【Análisis de casos de accidentes】Accidente por asfixia y envenenamiento del proyecto de investigación ambiental para la eliminación del azufre en líquidos residuales “11·11”

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I. Análisis de la investigación del accidente (I) Resumen del accidente 1. Información general sobre el accidente Alrededor de las 2 de la madrugada del 11 de noviembre de 2012, durante las operaciones de limpieza de los tanques que contenían líquidos tratados para eliminar el azufre, en el marco del proyecto de investigación ambiental de Shenhua Mengxi Coal Chemical Co., Ltd., tres personas murieron debido a asfixia y envenenamiento. La pérdida económica directa ascendió a 3,5 millones de yuanes. 2. Causas del accidente: (1) Causa directa: Al limpiar el tanque de líquido decolorante, el supervisor Mao entró ilegalmente en un espacio confinado (el interior del tanque), sin realizar pruebas de detección de gases, sin obtener la autorización necesaria para trabajar allí, sin utilizar equipo de protección adecuado y sin tener a nadie que lo supervisara. Esto causó su intoxicación por gas sulfhídrico. Zhang y Yang también se intoxicaron debido a su falta de conocimientos sobre seguridad, al no usar equipo de protección adecuado y al intentar rescatar a Mao de forma imprudente. Como resultado, murieron las tres personas. (2) Causas indirectas: ① Las normas y procedimientos de la empresa Beijing Aishihézhong para la protección del medio ambiente no son adecuados; las responsabilidades de los administradores en materia de seguridad no están claramente definidas, lo que genera un caos en la gestión de la seguridad ； ②La empresa Beijing Aishezhong Environmental Protection Technology no ofrece una formación adecuada en materia de seguridad. Algunos empleados no han recibido la capacitación de seguridad de nivel tres, y no se les informa sobre los riesgos asociados a sus puestos de trabajo. Los empleados carecen de los conocimientos y habilidades necesarias en materia de seguridad; además, su conciencia sobre los riesgos es débil y su calidad profesional es deficiente ； ③La empresa Beijing Aishihézhong de tecnologías ambientales carece de las instalaciones necesarias para emergencias, y no ha provisto a sus empleados con los equipos de protección personal requeridos según la normativa ； ④La empresa Beijing Aishihézhong Environmental Protection Technology no realizó ejercicios de simulación para situaciones de emergencia, ni cuenta con planes de acción para manejar dichas situaciones en el lugar. Al ocurrir un incidente, no cuentan con las habilidades ni medidas necesarias para responder. En caso de emergencia, no hay nadie que dirija las operaciones desde el lugar, lo que lleva a intentos de rescate desorganizados ； ⑤La empresa Shenhua Mengxi y la empresa Beijing Aishezhong Environmental Protection Technology solo establecieron disposiciones relacionadas con la seguridad en el “Acuerdo de cooperación”, pero no existe un acuerdo especial sobre seguridad ； Los administradores de todos los niveles no cumplen adecuadamente con su responsabilidad en cuanto a la supervisión de la seguridad de la empresa ； ⑥La empresa Shenhua Mengxi no cumplió con los requisitos legales y reglamentarios relacionados con las medidas de seguridad en la producción, es decir, no siguió el principio de “triple simultaneidad” ； ⑦La Junta de Gestión de Mengxi de la región de E’qi, la Oficina de Economía e Información de E’qi, la Oficina de Supervisión de Seguridad de E’qi y la sucursal de Mengxi de la Oficina de Protección del Medio Ambiente no han ejercido una supervisión adecuada sobre el proyecto de desulfuración de las aguas residuales de Shenhua Mengxi Coal Chemical Co., Ltd. II. Información básica 1. Información sobre las entidades involucradas en el accidente: Beijing Aishihong Environmental Protection Technology Co., Ltd. (en lo sucesivo, “Beijing Aishi Company”), fue registrada en junio de 2011. Su representante legal es el señor Chen, quien cuenta con la capacidad legal necesaria para actuar en nombre de la empresa. Las principales áreas de actividad son el desarrollo tecnológico, los servicios técnicos, la transferencia de tecnología, el asesoramiento técnico, la formación técnica y la promoción de la tecnología ； Venta de productos desarrollados de forma independiente, etc. Código de organización: 57685549-0. Tipo de empresa: Empresa privada de capital accionarial. Shenhua Mengxi Coal Chemical Co., Ltd. (en lo sucesivo, Shenhua Mengxi Company), fue fundada en el año 2002. Su representante legal es el señor Jiang. Sus principales actividades comerciales incluyen la extracción de carbón, su procesamiento y refinación, así como la producción de productos derivados del carbón. Produce 1,7 millones de toneladas anuales de coque de petróleo y 100,000 toneladas de metanol; cuenta con todos los permisos necesarios. Código de organización: 74013317-5. Tipo de empresa: Empresa estatal de capital accionarial. De acuerdo con los requisitos de los organismos locales encargados de la protección del medio ambiente, la empresa Shenhua Mengxi debe lograr una emisión nula de aguas residuales industriales. Por ello, tras realizar estudios y análisis, Shenhua Mengxi decidió que la empresa Beijing Aisi Technology Co., Ltd. utilizara sus tecnologías patentadas para tratar las aguas residuales industriales de la compañía. Para facilitar la colaboración con Shenhua Mengxi, dicha empresa registró además a Beijing Aisi Hezhong Environmental Protection Technology Co., Ltd., la cual se encargará específicamente del proyecto de tratamiento de las aguas residuales de Shenhua Mengxi. El proyecto fue iniciado por la Oficina de Economía y Tecnología de la región de Eqi. Permite el tratamiento diario de 80 toneladas de líquidos residuales. La inversión total asciende a 16,5 millones de yuanes. El proyecto es operado por la empresa Beijing Aisi. La empresa Shenhua Mengxi proporciona a Beijing Aisi espacios de oficina de forma gratuita (por un valor de 2,5 millones de yuanes). Beijing Aisi se encarga del tratamiento de los líquidos residuales y de la recogida de los productos obtenidos. Al finalizar el plazo acordado para su operación, los derechos sobre el proyecto serán transferidos gratuitamente a Shenhua Mengxi. Dirección de la construcción del proyecto: al lado sur del edificio administrativo de la Segunda Fábrica de Coquización de Shenhua Mengxi Coal Chemical Co., Ltd., en la ciudad de Mengxi, condado de Ejin Horo, provincia de Inner Mongolia. La empresa Beijing AIS y la empresa Shenhua Mengxi firmaron un acuerdo de colaboración el 25 de mayo de 2011, y comenzaron las obras de construcción. En marzo de 2012, se iniciaron las pruebas y ajustes necesarios. Actualmente, la empresa cuenta con 48 empleados. (III) Secuencia temporal del accidente: Descripción de la fecha y hora: El 10 de noviembre a las 20:00, Mao, el supervisor de turno en la empresa Beijing AiSi, llamó al presidente Tong para informarle que el proceso de decoloración de los líquidos residuales no era eficaz, ya que no se cumplían los requisitos técnicos. La causa probable era una fuga en las tuberías que conectaban los tanques de decoloración, lo que causaba que el carbón activo se acumulara en dichos tanques y afectara así su capacidad de decoloración. Posteriormente, Mao comenzó a limpiar los tanques de decoloración. Del 11 de noviembre a la 1:00 de la madrugada, el supervisor Mao limpió el tanque con líquido decolorante tres veces. Alrededor de las dos de la madrugada, Mao Huhu entró en el taller y le pidió al operario Guo que buscara dos bolsas de tela. Luego, Mao se puso una máscara antipolvo y entró en el tanque para limpiar el carbón activo. El 11 de noviembre, a las 01:05, Guo subió al tanque donde se encontraba el líquido utilizado para el proceso de decoloración. Vio que Mao yacía inmóvil en el fondo del tanque. Entonces llamó al operador de centrifugado, Zhang, para que viniera. Zhang se ató una cuerda alrededor de la cintura y entró en el tanque. Para ese momento, Mao ya no respondía. Mientras Zhang intentaba sacar a Mao del tanque, él también se desmayó. Guo no logró sacar a Zhang de allí, así que bajó rápidamente del tanque y llamó a los números de emergencia 110, 119 y 120. También pidió ayuda a otras personas que estaban en la fábrica. Los trabajadores Wang y Yang, al escuchar los gritos, corrieron hacia el tanque donde se encontraba el líquido decolorante. Yang le pidió a Wang que iluminara el interior del tanque con su teléfono móvil, mientras él mismo entraba en el tanque para intentar salvar a Zhang. Al ver que Yang levantaba a Zhang en sus brazos, Wang comenzó a tener convulsiones y luego se desmayó en el suelo. En ese momento, el equipo de bomberos de la empresa Shenhua Mengxi