إشعار بشأن تدابير التعامل مع الحادث الكبير رقم “2•25” في محطة داتانغ تشانغشان لتوليد الطاقة الحرارية
Thread Content
في 25 فبراير 2016، وقع حادث حروق بفعل الهواء الساخن أثناء عمليات الصيانة داخل قناة الهواء الساخن عند مدخل مطحنة الفحم C في المرجل رقم 1 بمحطة تشانغشان الحرارية التابعة لشركة "تاانغ". وأسفر الحادث عن وفاة 3 أشخاص، وهو ما يمثل حادثاً كبيراً يتعلق بالمسؤولية عن السلامة الإنتاجية. فيما يلي تفاصيل الحادث. أولاً، ملخص الحادث: في 22 فبراير 2016، قام رئيس قسم الفحص الفني للغلايات في محطة تشانغشان لتوليد الطاقة التابعة لشركة داتانغ جيلين لتوليد الطاقة المحدودة (المشار إليها فيما يلي باسم “شركة جيلين”)، وهو السيدة رن لانلينغ، بالإضافة إلى المفتش زانغ هوي والمهندس المتخصص في ورشة الغلايات في قسم الصيانة، وهو السيد زانغ غوانغهاو، بوضع خطة لصيانة الجزء الداخلي لآلة طحن الفحم رقم 1 في الغلاية رقم 1. ثم تم تقديم هذه الخطة وفقًا للإجراءات المعمول بها إلى رئيس قسم إدارة المعدات، السيد لو كايجون، لمراجعتها، وبعد موافقة المهندس الرئيسي في محطة تشانغشان، السيد باي ويدونغ، تم تنفيذ الخطة. في صباح يوم 23 فبراير، ذهبت زانغ يانتشيو، المسؤولة عن مجموعة العمل المكلفة بصيانة مطحنة الفحم C في فريق تحضير المسحوق بمشغل الغلايات التابع لقسم الصيانة والإصلاح، إلى قسم إدارة توليد الطاقة لإصدار “أمر العمل الأول للآلات الحرارية” (R116020212006). في الساعة 11، قام زانغ جينمينغ من قسم إدارة توليد الطاقة المسؤول عن فحص الغلايات، ويانغ يونغتاو مشغل الغلايات، بإصدار “أمر التشغيل رقم واحد للآلات الحرارية” (R16020125023)، وتم تنفيذ تدابير السلامة خطوة بخطوة. في الساعة 12، بدأت أعمال الصيانة بعد الحصول على إذن بذلك. قامت زهانغ يانتشيو بتنظيم فريق الصيانة المكون من تشن زهيغانغ وبينغ تشي وليو جينغقو لفك البراغي وإزالة العوازل، كما تم فتح باب فلانجة فتحة الوصول إلى آلة طحن الفحم من النوع C، وتم تهوية آلة طحن الفحم من النوع C ومسارات الهواء الساخن. في الساعة 15:30، دخل كل من زانغ يانتشيو وزانغ هوي إلى آلة طحن الفحم C لإجراء فحص، واكتشفا أن الدعامات المستخدمة لتثبيت آلة الطحن قد تعرضت للتآكل. وقررا التعامل مع هذه المشكلة بالإضافة إلى المشاكل الأخرى التي تم اكتشافها سابقًا، مثل تآكل الوصلات في مجرى الهواء الساخن، بالإضافة إلى مشاكل في أغلاق محور الصمامات الهوائية المستخدمة في تنظيم تدفق الهواء الساخن. في الساعة 7:30 من يوم 24 فبراير، عقد قسم الصيانة والإصلاح في ورشة الغلايات اجتماعًا صباحيًا لمناقشة خطط العمل. وقام رئيس فريق تصنيع الدقيق، لي دييو، بتوزيع مهام الصيانة على أعضاء الفريق، كما طلب من مدير ورشة الغلايات، ليو ليمينغ، إرسال عاملين لحام للمشاركة في أعمال اللحام في مجرى الهواء الساخن المؤدي إلى آلة طحن الفحم من نوع C. أوفدت فرقة اللحام وانغ هونغليانغ وتان زهه للمشاركة في العمل. في صباح يوم 25 فبراير، اكتملت أعمال استبدال حشوة عمود صمام التعديل الهوائي لختم الغلاف في مدخل مطحنة الفحم C وأعمال اللحام التصليحي لممر الهواء الساخن الأولي. في تمام الساعة 13:20 من يوم 25 فبراير، عقد لي دي يو اجتماعًا للفريق لتنظيم أعمال بعد الظهر. ذهبت زانغ يانتشيو إلى الفريق العامل لصيانة آلة التغذية بالفحم C لتوجيههم في ضبط انحراف الحزام ； اتصل الفني ليو جون من فريق طحن الفحم بأفراد التشغيل في قسم إدارة توليد الطاقة، لضبط صمام التعديل الهوائي الحراري عند مدخل مطحنة الفحم C ； عمال الصيانة في قسم تصنيع الدقيق، تشن زهيغانغ وما شياولي وزهانغ دامينغ، قاموا بتنظيف الإسفنج العازل المتراكم فوق مسارات الهواء الساخن، كما ساعدوا في ضبط أجهزة التحكم الهوائية لمسارات الهواء الساخن ； قام بينغ تشي بتنظيف مسارات الأبواب الهوائية لآلة طحن الفحم من نوع C ； يتولى وانغ زيجون، فني الصيانة في قسم تصنيع الدقيق، مهمة مراقب العمل في الأماكن المحدودة ； قام لي دي يو بفحص أماكن اللحام في مسارات الهواء الساخن. في الساعة 13:30، تواصل ليو جون هاتفيًا مع رئيس وحدة التحكم المركزي في قسم إدارة توليد الطاقة، دو باو، وطلب منه إبلاغ فريق التحكم الحراري بالذهاب إلى الموقع لضبط صمامات التحكم الهوائي لتدفق الهواء الساخن عند مدخل آلة طحن الفحم C. أبلغ دو باو مهندس التحكم في درجة الحرارة عبر الهاتف، وبعد أن تلقى لي جون المكالمة من دو باو، طلب من زميله في الوردية، وهو فني الصيانة يانغ باومينغ، إعطاء رأيه عبر الهاتف، فطلب يانغ باومينغ من لي جون الذهاب إلى الموقع للتحقق من الأمر. في الساعة 13:40، وصل لي جون إلى موقع صيانة آلة طحن الفحم C. سأله تشانغ دامينغ: “هل أنت هنا للتحكم في صمامات التحكم الهوائية للحرارة؟” ”قال لي جون: "نعم"، وقال زهانغ دامينغ: "عندما يسخن الهواء، تكون صمامات التحكم في حالة مفتوحة؛ أغلقها مرة ثم افتحها مرة أخرى". ”بعد أن أنهى حديثه، ذهب تشانغ دامينغ إلى الجزء العلوي من مسار الهواء الساخن لتنظيف العازل الحراري. بعد ذلك، صعد لي جون من مستوى الغلاية الأساسي إلى المنصة على ارتفاع 6.9 متر لفتح باب القطع الهوائي للحرارة في وحدة التحكم الموجودة في الموقع. في هذه الأثناء، أنهى فريق صيانة الغلايات تركيب السقالات اللازمة للعمل، واستعد لي دي يو ووانغ هونغ ليانغ وتان زهي للدخول إلى قنوات الهواء الساخن في آلة طحن الفحم لإجراء الأعمال، بينما كان وانغ زي جون يراقب الوضع من خارج قنوات الهواء الساخن. عندما وصل لي جون إلى المنصة التي يبلغ ارتفاعها 6.9 متر، لم يتمكن من فتح قفل باب الخزانة بسبب صعوبة التعامل معه في ذلك المكان، فعاد إلى النقطة التي يبلغ ارتفاعها صفر متر ليطلب مفكًا من بينغ تشي. في هذه