ذاتی حادثے کا جائزہ نمبر 6 - پروپیلین لوڈنگ پلیٹ فارم پر ٹینک ٹرک میں آگ لگنے کا حادثہ
Thread Content
اس پوسٹ کو آخری بار ما بائیو نے 2016-6-28 15:21 کو ایڈٹ کیا تھا 1۔ حادثے کے بعد کیا ہوا: 24 جولائی کو تقریباً 18:10 بجے، ہماری کمپنی کے ریلوے ان لوڈنگ ٹریسل کے مشرقی جانب بارش کے گٹر میں اچانک آگ بھڑک اٹھی۔ آگ بارش کے گٹر کے ساتھ ساتھ پٹرول لوڈ کرنے والی خلیج میں تیزی سے جل گئی، جس سے چار ٹینک کاروں کو آگ لگ گئی جو پٹرول لے جا رہی تھیں۔ الارم ملنے کے بعد، کمپنی کی فائر بریگیڈ آگ بجھانے اور آس پاس کے ٹینکروں کو ٹھنڈا کرنے کے لیے فوراً پہنچی۔ مقامی فائر بریگیڈ چند منٹ بعد پہنچی اور مل کر آگ پر قابو پانا شروع کر دیا۔ آگ پر 2 گھنٹے بعد قابو پالیا گیا۔ بروقت آگ بجھانے کی وجہ سے کوئی بڑا نقصان یا جانی نقصان نہیں ہوا۔ 2. حادثاتی نقصانات: چار ریلوے ٹینک کاریں جل گئیں، جس کے نتیجے میں تقریباً 230 ٹن تیار پٹرول ضائع ہو گیا اور تقریباً 4.5 ملین یوآن کا براہ راست اقتصادی نقصان ہوا۔ چونکہ آگ بہت شدید تھی، ایسا لگتا تھا جیسے دور سے ٹینک فارم میں آگ لگی ہو، جس سے آس پاس کے رہائشیوں میں شدید خوف و ہراس پھیل گیا اور اس کا سماجی طور پر بہت منفی اثر پڑا۔ 3. حادثے کی وجوہات کا تجزیہ: 24 جولائی کو 17:00 بجے، تیل کی مصنوعات کی لوڈنگ اور ان لوڈنگ ٹیم کو 4 لین والے ٹینکر ٹرک میں پٹرول کی ترسیل اور لوڈ کرنے کی ہدایت موصول ہوئی جس میں 4 لین لائٹ آئل تھا۔ لوڈنگ پمپ تقریباً 17:30 بجے شروع ہوا، اور لوڈنگ آپریشن شروع ہوا۔ جب ڈیوٹی پر موجود آپریٹر نے دیکھا کہ ٹینکر میں پٹرول ڈالا گیا ہے تو وہ پرائیویٹ طور پر اپنی پوسٹ چھوڑ کر لاؤنج میں ڈنر کرنے چلا گیا۔ اس نے ٹینکر کی لوڈنگ کے تقریباً وقت کے بعد لوڈنگ اور ان لوڈنگ آپریشن کو ختم کرنے کا منصوبہ بنایا۔ ماضی میں، ایک وقت میں 10-12 ٹرک لوڈ ہوتے تھے، جنہیں بھرنے میں تقریباً 50 منٹ لگتے تھے۔ اس بار صرف 4 ٹرک تھے، جو تقریباً 30 منٹ میں بھر گئے۔ بعد میں تجزیے سے معلوم ہوا کہ 18:00 بجے کے قریب، چار ٹینک ٹرک بھرے ہوئے تھے، اور بہتا ہوا پٹرول بارش کی کھائی میں بہہ گیا اور بارش کی کھائی کے ساتھ شمال کی طرف بہہ گیا۔ بارش کی کھائی میں پٹرول پائپ گیلری سے تقریباً 400 میٹر دور بہہ گیا۔ پائپ گیلری کے اوپر ایسیٹیلین کاٹنے کی کارروائیاں ہو رہی تھیں۔ تیز درجہ حرارت کا پگھلا ہوا لوہا بارش کی کھائی میں چھڑکتا ہے، جس سے بارش کی کھائی میں ملبہ جل جاتا ہے، جس سے پٹرول جل جاتا ہے۔ جلتا ہوا پٹرول بارش کی کھائی کے ساتھ ٹینک ٹرک میں جا گرا، جس سے ٹینک ٹرک کو آگ لگ گئی، جس سے حادثہ پیش آیا۔ 