【Analyse eines Unfallfalls】Vergiftungs- und Erstickungsunfall am 29.3. bei der Hongshun Chemical Raw Materials Co., Ltd. in Weixian, Provinz Hebei
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I. Unfalluntersuchung und Analyse (I) Übersicht über den Unfall1. Kurzbeschreibung des Unfalls
Um 8 Uhr am 29. März 2013 kam es bei der Wei County Hongshun Chemical Raw Materials Co., Ltd. zu einem Erstickungsunfall infolge von Vergiftung, während versucht wurde, einen Verstopfungen in den Rohrleitungen für Dibrommethan zu beseitigen. Dabei kamen 3 Menschen ums Leben, 2 Personen erlitten leichte Verletzungen. Der direkte wirtschaftliche Schaden betrug etwa 2 Millionen Yuan. 2. Ursachenanalyse (1) Direkte Ursache: Der Mitarbeiter, der für das Feuer zuständig war, Herr Sun, meldete den Verschluss der Rohrleitungen nicht rechtzeitig dem Betrieb. Ohne jegliche Schutzmaßnahmen zu ergreifen, öffnete er eigenmächtig die Abdeckungen an den Rohrleitungen, durch die giftige Gase flossen. Dadurch kam es zu einem massiven Austritt von Schwefelwasserstoff- und Kohlendisulfidgasen. Durch das Einatmen dieser giftigen Gase wurde er vergiftet, fiel in den Pool – das war die direkte Ursache für den Unfall ； Zhu, Guo, Zhang und Yao nahmen keine Schutzmaßnahmen ein, versuchten blindlings zu helfen, wurden nacheinander vergiftet und verloren das Bewusstsein, wodurch der Unfall sich verschlimmerte. (2) Indirekte Ursachen: ① Die Firma Wei County Hongshun Chemical Raw Materials Co., Ltd. hat die erforderlichen Registrierungsverfahren nicht eingehalten und hat somit illegal produziert. ②Die Mitarbeiter von Wei County Hongshun Chemical Raw Materials Co., Ltd. haben ein schlechtes Sicherheitsbewusstsein und fehlen es an den grundlegendsten fachlichen Kenntnissen sowie an Fähigkeiten zum Selbstschutz. ③In der Stadt Yali im Kreis Wei wird die Verantwortung für die Aufsicht im Bereich Arbeitssicherheit nicht ordnungsgemäß umgesetzt. ④Die Behörde für Sicherheitsaufsicht im Kreis Wei erfüllt ihre Aufgaben zur umfassenden Überwachung der Arbeitssicherheit in Unternehmen, die gefährliche Stoffe verarbeiten, nicht ordnungsgemäß. (II) Grundlegende Informationen 1. Informationen über die betroffenen Unternehmen: Die Wei County Hongshun Chemical Raw Materials Co., Ltd. wurde am 9. Oktober 2005 bei der Handels- und Industriebehörde von Wei County registriert. Adresse: Kilometer 280 an der Ningwei-Straße in Weixian (östlich der Straße) ； Rechtsvertreter: Ren Mou (im Jahr 2008 in Zhang Mou geändert) ； Stammkapital: 500.000 Yuan ； Unternehmensart: Gesellschaft mit beschränkter Haftung. Das Unternehmen erhielt am 29. Juni 2006 von der Behörde für Arbeitssicherheit der Provinz Hebei die „Zulassung für Arbeitssicherheit“ mit der Nummer (Ji) WH Anxu-Zertifikat Nr. 040159. Geschäftsbereich: Herstellung und Vertrieb von Holzkohle sowie Kohlenstoffdisulfid. Nachdem die Genehmigung für den sicheren Umgang mit gefährlichen Stoffen des Unternehmens am 28. Juni 2009 abgelaufen war, zog das Unternehmen an die Stelle 280 Kilometer entlang der Ningwei-Strecke in der Kreisstadt Wei, auf der Westseite der Straße, um dort umzuziehen und umgebaut zu werden. Am 19. November 2009 wurde der Tätigkeitsbereich des Unternehmens von der Herstellung und dem Verkauf von Holzkohle sowie Kohlendisulfid auf den Verkauf von Holzkohle geändert. Das Unternehmen beschäftigt derzeit 21 Mitarbeiter und plant die Herstellung von 5000 Tonnen Schwefeldisulfid pro Jahr. Am 1. September 2010 genehmigte das Amt für Arbeitssicherheit der Stadt Handan mit dem „Stellungnahme zur Genehmigung der Sicherheit bei Bauprojekten mit gefährlichen Chemikalien“ (Nummer 