الأثناء، قال لي دي يو إن المفك موجود في صندوق الأدوات الواقع بالقرب من آلة طحن الفحم G. وجد بنغ تشي مفتاح صندوق الأدوات بالقرب من محرك آلة طحن C، ثم ذهب مع لي جون إلى آلة طحن G لأخذ مفك البراغي. بعد أن حصل لي جون على مفك البراغي، غادر، بينما عاد بنغ تشي إلى مكانه. قاد لي دي يو الرافعة لرفع بنغ تشي إلى فتحة تنظيف الرماد في مسار الهواء الساخن لإزالة الرماد المتراكم. دخل لي دي يو، ووانغ هونغ ليانغ، وتان زهي إلى ممر الهواء الساخن في آلة طحن الفحم C في الساعة 14:13. في حوالي الساعة 14:15، عاد لي جون إلى مكان لوحة التحكم المحلية لباب التحكم الهوائي للتسخين الموجود على منصة الارتفاع 6.9 متر، واستخدم مفكًا لفتح باب اللوحة، ثم قام بتحويل مفتاح "التحكم عن بُعد/التحكم المحلي" داخل اللوحة إلى وضع "التحكم المحلي"، وضغط على مفتاح تشغيل الصمام الكهرومغناطيسي. لم يحدث أي رد فعل بعد الضغط الأول، ولم يحدث شيء أيضًا بعد الضغط الثاني. صرخ لي جون من على حاجز المنصة التي يبلغ ارتفاعها 6.9 متر نحو زانغ دامينغ الذي كان في ممر الهواء الساخن، سائلاً إياه عما إذا كانت الأجهزة التنظيمية قد تحركت أم لا ركل تشانغ دامينغ بقدمه مقبض ربط الحاجز التنظيمي، ثم لوّح بيده مشيرًا إلى أنه لم يتحرك. فتح لي جون أيضًا صمام التحكم اليدوي لمصدر الهواء في باب القطع الهوائي لمدخل آلة طحن الفحم C، والذي كان مزودًا بلافتة تحذيرية تفيد بـ “ممنوع العمل أثناء وجود أشخاص داخل المنطقة”. في هذه اللحظة، فُتح باب الصمام الهوائي للهواء الساخن الأول، وتدفق هواء ساخن بدرجة حرارة 309 درجة مئوية تحت ضغط قدره 6 كيلوباسكال إلى قناة الهواء الساخن الأول عند مدخل مطحنة الفحم C، حيث انجرفت لي ديه يو ووانغ هونغ ليانغ وتان زهه إلى أسفل الدعامة عند مدخل مطحنة الفحم C. في الساعة 14:45، قام مصنع تشانغشان بإبلاغ شركة جيلين، ومجموعة داتانغ الصينية (المشار إليها فيما يلي باسم “المجموعة”)، بالإضافة إلى الجهات المسؤولة عن السلامة في مقاطعة تشيانغوو ومدينة سونغيوان، وكذلك **الإدارة الشمالية الشرقية للطاقة**، بتفاصيل الحادث. بدأ مصنع تشانغشان فورًا تنفيذ خطة الطوارئ، وتوجه قادة المصنع وفريق الطوارئ على الفور إلى موقع الحادث لتقديم المساعدة. بعد تلقي التقرير، قام نائب عمدة مدينة سونغيوان، هان ليانغ، ومدير إدارة السلامة الصناعية في المدينة، جين ليشنغ، بتنظيم فرق من قسم التفتيش على السلامة الصناعية، ومكتب الإنقاذ في حالات الطوارئ، بالإضافة إلى أفراد من قسم الموارد المعدنية، للتوجه إلى موقع الحادث لتقديم المساعدة والإنقاذ. وصل كل من باين تاي، سكرتير لجنة الحزب في مقاطعة تشيانغوهو، وتومن، رئيس المقاطعة، وشي فوييندو، نائب رئيس المقاطعة، بالإضافة إلى أفراد من إدارة السلامة في المقاطعة، إلى موقع الحادث. كما وصل رئيس بلدة تشانغشان وسكرتيرها أيضًا إلى الموقع لتنسيق جهود الإنقاذ. في الساعة 15:40، دخل رجال الإنقاذ إلى ممر الهواء الساخن الأول عند مدخل آلة طحن الفحم في المرجل رقم 1، لإنقاذ الأشخاص المحاصرين. في الساعة 16:13، تم إنقاذ جميع الأشخاص الثلاثة المحاصرين، وتبين أنهم قد توفوا.
ثانيًا، أسباب الحادث: (أ) السبب المباشر: خلال عملية صيانة آلة طحن الفحم رقم C في المرجل رقم 1 بمصنع تشانغشان، قام فني التحكم الحراري لي جون بتنفيذ إجراءات مخالفة بشكل خطير. قام لي جون، في غياب شروط اختبار تشغيل المعدات، ودون التحقق من مسميات المعدات، بفتح صمام التحكم الكهرومغناطيسي لباب القطعة الهوائية لمدخل آلة طحن الفحم C، بالإضافة إلى الصمام اليدوي المزود بلافتة تحذيرية تفيد بـ "ممنوع التشغيل، هناك أشخاص يعملون"، مما أدى إلى فتح باب القطعة الهوائية الموجود في مدخل آلة طحن الفحم C. ونتيجة لذلك، دخل هواء ساخن بدرجة حرارة 309 درجة مئوية وضغط 6 كيلو باسكال إلى مجرى الهواء الساخن في مدخل الآلة، مما تسبب في وقوع الحادث.
(ثانياً) الأسباب غير المباشرة: 1. خالف لي دي يو، رئيس فريق تصنيع الدقيق في ورشة الغلايات التابعة لقسم الصيانة، أحكام الفقرة 4.4.13 من “قواعد السلامة في مجال الكهرباء” (GB26164.1-2010)، حيث قام بتكليف ليو جون بالتواصل مع موظفي قسم إدارة توليد الطاقة، في ظل عدم استرداد أوراق العمل المتعلقة بأعمال الصيانة، وعدم مغادرة العمال لمكان العمل، وعدم انتهاء المشروع بشكل كامل، وذلك من أجل ضبط صمامات التحكم في تدفق الهواء الساخن عند مدخل آلة طحن الفحم من نوع C； انتهاك لأحكام الفقرة 4.2.6 من “اللوائح الخاصة بسلامة العمل في مجال الكهرباء” (GB26164.1-2010)؛ حيث تم نقل المسؤول عن أعمال صيانة آلة طحن الفحم من مكانه إلى فريق عمل آلات تزويد الفحم، كما تم تغيير أعضاء الفريق بشكل تعسفي، وهو ما يُعد قيادة غير قانونية. 2. لم يقم دو باو، رئيس وحدة التشغيل المركزي في قسم إدارة توليد الطاقة، بتنظيم الأعمال ذات الصلة بالتشغيل التجريبي للمعدات من قبل أفراد “الأطراف الثلاثة”، وهُم: التشغيل والتحكم الحراري والصيانة، وفقًا للأنظمة المعمول بها. ٣. طلب زانغ دامينغ، فني الصيانة في قسم تحضير الدقيق بورشة الغلايات، من لي جون إجراء عملية ضبط للفتحات التنظيمية الهوائية الموجودة عند مدخل آلة طحن الفحم من نوع C، وهو ما يُعد مخالفة خطيرة للإجراءات المتبعة. ٤. يانغ باومينغ، الفني المسؤول عن تشغيل الأفران في قسم التحكم الحراري، بعد أن تلقى مكالمة من لي جون يطلب فيها المساعدة، خالف المادة ٤.١.٦ من “نظام إدارة الورديات في قسم التحكم الحراري”، والتي تنص على أنه “في حالة وجود أي مشكلة في موقع العمل أثناء فترة الوردية، يجب على أعضاء الفريق التعاون معًا لحل المشكلة، ولا يجوز لأحد أن يعمل بمفرده”. لذلك، سمح للي جون بالذهاب إلى موقع العمل بمفرده، دون أن يبلغ القائد بذلك.
