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化学工業の生産には、可燃性・爆発性、高温高圧、有毒物質といった危険要因が存在し、少しの不注意で大きな事故が発生する可能性がある。そのため、化学工業の生産安全は非常に重要であり、各レベルの管理責任者は事故の潜在的な危険を最優先事項として捉え、芽生えの段階でそれを排除しなければならない。事故は通常、人の不安全な行動や物の不安全な状態によって引き起こされる。多くの統計データが示すように、人の不安全な行動が事故の主な原因である。したがって、事故を防ぐためには、人の不安全な行動を是正することに重点を置かなければならない。行動科学によれば、人の行動は環境や心理など、さまざまな要因の影響を受ける。長年の実務経験に基づき、システム工学の分析手法を用いて、多くの人々の危険な行動について研究分析を行った結果、人々の危険な行動を引き起こす要因は以下のようにまとめることができる。1 知っておくべきことを全く知らない。規則や手順を理解しておらず、自分の行動が危険なものであり、事故を引き起こす可能性があることに気づかず、無意識のうちに事故を引き起こしてしまう。例：1995年8月3日、当社のあるプレス工が許可なく勝手に溶接器具を使用したため、爆発事故が発生しました。 2 規程制度を重視しない 規程制度を軽視し、規則制度を戯れのように扱い、必要ないものだと思い込んでいる。しかし、規則制度とは血の教訓であり、多くの経験の集大成であり、警告なのである。例：2005年11月2日、当社の修理作業員が炭化塔の水槽の修理を行っている際、高さ2.5mの足場から転落しました。安全ヘルメットを着用していなかったため、頭部を打撲し、脳震盪を負いました。 3 知っているはずなのに完全には理解していない場合。行為者は規則について大まかなことは知っているものの、深く理解しようとせず、曖昧な認識しか持っていない。実際の作業において、それが危険な状況であることを承知していながらも気に留めず、自分の中途半端な知識に頼って無謀に作業を行い、事故を引き起こすのである。例：1987年7月4日、当社ではある職員が、作業手順に不慣れであったため、誤って圧縮機のバルブを破損させてしまいました。 4 理論と実践の乖離 行為者は理論上では操作手順を理解しており、暗記できるほどでもあるが、実際の経験が欠けている。操作中に問題が発生するとパニックに陥り、対処法がわからず、さらには操作ミスを犯して事故を引き起こしてしまう。例：1997年8月20日、当社の冷凍機を操作していた作業員が、実務経験が不足しており、迅速に対応できなかったため、銅液を冷凍機内に混入させ、冷凍機が破損しました。 5 感情的衝動 行為者が何らかの欲求を満たしたいと思ったり、何らかの妨げを受けたりして悩みや不安な気持ちが生じ、その感情が人の注意力を散らし、行動上のミスを引き起こす。例えば、1986年10月に脱硫作業員が仕事中に注意力が散漫で、減量用のベルの音を停止用のベルの音だと誤認し、その結果工場全体が停止してしまった。調査の結果、家庭の問題が原因で気分が不安定になり、注意力が散漫になったことが事故の原因であることがわかった。 6 過度な自信 行為者は盲目的な自信を持ち、この仕事は長年ずっとこのやり方で行われてきたと考え、*当たり前だと思い込み、思考が麻痺し、幸運を期待する心理が存在する。例：1983年4月の硫化タンクの点検作業中、作業員が高さ2.5mの場所で作業を行っていた際、それほど高くないと考えて安全帯を着用せず、結果として落下して怪我をした。 7 偶然性と必然性の関係がわからない。行為者はいわゆる経験に頼り、一度違反しても事故が起きなかったことを必然性だと誤解し、長期にわたって同じように違反行為を続ける。これでは必ず事故が発生する。例：1987年4月、ロータス機の足付けネジが緩んだため溶接が必要となった。これまでは停止せずに溶接を行うこともあったが、安全担当者は必ず停止してから溶接するよう主張した。しかし作業員は過去の経験に頼って無茶をし、その結果火災が発生し工場全体が停止する事態となった。 8 管理および技術的措置の不備 行為者が誤った手順や指示に従って行動し、それが事故を引き起こす。生産過程において、生産と安全が衝突する場合、しばしば「安全第一」という考え方が確立されていない。 9 結論 多数の事故調査研究から、人の不安全行動の誘発要因が事故発生の主な原因であることが明らかになった。したがって、その誘発要因に基づき、人の不安全行動を排除するための適切な制度を策定しなければならない。まず、安全第一、予防重視の方針を実行し、安全な生産に高い配慮を払わなければならない。次に、より完備した安全管理制度を確立・充実させる必要がある。例えば、安全教育制度、安全規程、生産現場での火気禁止制度、重要なポストにおける安全管理制度などです。労働者に対して安全教育を強化し、必要な知識や技能を身につけさせるとともに、実際の業務での訓練も行い、事故が発生する可能性を予測して模擬演習を実施します。各種規則制度を厳格に実施し、科学的法則に基づいて業務を行う。労働規律を強化し、管理を徹底する。作業前、作業後のミーティングと巡回点検を活用する。従業員の心理状態などを把握し、不安定要因を排除して事故の発生を防ぎ、従業員の安全と健康を守り、生産建設が円滑に進行するようにする。