ہیٹنگ فرنس کے دھماکے سے متعلق ویڈیوز

ویڈیو مواد دستیاب نہیں ہے، اگر ضرورت ہو تو درج ذیل معلومات سے رجوع کریں: جنزو صنعتی کمپنی کے 30 لاکھ ٹن/سال کی صلاحیت والے کم دباؤ والے پلانٹ میں 12 ستمبر 2003 کو حادثہ پیش آیا۔ اس دن پلانٹ کی مرمت کے بعد اسے دوبارہ شروع کیا گیا، اور شام 5:10 بجے جب کم دباؤ والے بھٹی میں آگ لگائی گئی، تو حادثہ رونما ہو گیا۔ اس حادثے کے نتیجے میں 3 افراد ہلاک، 1 شخص شدید زخمی، اور 5 افراد ہلکے زخمی ہوئے۔ ساتھ ہی بھٹی کی دیواریں اور فریم بھی شدید نقصان پہنچا، جس کی وجہ سے پوری بھٹی تباہ ہوگئی۔ ； اس حادثے کی وجہ سے براہِ راست معاشی نقصان 450,000 یوآن رہا۔ یہ حادثہ اس ایسے عمل کے دوران پیش آیا، جس میں طریقہ کار بہت سادہ ہے، اور ہم نے اس عمل کو ہزاروں بار دہرایا ہے۔ ایسے میں حادثے کا وقوع بالکل ناممکن ہے۔ لیکن قواعد کی خلاف ورزی اور بدنظمی کی وجہ سے یہ سنگین حادثہ رونما ہوا۔ اس حادثے سے متاثرہ ملازمین اور ان کے اہل خانہ کو بہت نقصان پہنچا، اور کمپنی کی پیداواری سرگرمیاں بھی بہت متاثر ہوئیں۔ تین سال گزر گئے، لیکن حادثے کے واقعات اور اس کی وجوہات آج بھی یادگار ہیں؛ اس سے حاصل ہونے والے سبق بہت ہی گہرے ہیں۔ ایک، حادثے کی تفصیلات: 25 اگست 2003 کو، 3 ملین ٹن سالانہ پیداواری صلاحیت والے ڈی-پریشر پلانٹ کی معمول کی مرمت کا کام شروع ہوا۔ 11 ستمبر کو صبح 8:00 بجے مرمت کا کام مکمل ہو گیا، اور پروڈکشن شروع کر دی گئی۔ 11 ستمبر کو صبح 8:00 بجے سے شام 5:00 بجے تک، اس آلے کی جانچ کے لئے دباؤ ڈالا گیا۔ شام 5:00 بجے بھاپ کی فراہمی بند کر دی گئی، اور تیل کی آمد و رفت کے لئے استعمال ہونے والے آلات سے بلاکس ہٹا دئے گئے، تاکہ کام شروع کیا جا سکے۔ رات 8 بجے، ایندھن کا تیل اور اعلیٰ دباؤ والی گیسوں کے لئے استعمال ہونے والے آلات نکال لئے گئے۔ 12 ستمبر کو صبح 8:30 بجے ڈیزل کا چکر شروع کیا گیا، آلات کی جانچ کے لئے پانی کو خارج کیا گیا۔ ； 14:00 بجے، ہیٹنگ فرنس کو آگ لگانے کی تیاری کی جائے گی۔ بوائلر آپریٹر لی زھی گانگ کو، ورکشاپ کے پروڈکشن ڈائریکٹر لی ژونگ لنگ کی ہدایت پر، سیفٹی افسر چوئی باو شیان سے رابطہ کرنا تھا تاکہ معمولی دباؤ والے بوائلروں اور کم دباؤ والے بوائلروں میں موجود قابل اشتعال گیسوں کی جانچ کی جاسکے۔ جانچ کے نتائج مثبت رہے۔ 16:00 بجے خام تیل کا گردشی نظام شروع ہوتا ہے۔ 16:30 بجے، ورکشاپ کے پروڈکشن ڈائریکٹر لی زونگلنگ نے بھٹی چلانے والے مزدوروں، یعنی زانگ لیچون، لی زیگانگ، اور وانگ جیان کو بھٹی کی تیاریوں اور بھٹی کو شروع کرنے سے قبل ضروری چیکس کرنے کے احکامات دئے۔ انہوں نے ٹیم لیڈر پان جیانزونگ کو حکم دیا کہ وہ لوگوں کے ساتھ مل کر گیس سسٹم کو تیار کرے، تاکہ بھٹی کو شروع کیا جاسکے۔ 