ثالثًا: المشاكل المكشوفة (أ) عدم كفاية تحديد العوامل الخطرة والضارة في أعمال الصيانة بمصنع تشانغشان، بالإضافة إلى عدم كفاية تدابير الحماية الأمنية. إدارة الصيانة مضطربة، والعاملون في مجال الصيانة غير ملمين بظروف العمل في الموقع، كما أن الشركة لم تقم بتحديد عوامل الخطر المرتبطة بهذه عمليات الصيانة بشكل كافٍ، ولم تتخذ التدابير اللازمة وفقًا للمعايير المطلوبة، مثل فصل مصدر الهواء الساخن الذي يُستخدم في آلة طحن الفحم، بالإضافة إلى قطع تيار الطاقة الخاص بصمامات التحكم في مصدر الهواء. (ثانياً) لم تقم الأقسام المعنية في مصنع تشانغشان بإجراء الإشراف والفحص على موقع الصيانة، وذلك وفقاً لأحكام البند 4.5.1 من «قواعد السلامة في العمل بالصناعات الكهربائية» (GB26164.1-2010). قسم إدارة توليد الطاقة وقسم إدارة المعدات هما القسمان المسؤولان في النهاية عن ضمان التنفيذ الصحيح لوثائق العمل؛ غير أنهما لم يقوما بالإشراف والتنفيذ على النحو المطلوب أثناء صيانة المعدات واختبارها ； لم يقم قسم الصيانة والإصلاح بأداء مهامه خلال عملية ضبط المعدات ； لم تقم إدارة المراقبة الأمنية بالإشراف الكافي على كامل مراحل العمل في موقع التنفيذ ； لم تقم إدارة إدارة المعدات وقسم الصيانة بأداء مهام الرقابة والتفتيش في مواقع أعمال الصيانة على نحو كافٍ. (ثالثاً) عملية فحص المخاطر ومعالجتها في مصنع تشانغشان غير كافية، كما أن نظام السلامة غير مكتمل. لم تقم الأقسام المعنية والأشخاص المختصون بتحليل أوراق العمل بشكل جاد، كما لم يتم اكتشاف المشاكل الموجودة. ولم يتم تضمين تدابير فعّالة لعزل مصدر الهواء الحراري الوارد إلى مدخل آلة طحن الفحم C، بالإضافة إلى قطع تغذية الطاقة عن صمامات التحكم في مصدر الهواء، ضمن تدابير السلامة المذكورة في أوراق العمل. (٤) لم تقم مصنع تشانغشان بتوفير التدريب الكافي على المهارات الأمنية للعاملين، كما أن الرقابة على تنفيذ التدريبات الأمنية غير فعالة. لم يتم تدريب العاملين بشكل صارم على المهارات الأمنية وفقًا لأحكام البند 3.3.2 من “اللوائح الخاصة بسلامة العمل في مجال الكهرباء” (GB26164.1-2010)، خاصة أنه لم يتم تدريب العاملين الذين تغيرت وظائفهم بشكل كامل وفي الوقت المناسب على مهارات العمل الخاصة بوظائفهم الجديدة، مما جعل المشغلين غير ملمين ببيئة العمل والمعدات المستخدمة، وبالتالي لم يكتسبوا المهارات اللازمة للتعامل معها. لم تؤدّ قسم الموارد البشرية واجباته في الإشراف على التدريب الأمني والتفتيش عليه على النحو المطلوب، ولم يكتشف المشاكل القائمة في الوقت المناسب. (٥) تفتقر شركة جيلين إلى الوعي بالأزمات والإحساس بالإلحاح إزاء المشاكل المستمرة في مجال السلامة الإنتاجية بمصنع تشانغشان، كما أن الإجراءات والجهود المبذولة لحل هذه المشاكل غير كافية. في 9 أكتوبر 2014، انفجر مدخنة المرحلة الخلفية للغلاية رقم 1 في مصنع تشانغشان. قامت شركة جيلين بتغيير نائب مدير الإنتاج وكبير المهندسين. بعد ذلك، لم تتخذ أي إجراءات فعالة للتنظيم والتصحيح، مما أدى إلى زيادة مخاطر الإنتاج الآمن، وبالتالي حدوث حوادث مرة أخرى.
رابعاً: تحليل المسؤوليات والإجراءات المتخذة ضد الأشخاص المسؤولين
وفقاً لنتائج التحقيق التي أجرتها لجنة التحقيق التابعة لحكومة مدينة سونغيوان، فإن حادثة وفاة الأشخاص في مصنع تشانغشان بتاريخ 25 فبراير تعتبر حادثة كبيرة ناتجة عن إهمال في مجال السلامة الإنتاجية، وبالتالي فإن مصنع تشانغشان هو الجهة المسؤولة عن هذا الحادث. (أ) آراء التعامل مع الجهة المسؤولة عن الحادث:
1. تقوم مصنع تشانغشان بأعمال الصيانة بطريقة تخالف الإجراءات القياسية بشكل خطير، كما أن تدريب العاملين على المهارات اللازمة لأداء واجباتهم غير كافٍ، ولا يتم تنفيذ متطلبات السلامة في الإنتاج بشكل صحيح. بالإضافة إلى ذلك، فإن القيادة المسؤولة لا تقوم بمراقبة الأمور بشكل صارم، ومسؤوليات الأقسام غير واضحة، كما أن الرقابة على موقع العمل غير كافية. لذلك، فإن المصنع يتحمل المسؤولية الرئيسية عن وقوع الحادث. بالإضافة إلى الغرامة التي فرضتها السلطات المحلية بقيمة 550 ألف يوان، أمرت المجموعة الشركة في جيلين بتطبيق عقوبات مالية على مصنع تشانغشان وفقًا لللوائح ذات الصلة. 2. لم تتخذ شركة جيلين تدابير فعالة لمعالجة المشاكل المستمرة في مصنع تشانغشان، مثل عدم تطبيق الأنظمة بشكل صحيح، وعدم تحديد المسؤوليات، وعدم القيام بتقييم ومراقبة مخاطر الإنتاج الآمن بشكل كافٍ، بالإضافة إلى ضعف التدريب والتوعية، والفوضى في إدارة أماكن العمل، وحدوث حالات عمل غير قانونية من حين لآخر. وقد أدى ذلك إلى عدم تقليل مخاطر الإنتاج الآمن، مما أدى إلى وقوع حادث آخر بعد انفجار مجرى الدخان في الغلاية في تاريخ “10·9”. لم تقم شركة جيلين بأداء واجباتها في الإشراف على السلامة الإنتاجية بشكل كافٍ، وهي مسؤولة إدارياً عن وقوع الحادث. فرضت المجموعة الشركاتية عقوبات مالية على شركة جيلين وفقًا للوائح ذات الصلة.
وفقاً لنتائج التحقيق التي أجرتها لجنة التحقيق التابعة لحكومة مدينة سونغيوان، فإن حادثة وفاة الأشخاص في مصنع تشانغشان بتاريخ 25 فبراير تعتبر حادثة كبيرة ناتجة عن إهمال في مجال السلامة الإنتاجية، وبالتالي فإن مصنع تشانغشان هو الجهة المسؤولة عن هذا الحادث. (أ) آراء التعامل مع الجهة المسؤولة عن الحادث:
1. تقوم مصنع تشانغشان بأعمال الصيانة بطريقة تخالف الإجراءات القياسية بشكل خطير، كما أن تدريب العاملين على المهارات اللازمة لأداء واجباتهم غير كافٍ، ولا يتم تنفيذ متطلبات السلامة في الإنتاج بشكل صحيح. بالإضافة إلى ذلك، فإن القيادة المسؤولة لا تقوم بمراقبة الأمور بشكل صارم، ومسؤوليات الأقسام غير واضحة، كما أن الرقابة على موقع العمل غير كافية. لذلك، فإن المصنع يتحمل المسؤولية الرئيسية عن وقوع الحادث. بالإضافة إلى الغرامة التي فرضتها السلطات المحلية بقيمة 550 ألف يوان، أمرت المجموعة الشركة في جيلين بتطبيق عقوبات مالية على مصنع تشانغشان وفقًا لللوائح ذات الصلة. 2. لم تتخذ شركة جيلين تدابير فعالة لمعالجة المشاكل المستمرة في مصنع تشانغشان، مثل عدم تطبيق الأنظمة بشكل صحيح، وعدم تحديد المسؤوليات، وعدم القيام بتقييم ومراقبة مخاطر الإنتاج الآمن بشكل كافٍ، بالإضافة إلى ضعف التدريب والتوعية، والفوضى في إدارة أماكن العمل، وحدوث حالات عمل غير قانونية من حين لآخر. وقد أدى ذلك إلى عدم تقليل مخاطر الإنتاج الآمن، مما أدى إلى وقوع حادث آخر بعد انفجار مجرى الدخان في الغلاية في تاريخ “10·9”. لم تقم شركة جيلين بأداء واجباتها في الإشراف على السلامة الإنتاجية بشكل كافٍ، وهي مسؤولة إدارياً عن وقوع الحادث. فرضت المجموعة الشركاتية عقوبات مالية على شركة جيلين وفقًا للوائح ذات الصلة.
