پیداواری ٹیکنالوجی【ہفتہ وار موضوعات】: حادثات کا تجزیہ (10-11-08~15)
Thread Content
اس پوسٹ کو آخری بار shmily327 نے 15-11-2010 کو صبح 10:07 بجے ترمیم کیا۔ کسی آلے کے مشینی عملے کے افراد، جیسے ڈنگ اور لی، وہاں پہنچ کر تھرمامیٹر کے پیڈز سے ہونے والے رساؤ کی مرمت کرنے میں مصروف تھے۔ جب پروسیس آپریٹر یقین کر لے کہ پائپ لائن میں نہ تو دباؤ ہے اور نہ ہی کوئی مواد موجود ہے، تب ہی اس کی مرمت شروع کی جاتی ہ جب مرمت کا کام جاری تھا، تو آپریٹر نے پیمائش کرنے والے عملے کو وہاں سے دور جانے کو کہا۔ جب وہ لوگ وہاں سے دور جارہے تھے، تو پائپ لائنوں سے ہائڈروجن گیس باہر نکلنے لگی، جس کی وجہ سے دھماکہ ہوا۔ اس دھماکے کی وجہ سے ڈنگ کے ہاتھ، پاؤں، چہرہ اور ٹانگیں زخمی ہوگئیں، جبکہ لی کے ہاتھ اور پاؤں بھی زخمی ہوگئے۔ براہ کرم، بتائیں کہ حادثے کی وجوہات کیا ہیں؟ کارکنوں کی جانب سے کون سی غیرقانونی حرکتیں کی جاتی ہیں؟ اسی طرح کے حادثات کو دوبارہ رونما ہونے سے کیسے روکا جائے؟ نوٹ: 1۔ انعامات کے لئے حصہ لیا جاسکتا ہے۔ ； ۲۔ براہ کرم جوابات کو چھپا دیں، طریقہ یہاں موجود ہے: http://bbs.hcbbs.com/thread-492556-1-1.html۳۔ جواب دینے کے بعد اسے ترمیم نہ کریں۔ ۴- ایڈمن، جوابات کو بروقت شائع کرے گا۔ 5- درست جوابات، منطقی اور گہرائی سے کیا گیا تجزیہ +1 پوائنٹ۔ حادثے کی وجوہات: 1- آپریٹر کی جانب سے درست تصدیق نہ کیے جانے، پائپ لائنوں سے دباؤ کو مناسب طریقے سے خارج نہ کیا گیا۔ ۲- آپریٹر کی غلطی کی وجہ سے ہائڈروجن گیس رسنے لگی، اور الیکٹروسٹیٹک کی وجہ سے دھماکہ ہو گیا۔ ۳- آپریٹرز اور پیمائش کرنے والے عملے کے درمیان مناسب تعاون نہیں ہے۔ خلاف قوانین اقدامات: 1- کام کی جانے والی جگہ سے دباؤ کو کم نہ کیا گیا، اور وہاں موجود گیسوں کو بھی تبدیل نہیں کیا گیا۔ ۲- تجزیہ نہیں کیا گیا۔ ۳- آپریٹر نے دباؤ کم کرنے سے متعلق قواعد کی خلاف ورزی کی؛ اس نے اندازہ لگانے والے عملے کے محفوظ مقام پر جانے کا انتظار کیے بغیر ہی کام شروع کر دیا۔ احتیاطی تدابیر: 1- سیکیورٹی سے متعلق قواعد و ضوابط کی سختی سے پابندی کریں۔ 2۔ جب کئی لوگ مل کر کام کرتے ہیں، تو بات چیت اور رابطے پر خصوصی توجہ دینا ضروری ہے۔
اس پوسٹ کو آخری بار shmily327 نے 8-11-2010 کو صبح 09:44 بجے ترمیم کیا۔ معمول کے مرمتی عمل کے مراحل درج ذیل ہیں: 1- پروسیسنگ اہلکار، پائپ لائنوں اور آلات کی مرمت کے لئے درکار فارم جمع کراتے ہیں۔ اس میں بنیادی طور پر درج ذیل اقدامات شامل ہیں: آلات کو الگ کرنا (بلائنڈ پلیٹس یا کنکشن منقطع کرنا)، دباؤ کو کم کرنا، مواد کی تبدیلی، تجزیہ کرنا، حفاظتی اقدامات کرنا، اور مناسب افراد کو نگرانی کے لئے مقرر کرنا وغیرہ۔ اگر آگ جلانے کی ضرورت ہو تو، آگ جلانے سے متعلق خصوصی اجازت نامہ بھی لینا ضروری ہے۔ مذکورہ مثال میں، نہ تو کوئی الگ تھلگ کرنے کا انتظام ہے، نہ ہی کوئی تبدیلی یا تجزیہ، اور نہ ہی کوئی سیکیورٹی اقدامات موجود ہیں۔