16:55 بجے، معمول کے دباؤ والے بھٹی کو روشن کرنے کے بعد، بھٹی چلانے والا عملہ کا رکن وانگ جیان فوراً کم دباؤ والے بھٹی کی پہلی منزل پر گیا تاکہ وہاں موجود والوز کو کھولنے کی تیاری کر سکے۔ جب لی زیگانگ بھٹی کے نیچے جاکر کم دباؤ والے بھٹی کے نمبر 9 والے جلنے والے حصے کو چالو کرنے لگا، تو کم دباؤ والے بھٹی میں دھماکہ ہو گیا۔ دوم، حادثے کی وجوہات کا تجزیہ: 1- غلط ہدایات دینا۔ 12 ستمبر کو، ساعت 14:00 بجے، فیکٹری کے پروڈکشن ڈائریکٹر نے عمل کے طریقہ کار سے بےخبر ہوکر، بغیر موقع پر جانچ کیے ہی یہ فیصلہ کر لیا کہ بھٹی کے گیس سسٹم کا نظام درست ہے۔ اس نے سیفٹی اہلکار کو حکم دیا کہ وہ لیبارٹری سے رابطہ کرکے عام دباؤ والی بھٹیوں اور کم دباؤ والی بھٹیوں سے حاصل کیے گئے گیسوں کی جانچ کروائے۔ در حقیقت، ڈی پریشر بھٹی کے گیس سسٹم کو مناسب طریقے سے ترتیب نہیں دیا گیا ہے؛ بلائنڈ پلیٹس ابھی تک ہٹائی نہیں گئی ہیں، اور بھٹی کے اندر کی حالت اب بھی مرمت کی حالت میں ہی ہے۔ جب بلائنڈ پلیٹس ہٹائی نہیں گئی ہیں، اور عمل کو درست طریقے سے انجام نہیں دیا گیا ہے، تو ایسی صورت میں لیبارٹری سے فرمنٹ کی ہوا کا تجزیہ کرنے کو کہا جاتا ہے، تاکہ فرمنٹ میں موجود قابل اشتعال گیسوں کی مقدار کا پتہ لیا جاسکے۔ اگر تجزیے کے نتائج مطلوبہ معیار پر پورے اترتے ہیں، تو یہ نتائج محض دھوکہ دہانہ ہوتے ہیں۔ بھٹی سے گیس کے نمونے لینے کے بعد، فیکٹری کے پروڈکشن ڈائریکٹر نے خود ہی متضاد حکم دیے، اور آپریٹرز کو ہدایات دیں کہ وہ گیس کے بہاؤ کو درست کریں۔ نمونہ لینے کے بعد 2 گھنٹے 40 منٹ بعد، آپریٹر کو فرنس کو چلانے کا حکم دیا گیا۔ قواعد کے مطابق: یقین کرنا ضروری ہے کہ فائرنگ والو بند ہے، گیس کو بھٹی کے سامنے لایا جائے اور بلائنڈ پلیٹ ہٹا دی جائے؛ آگ لگانے سے 1 گھنٹہ قبل نمونے لے کر ان کا تجزیہ کیا جانا چاہیے۔ یہ کارروائی مقررہ وقت سے زیادہ جاری رہی، اور اس کی تصدیق کرنے والا بھی کوئی نہیں ہے۔ غلط نمونہ لینے کے نتائج اور غیرقانونی ہدایات، حادثات کا سبب بنتے ہیں۔ ۲- غیرقانونی طریقوں سے کام کرنا۔ 16:55 بجے، غلط نمونہ لینے کی وجہ سے، معمولی دباؤ والے بھٹی اور کم دباؤ والے بھٹی کو شروع کیا گیا۔ 17:10 بجے، کم دباؤ والے بھٹی کو شروع کرتے وقت دھماکہ ہو گیا۔ حادثے کے بعد موقع پر کی گئی جانچ سے پتا چلا کہ ڈی-پریشر بوائلر کے گیس سسٹم میں 4 والوز مختلف حد تک کھلے ہوئے تھے؛ ان میں سے ایک DN80 والو تھا، جبکہ 3 DN50 والو تھے۔ یہ معلوم ہوا کہ DN80 والو، اعلیٰ دباؤ والی گیس اور کم دباؤ والی گیس کو آپس میں جوڑنے والا والو ہے۔ عملیاتی تبدیلیوں کے بعد یہ والو ہمیشہ بند رہنا چاہیے، اور اسے بلاک بورڈ سے بند کرنا ضروری ہے۔ جبکہ تینوں DN50 والو، کم دباؤ والی گیس کے لئے استعمال ہوتے ہیں، اور عملیاتی تبدیلیوں کے بعد یہ بھی ہمیشہ بند رہنے چاہئیں۔ ان چاروں والوز کی کھلنے کی حدیں درج ذیل ہیں: DN80 والو کی کھلنے کی حد 10% (6 نمبر) ہے، جبکہ DN50 والوز کی کھلنے کی حدیں بالترتیب 40% (7 نمبر)، 40% (7 نمبر)، اور 50% (8 نمبر) ہیں۔ موقع کی صورتحال کے تجزیے سے پتا چلتا ہے کہ یہ حادثہ اس لیے رونما ہوا کہ ڈی-پریشر بھٹی کے آپریٹر نے بھٹی کو شروع کرنے سے قبل ضروری جانچ و تفتیش مناسب طریقے سے نہیں کی۔ اس کے نتیجے میں ہائی پریشر گیس، لو پریشر گیس کے والوز اور تینوں لو پریشر گیس فائرنگ والوز سے گزر کر بھٹی کے اندر داخل ہو گئی، جس کی وجہ سے بھٹی کو شروع کرتے وقت دھماکہ ہو گیا۔ آگ لگانے سے قبل، آپریٹر نے درست طریقہ کار کے مطابق ڈی پریشر بوائلر کے کم دباؤ والے گیس نالیوں کے والوز اور کم/زیادہ دباؤ والے گیس نالیوں کے رابطے والے والوز کو بند نہیں کیا۔ یہ غلط طریقہ کار ہی اس حادثے کا براہِ راست سبب بنا۔ 3۔ کام کرنے کے عمل پر کوئی نگرانی نہیں ہے۔ نئے ضوابط کے مطابق، بوائلر آپریٹر کو گیس کے بہاؤ کو درست کرنے اور تمام چیزوں کی جانچ کرنے کے بعد، ایر فلو والوز کو کھولنا ہوتا ہے، اور بلوئر اور ایکسھاوسٹ فین کو چلانا ہوتا ہے تاکہ بوائلر کے اندر منفی دباؤ قائم رہے۔ بھاپ سے پانی الگ کرنے کے بعد، بوائلر کے اندر اور فائر نوزلز کو صاف کیا جاتا ہے، اور دس منٹ بعد تمام آلات بند کر دئے جاتے ہیں۔ لیکن حادثے کی تفتیش کے دوران پتا چلا کہ ڈی-پریشر بوائلر کا فین چل رہا نہیں تھا، اور بلوئر بھی چل رہا نہیں تھا۔ اس اہم عملی مرحلے کو نظرانداز کر دیا گیا، اور اس پر کسی کی نگرانی بھی نہیں رہی؛ جس کی وجہ سے بھٹی کے اندر موجود گیسیں بروقت خارج نہیں ہو سکیں، اور یہی بات حادثے کا بنیادی سبب بنی۔ ۴- بلائنڈ پلیٹوں کے انتظام سے متعلق کوئی تصدیق نہیں کی گئی حادثے کی تفتیش سے پتا چلا کہ ورکشاپ کے آغاز کے لئے تیار کردہ منصوبے میں “بلائنڈ بورڈز” سے متعلق کوئی فہرست موجود نہیں تھی؛ بلکہ بندش کے منصوبے میں موجود “بلائنڈ بورڈز” سے متعلق فہرست کے مطابق ہی بلائنڈ بورڈز استعمال کئے گئے۔ بلائنڈ پلیٹ کو نکالنے اور واپس لگانے کا کام مکمل طور پر بلائنڈ پلیٹ کے ذمہ دار شخص ہی انجام دیتا ہے۔ 26 اگست کو، بلائنڈ پلیٹ کے ذمہ دار شخص نے کم اور زیادہ دباؤ والی گیسوں کے رابطے کے والوز پر موجود بلائنڈ پلیٹس کو ہٹا دیا، تاکہ بوائلر کو کم دباؤ پر چلایا جاسکے۔ لیکن کام شروع کرنے سے پہلے اس نے ان بلائنڈ پلیٹس کو دوبارہ لگانا بھول گیا۔ ورکشاپ کے کام شروع کرنے سے متعلق منصوبے کے مطابق، ایک سپروائزر اور ایک بھٹی چلانے والا شخص، اعلیٰ دباؤ والی گیسوں اور کم دباؤ والی گیسوں سے متعلق کاموں کی نگرانی کرتے ہیں؛ لیکن عملی طور پر یہ دونوں افراد اپنی ذمہ داریوں کو صحیح طریقے سے ادا نہیں کرتے، اور لاپرواہی برتتے ہیں۔ انہوں نے گیسوں کی نالیوں کی صفائی، جانچ اور دباؤ کی جانچ کو مناسب طریقے سے انجام نہیں دیا۔ انہیں اعلیٰ اور کم دباؤ والی گیسوں کے درمیان موجود والوز کی حالت کا پتہ ہی نہیں چلا۔ پہلے ہی مراحل میں احتیاط نہ برتنے کی وجہ سے، حادثات کا خطرہ بڑھ گیا، اور یہ خطرہ حقیقت میں تباہی کی شکل اختیار کر گیا۔ سب سے پہلے، 9.12 کا واقعہ دراصل غلط ہدایات اور غلط طریقوں کی وجہ سے رونما ہونے والا ایک سنگین حادثہ تھا، جس کے نتیجے میں لوگوں کی جانیں گئیں۔ آپریٹرز سنجیدگی سے کام نہیں کرتے، لاپرواہ رہتے ہیں، ان کی مہارت بھی کمزور ہے؛ وہ آگ لگانے سے پہلے گیس کے نظام کی مناسب جانچ بھی نہیں کرتے۔ دوسری بات یہ کہ، ضروری اقدامات فراموش کر دئے گئے؛ قواعد و ضوابط کے مطابق فن فنگرز اور بلوئرز کو شروع نہیں کیا گیا۔ ； آگ لگانے سے پہلے، عملیاتی پروسیس میں استعمال ہونے والے والوز کی جانچ اور تصدیق نہیں کی گئی۔ تین کم دباؤ والے گیس والوز، اور اعلیٰ/کم دباؤ والے گیس کنکشن والوز کی حالت کی بھی جانچ نہیں کی گئی۔ اس کی وجہ سے اعلیٰ دباؤ والی گیس فرنس کے اندر داخل ہو گئی، جو کہ غیر قانونی عمل تھا۔ ； تیسرے، ورکشاپ میں آپریٹرز کی جانب سے کام شروع کرنے کے دوران اختیار کیے جانے والے طریقوں پر مناسب نگرانی اور کنٹرول نہیں کیا گیا۔ ； چوتھا، ورکشاپ میں بھٹی سے نمونے لینے اور ان کا تجزیہ کرنے کا طریقہ درست نہیں تھا؛ قواعد و ضوابط کے مطابق کام نہیں کیا گیا، جس کی وجہ سے حادثات سے بروقت بچنا ممکن نہیں ہو سکا۔ پانچویں بات یہ کہ ورکشاپ میں کام کرنے والے افراد ذمہ داری سے کام نہیں کرتے، اور بلائنڈ پلیٹس لگانے میں غفلت برتت لہٰذا، یہ ایک سنگین قانونی خلاف ورزی کی وجہ سے پیش آنے والا حادثہ ہے۔ تین، حادثے کے ذمہ دار افراد کے ساتھ کیا کیا جائے؟ “9.12” کا حادثہ، دراصل ایک غفلت کی وجہ سے پیش آنے والا حادثہ ہے۔ حفاظتی قوانین اور کمپنی کے حادثات سے نمٹنے سے متعلق ضوابط کے مطابق، ہم نے ذمہ داریوں کو واضح کرنے اور سخت اقدامات اٹھانے کے اصول کے تحت، مختلف سطحوں پر موجود براہِ راست اور بالواسطہ ذمہ دار افراد، یعنی کُل 21 افراد کے خلاف مناسب کارروائی کی۔ ان میں سے 6 افراد کو تنقیدی نوٹس دیا گیا، 3 افراد کو انتظامی وارننگ دی گئی، 4 افراد کو انتظامی سزا دی گئی، 1 شخص کو اعلیٰ سطح کی انتظامی سزا دی گئی، 1 شخص کو عہدے سے فارغ کر دیا گیا، اور 4 افراد کو فیکٹری سے برخواست کرکے نگرانی میں رکھا گیا۔ چہارم، حادثے سے ملنے والے سبق: “9.12“ کے حادثے کی وجہ سے تین افراد ہلاک اور چھ زخمی ہوئے، جس سے کمپنی کو شدید نقصان پہنچا، اور زخمی اور ہلاک ہونے والے افراد اور ان کے اہل خانہ کو بہت بڑا صدمہ پہنچا۔ اس خونی حادثے سے ہمیں چھ پہلوؤں سے سنجیدہ سبق لینے کی ضرورت ہے۔ 1- کمپنی سے لے کر فیکٹریوں تک، ہر سطح کے قیادتی افسران میں “انسانیت کو ترجیح دینے، حفاظت کو سب سے اہم سمجھنے” کا تصور مضبوط نہیں ہے؛ حفاظتی شعور کمزور ہے، کام کرنے کا طریقہ کار مناسب نہیں ہے، انتظامی طریقے سست ہیں، قوانین و ضوابط ناقص ہیں، اور ذمہ داریوں کی ادائیگی بھی مناسب طریقے سے نہیں ہو رہی ہے۔ “9.12 کا واقعہ تو ورکشاپ میں پیش آیا، لیکن اس کی جڑیں قیادت میں ہیں؛ در حقیقت یہ ایک انتظامی مسئلہ ہے۔ اس حادثے سے ظاہر ہوا کہ کمپنی اور پروڈکشن ورکشاپوں میں، بڑے پیمانے پر پیداواری عملوں جیسے آلات کو شروع کرنے اور ڈی پریشر فرنز کو چلانے جیسے اہم کاموں کے لئے منظم منصوبہ بندی اور سخت نگرانی کا فقدان ہے۔ آلات کے شروع کرنے اور بند کرنے سے متعلق انتظامی ذمہ داریاں واضح نہیں ہیں، قیادتی عہدیداران اپنی ذمہ داریوں کو صحیح طریقے سے ادا نہیں کر رہے ہیں؛ یہاں تک کہ آلات کو چلانے جیسے عملوں کے دوران بھی وہ موقع پر جاکر حفاظتی اقدامات کی نگرانی نہیں کرتے۔ اس طرح، غیرذمہ دار قیادت، لاپرواہ ملازمین، خامیوں سے بھرپور انتظامی نظام، اور بےکار قوانین کی وجہ سے یہ سنگین حادثہ رونما ہوا۔ 2- آلات کی پیداوار اور آپریشن سے متعلق، خصوصاً آلات کو شروع کرنے اور بند کرنے کے عمل سے متعلق، نظام و ضوابط، تبدیلیوں کے عمل، پروسیس کے قواعد، ملازمین کے رویئے، اور موقع پر نگرانی جیسے پہلوؤں میں سخت انتظام اور کنٹرول کا فقدان ہے۔ “9.12” کے حادثے کی وجہ غلط ہدایات، نگرانی کا فقدان، پیداواری عمل میں ضابطوں کی خلاف ورزی، نظام و ضوابط کی کمزوری، اور کام کے طریقوں میں بے ترتیب تبدیلیاں تھیں؛ انہی وجوہات کی بناء پر یہ حادثہ رونما ہوا۔ پیداواری ورکشاپوں میں حفاظتی اقدامات کو نافذ نہیں کیا جاتا۔ ہمارے پاس آلات کی شروعات اور بندش سے متعلق طریقہ کار، عملی اقدامات، اور حفاظتی تدابیر سے متعلق بھی سخت قواعد موجود ہیں۔ اگر منصوبہ بندی درست ہو اور ان قواعد پر عمل کیا جائے، تو حادثات سے بچا جا سکتا ہے۔ لیکن ہمارے یہاں حفاظتی اقدامات صرف نعروں تک محدود رہتے ہیں؛ قواعد و ضوابط پر سختی سے عمل نہیں کیا جاتا۔ کچھ حفاظتی طریقہ کاروں کو جان بوجھ کر سادہ کر دیا جاتا ہے، یا انہیں نظر انداز کر دیا جاتا ہے۔ قواعد کی پابندی نہیں کی جاتی، اور اس طرح غیر قانونی اقدامات کی عادت پیدا ہو جاتی ہے۔ اس طرح حفاظتی اقدامات مرحلہ وار کمزور ہوتے جاتے ہیں۔ یہ سب وہ دردناک سبق ہیں جو ملازمین نے اپنے خون اور جان کی قربانی دے کر حاصل کیے۔ خاص طور پر، فی الوقت کمپنیوں کی جانب سے نافذ کیے گئے “چار ہونے اور ایک کارڈ ہونے” کے ضوابط کے تحت، پرانے اور نئے طریقہ کاروں کا موازنہ کرکے، ہمیں حادثات کی وجوہات کے بارے میں زیادہ گہری سمجھ حاصل ہوئی ہے۔ “9.12“ کے واقعے میں “چار ہونے“ کے اصول کے تحت، ہمارے پاس “ایک بھی“ چیز موجود نہیں تھی۔ نمونوں کی جانچ کے لئے تو احکامات موجود تھے، لیکن وہ غلط احکامات تھے؛ یعنی دراصل کوئی احکامات ہی نہیں تھے۔ ； بھٹی چلانے کے لئے تو ضوابط موجود ہیں، لیکن وہ بہت ہی عمومی اور سادہ ہیں، جن پر عمل درآمد کرنا مشکل ہے۔ ； بوائلر آپریٹر نے گیس سے بوائلر چلانے کے عمل کی تصدیق نہیں کی۔ ； کام شروع کرنے کے عمل پر کوئی نگرانی نہیں تھی۔ ； ملازمین کے لئے، کام انجام دینے کے لئے کوئی طریقہ کار موجود نہیں ہے۔ “9.12 کا واقعہ یہ ظاہر کرتا ہے کہ پیداواری عملوں کے دوران ہمارے پاس نہ تو منظم نظام موجود ہے، نہ ہی مناسب انتظامی ڈھانچہ، اور نہ ہی عملے کی نگرانی کا کوئی نظام۔ عملوں کی تصدیق کا کوئی طریقہ بھی موجود نہیں، جس کی وجہ سے پیداواری عمل بے قابو حالت میں رہتا ہے، اور اس سے پیداواری عمل میں سنگین خطرات پیدا ہو جاتے ہیں۔ ۳- تبدیلیوں کا مناسب انتظام نہیں ہے۔ تبدیلیوں کا انتظام، ہدایات میں تبدیلی، پروسیسوں میں تبدیلی، آلات میں تبدیلی، اور عملے میں تبدیلی شامل ہے۔ اس بار آلے کی تنصیب کے دوران پیداواری عمل میں تبدیلی کی گئی، اور ڈی پریشر فرنس کے ایندھن نظام میں اعلیٰ دباؤ والے گیس جلانے والے آلات شامل کیے گئے۔ عملیات میں تبدیلی کے بعد، ورکشاپوں میں مناسب آگاہی نہیں تھی؛ ملازمین کو پروگرام اور طریقہ کار سے آگاہ کرنے کی کوشش نہیں کی گئی، تبدیلیوں سے متعلق ملازمین کو کوئی ہدایات نہیں دی گئیں، اور تبدیلیوں سے متعلق ملازمین کو کوئی تربیت بھی نہیں دی گئی۔ اس کے علاوہ، انتظامی بے ترتیبی کی وجہ سے، ملازمین نے عملیاتی تقاضوں اور طریقہ کار کے مطابق کام نہیں کیا، اور بے ترتیب طریقے سے ہی کام کیا۔ 4۔ آپریشنل ضوابط کو مناسب طریقے سے تیار نہیں کیا گیا، اس لیے ان پر عمل درآمد کرنا مشکل ہے۔ اصل آپریشنل ضوابط کی دفعہ 3.3.1 میں، ہیٹنگ فرنس کو روشن کرنے سے متعلق تمام شرائط بیان کی گئی ہیں؛ جیسے کہ “فرنس کی ٹیوبوں، لٹکنے والے حصوں، بیک ٹرننگ ہیڈز، دھماکہ سے بچنے والے دروازوں، فائر نوزلز، دھواں نکالنے والے راستوں کے حفاظتی آلات، پریشر گیج، تھرموکپلز، والوز، فینز، پری ہیٹر وغیرہ کی صحت مند حالت کی جانچ کی جائے، اور تمام والوز بند رہیں” وغیرہ۔ قواعد کافی غیر واضح ہیں۔ ； مقام درست نہیں ہے۔ ； ترتیب کا کوئی تصور نہیں ہے۔ ； اور نہ ہی کسی تصدیق کی ضرورت ہے۔ ； صرف وہی ملازمین جو اس عمل سے واقف ہیں، ہی اسے انجام دے سکتے ہیں؛ جو لوگ اس عمل سے ناواقف ہیں، وہ آسانی سے غلطیاں کر سکتے ہیں، یا لاپرواہی کی وجہ سے کچھ چیزیں نظرانداز کر سکتے ہیں۔ آپریشن کے اقدامات واضح نہیں ہیں، ذمہ داریاں متعین نہیں ہیں؛ پروسیجرل اور کوالٹیٹیو قواعد بھی موجود نہیں ہیں۔ یہ بھی واضح نہیں ہے کہ نمونے لینے کے بعد کتنے وقت کے اندر فرنس کو شروع کرنا ضروری ہے۔ اس کی وجہ سے، مقرر کردہ اقدامات واضح، تفصیلی اور مناسب نہیں ہوتے، جس کی وجہ سے ان پر عمل درآمد کرنا مشکل ہو جاتا ہے۔ 5۔ ملازمین کو مناسب تربیت فراہم نہیں کی گئی۔ “9.12 کے واقعے نے یہ ظاہر کیا کہ ہمارے پاس اپنے فرائض انجام دینے سے متعلق مہارتوں کی تربیت کے لحاظ سے سنگین خامیاں موجود ہیں؛ ہم واقعی اس بات پر عمل نہیں کر رہے کہ جو کام کرنا ہے، اسی کے لئے مناسب تربیت حاصل کی جائے۔” ； مطلوبہ معلومات کو سو فیصد حاصل کرنے میں کامیابی نہیں ہوئی۔ ورکشاپ میں بھٹی چلانے کی ذمہ داری سونپے گئے دو بھٹی چلانے والوں میں سے ایک کو 61 نمبر، جبکہ دوسرے کو 63 نمبر ملے؛ یعنی وہ دونوں صرف پاس ہی ہو سکے۔ اس سے ظاہر ہوتا ہے کہ ہماری تربیتی پروگراموں میں سختی نہیں ہے، جس کی وجہ سے ان لوگوں کو عملی کاموں میں مہارت حاصل نہیں ہو پائی، اور ان کی بنیادی مہارتیں بھی کمزور ہیں۔ 6۔ کام شروع کرنے کے عمل کا مناسب انتظام نہیں کیا گیا۔ کام شروع کرتے ہی منصوبے کو مکمل کرنے کے اقدامات بھی کیے جاتے ہیں، یعنی مختلف کام ایک ساتھ انج آلے کو چلانے اور اسے روشن کرنے سے متعلق ضوابط میں واضح طور پر درج ہے کہ روشن کرنے سے قبل، ان تمام افراد کو فوراً وہاں سے ہٹا دینا ضروری ہے جن کا اس عمل سے کوئی تعلق نہیں ہے۔ لیکن 12 ستمبر کو آگ لگانے کے وقت، ورکشاپ میں مناسب نگرانی نہیں کی گئی، اور غیرمتعلقہ افراد کو وہاں سے نکالنے کے اقدامات بھی نہیں کیے گئے۔ کمپنی کے تین مزدور اب بھی ڈی پریشر فرنس میں مرمت کا کام کر رہے تھے، جبکہ عثمانی انجینئرنگ ٹیم کے تین مزدور ڈی پریشر فرنس سے 15 میٹر دور تعمیراتی کام کر رہے تھے۔ اس کی وجہ سے جب ڈی پریشر فرنس میں دھماکہ ہوا، تو ان چھ افراد میں سے ایک شخص ہلاک اور پانچ زخمی ہو گئے، جس سے حادثے میں ہلاکتوں کی تعداد میں اضافہ ہو گیا، اور حادثے کی سنگینی مزید بڑھ گئی۔

یہ حادثہ اس وجہ سے پیش آیا کہ ڈی-پریشر بھٹی کے آپریٹر نے بھٹی کو روشن کرنے سے قبل ضروری جانچ اور تیاریاں درست طریقے سے نہیں کیں۔ اس کے نتیجے میں اعلیٰ دباؤ والی گیس، کم دباؤ والی گیس کے والوز اور تین کم دباؤ والے فائرنگ والوز سے گزر کر بھٹی کے اندر داخل ہو گئی، جس کی وجہ سے بھٹی کو روشن کرتے وقت دھماکہ ہو گیا۔