(ثانياً) الإجراءات المتخذة ضد الأشخاص المسؤولين
وفقاً للمسؤوليات التي تحملها الأشخاص المسؤولون في شركة جيلين ومصنع تشانغشان في هذا الحادث، وبناءً على “اللوائح المؤقتة المتعلقة بالانتهاكات والمخالفات في مجال السلامة الإنتاجية” الصادرة عن الإدارة العامة للإشراف على السلامة الإنتاجية، وكذلك “قرارات إدارة الإشراف على السلامة الإنتاجية في مدينة سونغيوان بشأن المعاقبة والتكريم للأشخاص المسؤولين عن حادثة الحريق الكبير في محطة داتانغ تشانغشان لتوليد الطاقة الحرارية بتاريخ 25 فبراير” (رقم الوثيقة: سونغآن للإشراف [2016] رقم 31)، بالإضافة إلى “قواعد مكافأة ومعاقبة الأشخاص المسؤولين عن السلامة الإنتاجية في مجموعة داتانغ الصينية”، و“اللوائح المؤقتة المتعلقة بمسؤولية الحزب والحكومة في مجال السلامة الإنتاجية”， فإن الإجراءات المتخذة ضد الأشخاص المسؤولين في شركة جيلين ومصنع تشانغشان هي كالتالي:
1. قرارات المجموعة الشركاتية بشأن الأشخاص المعنيين:
(1) جو غووبينغ، المدير العام لشركة جيلين، باعتباره المسؤول الأول عن السلامة الإنتاجية، لم يؤدِ واجباته في هذا المجال بشكل صحيح. وبعد حادثة انفجار المدخنة في مصنع تشانغشان في تاريخ 9 أكتوبر 2014، لم يقم بالإشراف الكافي على أعمال السلامة الإنتاجية في المصنع، وبالتالي فهو مسؤول عن وقوع الحادث. فرض عقوبة تحذيرية متساوية على أشجار الفاكهة، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 10,000 يوان. (2) وانغ لييان، سكرتير مجموعة الحزب في شركة جيلين، وبصفته المسؤول الرئيسي عن المجموعة، لم يتخذ الإجراءات اللازمة في الوقت المناسب لحل المشاكل الخطيرة المتعلقة بالسلامة في الشركات التابعة له، وبالتالي فهو مسؤول عن وقوع الحادث. فرض عقوبة تحذير إداري على وانغ لي يان، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 10,000 يوان. (3) تشن يانبينغ، نائب المدير العام لشركة جيلين، وبصفته المسؤول عن السلامة في الإنتاج، فشل في تنفيذ المتطلبات الخاصة بتحسين السلامة بشكل كافٍ. وبعد حادثة انفجار المداخن في مصنع تشانغشان في تاريخ 9 أكتوبر 2014، لم يتخذ أي إجراءات فعالة لتصحيح الوضع وتقليل المخاطر الأمنية، مما أدى إلى وقوع حادث آخر. وهو مسؤول عن هذا الحادث من الناحية القيادية. فُرض على تشن يانبينغ تأديب إداري، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 20,000 يوان. 2. قرار شركة جيلين بشأن التعامل مع الأشخاص المعنيين (1) شيه تيه نان، مدير مصنع تشانغشان، وبصفته المسؤول الأول عن السلامة في المصنع، فقد أخفق في إدارة شؤون السلامة بشكل فعال؛ حيث استمرت مشاكل مثل عدم تطبيق الأنظمة في المصنع، وعدم تحديد المسؤوليات، وضعف التدريب والتوعية، بالإضافة إلى الفوضى في إجراءات السلامة. ولذلك، يتحمل هو المسؤولية الرئيسية عن وقوع الحادث. فرض عقوبة الإعفاء من المنصب على شيه تيه نان، بالإضافة إلى غرامة مالية تعادل 40% من دخله السنوي للعام السابق. (2) زانغ يواندا، سكرتير لجنة الحزب في مصنع تشانغشان، وبصفته المسؤول الرئيسي عن لجنة الحزب في المصنع، فقد أخفق في تطبيق سياسات وإجراءات السلامة في العمل، كما أخفق في دراسة وحل المشاكل الكبيرة المتعلقة بالسلامة في العمل داخل المصنع. كما أخفق في توعية العمال بأهمية السلامة في العمل، ولذلك يتحمل المسؤولية الرئيسية عن وقوع الحوادث. فرض عقوبة الفصل عن الخدمة على زانغ يواندا، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 40,000 يوان. (3) لي يه شينغ، نائب مدير مصنع تشانغشان، وبصفته المسؤول الرئيسي عن السلامة في أماكن العمل، فقد أخفق في تنفيذ إجراءات التقييم والرقابة المتعلقة بمخاطر السلامة في المصنع، كما أخفق في تطبيق نظام التصاريح الخاص بالشركة الأم ومتطلبات العمل في الأماكن المغلقة. بالإضافة إلى ذلك، فقد أخفق في إدارة السلامة في مواقع الصيانة، وكان تنفيذ إجراءات الفحص والتصحيح بطيئًا للغاية. ولذلك، يتحمل لي يه شينغ المسؤولية الرئيسية عن وقوع الحوادث. فرض عقوبة الإعفاء من المنصب على لي يه شينغ، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 40,000 يوان. (4) باي ويدونغ، كبير المهندسين في مصنع تشانغشان، لم يقم بأداء واجباته على أكمل وجه كموافق على خطط الصيانة؛ كما أهمل في إدارة تدريب العاملين الذين يتم نقلهم إلى مناصب جديدة فيما يتعلق بالسلامة المهنية، ولم يتولَّ مسؤولية إدارة السلامة في موقع الصيانة بشكل صحيح (خلال غياب نائب المدير لي ييشينغ في رحلة عمل). ولذلك، فهو يتحمل المسؤولية الرئيسية عن وقوع الحادث. تم تخفيض رتبة باي ويدونغ، بالإضافة إلى فرض غرامة مالية قدرها 30,000 يوان. (5) تشن ياورو، مديرة قسم السلامة في شركة جيلين، وبصفتها القائدة الرئيسية للجهاز المسؤول عن السلامة، لم تتخذ تدابير فعالة لمعالجة المشاكل العديدة المتعلقة بالسلامة في مصنع تشانغشان، كما أنها لم تقم بأداء مهام الرقابة والتفتيش على السلامة في المصنع بشكل صحيح، وبالتالي فهي مسؤولة إداريًا عن وقوع الحوادث. فرض عقوبة تخفيض الرتبة على تشن ياورو، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 30,000 يوان. (6) سونغ ليبين، المساعد في إدارة الإدارة الرئيسية للإنتاج الآمن في شركة جيلين، وبصفته القائد المساعد للإدارة المختصة بإدارة الإنتاج الآمن، فشل في الرقابة الفعالة على العديد من المشاكل المتعلقة بالإنتاج الآمن في مصنع تشانغشان، وهو مسؤول عن هذا التقصير في الإشراف الذي أدى إلى وقوع الحادث. فرض عقوبة تحذيرية على سونغ ليبين، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 10,000 يوان. 3. قرار مصنع تشانغشان بشأن معالجة الأشخاص المعنيين
(1) لي جون، عامل صيانة في فريق التحكم في الأفران بورشة التحكم الحراري بقسم الصيانة والإصلاح، قد خالف بشكل جسيم إجراءات التشغيل وتجاوز حدود مسؤولياته الوظيفية وخرق الإجراءات العملية، مما أدى مباشرةً إلى وقوع الحادث. يجب على السلطات القضائية أن تتابع لي جون قضائيًا وفقًا للقانون، وأن تقوم بإنهاء عقد العمل معه. (2) لي دي يو، رئيس فريق تصنيع الدقيق في ورشة الغلايات التابعة لقسم الصيانة، قد خالف “قواعد السلامة في مجال الكهرباء”، حيث أصدر أوامر مخالفة للقواعد وقام بأعمال غير قانونية. وهو مسؤول عن وقوع الحادث من الناحية الإدارية، ويجب تحويله إلى السلطات القضائية لمحاسبته جنائيًا وفقًا للقانون. نظراً لوفاة لي ده يو في الحادث، فإنه يعفى من المسؤولية. (3) دو باو، رئيس وحدة التشغيل المركزي في قسم إدارة توليد الطاقة، خالف "قواعد السلامة في صناعة الكهرباء"؛ ففي ظل عدم استرجاع أمر العمل الخاص بالصيانة، قام بالاتصال شفهيًا بأفراد التحكم الحراري لحضور موقع الصيانة وإجراء التعديلات، وهو يتحمل المسؤولية القيادية الرئيسية عن وقوع الحادث. فرض عقوبة الإبقاء تحت المراقبة لمدة عام على دو باو، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 40,000 يوان. (4) ليو جون، الفني في فريق تحضير المسحوق بمشغل الغلايات بقسم الصيانة والإصلاح، خالف “قواعد السلامة في العمل بالصناعات الكهربائية”؛ حيث أصدر تعليمات شفهية عبر الهاتف لتنظيم مهام التجربة التشغيلية دون التأكد من أن موقع العمل يستوفي شروط التشغيل التجريبي، وهو مسؤول عن وقوع الحادث. فُرض على ليو جون عقوبة المراقبة لمدة عام، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 40,000 يوان. (5) زانغ دامينغ من فريق تصنيع الدقيق في ورشة