmek gerektiğini söyledi ve yenileme projesinin uygulanmasını kabul etti. Toplantıdan sonra, onarım atölyesi müdürü Cui, işçileri görevlendirdi ve basit güvenlik önlemleri aldı; ancak bir inşaat planı hazırlamadı. Geçici elektrik kullanım izinlerini kurallara aykırı olarak onayladı, özel alev kullanım izinlerini de gerektiği şekilde düzenlemedi ve ardından (iş dışı nedenlerle) fabrikadan ayrıldı. 14 Eylül saat 8:30’da damıtma atölyesi müdürü Sun, bakım ekibi şefi Wang, tankın altındaki gözetmen Li, kaynakçı Shi, bakım işçisi Bian ve tankın üstündeki gözetmen Liu olmak üzere toplam 6 kişi sahaya girerek çalışmalar başlattı. Kaynak makinesi ve önceden hazırlanmış boru hatları ip yardımıyla büyük tankın üstüne çıkarıldı (bu sırada hem büyük tankın hem de küçük tankın besleme hatları kesilmişti). Li, tankın altında ateşi gözetlerken, diğer 5 kişi büyük tankın üstünde çalışmalar yaptı. 14 Eylül saat 9:00’da elektrikçi Sun, sahaya gelerek tank alanının güney tarafındaki dağıtım panosundan gelen kaynak makinesinin elektriğini bağladı ve ardından sahadan ayrıldı. Ateş yakılmadan önce, tanktaki personel önce büyük tankın besleme vanasının arkasına ve solunum valfinin bulunduğu yere asbestten yapılmış kapaklar yerleştirdi. Ancak, varil üstündeki ölçüm deliği (numune alma ağzı) için kullanılan kör flanşın sıkılık durumu kontrol edilmemiş ve çalışma ortamındaki yanıcı gaz analizi de yapılmamıştır. 14 Eylül saat 10:10’da, kaynaklanan üç yollu bağlantı parçası ile önceden hazırlanmış boruların birleştirilmesi sırasında büyük tank patladı. Tankın üst kısmı 15 metre uzağa fırladı ve tankın üzerinde bulunan 5 kişi yere düştü. Tankın içindeki trimetil ester yanarak büyük bir yangın çıkardı. İki dakika sonra bu büyük yangın, 1,65 metre uzaklıktaki küçük tankı da ateşe verdi. Küçük tankta bulunan trimetil ester miktarının az olması nedeniyle alevler kısa süre içinde kendiliğinden söndü. Büyük tanktaki 50 m3’lük trimetil malzeme, itfaiye koruması altında saat 18 sularında tamamen yandı ve iki depo kullanılamaz hale geldi. (d) Kaza kayıpları: Kaza sonucunda toplam 5 kişi hayatını kaybetti, iki depo kullanılamaz hale geldi, 50 m³’lük metil formiat ürünü tamamen yanarak yok oldu ve doğrudan ekonomik kayıp 1,2 milyon yuan oldu. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/161205/7-161205124554S3.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161205/7-161205124613615.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161205/7-16120512462BJ.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/161205/7-161205124642393.jpg
Resim: Kaza yerinin görünümü (V) Kaza nedenlerinin analizi 1. Doğrudan nedenlerin analizi: Shunte Şirketi’nin çalışanlarının tankın üst kısmında kurallara aykırı olarak elektrikli kaynak işlemi yapması sonucu oluşan kıvılcımlar, tankın üst kısmındaki örnek alma deliklerinden sızan trimetil ester buharlarını ateşledi ve bu alevler tekrar tankın içine sıçradı. Böylece büyük tank içindeki patlayıcı gazlar patladı ve bu da patlama ve yangın kazasının doğrudan nedeni oldu. 2. Dolaylı nedenlerin analizi: ① Shunte Şirketi’nin güvenli üretim konusundaki sorumluluk bilinci yetersizdir; yeni tesislerin güvenlik ekipmanlarının tasarımı incelenmeden yasa dışı şekilde inşa edilmiş ve yasa dışı şekilde üretim yapılmıştır ； ②Shunt şirketinin güvenlik yönetimi düzensizdir ve risk bilinci zayıftır. Bu dönüşüm çalışmasında bir inşaat planı ve projesi hazırlanmamış, tehlikeli ve zararlı faktörlerin ciddi şekilde analiz edilmesi yapılmamış ve iş alanları yeterince