اس پوسٹ کو آخری بار shmily327 نے 8-11-2010 کو صبح 09:45 بجے ترمیم کیا۔ حادثے کی وجہ یہ ہے کہ مرمت کے کام شروع کرنے سے پہلے متاثرہ حصے کو الگ نہیں کیا گیا، اسے خالی نہیں کیا گیا، اور اس کا تجزیہ بھی نہیں کیا گیا؛ یہی وجہ ہے جس کی بناء پر یہ حادثہ رونما ہوا۔ کارکنوں کی جانب سے کون سی غیرقانونی حرکتیں کی گئیں؟ 1- تکنیشنوں نے مرمت کے ضوابط کے مطابق سامان کو خالی کرنے، اس کا تجزیہ کرنے وغیرہ کے اقدامات نہیں کیے، نہ ہی مرمت کے لئے ضروری فارم پُر کیے، اور نہ ہی رسمی طور پر دستخط کرکے اس کی تصدیق کی۔ ； 2۔ آلات کی دیکھ بھال کرنے والے افراد نے کوئی آپریشنل آرڈر جاری نہیں کیا، بلکہ صرف پروسیسنگ ٹیم کی زبانی تصدیق کے بعد ہی وہ کام شروع کر گئے۔ ； ۳- محنت کرنے والوں کی حفاظت کے لئے مناسب اقدامات نہیں کئے ۴- ملازمین میں سیفٹی کے اصولوں کے بارے میں آگاہی کم ہے۔ اس طرح کے حادثات کو دوبارہ رونما ہونے سے کیسے بچا جائے: 1- ملازمین میں حفاظتی اقدامات کے بارے میں آگاہی کو بڑھانا۔ 2۔ مرمت کے عمل کے دوران تمام قواعد و ضوابط کی سختی سے پابندی کی جائے، مرمت سے پہلے ضروری ہے کہ عملیات کو روک دیا جائے، خالی کیا جائے، اور نئے مواد سے بدلا جائے، تاکہ مرمت کے تمام معیارات پورے ہو سکیں۔ ۳- متعلقہ مرمت کرنے والے افراد، متعلقہ ضوابط کی سختی سے پابندی کرتے ہیں۔ ۴- حفاظتی آلات کے استعمال اور پہننے کے اصولوں کی سختی سے پابندی کرنا ضروری ہے۔
چونکہ معلومات کافی تفصیلی نہیں ہیں، لہذا حادثے کے بنیادی اسباب یہ ہو سکتے ہیں: 1- پائپ لائنوں کو الگ نہ کیا گیا، اور گیسوں کی جگہ دوسری گیسیں استعمال نہیں کی گئیں۔； 2۔ آلات کی دیکھ بھال کرنے والے شخص نے خراب ہوچکے آلات اور الیکٹرانک آلات ساتھ لے جائے، یا روانہ ہوتے وقت کسی چیز سے ٹکرا گیا، یا اس نے استریلائزڈ لباس نہیں پہنا۔ ۳- سیکیورٹی نگرانی کا شعبہ موجود ہے۔ عملے کی غیرقانونی حرکتیں: 1- آپریشن پرمٹ حاصل نہ کرنا۔ ； 2۔ حفاظتی اقدامات سیکھے نہیں گئے۔ ； ۳- الگ تھلگ کرنے اور گیسوں کی تبدیلی کا عمل انجام نہیں دیا گیا۔ ； ۴- ناکارہ ہوچکے پیمائشی آلات اور الیکٹرانک آلات ساتھ لانا۔ ； 5۔ اینٹی اسٹیٹک کپڑے نہ پہننا۔ ； 6- موقع پر بہت سارا فضول سامان موجود ہے، کام شروع کرنے سے پہلے اسے صاف نہیں کیا گیا۔ احتیاطی تدابیر: 1- آپریشن کے لئے استعمال ہونے والے فارموں کا سختی سے انتظام کیا جائے، بغیر فارم کے کسی قسم کا کام کرنے کی اجازت نہیں ； 2۔ سیکیورٹی کی نگرانی لازمی ہے؛ “ہر منصوبے کے لئے الگ اقدامات اور الگ نگرانی” کا اصول اختیار کیا جانا چاہیے۔” ； ۳- تربیت اور حفاظتی تعلیمات کو بہتر بنانا، تاکہ ملازمین کی صلاحیتوں میں اضافہ ہو سکے۔
حادثے کی وجوہات: براہِ راست وجہ یہ تھی کہ آپریٹرز نے مرمت کے علاقے کو پیداواری علاقے سے مکمل طور پر الگ نہیں کیا (جس میں تبدیلی، بلائنڈ بورڈز یا والوز جیسے اقدامات شامل ہیں)، جبکہ بالواسطہ وجہ یہ تھی کہ لیکیج کی وجہ سے الیکٹروسٹیٹک اسپارک پیدا ہوئی، جس کی وجہ سے دھماکہ ہوا۔ خلافِ قوانین سرگرمیاں: پہلی بات یہ کہ، تکنیشن اور مرمت کرنے والے افراد نے مرمت کے ضوابط پر عمل نہیں کیا، اور نہ ہی مرمت کے لئے درکار فارم پُر کئے۔ دوسری بات یہ کہ، مرمت کے دوران مرمت کے علاقے کو پیداواری علاقے سے الگ کرنے کے لئے مناسب حفاظتی اقدامات نہیں کئے گئے (جیسے کہ خصوصی بورڈ لگانا یا دیگر متعلقہ افراد کو آگاہ کرنا)۔
حل: پہلی بات یہ کہ، مرمت کے ضوابط اور فارموں پر سختی سے عمل کیا جائے۔ دوسری بات یہ کہ، مرمت کے دوران خصوصی حفاظتی اقدامات کیے جائیں، اور متعلقہ افراد کو ضرور تربیت دی جائے اور انہیں آگاہ کیا جائے۔
حل: پہلی بات یہ کہ، مرمت کے ضوابط اور فارموں پر سختی سے عمل کیا جائے۔ دوسری بات یہ کہ، مرمت کے دوران خصوصی حفاظتی اقدامات کیے جائیں، اور متعلقہ افراد کو ضرور تربیت دی جائے اور انہیں آگاہ کیا جائے۔
اس پوسٹ کو آخری بار shmily327 نے 8-11-2010 کو صبح 10:53 بجے ترمیم کیا۔ پروسیسنگ آپریٹرز کو اس کام کی جگہ کو سسٹم سے الگ رکھنا چاہیے، مناسب تجزیہ کرنا چاہیے، اور حفاظتی اقدامات کو یقینی بنانا چاہیے؛ آلات کی دیکھ بھال کرتے وقت ماسک اور دیگر حفاظتی آلات ضرور پہننے چاہئیں، تاکہ کام کے دوران حفاظت یقینی ہو سکے۔
۱- اس حادثے کی وجہ، آلات کی دیکھ بھال کرنے والے عملے کی غلط کارروائیاں تھیں۔
۲- آلات کی دیکھ بھال کرنے والے عملے نے کام شروع کرنے کی اجازت نہیں لی، سائٹ پر کام کرنے والے عملے نے پائپ لائنوں پر بلاک نصب نہیں کیے، اور ہائڈروجن کی پائپ لائنوں کو کھولتے وقت نائٹروجن سے تبدیلی نہیں کی گئی۔
۳- سب سے اہم بات یہ ہے کہ تمام ملازمین کو حفاظت کے اصولوں کا خیال رکھنا ضروری ہے۔ کام کرنے کی اجازت سے متعلق قواعد و ضوابط پر سختی سے عمل کیا جانا چاہیے؛ دونوں فریقوں کے درمیان دستخط کے ذریعے تصدیق کی جانی چاہیے۔ قابل اشتعال اور دھماکہ خیز مائعات/گیسوں کی پائپ لائنوں کو کھولنے یا بند کرنے کے لئے الگ تھلگ کرنے اور متبادل نظام استعمال کرنے کے طریق