الغلايات التابعة لقسم الصيانة، خالف “إجراءات السلامة في مجال الكهرباء”، حيث تعاون بشكل أعمى في عمليات الاختبار، دون التأكد من حضور أفراد “الأطراف الثلاثة”، وبالتالي ساعد الموظف المسؤول عن التحكم في النظام، لي جون، في إجراء العمليات، وهو ما يجعله مسؤولًا عن وقوع الحادث. فرض عقوبة الإبقاء تحت المراقبة لمدة عام على زانغ دامينغ، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 40,000 يوان. (6) ليو ليتشون، مدير ورشة التحكم الحراري في قسم الصيانة والإصلاح، وبصفته المسؤول الأول عن السلامة في الورشة، لم يقم بتدريب العاملين الذين تم نقلهم إلى مناصب جديدة بشكل فوري على المهارات اللازمة لأداء مهامهم، مما أدى إلى عدم إتقانهم لطرق العمل في مناصبهم الجديدة، وهو ما يجعله مسؤولاً رئيسياً عن وقوع الحادث. فرض عقوبة الإعفاء من المنصب على ليو ليتشون، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 40,000 يوان. (7) ليو ليمينغ، مدير ورشة الغلايات في قسم الصيانة والإصلاح، وبصفته المسؤول الأول عن السلامة في الورشة، فقد أخفق في تطبيق نظام أوامر العمل الخاص بالشركة الأم، كما أخفق في الالتزام بمتطلبات العمل في الأماكن المغلقة، ولم يقم بالإشراف الكافي على موقع العمل، ولذلك يتحمل المسؤولية الرئيسية عن وقوع الحادث. فرض عقوبة الإعفاء من المنصب على ليو ليمينغ، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 40,000 يوان. (8) هو شياوهوي، سكرتير فرع قسم إدارة المعدات ونائب مديره، مسؤول عن الإشراف اليومي على صيانة المعدات. لقد أخفق في تنفيذ مهام وضع خطط الصيانة والتحقق من الأوراق المتعلقة بالعمل وتنفيذها، ولذلك يتحمل مسؤولية مباشرة عن وقوع الحادث. فرض عقوبة الإعفاء من المنصب على هو شياوهوي، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 40,000 يوان. (9) لو كايجون، نائب كبير المهندسين المسؤول عن الصيانة ورئيس قسم إدارة المعدات، هو الشخص المسؤول أولاً عن السلامة في هذا القسم. لقد فشل في التعامل مع المخاطر المتعلقة بالمعدات بشكل فعال، كما أنه لم يدير أوراق العمل بشكل صحيح، ولذلك فهو يتحمل المسؤولية الرئيسية عن وقوع الحوادث. تم تخفيض رتبة لو كايجون، بالإضافة إلى فرض غرامة مالية قدرها 30,000 يوان. (10) ليو ينغوي، مدير قسم إدارة توليد الطاقة، هو المسؤول الكامل عن أعمال القسم. لقد كان ضعيفًا في إدارة مواقع الأعمال والصيانة، كما أنه لم يراقب بشكل صارم مسؤوليات القسم وإجراءات العمل، وبالتالي فهو مسؤول عن وقوع الحوادث. يُفرض على ليو يينغوي عقوبة اللوم الشديد، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 20,000 يوان. (11) ليو جينسونغ، المسؤول عن التدريب في قسم الموارد البشرية، لم يقم بتدريب الموظفين المنقولين على المهارات اللازمة لوظائفهم، وهو يتحمل المسؤولية الإدارية عن وقوع الحادث. فرض عقوبة خطأ جسيم على ليو جينسونغ، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 20,000 يوان. (12) يتحمل زهانغ جياچي، مدير قسم الرقابة على السلامة، المسؤولية عن عدم الإشراف الفعال على المشاكل المستمرة في مصنع تشانغشان، مثل عدم تطبيق اللوائح والأنظمة، وعدم تحديد المسؤوليات بشكل صحيح، بالإضافة إلى الفوضى في إدارة أعمال الإنتاج الآمن، وحدوث حالات عمل غير قانونية من حين لآخر. وهو مسؤول عن الإشراف على السلامة في حال وقوع الحوادث. فرض عقوبة خطأ جسيم على زهانغ جياچي، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 20,000 يوان. (13) جي ديانفا، سكرتير اللجنة الرئيسية لقسم إدارة توليد الطاقة، مسؤول عن عدم التعامل بشكل فعال مع المشاكل البارزة المتعلقة بالسلامة في العمل داخل القسم، كما أنه لم يقم بتنفيذ أعمال التوعية المتعلقة بالسلامة لدى موظفي القسم، وهو بالتالي مسؤول عن حدوث الحوادث. تم فرض عقوبة توبيخ على جي ديانفا، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 20,000 يوان. (14) زانغ باويوان، مدير قسم الموارد البشرية، يتحمل المسؤولية الإدارية عن عدم توفير التدريب الكافي للموظفين الذين تم نقلهم إلى مناصب جديدة، وهو ما أدى إلى وقوع الحادث. تم فرض عقوبة توبيخ على زانغ باويوان، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 20,000 يوان. (15) تشاو هوي، نائب مدير ورشة التحكم الحراري في قسم الصيانة والإصلاح، لم يقم بتوفير التدريب الكافي للعاملين في مجال السلامة، كما أنه لم يدير عمليات الإنتاج بشكل صحيح، وبالتالي فهو مسؤول عن وقوع الحوادث. تم توجيه عقوبة تأديبية لزاو هوي، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 20,000 يوان. (16) لي تشون، نائب مدير قسم الرقابة على السلامة، مسؤول عن الإشراف على سلامة تشغيل محطات توليد الطاقة. لم يقم بالإشراف الكافي على تنفيذ الموظفين للإجراءات اللازمة، وهو مسؤول عن الإخفاق في الإشراف على السلامة مما أدى إلى وقوع الحوادث. فرض عقوبة تحذيرية على لي تشون، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 10,000 يوان. (17) نائب كبير المهندسين، ليو بين، مسؤول عن إدارة الجوانب التقنية المتعلقة بتشغيل المصنع بأكمله، وهو يتحمل المسؤولية القيادية التقنية عن وقوع الحوادث. فرض عقوبة تحذيرية على ليو بين، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 10,000 يوان. (18) زهو ديانتشوان، مدير قسم الصيانة والإصلاح، هو المسؤول الأول عن السلامة في هذا القسم. لم يكن صارمًا في إدارة أعمال السلامة، كما أنه فشل في السيطرة على مخاطر السلامة، بالإضافة إلى عدم قيامه بإدارة أعمال الصيانة بشكل فعال. لذلك، فهو مسؤول عن وقوع الحوادث. فرض عقوبة تحذيرية على زهو ديانتشوان، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 10,000 يوان. (19) تشن ليفنغ، سكرتير اللجنة العامة لقسم الصيانة والإصلاح، مسؤول عن عدم التعامل بشكل فعال مع المشاكل البارزة المتعلقة بالسلامة في العمل داخل القسم، كما أنه لم يقم بتنفيذ أعمال التوعية المتعلقة بالسلامة لدى موظفي القسم، وهو بذلك يتحمل المسؤولية القيادية عن وقوع الحوادث. فرض عقوبة تحذيرية على تشن ليفنغ، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 10,000 يوان. (20) يويه تشانغ، نائب رئيس قسم إدارة توليد الطاقة، المسؤول عن إدارة عمليات التحكم المركزي، لم يقم بالإشراف الكافي على تنفيذ الإجراءات اللازمة من قبل العاملين في قسم التحكم المركزي، وهو مسؤول عن حدوث الحادث. فرض عقوبة تحذيرية على يويه تشوانغ، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 10,000 يوان. (21) المشرف تنغ زهي هه، مسؤول بشكل كامل عن أعمال السلامة في أوقات العمل، ولم يقم بإدارة عمليات الصيانة في الموقع ولا بالإشراف على تنفيذ الإجراءات الخاصة بالعاملين، وبالتالي فهو مسؤول عن وقوع الحادث. فرض عقوبة تحذيرية على تنغ زهي هي، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 10,000 يوان. (22) يانغ باومينغ، رئيس فريق التحكم في الفرن في ورشة التحكم الحراري والفني الرئيسي المسؤول عن العمل في الموقع، قام بإصدار أوامر مخالفة للقواعد؛ فبعد تلقيه مكالمة من لي جون يطلب فيها المشورة، لم يبلغ المدير المسؤول في ذلك الوقت، بل سمح للي جون بالذهاب إلى الموقع بمفرده، وهو ما يجعله مسؤولاً عن إدارة الوضع في الموقع وقت وقوع الحادث. فرض عقوبة تحذيرية على يانغ باومينغ، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 10,000 يوان.