59, Ji-Han-ASJ-Weihuaxiangmu-Shen) den Antrag des Unternehmens auf Sicherheitsprüfung für das Projekt zur Herstellung von 5.000 Tonnen Schwefeldioxid pro Jahr und erlaubte dem Unternehmen den Bau dieses Projekts ； Am 28. September 2010 erteilte die Behörde für Sicherheitsüberwachung der Stadt Handan mit dem Dokument „Stellungnahme zur Sicherzulassung von Projekten im Bereich gefährlicher Chemikalien“ (Nummer Ji Han An Jian Wei Hua Project Shen Zi 74) die Genehmigung für den Entwurf der Sicherheitsvorkehrungen im Zusammenhang mit dem Projekt zur Herstellung von 5000 Tonnen Kohlendisulfid pro Jahr ； Am 29. Oktober 2010 organisierte das Unternehmen gemäß den Vorschriften Experten, um den Prototypenproduktionsplan zu bewerten. Die Expertengruppe gab zu dem Prototypenproduktionsplan ihre Stellungnahme ab. Doch das Unternehmen hat die vorgeschriebenen Formalitäten zur Registrierung des Protokolls für die Probeproduktion bei den Sicherheitsbehörden auf Kreisebene und Stadtebene nicht erledigt. Auch die Sicherheitsbehörde des Kreises Wei hat der Probeproduktion durch das Unternehmen keine Genehmigung erteilt. (III) Zeitablauf des Unfalls: Beschreibung des Datums und der Uhrzeit – Am Morgen des 29. März kam es in der Nordöfen-Anlage (Nordische Produktionslinie) zu einer Verstopfung im Rohrleitungssystem zwischen dem dritten Desulfurisierer und dem Kohlendisulfid-Kühler, von Süden nach Norden. Am 29. März um 8:00 Uhr kletterte der für den Ofen zuständige Arbeiter Sun auf die Wand des Kühltanks (auf einer Höhe von etwa 1,6 Metern über dem Boden, bei einer Wassertiefe von etwa 2 Metern), um die durch Schmutz verstopften Öffnungen in den Rohren zu öffnen und so die Rohre wieder frei zu machen. Die giftigen Gase, die aus den Rohren austraten, führten dazu, dass Sun vergiftet wurde und in den Kühltank fiel. Als die Techniker Zhang und Zhu sahen, dass Sun ins Wasser gefallen war, riefen sie um Hilfe – nahmen jedoch keine Sicherheitsmaßnahmen vor, bevor sie ihm zu Hilfe eilten. Zhu wurde durch das Gift bewusstlos und fiel in den zweiten Kühltank vor dem Hauptkühltank. Zhang bemerkte das Vorhandensein giftiger Gase und rannte entlang des Randes des Kühltanks davon. Er wurde ebenfalls durch das Gift bewusstlos und lag auf der Straße nördlich des Kühltanks – später kam er wieder zu sich. Jia Sui Gong Jiang entdeckte, dass drei Personen vergiftet waren, und rief um Hilfe. Zu diesem Zeitpunkt kamen der Büroleiter Zhang sowie die Arbeiter Guo und Yao, die gerade Kohle entluden, nachdem sie den Ruf gehört hatten, ebenfalls zum Ort des Geschehens, um zu helfen. Als Zhang, Guo und Yao zum Retten hingingen, nahmen sie ebenfalls keine Sicherheitsmaßnahmen ein und wurden alle durch Vergiftung bewusstlos. Guo und Zhang fielen in den kleinen Kühltank, während Yao auf dem Gang zur Sulfatbehandlung stürzte. Im Zustand der Benommenheit schaffte er es, selbst wieder herauszuklettern; anschließend verlor er erneut das Bewusstsein auf der Straße nordlich des Tanks. Ren und andere, die auf die Nachricht hin zur Rettung kamen, zogen Zhang aus dem Pool und brachten ihn sowie Yao umgehend ins Krankenhaus, um sie zu retten. (IV) Umfang des Schadens durch den Unfall: Der Unfall führte zum Tod von 3 Personen und zu leichten Verletzungen bei 2 Personen. Der direkte wirtschaftliche Schaden beträgt etwa 2 Millionen Yuan. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161024/7-161024204515255.jpg Abbildung 1: Lageplan des Unfallortes (A)
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161024/7-161024204526259.jpg Abbildung 2: Lageplan des Unfallortes (B)
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161024/7-16102420453Y61.jpg Abbildung 3: Lageplan des Unfallortes (C)