۲- آلات کی دیکھ بھال کرنے والے عملے نے کام شروع کرنے کی اجازت نہیں لی، سائٹ پر کام کرنے والے عملے نے پائپ لائنوں پر بلاک نصب نہیں کیے، اور ہائڈروجن کی پائپ لائنوں کو کھولتے وقت نائٹروجن سے تبدیلی نہیں کی گئی۔
۳- سب سے اہم بات یہ ہے کہ تمام ملازمین کو حفاظت کے اصولوں کا خیال رکھنا ضروری ہے۔ کام کرنے کی اجازت سے متعلق قواعد و ضوابط پر سختی سے عمل کیا جانا چاہیے؛ دونوں فریقوں کے درمیان دستخط کے ذریعے تصدیق کی جانی چاہیے۔ قابل اشتعال اور دھماکہ خیز مائعات/گیسوں کی پائپ لائنوں کو کھولنے یا بند کرنے کے لئے الگ تھلگ کرنے اور متبادل نظام استعمال کرنے کے طریق
آپریٹر نے تصدیق کی کہ معیار پورا نہیں ہوا، پائپ لائنوں میں موجود مادہ بدلا نہیں گیا۔ معلوم نہیں کہ کام کی تصدیق کے لئے کوئی ورک آرڈر تیار کیا گیا ہے ی مرمت کے لیے ضروری ہے کہ تمام چیزوں کی درستگی کو یقینی بنایا جائے، جو تبدیل کیے جانے کے مستحق ہیں انہیں ضرور تبدیل کیا جائے، تجزیے کو بھی مناسب طریقے سے انجام دیا جائے، تاکہ حفاظتی شعور اور ذمہ داری کا احساس بڑھ سکے۔
۱- سیکیورٹی عملے کی جانب سے تصدیق نہیں ملی۔； 2۔ صفائی اور تبدیلی کا عمل انجام نہیں دیا گیا۔ ； ۳- متعلقہ شعبوں کو خام مال ڈالنے سے روکنے کی کوئی اطلاع نہیں دی گئی۔ ورکشاپوں میں منظم طریقے سے کام کیا جاتا ہے، اور مرمت کے ضوابط کے مطابق ہی کام انجام دیا جاتا ہے۔
1۔ آگ لگنے والی یا دھماکہ خیز گیسوں یا مائعات کی نقل و حمل کے لئے استعمال ہونے والی پائپ لائنوں کی مرمت سے قبل (خصوصاً جب آگ جلانے کا کام کیا جارہا ہو)، ضروری ہے کہ ان پائپ لائنوں میں غیرفعال گیسیں بھری جائیں، اور قابلِ اشتعال گیسوں کی جانچ بھی کی جائے؛ صرف اسی صورت میں ہی کام شروع کیا جاسکتا ہے۔ یہ حادثہ بنیادی طور پر اس وجہ سے پیش آیا کہ تھرمامیٹر والی پائپ لائنوں کی مرمت کے دوران، ان میں قابل اشتعال گیسیں باقی رہ گئیں، جس کی وجہ سے دھماکہ ہو گیا۔ ۲- بنیادی خلاف ورزیاں درج ذیل ہیں: آپریٹرز، پائپ لائنوں کی تبدیلی کے لئے ایسے اقدامات کرتے ہیں؛ جبکہ تجزیہ کار، موقع پر سے نمونے لے کر ان کے قابل اشتعال عناصر کا تجزیہ کرتے ہیں۔
۳- منظم کام کرنے کے نظام کو بہتر بنانا ضروری ہے؛ کام کرنے سے متعلق قواعد و ضوابط پر سختی سے عمل کرنا چاہیے، اور موقع پر موجود افراد کو مناسب تربیت دینی چاہیے۔
۳- منظم کام کرنے کے نظام کو بہتر بنانا ضروری ہے؛ کام کرنے سے متعلق قواعد و ضوابط پر سختی سے عمل کرنا چاہیے، اور موقع پر موجود افراد کو مناسب تربیت دینی چاہیے۔