وفقاً للمسؤوليات التي تحملها الأشخاص المسؤولون في شركة جيلين ومصنع تشانغشان في هذا الحادث، وبناءً على “اللوائح المؤقتة المتعلقة بالانتهاكات والمخالفات في مجال السلامة الإنتاجية” الصادرة عن الإدارة العامة للإشراف على السلامة الإنتاجية، وكذلك “قرارات إدارة الإشراف على السلامة الإنتاجية في مدينة سونغيوان بشأن المعاقبة والتكريم للأشخاص المسؤولين عن حادثة الحريق الكبير في محطة داتانغ تشانغشان لتوليد الطاقة الحرارية بتاريخ 25 فبراير” (رقم الوثيقة: سونغآن للإشراف [2016] رقم 31)، بالإضافة إلى “قواعد مكافأة ومعاقبة الأشخاص المسؤولين عن السلامة الإنتاجية في مجموعة داتانغ الصينية”، و“اللوائح المؤقتة المتعلقة بمسؤولية الحزب والحكومة في مجال السلامة الإنتاجية”， فإن الإجراءات المتخذة ضد الأشخاص المسؤولين في شركة جيلين ومصنع تشانغشان هي كالتالي:
1. قرارات المجموعة الشركاتية بشأن الأشخاص المعنيين:
(1) جو غووبينغ، المدير العام لشركة جيلين، باعتباره المسؤول الأول عن السلامة الإنتاجية، لم يؤدِ واجباته في هذا المجال بشكل صحيح. وبعد حادثة انفجار المدخنة في مصنع تشانغشان في تاريخ 9 أكتوبر 2014، لم يقم بالإشراف الكافي على أعمال السلامة الإنتاجية في المصنع، وبالتالي فهو مسؤول عن وقوع الحادث. فرض عقوبة تحذيرية متساوية على أشجار الفاكهة، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 10,000 يوان. (2) وانغ لييان، سكرتير مجموعة الحزب في شركة جيلين، وبصفته المسؤول الرئيسي عن المجموعة، لم يتخذ الإجراءات اللازمة في الوقت المناسب لحل المشاكل الخطيرة المتعلقة بالسلامة في الشركات التابعة له، وبالتالي فهو مسؤول عن وقوع الحادث. فرض عقوبة تحذير إداري على وانغ لي يان، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 10,000 يوان. (3) تشن يانبينغ، نائب المدير العام لشركة جيلين، وبصفته المسؤول عن السلامة في الإنتاج، فشل في تنفيذ المتطلبات الخاصة بتحسين السلامة بشكل كافٍ. وبعد حادثة انفجار المداخن في مصنع تشانغشان في تاريخ 9 أكتوبر 2014، لم يتخذ أي إجراءات فعالة لتصحيح الوضع وتقليل المخاطر الأمنية، مما أدى إلى وقوع حادث آخر. وهو مسؤول عن هذا الحادث من الناحية القيادية. فُرض على تشن يانبينغ تأديب إداري، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 20,000 يوان. 2. قرار شركة جيلين بشأن التعامل مع الأشخاص المعنيين (1) شيه تيه نان، مدير مصنع تشانغشان، وبصفته المسؤول الأول عن السلامة في المصنع، فقد أخفق في إدارة شؤون السلامة بشكل فعال؛ حيث استمرت مشاكل مثل عدم تطبيق الأنظمة في المصنع، وعدم تحديد المسؤوليات، وضعف التدريب والتوعية، بالإضافة إلى الفوضى في إجراءات السلامة. ولذلك، يتحمل هو المسؤولية الرئيسية عن وقوع الحادث. فرض عقوبة الإعفاء من المنصب على شيه تيه نان، بالإضافة إلى غرامة مالية تعادل 40% من دخله السنوي للعام السابق. (2) زانغ يواندا، سكرتير لجنة الحزب في مصنع تشانغشان، وبصفته المسؤول الرئيسي عن لجنة الحزب في المصنع، فقد أخفق في تطبيق سياسات وإجراءات السلامة في العمل، كما أخفق في دراسة وحل المشاكل الكبيرة المتعلقة بالسلامة في العمل داخل المصنع. كما أخفق في توعية العمال بأهمية السلامة في العمل، ولذلك يتحمل المسؤولية الرئيسية عن وقوع الحوادث. فرض عقوبة الفصل عن الخدمة على زانغ يواندا، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 40,000 يوان. (3) لي يه شينغ، نائب مدير مصنع تشانغشان، وبصفته المسؤول الرئيسي عن السلامة في أماكن العمل، فقد أخفق في تنفيذ إجراءات التقييم والرقابة المتعلقة بمخاطر السلامة في المصنع، كما أخفق في تطبيق نظام التصاريح الخاص بالشركة الأم ومتطلبات العمل في الأماكن المغلقة. بالإضافة إلى ذلك، فقد أخفق في إدارة السلامة في مواقع الصيانة، وكان تنفيذ إجراءات الفحص والتصحيح بطيئًا للغاية. ولذلك، يتحمل لي يه شينغ المسؤولية الرئيسية عن وقوع الحوادث. فرض عقوبة الإعفاء من المنصب على لي يه شينغ، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 40,000 يوان. (4) باي ويدونغ، كبير المهندسين في مصنع تشانغشان، لم يقم بأداء واجباته على أكمل وجه كموافق على خطط الصيانة؛ كما أهمل في إدارة تدريب العاملين الذين يتم نقلهم إلى مناصب جديدة فيما يتعلق بالسلامة المهنية، ولم يتولَّ مسؤولية إدارة السلامة في موقع الصيانة بشكل صحيح (خلال غياب نائب المدير لي ييشينغ في رحلة عمل). ولذلك، فهو يتحمل المسؤولية الرئيسية عن وقوع الحادث. تم تخفيض رتبة باي ويدونغ، بالإضافة إلى فرض غرامة مالية قدرها 30,000 يوان. (5) تشن ياورو، مديرة قسم السلامة في شركة جيلين، وبصفتها القائدة الرئيسية للجهاز المسؤول عن السلامة، لم تتخذ تدابير فعالة لمعالجة المشاكل العديدة المتعلقة بالسلامة في مصنع تشانغشان، كما أنها لم تقم بأداء مهام الرقابة والتفتيش على السلامة في المصنع بشكل صحيح، وبالتالي فهي مسؤولة إداريًا عن وقوع الحوادث. فرض عقوبة تخفيض الرتبة على تشن ياورو، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 30,000 يوان. (6) سونغ ليبين، المساعد في إدارة الإدارة الرئيسية للإنتاج الآمن في شركة جيلين، وبصفته القائد المساعد للإدارة المختصة بإدارة الإنتاج الآمن، فشل في الرقابة الفعالة على العديد من المشاكل المتعلقة بالإنتاج الآمن في مصنع تشانغشان، وهو مسؤول عن هذا التقصير في الإشراف الذي أدى إلى وقوع الحادث. فرض عقوبة تحذيرية على سونغ ليبين، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 10,000 يوان. 3. قرار مصنع تشانغشان بشأن معالجة الأشخاص المعنيين
(1) لي جون، عامل صيانة في فريق التحكم في الأفران بورشة التحكم الحراري بقسم الصيانة والإصلاح، قد خالف بشكل جسيم إجراءات التشغيل وتجاوز حدود مسؤولياته الوظيفية وخرق الإجراءات العملية، مما أدى مباشرةً إلى وقوع الحادث. يجب على السلطات القضائية أن تتابع لي جون قضائيًا وفقًا للقانون، وأن تقوم بإنهاء عقد العمل معه. (2) لي دي يو، رئيس فريق تصنيع الدقيق في ورشة الغلايات التابعة لقسم الصيانة، قد خالف “قواعد السلامة في مجال الكهرباء”، حيث أصدر أوامر مخالفة للقواعد وقام بأعمال غير قانونية. وهو مسؤول عن وقوع الحادث من الناحية الإدارية، ويجب تحويله إلى السلطات القضائية لمحاسبته جنائيًا وفقًا للقانون. نظراً لوفاة لي ده يو في الحادث، فإنه يعفى من المسؤولية. (3) دو باو، رئيس وحدة التشغيل المركزي في قسم إدارة توليد الطاقة، خالف "قواعد السلامة في صناعة الكهرباء"؛ ففي ظل عدم استرجاع أمر العمل الخاص بالصيانة، قام بالاتصال شفهيًا بأفراد التحكم الحراري لحضور موقع الصيانة وإجراء التعديلات، وهو يتحمل المسؤولية القيادية الرئيسية عن وقوع الحادث. فرض عقوبة الإبقاء تحت المراقبة لمدة عام على دو باو، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 40,000 يوان. (4) ليو جون، الفني في فريق تحضير المسحوق بمشغل الغلايات بقسم الصيانة والإصلاح، خالف “قواعد السلامة في العمل بالصناعات الكهربائية”؛ حيث أصدر تعليمات شفهية عبر الهاتف لتنظيم مهام التجربة التشغيلية دون التأكد من أن موقع العمل يستوفي شروط التشغيل التجريبي، وهو مسؤول عن وقوع الحادث. فُرض على ليو جون عقوبة المراقبة لمدة عام، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 40,000 يوان. (5) زانغ دامينغ من فريق تصنيع الدقيق في ورشة الغلايات التابعة