(5) Analyse der Ursachen des Unfalls
1. Analyse der unmittelbaren Ursachen: Der Arbeiter, der für die Bedienung des Ofens zuständig war, bemerkte, dass die Rohrleitungen verstopft waren. Anstatt dies umgehend dem Betrieb mitzuteilen, öffnete er eigenmächtig die Verschlüsse der Rohrleitungen, in denen giftige Gase flossen. Dadurch kam es zu einem massiven Austreten von Schwefelwasserstoff- und Kohlendisulfidgasen. Durch das Einatmen dieser giftigen Gase wurde er bewusstlos und fiel in den Pool. Das ist die unmittelbare Ursache für den Unfall ； Zhu, Guo, Zhang und Yao nahmen keine Schutzmaßnahmen ein, versuchten blindlings zu helfen, wurden nacheinander vergiftet und verloren das Bewusstsein, wodurch der Unfall sich verschlimmerte. 2. Analyse der indirekten Ursachen: ① Die Firma Wei County Hongshun Chemical Raw Materials Co., Ltd. hat die erforderlichen Registrierungsverfahren nicht eingehalten und hat somit illegal produziert. ②Die Mitarbeiter von Wei County Hongshun Chemical Raw Materials Co., Ltd. haben ein schlechtes Sicherheitsbewusstsein und fehlen es an den grundlegendsten fachlichen Kenntnissen sowie an Fähigkeiten zum Selbstschutz. ③In der Stadt Yali im Kreis Wei wird die Verantwortung für die Aufsicht im Bereich Arbeitssicherheit nicht ordnungsgemäß umgesetzt. ④Die Behörde für Sicherheitsaufsicht im Kreis Wei erfüllt ihre Aufgaben zur umfassenden Überwachung der Arbeitssicherheit in Unternehmen, die gefährliche Stoffe verarbeiten, nicht ordnungsgemäß. Zweitens: Nachdem die Feuerwehr zur Unfallstelle eingetroffen war, rettete sie Guo, Sun und Zhu aus dem Pool. Sun, Zhu und Guo sind nacheinander gestorben; Zhang und Yao wurden ins Krankenhaus eingeliefert. Bei diesem Unfall kamen insgesamt 3 Personen ums Leben und 2 erlitten leichte Verletzungen. Drei, Reflexionen und Empfehlungen (1) Alle Unternehmen in dem Gebiet von Weixian, die mit gefährlichen Chemikalien arbeiten, müssen ihre Verantwortung für eine sichere Produktion ernst nehmen. Es muss unbedingt verhindert werden, dass Bauarbeiten ohne Genehmigung durchgeführt werden oder dass Produktionen ohne entsprechende Lizenzen stattfinden. (II) Es ist notwendig, die Sicherheitsschulungen für die Beschäftigten ernsthaft zu verstärken, um ihr Bewusstsein für Sicherheitsfragen sowie ihre Fähigkeiten zur Selbstschutz und zum Selbstretten ständig zu verbessern. (III) Die Parteikomitees auf Kreisebene und Gemeindeebene im Kreis Wei müssen ihre Verantwortung für die Überwachung der Sicherheit in den Unternehmen ernst nehmen und das Bewusstsein für die Wichtigkeit und Ernsthaftigkeit der Arbeit im Bereich der Arbeitssicherheit ständig erhöhen. Man muss die Lehren aus diesem Unfall gründlich ziehen, daraus Konsequenzen ziehen und das Prinzip „Sicherer Arbeitsablauf, Prävention in den Vordergrund stellen, umfassende Bewältigung“ konsequent umsetzen. Es ist notwendig, die Arbeitssicherheit ernst zu nehmen, um die Sicherheit der Menschen und ihres Eigentums zu gewährleisten. (4) Die gesamte Stadt muss weiterhin gezielt die Sonderaktion „Illegale Aktivitäten im Bereich gefährlicher Chemikalien bekämpfen und Verstöße ahnden“ durchführen, um illegale und rechtswidrige Produktionsaktivitäten streng zu verfolgen. Bei illegalen und rechtswidrigen Produktionsaktivitäten muss gemäß Gesetzen und Vorschriften gehandelt werden: Was geschlossen werden muss, wird entschlossen geschlossen; was stillgelegt werden muss, wird umgehend stillgelegt; wer bestraft werden muss, wird mit der höchstmöglichen Strafe belegt. Um eine gemeinsame Kraft zu schaffen, ist eine strenge Überwachung notwendig, um ein Nachgeben zu verhindern.