llegó al lugar. Entraron en el tanque equipados con máscaras de respiración para rescatar a las personas que se encontraban allí. El servicio de emergencias 120 de la ciudad de Mengxi también llegó al lugar, al igual que la unidad especial de Wuhai. Con equipos profesionales, lograron rescatar a las tres personas. Los médicos confirmaron que estas ya no tenían signos vitales. (IV) Situación de las pérdidas causadas por el accidente: El accidente provocó la muerte de 3 personas, y las pérdidas económicas directas ascendieron a 3,5 millones de yuanes. (V) Análisis de las causas del accidente 1. Análisis de las causas directas: En el proceso de recuperación de sales a partir de los líquidos residuales de la empresa Shenhua Mengxi, llevado a cabo por la empresa Beijing AIS, la recuperación de sulfato de sodio y cianuro de sodio a partir de los líquidos residuos resultantes del desulfurización es un proceso de separación física. El sulfato de sodio se obtiene mediante evaporación, mientras que el cianuro de sodio se separa al disolverlo en etanol. No hay reacciones químicas ni se generan sustancias nuevas. Pero los residuos resultantes del desulfuración contienen hidrógeno sulfuroso. Al dejarlos reposar o al bajar su temperatura, el hidrógeno sulfuroso se separa del carbón activo. Dado que el hidrógeno sulfuroso tiene un peso específico mayor que el del aire, se asienta en el fondo del tanque cuando el líquido es drenado. Por lo tanto, es posible que no se pueda detectar hidrógeno sulfuroso en la parte superior del tanque. La empresa Beijing Aisi carece de un sistema efectivo de gestión de la seguridad en los procesos de extracción de sal a partir de líquidos residuales y en las tareas de mantenimiento. Al limpiar el tanque de líquido decolorante, el supervisor Mao entró ilegalmente en un espacio confinado (el interior del tanque) sin realizar pruebas de detección de gases, sin obtener la autorización necesaria para trabajar allí, sin utilizar equipo de protección adecuado y sin tener a nadie que lo supervisara. Esto causó su intoxicación por gas sulfhídrico. Zhang y Yang también se intoxicaron debido a su falta de conocimientos sobre seguridad, al no usar equipo de protección y al intentar rescatar a Mao de forma imprudente. Como resultado, tres personas murieron en este accidente. 2. Análisis de las causas indirectas: ① Las normas y procedimientos de la empresa Beijing Aishihézhong para la protección del medio ambiente no son adecuados; además, las responsabilidades de los gerentes a todos los niveles en materia de seguridad no están claras, lo que genera un caos en la gestión de la seguridad ； ②La empresa Beijing Aishezhong Environmental Protection Technology no ofrece una formación adecuada en materia de seguridad. Algunos empleados no han recibido la capacitación de seguridad de nivel tres, y no se les informa sobre los riesgos asociados a sus puestos de trabajo. Los empleados carecen de los conocimientos y habilidades necesarias en materia de seguridad; además, su conciencia sobre los riesgos es débil y su calidad profesional es deficiente ； ③La empresa Beijing Aishihézhong de tecnologías ambientales carece de las instalaciones necesarias para emergencias, y no ha provisto a sus empleados con los equipos de protección personal requeridos según la normativa ； ④La empresa Beijing Aishihézhong Environmental Protection Technology no realizó ejercicios de simulación para situaciones de emergencia, ni cuenta con planes de acción para manejar dichas situaciones en el lugar. Al ocurrir un incidente, no cuentan con las habilidades ni medidas necesarias para responder. En caso de emergencia, no hay nadie que dirija las operaciones desde el lugar, lo que lleva a intentos de rescate desorganizados ； ⑤La empresa Shenhua Mengxi y la empresa Beijing Aishezhong Environmental Protection Technology solo establecieron disposiciones relacionadas con la seguridad en el “Acuerdo de cooperación”, pero no existe un acuerdo especial sobre seguridad ； Los administradores de todos los niveles no cumplen adecuadamente con su responsabilidad en cuanto a la supervisión de la seguridad de la empresa ； ⑥La empresa Shenhua Mengxi no cumplió con los requisitos legales y reglamentarios relacionados con las medidas de seguridad en la producción, es decir, no siguió el principio de “triple simultaneidad” ； ⑦La Junta de Gestión de Mengxi de la región de