لقسم الصيانة، خالف “إجراءات السلامة في مجال الكهرباء”، حيث تعاون بشكل أعمى في عمليات الاختبار، دون التأكد من حضور أفراد “الأطراف الثلاثة”، وبالتالي ساعد الموظف المسؤول عن التحكم في النظام، لي جون، في إجراء العمليات، وهو ما يجعله مسؤولًا عن وقوع الحادث. فرض عقوبة الإبقاء تحت المراقبة لمدة عام على زانغ دامينغ، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 40,000 يوان. (6) ليو ليتشون، مدير ورشة التحكم الحراري في قسم الصيانة والإصلاح، وبصفته المسؤول الأول عن السلامة في الورشة، لم يقم بتدريب العاملين الذين تم نقلهم إلى مناصب جديدة بشكل فوري على المهارات اللازمة لأداء مهامهم، مما أدى إلى عدم إتقانهم لطرق العمل في مناصبهم الجديدة، وهو ما يجعله مسؤولاً رئيسياً عن وقوع الحادث. فرض عقوبة الإعفاء من المنصب على ليو ليتشون، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 40,000 يوان. (7) ليو ليمينغ، مدير ورشة الغلايات في قسم الصيانة والإصلاح، وبصفته المسؤول الأول عن السلامة في الورشة، فقد أخفق في تطبيق نظام أوامر العمل الخاص بالشركة الأم، كما أخفق في الالتزام بمتطلبات العمل في الأماكن المغلقة، ولم يقم بالإشراف الكافي على موقع العمل، ولذلك يتحمل المسؤولية الرئيسية عن وقوع الحادث. فرض عقوبة الإعفاء من المنصب على ليو ليمينغ، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 40,000 يوان. (8) هو شياوهوي، سكرتير فرع قسم إدارة المعدات ونائب مديره، مسؤول عن الإشراف اليومي على صيانة المعدات. لقد أخفق في تنفيذ مهام وضع خطط الصيانة والتحقق من الأوراق المتعلقة بالعمل وتنفيذها، ولذلك يتحمل مسؤولية مباشرة عن وقوع الحادث. فرض عقوبة الإعفاء من المنصب على هو شياوهوي، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 40,000 يوان. (9) لو كايجون، نائب كبير المهندسين المسؤول عن الصيانة ورئيس قسم إدارة المعدات، هو الشخص المسؤول أولاً عن السلامة في هذا القسم. لقد فشل في التعامل مع المخاطر المتعلقة بالمعدات بشكل فعال، كما أنه لم يدير أوراق العمل بشكل صحيح، ولذلك فهو يتحمل المسؤولية الرئيسية عن وقوع الحوادث. تم تخفيض رتبة لو كايجون، بالإضافة إلى فرض غرامة مالية قدرها 30,000 يوان. (10) ليو ينغوي، مدير قسم إدارة توليد الطاقة، هو المسؤول الكامل عن أعمال القسم. لقد كان ضعيفًا في إدارة مواقع الأعمال والصيانة، كما أنه لم يراقب بشكل صارم مسؤوليات القسم وإجراءات العمل، وبالتالي فهو مسؤول عن وقوع الحوادث. يُفرض على ليو يينغوي عقوبة اللوم الشديد، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 20,000 يوان. (11) ليو جينسونغ، المسؤول عن التدريب في قسم الموارد البشرية، لم يقم بتدريب الموظفين المنقولين على المهارات اللازمة لوظائفهم، وهو يتحمل المسؤولية الإدارية عن وقوع الحادث. فرض عقوبة خطأ جسيم على ليو جينسونغ، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 20,000 يوان. (12) يتحمل زهانغ جياچي، مدير قسم الرقابة على السلامة، المسؤولية عن عدم الإشراف الفعال على المشاكل المستمرة في مصنع تشانغشان، مثل عدم تطبيق اللوائح والأنظمة، وعدم تحديد المسؤوليات بشكل صحيح، بالإضافة إلى الفوضى في إدارة أعمال الإنتاج الآمن، وحدوث حالات عمل غير قانونية من حين لآخر. وهو مسؤول عن الإشراف على السلامة في حال وقوع الحوادث. فرض عقوبة خطأ جسيم على زهانغ جياچي، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 20,000 يوان. (13) جي ديانفا، سكرتير اللجنة الرئيسية لقسم إدارة توليد الطاقة، مسؤول عن عدم التعامل بشكل فعال مع المشاكل البارزة المتعلقة بالسلامة في العمل داخل القسم، كما أنه لم يقم بتنفيذ أعمال التوعية المتعلقة بالسلامة لدى موظفي القسم، وهو بالتالي مسؤول عن حدوث الحوادث. تم فرض عقوبة توبيخ على جي ديانفا، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 20,000 يوان. (14) زانغ باويوان، مدير قسم الموارد البشرية، يتحمل المسؤولية الإدارية عن عدم توفير التدريب الكافي للموظفين الذين تم نقلهم إلى مناصب جديدة، وهو ما أدى إلى وقوع الحادث. تم فرض عقوبة توبيخ على زانغ باويوان، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 20,000 يوان. (15) تشاو هوي، نائب مدير ورشة التحكم الحراري في قسم الصيانة والإصلاح، لم يقم بتوفير التدريب الكافي للعاملين في مجال السلامة، كما أنه لم يدير عمليات الإنتاج بشكل صحيح، وبالتالي فهو مسؤول عن وقوع الحوادث. تم توجيه عقوبة تأديبية لزاو هوي، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 20,000 يوان. (16) لي تشون، نائب مدير قسم الرقابة على السلامة، مسؤول عن الإشراف على سلامة تشغيل محطات توليد الطاقة. لم يقم بالإشراف الكافي على تنفيذ الموظفين للإجراءات اللازمة، وهو مسؤول عن الإخفاق في الإشراف على السلامة مما أدى إلى وقوع الحوادث. فرض عقوبة تحذيرية على لي تشون، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 10,000 يوان. (17) نائب كبير المهندسين، ليو بين، مسؤول عن إدارة الجوانب التقنية المتعلقة بتشغيل المصنع بأكمله، وهو يتحمل المسؤولية القيادية التقنية عن وقوع الحوادث. فرض عقوبة تحذيرية على ليو بين، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 10,000 يوان. (18) زهو ديانتشوان، مدير قسم الصيانة والإصلاح، هو المسؤول الأول عن السلامة في هذا القسم. لم يكن صارمًا في إدارة أعمال السلامة، كما أنه فشل في السيطرة على مخاطر السلامة، بالإضافة إلى عدم قيامه بإدارة أعمال الصيانة بشكل فعال. لذلك، فهو مسؤول عن وقوع الحوادث. فرض عقوبة تحذيرية على زهو ديانتشوان، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 10,000 يوان. (19) تشن ليفنغ، سكرتير اللجنة العامة لقسم الصيانة والإصلاح، مسؤول عن عدم التعامل بشكل فعال مع المشاكل البارزة المتعلقة بالسلامة في العمل داخل القسم، كما أنه لم يقم بتنفيذ أعمال التوعية المتعلقة بالسلامة لدى موظفي القسم، وهو بذلك يتحمل المسؤولية القيادية عن وقوع الحوادث. فرض عقوبة تحذيرية على تشن ليفنغ، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 10,000 يوان. (20) يويه تشانغ، نائب رئيس قسم إدارة توليد الطاقة، المسؤول عن إدارة عمليات التحكم المركزي، لم يقم بالإشراف الكافي على تنفيذ الإجراءات اللازمة من قبل العاملين في قسم التحكم المركزي، وهو مسؤول عن حدوث الحادث. فرض عقوبة تحذيرية على يويه تشوانغ، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 10,000 يوان. (21) المشرف تنغ زهي هه، مسؤول بشكل كامل عن أعمال السلامة في أوقات العمل، ولم يقم بإدارة عمليات الصيانة في الموقع ولا بالإشراف على تنفيذ الإجراءات الخاصة بالعاملين، وبالتالي فهو مسؤول عن وقوع الحادث. فرض عقوبة تحذيرية على تنغ زهي هي، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 10,000 يوان. (22) يانغ باومينغ، رئيس فريق التحكم في الفرن في ورشة التحكم الحراري والفني الرئيسي المسؤول عن العمل في الموقع، قام بإصدار أوامر مخالفة للقواعد؛ فبعد تلقيه مكالمة من لي جون يطلب فيها المشورة، لم يبلغ المدير المسؤول في ذلك الوقت، بل سمح للي جون بالذهاب إلى الموقع بمفرده، وهو ما يجعله مسؤولاً عن إدارة الوضع في الموقع وقت وقوع الحادث. فرض عقوبة تحذيرية على يانغ باومينغ، بالإضافة إلى غرامة مالية قدرها 10,000 يوان.