4. حادثے سے سبق: پروڈکشن مینجمنٹ لنک کمزور تھا، اور آپریٹر نے لوڈنگ اور ان لوڈنگ آپریشن کے دوران اجازت کے بغیر اپنا عہدہ چھوڑ دیا، جس سے پٹرول پھیل گیا، جو کہ حادثے کی براہ راست وجہ تھی۔ ； چونکہ اس وقت سیل بند ٹرک لوڈنگ کے لیے کوئی تقاضے نہیں تھے، اس لیے گزشتہ نقل و حمل اور لوڈنگ آپریشنز میں، آتش گیر گیس کے الارم اکثر کرین کے پائپوں سے تیل ٹپکنے، تیل اور گیس وغیرہ سے ٹپکتے تھے، آپریٹر نے پرائیویٹ طور پر الارم کی آواز کو بند کر دیا، جس کے نتیجے میں الارم کا وقت پر پتہ نہ چل سکا، جس کی وجہ یہ بھی تھی کہ پٹرول چھڑکنے کے بعد یہ حادثہ بھی اہم تھا۔ ； پائپ گیلری کے تعمیراتی یونٹ نے حفاظتی تقاضوں کے مطابق تعمیراتی علاقے میں بارش کے گٹر کو مکمل طور پر ڈھانپ نہیں رکھا تھا، اور تعمیر کے دوران بارش کے گٹر میں لگنے والی چھوٹی آگ کو بروقت بجھانے میں ناکام رہا، جو کہ اس حادثے میں آگ کی وجہ بنی۔
ماڈریٹر، کیا آپ کو کبھی یہاں پوسٹ کرنا پیچیدہ یا مشکل لگتا ہے؟ تصویریں ڈالنا اور بھی پیچیدہ ہے۔ ایڈوانس موڈ کیا ہے؟
ایڈوانس موڈ میں پوسٹ کرنا زیادہ آسان اور جامع ہے۔
ایڈوانس موڈ میں، عنوان اور مواد لکھنے کے بعد، بٹن پر کلک کریں، لیکن یہ کہتا ہے کہ کوئی عنوان یا مواد نہیں ہے۔
ایک بار جب آپ اسے جان لیں گے، آپ اسے مکمل کر لیں گے، اور آہستہ آہستہ آپ اس سے واقف ہو جائیں گے۔
مجھے آخر کار ٹائٹل بار مل گیا جو ایڈوانس موڈ میں بہت احتیاط سے چھپایا گیا تھا، اور میں نے مواد کے درجنوں الفاظ کے ساتھ جواب بھی دیا، لیکن جب میں نے بھیجیں پر کلک کیا تو مجھے ایک اشارہ ملا۔: مواد 2 حروف سے کم ہے!
اس طرح کے مسائل کی موجودگی کو ہمیشہ آپریٹر کی غلطی کے نقطہ نظر سے سمجھا جاتا ہے۔ کیوں نہ ٹیکنالوجی کے ذریعے انسانی غلطی کے امکان کو کم کیا جائے، جیسے کہ ہائی لیویڈ لیول کا انٹر لاک لگانا، یا ٹینک کی گنجائش کے مطابق لوڈنگ کی گنجائش کو محدود کرنا۔ اس بار میں کھانا کھا کر چلا گیا۔ اگلی بار میں کام پر دوسرے کاموں میں مصروف ہو سکتا ہوں، یا میں بیت الخلا جا سکتا ہوں۔
مطالعہ* جی ہاں، اشتراک کرنے کے لئے شکریہ! ^_^
یہ واضح طور پر قواعد و ضوابط کی خلاف ورزی تھی، لیکن یہ آپریشنل غلطی کیوں تھی؟ کیا آتش گیر گیس کے الارم کو ہٹانا بھی آپریشنل غلطی ہے؟
اس پوسٹ میں آخری بار اینٹی تھیفٹ ڈور نے 2016-6-9 16:46 کو ترمیم کی تھی۔ سوال یہ ہے کہ ضابطوں کی خلاف ورزی انسانی فطرت ہے۔ اگر آپ کو اسے چلانے کی اجازت ہے تو کیا آپ اس بات کی ضمانت دے سکتے ہیں کہ یہ ضابطوں کی خلاف ورزی نہیں کرے گا؟ ان معمول کی کارروائیوں کے خطرے کے نکات کے بارے میں، ڈیزائنرز یا انتظامیہ کو خلاف ورزیوں کو عذر پیش کرنے کے بجائے زیادہ قابل اعتماد اقدامات کرنے چاہئیں۔ آتش گیر گیس کا پتہ لگانے والا واقعہ کے بعد کی پیمائش ہے، پیشگی پیمائش نہیں۔ آواز بند ہونے کی انتظامیہ کی کوئی ذمہ داری نہیں ہے۔ اسے کیوں دریافت نہیں کیا گیا اور اس پر قابو پانے کے اقدامات کیوں نہیں کیے گئے؟ ہمیشہ آپریٹرز کو مورد الزام نہ ٹھہرائیں۔ وہ کم اجرت حاصل کرتے ہیں اور انتہائی تھکا دینے والا کام کرتے ہیں۔ اگر کچھ غلط ہو جائے تو ساری ذمہ داری وہ کیوں اٹھائیں؟
یہ کوئی غلطی نہیں ہے، یہ فرض سے غیر حاضری ہے! آپریٹنگ ضوابط واضح طور پر "آپریٹرز کو نقل و حمل اور لوڈنگ کے کاموں کے دوران سائٹ چھوڑنے سے منع کرتے ہیں۔" ضروریات کے مطابق، یہ ایک دوہری اسٹیشن آپریشن ہے. کیونکہ آپریٹر نے نجی طور پر اس بات پر اتفاق کیا کہ ایک مخصوص شخص XX کارگو پوزیشن سے XX تک لوڈنگ اور ان لوڈنگ کا ذمہ دار ہے۔ چونکہ یہ آپریشن پوری ٹرین کی نقل و حمل نہیں ہے، صرف 4 ٹینک کاریں ہیں۔ یہ 4 ٹینک کاریں نقل و حمل اور لوڈنگ کی حد ہیں جو آپریٹر کے ذریعہ نجی طور پر نامزد کی گئی ہیں جس نے حادثہ پیش کیا۔ تاہم، اس نے اکیلے آپریشن کیا اور آپریشن کی جگہ سے چلا گیا، جس سے حادثہ پیش آیا۔
انڈسٹری میں یہ چھوٹا سا ساتھی، جب آپ کسی پروڈکشن کی سہولت کے ٹیکنیکل کیڈر یا مینجمنٹ کیڈر بن جاتے ہیں، تو آپ کو معلوم ہوگا کہ آپ کم پیسے، زیادہ پریشانیوں اور تھکے ہوئے کام کے ساتھ آپریٹر نہیں رہے۔
اس پوسٹ میں آخری بار سیکیورٹی ڈور نے 2016-6-10 08:06 کو ترمیم کی تھی۔ عام سرکاری ملکیتی انٹرپرائز مینجمنٹ کے طریقوں، نجی اداروں اور غیر ملکی اداروں میں عام طور پر یہ صورتحال نہیں ہوتی ہے۔ آئیے انتظامیہ سے مزید وجوہات تلاش کریں۔
1. مائع گیس ٹینکر میں آگ لگنے کا حادثہ 1. واقعہ: 14 جولائی کو تقریباً 17:40 پر، N سال پہلے، ہماری کمپنی کے مائع ہائیڈرو کاربن لوڈنگ ڈاک پر 25 ٹن کے پروپیلین ٹینک ٹرک میں اچانک آگ لگ گئی۔ آگ بہت بھیانک تھی۔ پورا ٹینک ٹرک آتش بازی سے گھرا ہوا تھا اور پورا لوڈنگ شیڈ مکمل طور پر آتش بازی سے ڈھکا ہوا تھا۔ آگ کے ساتھ ایک بہت بڑی دہاڑ بھی سنائی دی اور وہ تقریباً 100 میٹر کی بلندی تک پہنچ گئی۔ لوڈنگ بے سے صرف 100 میٹر کے فاصلے پر یہ ناقابل برداشت حد تک گرم تھا۔ الارم ملتے ہی کمپنی کا فائر بریگیڈ فوراً پہنچ گیا۔ موصل لباس پہن کر، انہوں نے ٹینکر کو ٹھنڈا کرنے کے لیے اسپرے کرنے کے لیے قریب ترین فائر ہائیڈرنٹ کھولا۔ دس منٹ بعد مقامی فائر بریگیڈ پہنچی اور شہر * * ایمرجنسی ڈیپارٹمنٹ نے جائے وقوعہ پر ایک ہنگامی ہیڈکوارٹر قائم کیا، آس پاس کے رہائشیوں کو باہر نکالا، ارد گرد کے علاقے کو سیل کر دیا، اور ارد گرد کے شہروں سے آگ بجھانے والی سو سے زائد گاڑیوں کو آگ بجھانے میں حصہ لینے کے لیے متحرک کیا۔ فائر پوائنٹ کی سائٹ پر تحقیقات کے بعد، محفوظ جلانے کا طریقہ اپنانے کا فیصلہ کیا گیا۔ متعدد ہائی پریشر سپرے ٹرکوں نے ٹینکر کے دہن پر قابو پانے کے لیے فائر ٹینکر کو اسپرے کیا اور ٹھنڈا کیا۔ چھ 1000m³ مائع گیس، پروپیلین، اور پروپین کروی ٹینکوں کے لیے فائر پوائنٹ سے تقریباً 15 میٹر دور اسپرے اور ٹھنڈا ہونے کے لیے پانی کا پردہ قائم کیا گیا تھا۔ تقریباً 22:00 بجے جلتے ہوئے ٹینکر میں موجود پروپیلین جل کر باہر نکل گیا۔ 2. حادثاتی نقصانات: ایک ٹینک ٹرک جل گیا، جس میں تقریباً 25 ٹن پروپیلین (سوشل ٹرانسپورٹیشن کمپنی کا اثاثہ) تھا۔ تین مائع ہائیڈرو کاربن لوڈنگ بے کی سہولیات مکمل طور پر جل گئیں۔ لوڈنگ شیڈ جل کر خاکستر ہو گیا۔ ایک شخص (ٹینک ٹرک ڈرائیور) معمولی زخمی ہوا، اور براہ راست اقتصادی نقصان تقریباً 1.5 ملین یوآن تھا۔ چونکہ آگ انتہائی طاقتور تھی اور مائع ہائیڈرو کاربن کروی ٹینک کے علاقے کے قریب واقع تھی، اس لیے اس نے آس پاس کے رہائشیوں کو شدید خوف و ہراس پھیلایا اور اس کا سماجی طور پر بہت منفی اثر ہوا۔ 3. حادثے کی وجوہات کا تجزیہ: 14 جولائی کو 16:00 بجے، ہینن میں ایک خطرناک کیمیکل ٹرانسپورٹ کمپنی جس نے ہماری کمپنی کے ساتھ طویل مدتی تعاون کیا ہے، یو سی-XXXXX ٹینکر کو پروپیلین لوڈ کرنے کے لیے ہماری کمپنی میں آنے کا بندوبست کیا۔ 17: یہ 00 کے قریب بھرا ہوا تھا، اور ٹرک وزنی برج کے کمرے میں گیا تاکہ وزن کیا جائے۔ پیمانے کی فہرست سے پتہ چلتا ہے کہ ٹرک اصل میں 27 ٹن پروپیلین سے بھرا ہوا تھا، اور ٹرک کا منظور شدہ لوڈ 25 ٹن تھا۔ 17:20 کے قریب، ڈرائیور نے بھرے ہوئے پروپیلین کو اتارنے کے لیے ٹینکر کو واپس لوڈنگ بے کی طرف موڑ دیا۔ کمپنی کی عام شفٹ کا اختتامی وقت 17:30 ہے۔ مائع ہائیڈرو کاربن شپنگ پوزیشن ایک شفٹ پوزیشن ہے، لیکن اس شفٹ پر آپریٹر Y نجی طور پر کھانا کھانے کے لیے گھر گیا، صرف آپریٹر M کو چھوڑ کر۔ ٹرک بھرنے کے بعد، M کھانے کے لیے باہر جانا تھا۔ جب اس نے دیکھا کہ ٹرک دوبارہ واپس آیا اور اسے اتارنے کو کہا تو وہ بہت ناخوش ہوا۔ ٹرک کا ڈرائیور ایم سے واقف تھا کیونکہ وہ کافی عرصے سے یہاں پروپیلین لے رہا تھا، اس لیے اس نے ایم سے کہا۔: “میں ٹرک اتارنے کا عمل جانتا ہوں۔ تم کھانے کے لیے جاؤ، میں خود کچھ اتار دوں گا، پھر وزن کر لوں۔ پریشان نہ ہوں، میں کر دوں گا۔‘‘ ایم نے کھانے کے لیے باہر جانے سے پہلے احتیاط کے چند الفاظ کہے۔ ٹرک کے ڈرائیور نے Φ50mm سٹیل کی تار کی نلی کو جوڑا، ڈسچارج والو کھولا، اور پروپیلین کو خارج کرنا شروع کر دیا۔ گرم موسم کی وجہ سے ڈرائیور تقریباً 4 یا 5 منٹ آرام کرنے کے لیے گاڑی میں بیٹھ گیا۔ ان لوڈنگ کے اپنے سابقہ تجربے کی بنیاد پر، ڈرائیور نے اندازہ لگایا کہ وہ 3 ٹن پروپیلین اتار سکتا ہے، جو ریٹیڈ لوڈ تک پہنچنے کے قابل ہونا چاہیے۔ اس نے گاڑی کو براہ راست اسٹارٹ کیا اور اتارنے والے کارگو کی جگہ سے تقریباً 3 میٹر باہر نکالا، اور ٹینکر کی جڑ میں والو انٹرفیس سے Φ50mm اسٹیل وائر ہوز کو کھینچ لیا۔ اندر کا پروپیلین فوری طور پر اسپرے کر دیا گیا، اور تقریباً 5 میٹر لمبی Φ50mm سٹیل کی تار کی نلی کے اندر موجود پروپیلین بھی بڑی مقدار میں باہر چھڑک گئی۔ اسٹیل کی تار کی نلی اسپرے شدہ پروپیلین کے ساتھ زمین پر اڑ گئی۔ سٹیل کی تار کی نلی سیمنٹ کے فرش پر اڑ گئی اور پروپیلین کو بھڑکا دیا۔ آگ نے فوری طور پر ٹینکر اور کارگو کی جگہ کو گھیر لیا۔ ڈرائیور نے جلدی میں گاڑی سے چھلانگ لگا دی، اس کی کمر، گردن اور سر پر معمولی جھلس گیا۔ حادثے میں سب سے افسوس ناک بات یہ تھی کہ لوڈنگ بے کی تزئین و آرائش کے دوران اس کے اور مائع ہائیڈرو کاربن ٹینک ایریا کے درمیان 2.5 انچ کی اینٹوں سے کنکریٹ کی دیوار بنائی گئی۔ ٹرک کو کارگو خلیج کے کنارے پر، علیحدگی کی دیوار کے بالکل قریب اتارا گیا تھا۔ ٹینکر کی لوڈنگ اور ان لوڈنگ پورٹ سائیڈ پر تھی، اور پروپیلین اسپرے کی گئی سیدھی دیوار پر اسپرے کیا گیا تھا۔ علیحدگی کی دیوار کے باہر 15 جگہوں پر ایک 1000m³ کروی ٹینک کا علاقہ تھا۔ آگ بجھانے کے بعد علیحدگی کی دیوار کی سرخ اینٹیں چمکدار ہو چکی تھیں۔ اس علیحدگی کی دیوار کے بغیر، پروپیلین کو براہ راست کروی ٹینک کے علاقے میں اسپرے کیا جائے گا، اور اس کے نتائج تباہ کن ہوں گے! 4. حادثے سے سبق: آپریٹر کی ڈیوٹی سے غیر حاضری اور نان سٹیشن اہلکاروں کو کام کرنے کی اجازت دینا اس حادثے کی براہ راست وجہ تھی۔ کمپنی کے ضوابط کے مطابق، لوڈ کی جانے والی گاڑی کے کارگو اسپیس میں داخل ہونے کے بعد، کار گرفتار کرنے والوں کو پہیوں کے آگے اور پیچھے رکھا جانا چاہیے، اور گاڑی کی چابی کو برآمد کرکے روانگی کے کنٹرول روم میں لٹکایا جانا چاہیے۔ اس اصول پر عمل عام آپریشن کے دوران کیا جاتا ہے۔ تاہم، حادثے کے دن، کیونکہ ڈرائیور اور آپریٹر ایک دوسرے سے واقف تھے اور معمول کی شفٹ کے بعد کام کرتے تھے، ان دونوں حفاظتی اصولوں کو چھوڑ دیا گیا تھا۔ انہوں نے نہ صرف گاڑی کو گرفتار کرنے والا رکھا اور نہ ہی چابی جمع کی بلکہ ڈرائیور کو اسے خود چلانے کی اجازت بھی دی۔ ڈرائیور نے گاڑی اسٹارٹ کی اور ٹینک ٹرک کے ڈسچارج والو اور ڈسچارج لائن کے والو کو بند کیے بغیر سیدھا گاڑی چلا دی، جو بالآخر اس حادثے کا باعث بنی۔