denetlenmemiştir; bu da alevli işlemlerin yapıldığı alandaki trimetil buharı kaynaklarının kesilmesini engellemiştir. ③Yol değiştirme yöntemi (iş yapma şekli) sorunludur; flanklı boru parçalarını önceden hazırlayıp flanklar aracılığıyla birleştirmek mümkünken, en yüksek risk taşıyan tankın üst kısmında kaynak yapma yoluna gidilmiştir. ④Güvenli üretim sorumluluğu yerine getirilmiyor. İşletmeler, güvenli üretim sorumluluk sistemi ve bazı iç yönetim sistemleri ile güvenli işletme prosedürleri oluştursalar da bunları iyi bir şekilde uygulamamışlardır. Yönetim ve işletme personelinin güvenlik bilinci zayıftır; değişiklik yönetim sistemi ve açık alevli işler için gerekli izin sistemleri titizlikle uygulanmamakta, kurallara aykırı işlemler yapılmaktadır. Kaptaki maddelerin tehlikeli olması durumunda, ateşleme noktasından en az 10 metre uzaklıktaki alanda gerekli olan yanıcı gaz analizi yapılmamış, ayrıca özel ateşleme işlemleri için gerekli izinler de alınmamış; sadece geçici elektrik kullanımı için gerekli izinler usulsüz bir şekilde alınmıştır. ⑤İlgili işlem prosedürleri, düzenlemelere uygun olarak kademeli olarak geliştirilip revize edilmemiştir. Kapaksız örnek alma prosedürü nedeniyle, örnekleme sonrasında örnek alma ağzını kapatan kör flanş, trimetil buharının sızmasını engelleme işlevini yitirerek ciddi kazaların oluşmasına zemin hazırlamaktadır. Sık sık açılmayan tank üstü örnek alma ağzının yönetimi eksikti; günlük kontrollerde diğer flanşların sıkılığı kontrol edilse de, tank üstü örnek alma ağzındaki kör flanşın cıvatalarının sıkılığı ve contaların durumu hiç kontrol edilmemişti. ⑥Yeni işçilere yönelik güvenlik eğitimi ve değerlendirmesinde eksiklikler bulunmaktadır. Yeni işe alınan kaynakçıların operatör sertifikaları olmasına rağmen, şirketin onlara yönelik güvenlik eğitimi kaydı bulunmamakta ve değerlendirme yapılmadan işe başlatılmışlardır. ⑦Aracı kurumlar, işletmelerin standartlaştırılması değerlendirmeleri sırasında yeterli denetim yapmamakta ve işletmelere hizmet etme ve denetim görevlerini tam olarak yerine getirmemektedir. Ekim 2012’de Shunt Company’nin güvenli üretim standartlarına ilişkin değerlendirmesi sırasında, işletmenin günlük inşaat yönetiminde ciddi eksiklikler olduğu tespit edildi; herhangi bir plan oluşturulmamış, tehlike analizleri ciddi şekilde yapılmamıştı. 10 puanlık puanlamada tüm puanlar kaldırıldı ve bu, tam puanın tamamen silindiği tek durum oldu. Ancak ana sorunlar özetlenirken bu durum ayrı olarak listelenmedi; bu da işletmenin bunu ciddiye alıp düzeltici önlemler almamasına ve güvenlik denetim organlarına yönelik somut denetim odakları sağlanamamasına neden oldu ； Değerlendirme sırasında işletmenin yasa dışı inşaat faaliyetleri tespit edildi ve söz konusu tesisin henüz kurulum inceleme aşamasında olduğu, inşaat çalışmalarına başlanmaması gerektiği biliniyordu. Ancak üretime başlanmadığı gerekçesiyle, 100 puanlık toplam puanlamadan bu kısım için gerekli düşüş yapılmadı ve böylece işletmenin standartlaştırma değerlendirme toplam puanı üçüncü seviye standartlara ulaştı. ⑧Fushun Şehri Dongzhou Bölgesi Güvenlik Denetim Bürosu’nun güvenlik denetimi çalışmaları yetersiz. Dongzhou Bölgesi Güvenlik Denetim Bürosu, Shunte Şirketi’nin günlük üretim güvenliği denetimlerinden sorumludur. Shunte Şirketi’ne yapılan düzenli denetimler sırasında görevlerini titizlikle yerine getirmemiş ve şirketin yasa dışı inşaat ve üretim faaliyetlerini etkili bir şekilde engellememiştir. II. Kaza Acil Müdahalesi: Kaza meydana geldikten sonra Shunte Şirketi derhal