خامساً: تدابير الوقاية يجب على الشركات التابعة والمؤسسات المرتبطة بها أن تستفيد بشكل عميق من دروس حادثة “2·25”， وأن ترسخ مفهوم التنمية الآمنة، وأن تُنشئ نظاماً فعّالاً للمسؤولية في مجال السلامة، يقوم على مبدأ المسؤولية المشتركة بين الحزب والحكومة، ومبدأ المسؤولية المزدوجة لكل منصب، بالإضافة إلى محاسبة من يتقاعس عن أداء واجباته. يجب اتخاذ تدابير لكل من المشاكل التي كشفت عنها الحادثة، مثل عدم تطبيق الأنظمة واللوائح، وعدم تنفيذ نظام المسؤولية، وعدم شمولية تحديد وتقييم ومكافحة المخاطر الأمنية، وقصور التدريب والتعليم، والفوضى في إدارة مواقع العمل الآمن، وتكرار حدوث المخالفات أثناء العمل؛ وذلك بهدف تحسين آلية السيطرة على مخاطر السلامة الإنتاجية، وتعزيز إدارة السلامة في عمليات الإنتاج والصيانة، والحد بشكل فعال من مخاطر السلامة الإنتاجية. (١) تحسين التدابير الأمنية التقنية. يجب إجراء مراجعة وتحليل شاملين لحل المشاكل التي تظهر أثناء تنفيذ التدابير الأمنية التقنية في المؤسسات. واستفادةً من هذا الحادث كدرس، يجب اتخاذ تدابير إدارية في موقع العمل مثل قفل خزائن التحكم ووضع لافتات عليها، بالإضافة إلى تركيب كاميرات مراقبة فوق تلك الخزائن ； يجب إضافة أجهزة قفل وإغلاق ميكانيكي للأبواب الكهربائية والهوائية والأبواب ذات الصواميل، مع عزل مصدر الطاقة الهوائية بفعالية وقطع مصدر الطاقة التحكمية. (ثانياً) تنظيم صارم لإدارة تنفيذ التصويتين. تنفيذ مسؤوليات “الثلاثة أنواع من الأشخاص” في تطبيق التصاريح الاثنين بصرامة، وإجراء الفحوصات على كل مستوى، وتنفيذ إجراءات تأمين التصاريح وتجربة التشغيل للمعدات بدقة، والقيام بتحديد عوامل الخطر في أماكن العمل بجدية، لضمان اكتمال تدابير السلامة في تصاريح العمل وتنفيذها بشكل صحيح. يجب على قسم إدارة توليد الطاقة والقسم المسؤول عن الصيانة ضمان تنفيذ أوامر العمل بشكل صحيح. يجب على إدارة الإشراف على السلامة الإشراف والتفتيش على تنفيذ أوراق العمل. (ثالثاً) تطبيق مسؤوليات المنصب بصرامة. يجب على جميع مديري الإنتاج أن يكونوا على دراية يومية بحالة العمليات الميدانية ذات الصلة، وأن يتحكموا في مخاطرها، وأن يقوموا بالإشراف والتفتيش على موقع الإنتاج وفقًا لمعايير الحضور والانتشار. يتم التعامل بجدية مع الأشخاص الذين لا يقومون بالرقابة والتفتيش بشكل كافٍ، أو الذين لا يؤدون واجباتهم بجدية. يجب على القيادات الإدارية في الشركات أن تراقب تنفيذ مسؤوليات كل قسم، وأن تعزز تنفيذ مسؤوليات السلامة في العمل. (٤) تعزيز إدارة مخاطر الأمان. يجب تعميق مفهوم “الثلاثة التوجيهات والتنفيذ الواحد”， وذلك بالتوافق مع طبيعة الوظيفة ومهام العمل، من خلال تحديد وتحليل العوامل الخطرة والضارة في مكان العمل، ووضع تدابير للسيطرة على هذه المخاطر، والعمل على تنفيذ هذه التدابير في الميدان، بالإضافة إلى إجراء تقييمات دورية لتحليل المشاكل التي قد تظهر أثناء تنفيذ “الثلاثة التوجيهات والتنفيذ الواحد”. يجب مراجعة إجراءات “التدابير الثلاثة والخطتين” المتعلقة بالعمل في الأماكن المحدودة بشكل صارم، وتعزيز الرقابة في مواقع العمل في هذه الأماكن، وتحديد مسؤوليات المشرفين في الموقع بوضوح، بالإضافة إلى تحديد شروط التحول بين الحالات الديناميكية والثابتة، وإجراءات العمل، وتواتر فحص الغازات الضارة، وذلك لتقليل مخاطر العمل إلى أدنى حد ممكن. (خمسة) القيام بفحص ومعالجة المخاطر المحتملة. يجب الالتزام بـ**القوانين واللوائح والمعايير ومتطلبات أنظمة المجموعة الشركاتية، مع اتخاذ مراجعة جميع الأعمال اليومية (العمليات النموذجية) كنقطة انطلاق، لفحص المخاطر بشكل شامل، والتركيز على سرعة التعامل مع هذه المخاطر وإيجاد حلول دائمة لها، وتحديد المسؤوليات والإشراف على تنفيذ الإجراءات فورًا، وإصلاح المشاكل فور اكتشافها، من أجل القضاء على المشاكل المزمنة ومنع تكرارها. (٦) تعزيز التدريب والتوعية في مجال السلامة. يجب تعزيز التثقيف والتدريب في مجال السلامة الإنتاجية لجميع الموظفين، وإنشاء نظام لتقييم وتدريب العاملين في الأعمال الخاصة والعمليات الحساسة وكذلك الموظفين الذين يتم نقلهم إلى مناصب جديدة، مع تطبيق هذا النظام بصرامة. يجب تعزيز التوعية بالسلامة في العمل اليومي، ورفع مستوى وعي جميع الموظفين بالسلامة، وتحسين قدرتهم على تحديد المخاطر والتعامل معها بشكل فوري. (٧) التركيز الشديد على مكافحة “المخالفات الثلاث”. يجب تعزيز مفهوم أن «المخالفات تعني وقوع حوادث» لدى العاملين في جميع المستويات، ورفع مستوى الوعي لديهم، والتشديد على تطبيق الأنظمة، ومنع الأوامر المخالفة، وتصحيح المخالفات في مكان العمل، وتطبيق الانضباط الصارم في بيئة العمل. يجب بشكل خاص تعزيز جهود مكافحة المخالفات، وإجراء تحليل شامل لأعمال مكافحة المخالفات كل شهر، وتنظيم دورات تدريبية للأشخاص المخالفين. من خلال تنفيذ أنشطة مكافحة المخالفات، وتحليل حوادث المحاكاة الناتجة عن المخالفات، وتقديم التوعية الأمنية، ودراسة حالات الحوادث بشكل متخصص، يتم ترسيخ مفهوم مكافحة المخالفات في الأذهان والقلوب، لتحقيق مبدأ “عدم إلحاق الضرر بأحد”. (٨) تعزيز بناء الفرق العاملة على المستوى الأساسي. تعزيز عمل “الأسس الثلاثة”， مع التركيز على تدريب رؤساء الفرق، وتنظيم مسابقات بين الفرق لتعزيز قدراتهم الإدارية. وفقًا للمعايير الصارمة لبناء معايير السلامة الإنتاجية للفرق، يتم كل شهر تنظيم عمليات تفتيش وتقييم لحالة بناء الفرق، وذلك بهدف رفع مستوى بنائها وفقًا للمعايير.
نسخ ولصق، استعدادًا لتدريب جميع أفراد الإدارة*