E’qi, la Oficina de Economía e Información de E’qi, la Oficina de Supervisión de Seguridad de E’qi y la sucursal de Mengxi de la Oficina de Protección del Medio Ambiente no han ejercido una supervisión adecuada sobre el proyecto de desulfuración de las aguas residuales de Shenhua Mengxi Coal Chemical Co., Ltd. II. Acción de emergencia en caso de accidente: Guo subió al tanque donde se almacenaba el líquido utilizado para el decolorado. Vio que Mao yacía inmóvil en el fondo del tanque. Entonces llamó al operador de centrifugado, Zhang, para que viniera. Zhang se ató una cuerda alrededor de la cintura y entró en el tanque. Para entonces, Mao ya no respondía. Mientras Zhang intentaba sacar a Mao del tanque, él también se desmayó. Guo no logró sacar a Zhang de allí, así que bajó rápidamente del tanque y llamó a los números de emergencia 110, 119 y 120. También pidió ayuda a otras personas que estaban en la fábrica. Los trabajadores Wang y Yang, al escuchar los gritos, corrieron hacia el tanque donde se encontraba el líquido decolorante. Yang le pidió a Wang que iluminara el interior del tanque con su teléfono móvil, mientras él mismo entraba en el tanque para intentar salvar a Zhang. Al ver que Yang levantaba a Zhang en sus brazos, Wang comenzó a tener convulsiones y luego se desmayó en el suelo. En ese momento, el equipo de bomberos de la empresa Shenhua Mengxi llegó al lugar. Entraron en el tanque equipados con máscaras de respiración para rescatar a las personas que se encontraban allí. El servicio de emergencias 120 de la ciudad de Mengxi también llegó al lugar, al igual que la unidad especial de Wuhai. Con equipos profesionales, lograron rescatar a las tres personas. Los médicos confirmaron que estas ya no tenían signos vitales. III. Reflexiones y recomendaciones (I) Las empresas deben analizar detenidamente las lecciones aprendidas de los accidentes, llevar a cabo una inspección exhaustiva para identificar y corregir los riesgos asociados a dichos accidentes. También es necesario realizar ajustes internos en la empresa, regular las prácticas de seguridad de cada empleado y establecer responsabilidades claras en cuanto a la seguridad en cada puesto de trabajo. Además, es importante mejorar aún más los sistemas de gestión de la seguridad en las obras. Los líderes empresariales deben asumir seriamente sus responsabilidades en materia de seguridad, creando así un ambiente empresarial en el que todos los empleados se preocupen activamente por la seguridad. (II) Las empresas deben establecer procedimientos de autorización para que el personal realice trabajos en espacios confinados, así como normas de seguridad, medidas de protección y planes de emergencia. Deben definir claramente las responsabilidades de las personas encargadas de supervisar los trabajos, del personal que realiza las tareas y de quienes actúan como supervisores, con el fin de evitar que se produzcan accidentes similares en el futuro. III. Las empresas deben fortalecer la gestión de riesgos y la formación en procedimientos de emergencia, con el objetivo de mejorar la conciencia sobre los riesgos y las habilidades de autosalvamento entre los trabajadores. En caso de accidentes imprevistos, es necesario que los trabajadores conozcan los factores de riesgo y las consecuencias negativas que pueden surgir, así como las medidas de prevención y los métodos para salvarse a sí mismos o ayudar a otros. De esta manera, se evita que se realicen operaciones arriesgadas o intentos de rescate imprudentes cuando los factores de riesgo no están claros o las medidas de protección no son fiables, lo cual podría causar accidentes y un aumento en el número de víctimas. (IV) Las empresas deben fortalecer la formación en materia de seguridad laboral para sus empleados, asegurando que estos cuenten con los conocimientos necesarios al respecto. Deben conocer y respetar las normas y procedimientos relacionados con la seguridad laboral, además de dominar las habilidades operativas necesarias para desempeñar sus funciones de manera segura. V) **Los organismos competentes deben fortalecer, de conformidad con la ley, la supervisión y gestión de las unidades productivas. Deben instar a las empresas a mejorar continuamente sus sistemas de seguridad, a que asuman sus responsabilidades como entidades responsables, a eliminar los riesgos potenciales y a garantizar una producción segura.**