kendi imkanlarıyla müdahalede bulundu, ilgili departmanlara bilgi verdi ve aynı zamanda 110 Acil Durum Merkezi’ne haber gönderdi. Kaza raporu alındıktan sonra, Fushun şehrinin üst düzey yetkilileri, iş güvenliği, çevre koruma ve kamu güvenliği gibi ilgili departmanların sorumlularını da yanına alarak derhal kaza yerine giderek kurtarma çalışmalarını yönetti. Fushun şehri, tehlikeli kimyasal maddelerle ilgili kazalar için acil müdahale planını devreye soktu; bir acil müdahale komutanlığı kurdu ve kaza sonrası acil müdahale çalışmalarını yürütmek üzere polis, itfaiye ve sağlık personelini görevlendirdi. Fushun Petrokimya Şubesi ve Fushun Şehri İtfaiye Dairesi, yangını söndürmek için toplam 122 itfaiyeci gönderdi ve 19 itfaiye aracı kullanıldı. Aynı zamanda yangın söndürme için gerekli su kaynakları kontrol altına alındı ve bitişikteki Fushun Petrokimya Şirketi’nin akrilonitril fabrikasının atık su arıtma tesisine yönlendirildi. Kurtarma ekipleri, kaza geçiren depo bölgesindeki boru hatlarını ve iskeletleri soğutarak korudu ve depo bölgesini söndürdü. Saat 18.00’de yangın söndürüldü, saat 24.00’te tanktaki artıklar boşaltılarak zararsız hale getirilmek üzere petrokimya şirketinin akrilonitril fabrikasına gönderildi. III. İnceleme ve Öneriler (1) Bilimsel kalkınma anlayışını gerçekten sağlam bir şekilde benimsemek ve uygulamak gerekmektedir. İlçeler ve bölgeler **ve ilgili departmanlar ile çeşitli üretim ve işletme birimleri, Shunte Şirketi’nin “9.14” patlama ve yangın kazasından alınan acı dersleri derinlemesine özümsemeli, benzer durumları önlemek için çaba göstermeli ve özellikle kimyasal üretim alanındaki güvenlik çalışmalarını güçlendirmelidir. Temelden başlayarak, daha kararlı, daha etkili ve daha güçlü önlemler alınmalı; sistemler geliştirilerek, kurallar sağlamlaştırılarak ve mekanizmalar yenilenerek sorumluluklar artırılmalı, yönetim ve denetim güçlendirilmeli, yasalar sıkı bir şekilde uygulanmalı, değerlendirmeler titizlikle yapılmalı ve hesap verebilirlik sağlanmalıdır. Böylece güvenli üretim sorumluluk sistemi ile ilgili görevler ve önlemler gerçek anlamda uygulanabilir ve işletmelerin güvenli üretim ve **güvenlik denetimi temelleri sağlamlaştırılabilir. (II) Kaza derslerinden derinlemesine ders alınarak, “yasa dışılıklarla mücadele” çalışmaları yoğun bir şekilde yürütülmelidir. İlçeler ve bölgeler, **Devlet Konseyi Genel Sekreterliği’nin “Üretim güvenliği alanında yasa dışı faaliyetlerle mücadele” konusundaki özel eylemleri yoğunlaştırılmasına ilişkin bildirisi**nin (Devlet Konseyi Genel Sekreterliği [2012] No. 10) gerekliliklerine ve Devlet Konseyi Üretim Güvenliği Komitesi’nin ilgili düzenlemelerine uygun olarak, “yasa dışı faaliyetlerle mücadele” çalışmalarını kararlılıkla sürdürmelidir. Dongzhou Bölgesi, Fushun Yüksek Teknoloji Endüstri Geliştirme Bölgesi’nde çok sayıda tehlikeli kimyasallarla ilgili inşaat projesinin bulunduğu gerçeğine yönelik olarak mekanizmalarını daha da geliştirmeli, sorumlulukları netleştirmeli ve görevleri yerine getirmelidir. Ayrıca “yasa dışılıklarla mücadele” çalışmalarına olan liderliğini sürdürmeli, yasa dışı ve usulsüz faaliyetlere karşı sıkı bir tutum sergilemeli ve yasa dışı alt yüklenicilik, sözleşme yapma sowie yasa dışı üretim, inşaat ve işletme faaliyetlerini sert bir şekilde cezalandırmalıdır. Özellikle yasaları ihlal edenlerin, yasalara göre kesinlikle ciddi şekilde sorumlulukları sorulur. “Yasa dışılıklarla mücadele” çalışmaları için kalıcı bir mekanizma oluşturulmasına odaklanılmalıdır. Bu kazadan