Dieses Gerät sieht wirklich primitiv aus – es wirkt wie eine kleine Werkstatt, und die Ausrüstung ist stark veraltet. Die Frontmitarbeiter, Techniker sowie Führungskräfte waren keineswegs auf die Notfallmaßnahmen im Falle eines Unfalls vorbereitet. Durch unüberlegte Rettungsversuche wurde der Unfall noch verschlimmert.
Indirekte Ursachen: 1. Geringes Sicherheitsbewusstsein der Mitarbeiter； Es sollte keine Kausalhaftung geben: Es muss überprüft werden, ob das Unternehmen die betreffenden Personen mit der notwendigen dreistufigen Schulung ausstattet hat ； 2. Aus dem Bild geht hervor, dass das Unternehmen unordentlich und schmutzig ist, was auf erhebliche Mängel in der internen Sicherheitsverwaltung des Unternehmens hindeutet ； 3. Die blinden Rettungsversuche der Mitarbeiter sowie die Art und Weise, wie mit den Verstopfungen umgegangen wurde, zeigen, dass das Unternehmen überhaupt keine Notfallpläne oder Standards für die Bewältigung von Störungen besitzt – die Mitarbeiter kennen außerdem nicht die entsprechenden Vorgehensweisen.
Bei gefährlichen Arbeiten müssen unbedingt individuelle Schutzmaßnahmen eingehalten werden – man sollte außerdem eine geeignete Atemschutzmaske tragen
Unzureichende Sicherheitsschulungen, Drang, schnell Geld zu verdienen – dabei wird das Leben der Arbeiter ignoriert.
Erstens haben die Mitarbeiter, sogar die Wartungspersonal, ein schwaches Sicherheitsbewusstsein. Egal, ob sie eine Ausbildung durch das Unternehmen erhalten haben oder nicht – um ihre Aufgaben ordnungsgemäß erfüllen zu können, müssen sie die Gefahren im Zusammenhang mit den Geräten oder ihrer Tätigkeit erkennen können. Das ist eine Vernachlässigung ihrer eigenen Verantwortung. Der zweite Punkt ist, dass die Unternehmensschulungen unzureichend sind. Es gibt keine Soldaten, die man nicht ausbilden kann – es gibt nur faule Generäle. Das Sicherheitsbewusstsein in den Unternehmen ist unzureichend, die Schulungen zu Notfallplänen sind ungenügend – oder in einigen Unternehmen gibt es diese überhaupt nicht. Drittens geht es um die Umsetzung der Verantwortlichkeiten der Führungskräfte im Bereich der sicheren Arbeit. Da diese Verantwortlichkeiten nicht schrittweise umgesetzt werden, führt das indirekt dazu, dass die Arbeiter gegen die Vorschriften verstoßen. Unzureichende Sicherheitsschulungen sind eine ernste Gefahr – man sollte sie daher gründlich durchführen. Schließlich schätzt jeder sein eigenes Leben.