【事故事例分析】07年ある企業のジメチルスルホキシド製造設備の爆発事故事例

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一、事故経過　2005年8月4日8時30分、ある会社の当直オペレーターである孫氏が制御室で、A#酸化塔の硫黄エーテル供給流量の信号に異常があることを発見し、すぐにその装置の技術移転先である技術責任者の張氏（本渓市青華応用技術研究所の法人代表）に報告した。そして二人で現場に行き、流量計に問題があることを確認した。8時35分に制御室に戻り、張某の指示のもと、オペレーターは硫黄エーテルの供給を停止し、メンテナンス担当者に硫黄エーテル流量計の点検を依頼した。9時39分、現場での点検が完了し調整も合格したため、すぐに張某に報告した。9時44分、張某は操作員に指示して、順に硫黄エーテル供給調整弁および電磁弁を開き、A#酸化塔に供給した。酸素流量が低いことに気づくと、張某は酸素流量を上げるよう指示した。9時46分、2階プラットフォームの排ガス回収パイプが爆発し、破片が硫黄エーテル蒸留塔、硫黄エーテル蒸留凝縮器、酸化塔などの設備の筒体を貫通し、可燃性物質が漏れ出して火災が発生しました。大量の黄色い煙が建物の屋上から噴出しました。爆発事故により2人が死亡し、11人が負傷した。9時50分、緊急救助中隊が現場に到着し、緊急救助を行った。負傷者は職員病院に搬送され、全力で治療が行われた。事故現場では、各種の危険な物質の供給が即座に遮断され、安全に車両が停止させられた。30分後、現場の火勢は鎮圧され、同時に製造装置に対しても継続的にスプレーによる冷却が行われ、事態は収束しました。二、事故原因分析
（一）直接原因
1.技術移転側が試運転指導の過程で作業手順に違反し、誤った指示を出した。硫黄エーテル流量計に異常が生じたため、張某の指示により硫黄エーテルの流量を増やす調整作業が行われ、その結果、大量の未反応の硫黄エーテルが排気管路に流入した。再投入原料による試運転の過程で、張某はまず硫黄エーテルを供給し、その後で酸素を増やすという誤った指示を出した。その結果、爆発が起きた部位に大量の硫黄エーテルが蓄積し、排気管内で激しい化学反応が生じ、それが爆発の原因となった。2.工程設計に欠陥がある：排気管路の二酸化窒素回収装置に設計上の欠陥があり、排気管路内で硫黄化合物が過剰に発生し激しい化学反応を起こすため、二酸化窒素凝縮器が反応物で詰まり、排気管路が過熱・過圧状態となる。3.計装制御設計に欠陥がある：この装置には、硫黄エーテルが過剰に酸化塔内に入るのを防ぐ信頼性の高い安全連動装置がない。（二）間接的な原因　1. 技術者や操作員の業務能力が低く、安全意識も不足しており、装置の技術を十分に理解していない。また、技術提供側に過度に依存しているため、技術提供側から誤った指示が出されても正しい判断ができず、作業手順に違反することになる。2. プロジェクトのレビューでは、プロセスや計装制御に設計上の欠陥があることは見つからなかった。3. 安全管理が不十分で、装置内に存在する安全上のリスクを適切に把握し、是正することができなかった。三、予防措置
（一）ジメチルスルホキシド製造装置に対して工程処理および現場保護を行い、詳細な技術方案を策定する。また、現場の貯蔵タンク内に残っている硫黄エーテル液、二酸化窒素、スルホキシドなどの物質や完成品、半完成品はすべて売却するか、無害化処理を行い、装置内に存在する潜在的な危険要素を完全に排除しなければならない。さらに、処理結果についても項目ごとに検査し、確認を行う必要がある。（二）安全生産責任制を厳格に実施する。あらゆる安全生産に関する規則制度を全面的に整備し、各レベルでの安全責任を強化するとともに、潜在的な危険要因の調査や安全品質の標準化を推進する。準**化管理の実施を組み合わせて、職員の実行力を高め、各種安全対策を確実に実践する。（三）全員の安全教育訓練を強化し、安全意識を高め、安全技能を向上させる。（四）工場による民間企業への監督メカニズムを整備し、民間企業に対する安全監視の強化を図る。現場における「三違」行為を根絶し、安全な生産や人命の安全を危険にさらす行為に対しては断固とした措置を講じ、停止して是正するよう命じる。（五）新規建設、改築、拡張の工事プロジェクトについては、関連する法律、法規、規定に厳格に従って各種の承認手続きを行い、プロジェクトの建設、試運転、本運転などにおけるあらゆる安全責任を確実に履行する。（六）すべての民間化学製造施設に対し稼働停止を命じ、全面的な安全整備を行う。