【حادثات کا تجزیہ】 شنیانگ پارافین کیمیکلز لمیٹڈ کا “25 اپریل” کو ہونے والا ہائڈروجن سلفائڈ زہرخورانی کا حادثہ (تجزیہ)

Thread Content

ایک، حادثے کی تحقیقات اور تجزیہ
(الف) حادثے کا خلاصہ
1. حادثے کی مختصر وضاحت:
25 اپریل 2013ء کو، تقریباً ساعت 3:30 بجے، چائنا کیمیکل انجینئرنگ تھرٹیئنتھ کنسٹرکشن کمپنی لمیٹڈ (جسے آگے “تھرٹیئنتھ کنسٹرکشن” کہا جائے گا) کو شینیانگ واکس کیمیکل کمپنی لمیٹڈ (جسے آگے “شینیانگ واکس کیمیکل” کہا جائے گا) کے DCC یونائیٹڈ فیکٹری میں واقع گیس تقسیم کرنے والے آلات کی مرمت کے دوران ایک زہریلے گیس کا حادثہ پیش آیا۔ اس حادثے میں 3 افراد ہلاک ہوئے، جبکہ براہِ راست معاشی نقصان 25 لاکھ یوان رہا۔ ۲۔ وجوہات کا تجزیہ:
(۱) براہِ راست وجہ یہ ہے کہ “تیرہویں تعمیراتی منصوبہ” کے شینیانگ ویکسیفیکیشن پروجیکٹ ڈپارٹمنٹ میں کام کرنے والے تین مزدوروں نے، جب وہ بلائنڈ پلیٹس کو ہٹانے/لگانے کا کام کر رہے تھے، تو جبکہ وہاں کوئی مخصوص سیفٹی انتظامیہ موجود نہیں تھی، انہوں نے زہریلی گیسوں سے بچنے کے لئے ماسک پہنے بغیر ہی کام کیا۔ یہی وہ براہِ راست وجہ ہے جس کی وجہ سے یہ حادثہ رونما ہوا۔ (2) بالواسطہ وجوہات: ① “تیرہویں منصوبے کے تحت شینیانگ میں چلنے والے رال تیار کرنے کے منصوبے” میں، کام کرنے والے تین افراد نے، بلاک بورڈز کو ہٹانے/لگانے سے قبل، “حفاظتی قوانین” کی دفعہ 51 اور “کیمیکلز کی پیداوار سے متعلق کاموں کے دوران حفاظتی ضوابط” (جو چین کے حفاظتی معیارات AQ 3207-2008 کے تحت ہیں) کی دفعہ 5.4 کے مطابق، کام کی جگہ کے خطرناک عوامل کی درست شناخت نہیں کی۔ اس کے بجائے، گوان نے “بلاک بورڈز کو ہٹانے/لگانے سے متعلق حفاظتی لائسنس” کے “کام شروع کرنے سے قبل کی جانے والی جانچ سے متعلق معلومات” کے خانے میں کچھ بھی درج نہ کیے، صرف دستخط کر دئے۔ نہ ہی “سیکیورٹی معاہدے” کی دفعہ 6.2، پیراگراف 2 کے مطابق عمل کیا گیا، جس میں کہا گیا ہے کہ “فریق بی کو تعمیراتی کام شروع کرنے سے قبل ایک محفوظ تعمیراتی منصوبہ تیار کرنا ضروری ہے”。 ②““تیرہویں تعمیراتی کمپنی“ نے “شینیانگ ویکس فیکٹری“ کے ساتھ منعقد ہونے والے “حفاظتی معاہدے“ (2013ء) کی دفعہ 6.2، اور “کنٹریکٹر کے HSE حفاظتی وعدوں“ کی دفعہ 2 کی شرائط پر عمل نہیں کیا؛ یعنی اس نے موقع پر مستقل حفاظتی انتظامیہ مقرر نہیں کی۔ ““شینیانگ لاوہائزیشن” میں تو موقع پر نگران مقرر کیے گئے، لیکن چونکہ یہ نگران کام کرنے والے افراد کو تلاش کرنے میں مصروف رہے، اس لیے کام کی جگہ پر کوئی نگران موجود نہیں رہا۔ ③““تیرہویں تعمیراتی کمپنی” کی دالیان شاخ نے، سال 2013 میں “شینیانگ لیکریفیکیشن” کی پیداواری سہولیات کی دیکھ بھال اور بحالی کے کاموں کو، ایسے غیرماہر فرد سن کے حوالے کردیا، جس کے پاس مناسب صلاحیتیں نہیں تھیں۔ اس کے علاوہ، کوئی معاہدہ یا حفاظتی اصول و ضوابط بھی طے نہیں کئے گئے، اور دونوں فریقوں کے درمیان حفاظتی امور سے متعلق حقوق و فرائض بھی واضح نہیں کئے گئے۔ در حقیقت، سن نے عارضی مزدوروں کو استعمال کرکے کام انجام دیا، جو کہ دونوں فریقوں کے درمیان طے شدہ “حفاظتی معاہدے” کی دفعہ 6.2 کے پیراگراف 9 اور 13، اور “حفاظتی قوانین” کی دفعہ 41 اور 86 کی خلاف ورزی ہے۔ ④““شیئنگیانگ لاواکیشن پروجیکٹ ڈپارٹمنٹ” میں حفاظتی انتظامات بہت خراب ہیں؛ حفاظتی اقدامات کو سنجیدگی سے نافذ نہیں کیا جارہا ہے، اور عملے میں کوئی مخصوص حفاظتی اہلکار تعینات نہیں کیا گیا ہے۔ “شیئنگیانگ لاواکیشن” کے ساتھ طے پانے والے “پروڈکشن ڈیوائسز کی دیکھ بھال اور بحالی سے متعلق معاہدے” کی شق نمبر 6 میں درج حفاظتی ذمہ داریوں، اور “حفاظتی معاہدے” (2013ء) کی شق نمبر 6.2 میں درج حفاظتی قواعد کو بھی نافذ نہیں کیا گیا ہے۔ ； “شنیانگ پارافین کیمیکلز لمیٹڈ کے پروڈکشن یونٹس کی بحالی سے متعلق HSE انتظامیہ (اقدامات) کے منصوبے” کی دفعات 5.3.1، 5.3.2، اور 7.1 پر عمل درآمد نہیں کیا گیا۔ “کنٹریکٹر کے SHE سلامتی وعدوں” کی دفعات 2 اور 5 پر بھی عمل درآمد نہیں کیا گیا۔ ⑤““تیرہویں صنعتی تعمیراتی کمپنی” کی دالیان شاخ میں حفاظتی انتظامات ناقص ہیں، حفاظتی اقدامات اور متعلقہ ضوابط پر سنجیدگی سے عمل نہیں کیا جاتا۔ “شینیانگ ویکس فیکٹری” کے پروڈکشن یونٹوں کی دیکھ بھال اور بحالی سے متعلق منصوبوں کے ذمہ دار افراد کے پاس کوئی مناسب عہدہ نہیں ہے، ان کی ذمہ داریاں واضح نہیں ہیں، اور انہوں نے “شینیانگ ویکس فیکٹری” کے پروجیکٹس کی حفاظت کے لئے کوئی مؤثر اقدامات نہیں کئے۔ یہ اقدامات “حفاظتی قوانین” کی دفعہ 17 اور 19 کی خلاف ورزی ہیں۔ ⑥““تیرہویں تعمیراتی کمپنی“ نے اپنی ڈالیان شاخوں اور ان کے منصوبوں میں حفاظتی اقدامات اور ضوابط کو درست طریقے سے نافذ کرنے پر مناسب نگرانی نہیں کی۔ اسی طرح، “شینیانگ لیواہوا“ کی تعمیراتی سرگرمیوں میں حفاظتی اقدامات کی رہنمائی، نگرانی اور جانچ بھی نہیں کی گئی۔ “شینیانگ لیواہوا“ کے ساتھ کیے گئے مختلف سیکیورٹی معاہدوں پر بھی عمل درآمد نہیں کیا گیا۔ غیر قانونی طریقوں سے کام سونپنے کی صورتحال کو بھی بروقت دریافت اور روکنے کی کوشش نہیں کی گئی۔ ⑦““شینیانگ لاوہائزنگ“ نے “تیرہویں ہواجیان“ کی جانب سے حفاظتی قوانین، ضوابط، قواعد و ضوابط، اور مختلف معاہدوں پر عمل درآمد کی صحیح نگرانی، جانچ اور انتظام نہیں کیا۔ “تیرہویں ہواجیان“ کے ساتھ منعقد کیے گئے “حفاظتی معاہدے“ (2013ء) کی دفعات 5.1 اور 5.2 کے مطابق اقدامات بھی درست طریقے سے انجام نہیں دیے گئے۔ تعمیراتی مقامات پر حفاظتی انتظامات بھی مناسب نہیں تھے، “بلائنڈ پلیٹس کے استعمال سے متعلق حفاظتی لائسنس“ بھی مناسب طریقے سے فراہم نہیں کیے گئے، اور تربیت اور انتظامی اقدامات بھی مناسب طریقے سے انجام نہیں دیے گئے۔ (دو) بنیادی معلومات:
1. حادثے سے متعلق اداروں کی معلومات:
① چائنا کیمیکل انجینئرنگ تھرٹیئنتھ کنسٹرکشن کمپنی لمیٹڈ
پتہ: ہیبی صوبہ، سانگژو شہر، شینخوا ضلع، بی ہوان ایسٹ روڈ نمبر 2
معاشی نوعیت: محدود ذمہ داری والی کمپنی
کمپنی کی نوعیت: مرکزی سطح کی کمپنی
رجسٹرڈ سرمایہ: 322.8 ملین یوان
قانونی نمائندہ: مسٹر لی
کاروباری سرگرمیاں: کیمیکل، تیل، پیٹرولیم کیمیکلز کی تعمیراتی سرگرمیاں وغیرہ
لايسنس: کیمیکل اور پیٹرولیم کی تعمیراتی سرگرمیوں کے لئے پہلی سطح کا لائسنس۔ ； کیمیائی اور تیل سے متعلق آلات و پائپ لائنوں کی تنصیب کا کام، پیشہ ورانہ سطح پر انجام دینے کی صلاحیت – درجہ اول ； پائپ لائن انجینئرنگ کے شعبے میں پہلے درجے کا کنٹریکٹر۔
② شینیانگ واکس کیمیکلز کمپنی لمیٹڈ
پتہ: لیاوننگ صوبہ، شینیانگ اقتصادی ترقیاتی زون، شین-دا روڈ نمبر 888
کاروباری قسم: محدود ذمہ داری والی کمپنی
کمپنی کی نوعیت: مرکزی سرکاری کمپنی
رجسٹرڈ سرمایہ: اٹھارہ ارب بائیس کروڑ ایک لاکھ تیس ہزار آٹھ ہزار یوان
قانونی نمائندہ: مسٹر وانگ
کاروباری سرگرمیاں: پیٹرول کی تیاری۔ ； لیکویفائیڈ پیٹرولیم گیس ； نیفتا ； پروپین ； ہائیڈروجن اور میتھین کے مرکبات کی پیداوار (دباؤ کے ساتھ) وغیرہ۔
③ تعمیراتی منصوبوں کی ٹھیکیداری/ذیلی ٹھیکیداری کی صورتحال: سال 2011 سے، “ثلاثہ کیمیکلز” نے بولی لگا کر “شنیانگ ویکس فیکٹری” کے پیداواری آلات کی دیکھ بھال اور بحالی کے منصوبوں کو سنبھالنا شروع کیا۔ یہ منصوبے ہر سال بولی کے ذریعے منتخب کیے جاتے ہیں، اور معاہدے بھی ہر سال دوبارہ کیے جاتے ہیں۔ “ثلاثہ کیمیکلز” نے مسلسل دو سال تک ان منصوبوں کو جیتا، اور ان منصوبوں کی ذمہ داری “ثلاثہ کیمیکلز” کی دالیان شاخ کے پاس ہے۔ سال 2013 میں، اخراجات سے متعلق مسائل کی وجہ سے دونوں فریقوں کے درمیان کوئی معاہدہ طے نہیں ہو سکا، لہذا انہوں نے سال 2013 کے لئے پیداواری آلات کی دیکھ بھال اور بحالی سے متعلق کوئی معاہدہ نہیں کیا۔ 1 جنوری 2013 سے، “شینیانگ لاواکیشن” نے بولی لگا کر اس کام کو “ثیرتھ ہواجیان” کو سونپ دیا۔ “ثیرتھ ہواجیان” ہی “شینیانگ لاواکیشن” کے پیداواری آلات کی دیکھ بھال اور بحالی کا کام سنبھالتا رہا۔ در حقیقت، دونوں فریقوں کے درمیان ایک غیر رسمی معاہدہ قائم ہو گیا۔ 14 جنوری 2013 کو دونوں فریقوں نے اس سال کے لئے پیداواری آلات کی دیکھ بھال اور بحالی سے متعلق ایک “حفاظتی معاہدہ” پر دستخط کیے۔ “ثیرتھ ہواجیان” نے اسی دن “پیداواری آلات کی دیکھ بھال اور بحالی کے کام سے متعلق HSE انتظامی منصوبہ” بھی پیش کیا، اور کنٹریکٹر کی جانب سے HSE حفاظتی وعدے پر بھی دستخط کیے گئے۔ اس تعمیراتی منصوبے کی مکمل ذمہ داری “ثلاثہ حکمت عملی” کی ڈالیان شاخ کے منیجر، جناب ژاؤ پر عائد ہے۔ منصوبے کی عملی نگرانی بالترتیب پروجیکٹ ہیڈ ** اور جناب جن پر تھی۔ ساتھ ہی، “ثلاثہ حکمت عملی” کی ڈالیان شاخ نے اس منصوبے کی تعمیراتی کاموں کی ذمہ داری کسی بھی قسم کی صلاحیت نہ رکھنے والے فرد، جناب سون پر سونپ دی؛ جناب سون ہی لوگوں کو ملازمت دے کر تعمیراتی کام انجام دلاتا ہے۔ (۳) حادثے کا وقتی تسلسل: تاریخ اور وقت کی تفصیلات – 24 اپریل۔ “شنیانگ لاواکیشن” کے گیس تقسیم کرنے والے آلات میں، پروپین نکالنے والے ٹاور کے کنڈینسر E9003 اور ایتھینین نکالنے والے ٹاور کے کنڈینسر E9006 سے رساؤ ہو گیا، جس کی وجہ سے ہائڈروکاربن مواد سرکولیشن واٹر میں داخل ہو گیا۔ اس سے سرکولیشن واٹر کی کوالٹی خراب ہو گئی، اور آلات کی پیداواری صلاحیت بھی کم ہو گئی۔ لہذا 24 اپریل کو، متعلقہ علاقے کو بند کرکے مواد کو باہر نکالا گیا، اور سسٹم کو صاف کرنے کے بعد “تیرہویں ہواکیشن کمپنی” نے ہیٹ ایکسچینجرز کی مرمت اور تبدیلی کا کام انجام دیا۔ 25 اپریل، صبح 9:00 بجے، “شینیانگ لاوہائزنگ” کی DCC شاخ میں، گیس تقسیم کرنے والے آلات کے چیف آپریٹر اور فیلڈ سپروائزر، یو جیاؤ، نے “بلائنڈ پلیٹس کو ہٹانے/لگانے سے متعلق حفاظتی اجازت نامہ” تیار کرنا شروع کیا۔ منصوبے کے مطابق، کُل 9 بلائنڈ پلیٹس کو ہٹایا جانا تھا۔ ڈیوٹی پر موجود سپروائزر شیانگ اور پروسیس سے متعلق ماہر لو کی منظوری کے بعد، کارکن گوانگ (جو مرنے والوں میں سے ایک تھا) نے اس حفاظتی اجازت نامے پر دستخط کیے، اور کام شروع کر دیا گیا۔ صبح کے وقت، کُل 5 بلاکنگ پلیٹس نکالی گئیں: بندش کے دوران نائٹروجن پائپ لائنوں کو جوڑنے کے لئے استعمال ہونے والی P9010B اور P9010A نامی بلاکنگ پلیٹس؛ نائٹروجن کے ذرائع کو جوڑنے کے لئے استعمال ہونے والی دو اعلیٰ دباؤ والی نائٹروجن پائپ لائنوں کی بلاکنگ پلیٹس؛ اور بندش کے دوران نائٹروجن پائپ لائنوں کو جوڑنے کے لئے استعمال ہونے والی P9003B نامی بلاکنگ پلیٹ۔ 25 اپریل، ساعت 13:10 بجے، “ثلاثہ تعمیراتی کمپنی” کے تین ملازمین، “شینیانگ لیکویفیکیشن” کے نگراں شخص یو کی نگرانی میں، مواد کو باہر نکالنے اور اس کی جگہ دوسرا مواد رکھنے کے لئے استعمال ہونے والی E9007 نامی لائن کے بلائنڈ پلیٹس کو ہٹا دیا؛ نائٹروجن کے استعمال کے لئے استعمال ہونے والی T9002 نامی لائن کے بلائنڈ پلیٹس کو بھی ہٹا دیا گیا؛ اور E9003 نامی لائن کے بلائنڈ پلیٹس بھی ہٹا دئے گئے۔ 25 اپریل کو، ساعت 14:20 بجے، جب پہلے ہی 8 بلاکس کو بند کر دیا گیا تھا، تو “ثلاثہ حکمت عملی” کے تین کارکنان اور “شنیانگ لاواکیشن” کے نگران افراد، WB9017 نمبر والی پمپ کی والو لائن پر موجود بلاک کو بند کرنے کے لئے وہاں پہنچ گئے۔ چونکہ مرمت کے لئے استعمال ہونے والے آلات مناسب نہیں تھے، اس لئے عملہ آلات تبدیل کرنے کے لئے وارنش روم گیا، اور ساتھ ہی “بلائنڈ پلیٹس کو ہٹانے/لگانے سے متعلق حفاظتی اجازت نامہ” بھی ساتھ لے گیا۔ 25 اپریل کو، ساعت 15:10 بجے، کسی شخص نے جب یہ دیکھا کہ کام کرنے والے لوگ واپس نہیں آ رہے، تو وہ شپمنٹ روم میں جا کر ان کی تلاش کرنے لگا، اور اس بات کی اطلاع پروسیسنگ ڈپارٹمنٹ کے ذمہ دار شخص کو دی۔ 25 اپریل کو ساعت 15:20 بجے، چو مو وہاں موجود نہیں تھا، اور کام کرنے والے افراد بھی واپس نہیں آئے۔ اس لیے اس نے پروسیسنگ روم اور پمپ روم میں بھی تلاش کیا، لیکن وہاں بھی کوئی کام کرنے والا شخص نہیں ملا۔ جب چو مو حادثے کی جگہ کے نیچے واقع نیم بند پمپ روم میں پہنچا، تو اسے وہاں سے عجیب بو آئی۔ اس نے فوراً اس بو کے منبع کی تلاش شروع کی، اور جب اسے پتہ چلا کہ یہ بو “تیرہویں کیمیکل کنسٹرکشن” کے تین کارکنوں، گوانگ، ژاؤ، اور لیو کی وجہ سے ہے، تو اس نے فوراً “شینیانگ لیکویفیکیشن” کے رہنماؤں کو اطلاع دی اور بچانے کی کوششیں شروع کیں۔ ساتھ ہی “تیرہویں کیمیکل کنسٹرکشن” کے پروجیکٹ منیجر جن کو بھی فوراً وہاں پہنچنے کو کہا گیا۔ جب نگران یو مو وہاں پہنچا، تو تینوں افراد پہلے ہی زہر کی وجہ سے بے ہوش ہو چکے تھے۔ (چہارم) حادثے کے نتیجے میں 3 افراد ہلاک ہوئے، جبکہ براہِ راست معاشی نقصان 25 لاکھ یوآن رہا۔ http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161031/7-1610311H932550.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161031/7-1610311H94O64.jpg
http://www.شیمیکلسیفٹی.آرگنائزیشن.کے.سی.این/uploads/allimg/161031/7-1610311I004323.jpg
شکل 1: حادثے کا مقام
(پانچ) حادثے کی وجوہات کا تجزیہ
1. براہِ راست وجوہات کا تجزیہ: “تیرہواں کیمیکل پلانٹ”، شینیانگ ویکس پلانٹ کے منصوبے میں کام کرنے والے تین مزدوروں نے، جب وہ بلاک بورڈز کو ہٹانے کا کام کر رہے تھے، تو وہاں موجود خصوصی سیفٹی اہلکاروں کی عدم موجودگی میں، زہریلی گیسوں سے بچنے کے لئے ضروری ماسک نہ پہن کر کام کرتے رہے؛ یہی براہِ راست وجہ حادثے کی وجہ بنی۔ ۲۔ بالواسطہ وجوہات کا تجزیہ:
① “تیرہویں منصوبے” کے تحت شینیانگ میں چلنے والے رال تیار کرنے کے منصوبے میں کام کرنے والے تین افراد نے، بلاک بورڈز کو ہٹانے سے قبل، “حفاظتی قوانین” کی دفعہ 51 اور “کیمیائی مواد تیار کرنے والی کمپنیوں کے لئے بلاک بورڈز کو ہٹانے سے متعلق حفاظتی ضوابط” (جو چینی جمہوریہ کے حفاظتی معیارات AQ 3207-2008 کا حصہ ہیں) کی دفعہ 5.4 کے مطابق، کام کی جگہ کے خطرناک عوامل کی درست شناخت نہیں کی۔ اس کے بجائے، گوان نے “بلاک بورڈز کو ہٹانے سے متعلق حفاظتی لائسنس” کے “کام شروع کرنے سے قبل کی جانے والی جانچ سے متعلق معلومات” کے خانے میں کچھ بھی درج نہ کرتے ہوئے دستخط کر دئے۔ نہ ہی “سیکیورٹی معاہدے” کی دفعہ 6.2، پیراگراف 2 کے مطابق عمل کیا گیا، جس میں کہا گیا ہے کہ “فریق بی کو تعمیراتی کام شروع کرنے سے قبل ایک محفوظ تعمیراتی منصوبہ تیار کرنا ضروری ہے”。 ②““تیرہویں تعمیراتی کمپنی“ نے “شینیانگ ویکس فیکٹری“ کے ساتھ منعقد ہونے والے “حفاظتی معاہدے“ (2013ء) کی دفعہ 6.2، اور “کنٹریکٹر کے HSE حفاظتی وعدوں“ کی دفعہ 2 کی شرائط پر عمل نہیں کیا؛ یعنی اس نے موقع پر مستقل حفاظتی انتظامیہ مقرر نہیں کی۔ ““شینیانگ لاوہائزیشن” میں تو موقع پر نگران مقرر کیے گئے، لیکن چونکہ یہ نگران کام کرنے والے افراد کو تلاش کرنے میں مصروف رہے، اس لیے کام کی جگہ پر کوئی نگران موجود نہیں رہا۔ ③““تیرہویں تعمیراتی کمپنی” کی دالیان شاخ نے، سال 2013 میں “شینیانگ لیکسیفیکیشن” کی پیداواری سہولیات کی دیکھ بھال اور بحالی کے کاموں کو، ایسے غیرماہر افراد جیسے سن جی ہوا کے حوالے کردیا؛ جبکہ کوئی معاہدہ یا حفاظتی معاہدہ بھی طے نہیں کیا گیا۔ دونوں فریقوں کے درمیان حفاظت سے متعلق حقوق اور فرائض بھی واضح نہیں تھے۔ سن جی ہوا نے عارضی مزدوروں کو استعمال کرکے کام انجام دیا، جو کہ دونوں فریقوں کے درمیان طے شدہ “حفاظتی معاہدے” کی دفعہ 6.2 کے پیراگراف 9 اور 13، اور “حفاظتی قانون” کی دفعہ 41 اور 86 کی خلاف ورزی ہے۔ ④““شیئنگیانگ لاواکیشن پروجیکٹ ڈپارٹمنٹ” میں حفاظتی انتظامات بہت خراب ہیں؛ حفاظتی اقدامات کو سنجیدگی سے نافذ نہیں کیا جارہا ہے، اور عملے میں کوئی مخصوص حفاظتی اہلکار تعینات نہیں کیا گیا ہے۔ “شیئنگیانگ لاواکیشن” کے ساتھ طے پانے والے “پروڈکشن ڈیوائسز کی دیکھ بھال اور بحالی سے متعلق معاہدے” کی شق نمبر 6 میں درج حفاظتی ذمہ داریوں، اور “حفاظتی معاہدے” (2013ء) کی شق نمبر 6.2 میں درج حفاظتی قواعد کو بھی نافذ نہیں کیا گیا ہے۔ ； “شنیانگ پارافین کیمیکلز لمیٹڈ کے پروڈکشن یونٹس کی بحالی سے متعلق HSE انتظامیہ (اقدامات) کے منصوبے” کی دفعات 5.3.1، 5.3.2، اور 7.1 پر عمل درآمد نہیں کیا گیا۔ “کنٹریکٹر کے SHE سلامتی وعدوں” کی دفعات 2 اور 5 پر بھی عمل درآمد نہیں کیا گیا۔ ⑤““تیرہویں صنعتی تعمیراتی کمپنی” کی دالیان شاخ میں حفاظتی انتظامات ناقص ہیں، حفاظتی اقدامات اور متعلقہ ضوابط پر سنجیدگی سے عمل نہیں کیا جاتا۔ “شینیانگ ویکس فیکٹری” کے پروڈکشن یونٹوں کی دیکھ بھال اور بحالی سے متعلق منصوبوں کے ذمہ دار افراد کے پاس کوئی مناسب عہدہ نہیں ہے، ان کی ذمہ داریاں واضح نہیں ہیں، اور انہوں نے “شینیانگ ویکس فیکٹری” کے پروجیکٹس کی حفاظت کے لئے کوئی مؤثر اقدامات نہیں کئے۔ یہ اقدامات “حفاظتی قوانین” کی دفعہ 17 اور 19 کی خلاف ورزی ہیں۔ ⑥““تیرہویں تعمیراتی کمپنی“ نے اپنی ڈالیان شاخوں اور ان کے منصوبوں میں حفاظتی اقدامات اور ضوابط کو درست طریقے سے نافذ کرنے پر مناسب نگرانی نہیں کی۔ اسی طرح، “شینیانگ لیواہوا“ کی تعمیراتی سرگرمیوں میں حفاظتی اقدامات کی رہنمائی، نگرانی اور جانچ بھی نہیں کی گئی۔ “شینیانگ لیواہوا“ کے ساتھ کیے گئے مختلف سیکیورٹی معاہدوں پر بھی عمل درآمد نہیں کیا گیا۔ غیر قانونی طریقوں سے کام سونپنے کی صورتحال کو بھی بروقت دریافت اور روکنے کی کوشش نہیں کی گئی۔ ⑦““شینیانگ لاوہائزنگ“ نے “تیرہویں ہواجیان“ کی جانب سے حفاظتی قوانین، ضوابط، قواعد و ضوابط، اور مختلف معاہدوں پر عمل درآمد کی صحیح نگرانی، جانچ اور انتظام نہیں کیا۔ “تیرہویں ہواجیان“ کے ساتھ منعقد کیے گئے “حفاظتی معاہدے“ (2013ء) کی دفعات 5.1 اور 5.2 کے مطابق اقدامات بھی درست طریقے سے انجام نہیں دیے گئے۔ تعمیراتی مقامات پر حفاظتی انتظامات بھی مناسب نہیں تھے، “بلائنڈ پلیٹس کے استعمال سے متعلق حفاظتی لائسنس“ بھی مناسب طریقے سے فراہم نہیں کیے گئے، اور تربیت اور انتظامی اقدامات بھی مناسب طریقے سے انجام نہیں دیے گئے۔ دوم، حادثے کے بعد ایمرجنسی ریسپانس ٹیم کے تین افراد بے ہوش ہو گئے۔ “شنیانگ لاواکیشن” کے DCC یونائیٹڈ فیکٹری کے نائب منیجر ژاؤ، پروسیسنگ ڈپارٹمنٹ کے اہلکار، اور “تیرہویں کیمیکل کنسٹرکشن” پروجیکٹ کے سربراہ جن نے موقع پر ان افراد کی بنیادی طبی مدد کی۔ اس کے بعد “شنیانگ لاواکیشن” نے گاڑیوں کا انتظام کرکے ان تینوں افراد کو قریبی ہسپتال منتقل کیا۔ وہ شنیانگ شہر کے پیشہ ورانہ بیماریوں کے ہسپتال پہنچے، وقت تقریباً ساڑھے 4 بجے تھا۔ ڈاکٹروں نے 50 منٹ تک ان افراد کی جان بچانے کی کوشش کی، لیکن ساڑھے 4 بجے وہ تینوں افراد دم توڑ گئے۔ حادثے کے ایک گھنٹے بعد، شینیانگ شہر کی جانب سے فوری طور پر ایک تفتیشی ٹیم تشکیل دی گئی۔ تفتیشی ٹیم کی ہدایات کے مطابق، “سولہواں تعمیراتی گروپ” نے “شینیانگ ویکسیفیکیشن کمپنی” کے تعاون سے متاثرین کے اہل خانہ کی ہر ممکن مدد کی، جس کی وجہ سے اہل خانہ کے جذبات پرسکون رہے، اور کوئی شدید ردِعمل سامنے نہیں آیا۔ خاندانوں کی رائے کا پوری طرح احترام کرتے ہوئے، 2 مئی سے قبل، متاثرین کے تینوں خاندانوں کے ساتھ معاوضے کے معاہدے طے پائے۔ 5 مئی سے قبل تمام متوفیوں کی لاشوں کو جلادیا گیا، اور متاثرین کے خاندان وہاں سے رخصت ہو گئے، اس طرح تمام انتظامات مکمل ہو گئے۔ تین، تفکر اور تجاویز:
(الف) “تیرہویں منصوبے” کے دوران حادثات سے سبق لینا ضروری ہے، اور ان حادثات سے سبق لے کر، سیکیورٹی انتظامات میں موجود خامیوں کو دور کرنے کی کوشش کرنی چاہیے۔ خاص طور پر درج ذیل امور پر توجہ دینی ضروری ہے:
1- فوری طور پر شینیانگ ویکسیفیکیشن پروجیکٹ ڈپارٹمنٹ کی جانب سے قانون کی خلاف ورزی کرتے ہوئے کاموں کو دوسروں کے حوالے کرنے کی روش کو ختم کرنا ضروری ہے۔ سیکیورٹی انتظامیہ کو ٹھیکیداروں کی صلاحیتوں کی سخت جانچ کرنی چاہیے، خصوصی سیکیورٹی معاہدے کیے جانے چاہئیں، اور ہر فریق کے حقوق و فرائض کو واضح کیا جانا چاہیے؛ اور ان معاہدوں کی شرائط کو سختی سے نافذ کیا جانا چاہیے۔ 2۔ “حفاظتی پیداواری قانون” اور دیگر متعلقہ قوانین و ضوابط کو سختی سے نافذ کیا جائے، متعلقہ تقاضوں کے مطابق ذمہ داریوں کو مناسب طریقے سے تقسیم کیا جائے، حفاظتی نظاموں اور ضوابط کو مزید بہتر بنایا جائے، خصوصاً بنیادی سطح پر کام کرنے والے ٹیموں کی سرگرمیوں پر سخت نگرانی کی جائے، تاکہ غیر قانونی کاموں کو روکا جا سکے۔ ۳- ایسے منصوبوں کے لئے، کمپنی کو چاہیے کہ وہ پروجیکٹ ٹیم سے یہ تقاضہ کرے کہ وہ نہ صرف آرڈر دینے والے فریق کی جانب سے فراہم کردہ حفاظتی تربیت حاصل کرے، بلکہ خود بھی قوانین اور ضوابط کے مطابق حفاظتی تربیت فراہم کرے، تاکہ متعلقہ افراد متعلقہ قوانین اور ضوابط سے پوری طرح واقف ہو سکیں، اور اپنی حفاظتی ذمہ داریوں کو بھی درست طریقے سے ادا کر سکیں۔ ٹھیک ہے، مختلف سطحوں پر حفاظتی انتظامات کو بہتر بنانا ضروری ہے؛ شاخوں کی حفاظتی صلاحیتوں کو مضبوط کرنا، حفاظتی آگاہی کو بڑھانا ضروری ہے۔ چاہے وہ بڑے منصوبے ہوں یا چھوٹے، لازم ہے کہ حفاظتی نگرانی کو مؤثر اور بروقت طریقے سے انجام دیا جائے۔ کام کرنے والے افراد کی اہلیت کی سخت جانچ کی جانی چاہیے، اور تعمیراتی کام کرنے والے افراد کو ہدایات کی سختی سے پابندی کرنی چاہیے، تاکہ اس طرح کے حادثات دوبارہ نہ ہوں۔ 5- تعمیراتی مقامات پر حفاظتی اقدامات کو مضبوط بنانا ضروری ہے؛ تعمیراتی کاموں کے دوران خصوصی حفاظتی عملہ موجود ہونا ضروری ہے۔ موجودہ تعمیراتی مقامات پر تمام قسم کے خطرات کی نشاندہی کرکے انہیں دور کرنا ضروری ہے، اور جو خطرات سامنے آئیں، انہیں ضرور دور کیا جانا چاہیے۔ (دوم) “شینیانگ لاوہائزیشن” کو اس حادثے سے سبق لینا ہوگا، اور حفاظتی قوانین و ضوابط پر سختی سے عمل کرنا ہوگا۔ خاص طور پر، کام سونپنے کے عمل کی منظم نگرانی کرنی ہوگی، طے شدہ طریقہ کار کی پابندی کرنی ہوگی، اور دونوں فریقوں کے درمیان طے شدہ حفاظتی حقوق و فرائض کو سختی سے نافذ کرنا ہوگا۔ کنٹریکٹر پر نظر رکھنی ہوگی تاکہ وہ دونوں فریقوں کے درمیان طے شدہ معاہدوں اور شرائط کی سختی سے پابندی کرے۔ تعمیراتی مقامات پر نگرانی اور انتظام کا کام بھی بڑی احتیاط سے انجام دینا ہوگا۔ ； تمام ملازمین کو حفاظتی قوانین، ضوابط اور ضوابط و ضوارت سے متعلق تربیت فراہم کرنا ضروری ہے، خصوصاً ان افراد کو جو مختلف قسم کے لائسنس/فارم پُر کرتے ہیں۔ تفصیلات پر توجہ دینا، مثالوں سے سبق سیکھنا، اور حفاظتی قوانین، ضوابط اور ضوابط و ضوارت کو مکمل طور پر نافذ کرنا ضروری ہے، تاکہ کمپنی کی پیداواری سرگرمیاں، مرمت کے کام، اور بیرونی کاموں میں کوئی خطرہ نہ رہے۔