alınan derslerin geniş çapta yayılması, tipik vakaların ele alınması, ağır cezalar verilmesi yoluyla “önce araca binip sonra bilet almak” şeklindeki yanlış anlayışın değiştirilmesi ve inşaat projelerinin yasa dışı ve usulsüz şekilde yapılmasından kaynaklanan potansiyel tehlikelerin ortadan kaldırılması gerekmektedir. (III) İşletmelerin iş güvenliği konusundaki asıl sorumluluklarını etkin bir şekilde yerine getirmesi, kaza önleme çalışmalarının somut adımlarla uygulanması. Shunt Company ve diğer kimya şirketleri, bu patlama ve yangın olayından alınan acı dersleri derinlemesine özümsemeli, işletmelerin güvenli üretim konusundaki sorumluluklarını etkin bir şekilde yerine getirmeli ve güvenli üretimi işletmeler için en öncelikli mesele olarak görmelidir. Birincisi, her seviyedeki yöneticiler ve çalışanlar için yasalara uygun olarak güvenli üretim sorumluluk sistemleri oluşturmak ve bunları her seviyede uygulamak ve denetlemektir. İkincisi, ilgili yasal düzenlemelere dayanarak görev prosedürlerini geliştirmek ve bunları sıkı bir şekilde uygulamak, yerine getirmektir. Üçüncüsü, ateş kullanımı, sınırlı alanlara girilmesi, kelepçe takma/çıkarma gibi işlemlerin güvenlik yönetimini daha da güçlendirmek; ilgili düzenlemelere sıkı sıkıya uyarak risklerin tespit edilmesini sağlamak, koşulların titizlikle kontrol edilmesini, işlemler için gerekli izinlerin alınmasını ve saha denetimlerinin sıkı bir şekilde yapılmasını sağlayarak işlerin güvenli bir şekilde yürütülmesini temin etmektir. Dördüncüsü, çalışanların güvenlik eğitimi ve öğretimini güçlendirmek ve onlarda güvenlik bilinci oluşturmak gerekmektedir. Özellikle fabrikaya yeni gelenler ve görev değiştiren çalışanlar gibi kişiler için eğitim kalitesinin kesinlikle sağlanması, sıkı değerlendirmeler yapılması gerekmektedir; yetersiz olan veya görev standartlarına uymayanların iş başında çalışmasına kesinlikle izin verilmemelidir. Beşincisi, güvenli üretim standardizasyonunun oluşturulması ve uygulanmasının derinlemesine yürütülmesidir. Yüksek standartlar ve sıkı gereklilikler esas alınarak, her bir pozisyon ve her bir iş faaliyetinin planlaması, organizasyonu, stratejileri, önlemleri ve acil durum planlarından yola çıkılarak, sistemlerdeki ve prosedürlerdeki eksiklikler tespit edilmelidir. Sistemlerin ve prosedürlerin yeterince uygulanmamasının altında yatan nedenler derinlemesine araştırılmalı, güvenlik alanındaki yatırımlar artırılmalıdır. Ayrıca, işletmenin üretim süreçlerindeki risklerin kontrol edilebilirliği, ekipmanların durumu, güvenlik yönetiminin etkinliği ve çeşitli personelin görevlerini yerine getirme yeteneği ve uyumluluğu konularında kapsamlı ve ayrıntılı bir inceleme yapılmalı; tespit edilen tüm sorunlar giderilmelidir. (d) Shunte Şirketi’nin üretim faaliyetlerine yeniden başlayabilmesi için gerekli olan güvenlik koşullarının sıkı bir şekilde denetlenmesi. Shunté Şirketi, kimyasal üretim konusunda birinci sınıf değerlendirme yetkisine sahip bir değerlendirme kuruluşuna, şirketin güvenliğiyle ilgili kapsamlı bir değerlendirme yapılması için başvuracak. Değerlendirme kuruluşu, tespit edilen sorunların giderildiğini onayladıktan sonra, bölge İş Güvenliği Denetim Bürosu’nun onayıyla şehir İş Güvenliği Denetim Bürosu’na başvuru yapılacak. Şehir İş Güvenliği Denetim Bürosu, uzmanlar aracılığıyla inceleme yapacak ve inceleme sonucunda onay alındığında üretim faaliyetlerine devam edilebilecektir. İnceleme onayı alınmadan üretim faaliyetlerinde bulunulması kesinlikle yasaktır. (V) İl müdürlüğü tarafından yayınlanan “Tüm ildeki kimya endüstrisi işletmelerindeki bakım ve onarım faaliyetlerinin güvenliğinin artırılmasına ilişkin rehberlik görüşleri” (Liao An Denetim Üç 206 numara) esas alınarak, kimya endüstrisi işletmelerindeki bakım ve onarım faaliyetlerinin yönetimi daha da güçlendirilmelidir. İlgili tüm işletmeler, eyalet bürosunun “Tüm eyalet genelindeki kimya endüstrisi işletmelerinin bakım ve onarım faaliyetlerindeki güvenlik yönetimini güçlendirmeye ilişkin rehberlik görüşleri”nde belirtilen çalışma gerekliliklerini yerine getirmeli ve güvenlik risklerini en aza indirmelidir. Birincisi, bakım ve onarım işlemleri için güvenlik yönetim sistemleri ile iş prosedürlerini oluşturmak ve geliştirmek, iş akışlarını ve onay sistemlerini netleştirmek ve bunları sıkı bir şekilde uygulamaktır. İkincisi, denetim, bakım ve onarım işlerine yönelik organizasyonel liderliği güçlendirmek; özel bir organizasyon kurmak, sorumlulukları ve görevleri netleştirmek, liderlerin sahada doğrudan yönetimde bulunmasını sağlamak ve bu alanları özel olarak denetlemektir. Üçüncüsü, kusursuz, bilimsel, güvenli ve güvenilir bir bakım-onarım planı oluşturmak; bakım-onarım işlemlerinin organizasyonunu, koordinasyonunu ve güvenlik denetimini sağlamak, sorumlulukları belirli kişilere yüklemek; aynı zamanda bakım-onarım süreci için acil durum planları hazırlayıp uygulamaktır. Daha büyük ölçekli bakım-onarım işlemlerinde ise uzmanlardan ve kuruluşlardan görüş alınarak sağlam bakım-onarım planları oluşturulmalıdır. Beşincisi, işlem ve ekipman tesislerindeki değişiklikleri yönetme sistemini sıkı bir şekilde uygulamak; tüm değişikliklerin bilimsel ve titiz bir değerlendirmeden sonra hayata geçirilmesi ve değişiklikler sonrasında gerekli eğitim ve değerlendirme çalışmalarının yapılması gerekmektedir. (Altı) Her seviyedeki yerel yönetimlerin ve ilgili departmanlarının güvenlik denetimi sorumlulukları güçlendirilmeli; tehlikeli kimyasallar üreten işletmelerin güvenlik denetimi etkin bir şekilde artırılmalıdır. Yerel yönetimlerin her seviyesi **ve ilgili departmanları, uygulama ve denetim faaliyetlerini artırmalıdır. Vali Yardımcısı Pan’ın “7.23” tarihinde ilde düzenlenen tehlikeli kimyasalların güvenli üretimi konulu saha toplantısındaki konuşmasının ruhu rehber alınarak, ilin, eyaletin ve şehrin öncelikli çalışmaları çerçevesinde iş planları daha ayrıntılı hale getirilmeli, düzenleme ve denetim çalışmalarına daha fazla ağırlık verilmeli ve güvenlik denetim sorumlulukları daha somut ve etkili bir şekilde yerine getirilmelidir ； Güvenli üretim standartlarının standartlara uygun şekilde değerlendirilmesini sıkı bir şekilde denetleyerek, daha yüksek standartlarla standartlara uyan işletmeleri denetleyin; böylece işletmelerin öz sorumluluklarını yerine getirmelerini sağlayın ve güvenlik yönetimi seviyesini yükseltin ； Tehlikeli kimyasal maddeler üreten işletmelerin güvenli üretim bilincini güçlendirmelerini, mevzuata ilişkin bilgileri zamanında edinmelerini, risk kontrol yeteneklerini artırmalarını ve tesislerinin çalışma güvenilirliğini yükseltmelerini sağlayarak ； İşletmelerin işlem değişikliklerini ciddi ve bilimsel bir şekilde ele almasını sağlamak ； Kimyasal işlemlerde olaylara müdahale, yükleniciler ve iş güvenliği yönetimi gibi konularda güvenlik yönetiminin güçlendirilmesi ； Güvenlik denetiminin odak noktası olarak “iki anahtar nokta ve bir önemli konu”ya sıkı sıkıya bağlı kalarak, ekipmanlar ve yönetim alanlarında işletmelerin özgün güvenlik seviyelerini kapsamlı bir şekilde yükseltmelerini teşvik ediyoruz.