【Análisis de casos de accidentes】Accidente por intoxicación con hidrógeno sulfuroso en la empresa Shenyang Paraffin Chemical Co., Ltd. el 25 de abril (análisis del caso)

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I. Análisis de la investigación del accidente (I) Resumen del accidente 1. Información general sobre el accidente: Alrededor de las 15:30 del 25 de abril de 2013, la empresa China Chemical Engineering Thirteenth Construction Co., Ltd. (en lo sucesivo, “Thirteenth Chemical Construction”) sufrió un accidente por envenenamiento en el lugar donde se realizaban trabajos de mantenimiento en la unidad de separación de gases de la planta DCC, perteneciente a la empresa Shenyang Paraffin Chemical Co., Ltd. (en lo sucesivo, “Shenyang Paraffin”). El accidente causó la muerte de 3 personas y generó una pérdida económica directa de 2,5 millones de yuanes. 2. Análisis de las causas: (1) Causa directa: Tres trabajadores del equipo de proyecto de refinación de cera de Shenyang, perteneciente a la empresa “Shisanhua Jian”, realizaron tareas relacionadas con el uso y retiro de tapones de sellado, sin llevar puestas máscaras antigás. Esto se produjo porque no había personal especializado en seguridad presente en el lugar. Esta fue la causa directa del accidente. (2) Causas indirectas: ① Tres trabajadores del equipo de proyecto de refinación de cera en Shenyang, perteneciente a la empresa “Shisanhua Jian”, no llevaron a cabo una evaluación adecuada de los factores peligrosos en el lugar de trabajo antes de proceder con las operaciones de conexión y desconexión de las placas de sellado. Esto se debió a que Guan no escribió nada en la sección correspondiente a “Observaciones previas a la operación” del permiso de seguridad para dichas operaciones, y aun así firmó el documento. Tampoco se cumplió lo dispuesto en el párrafo 2 del artículo 6.2 del “Acuerdo de Seguridad”, que establece que “la parte B debe elaborar un plan de seguridad para las obras antes de comenzar su ejecución”. ②““Shisan Hua Jian” no cumplió con lo dispuesto en el artículo 6.2 del “Acuerdo de Seguridad” firmado con “Shenyang Luhua” en el año 2013, ni con las disposiciones del artículo 2 del “Compromiso de Seguridad HSE del Contratista”. En consecuencia, no designó a personal especializado en seguridad para trabajar en el sitio. “Aunque en el proyecto “Shenyang Lihua” se designaron supervisores en el lugar, estos se dedicaron a buscar a los trabajadores, lo que causó que no hubiera nadie encargado de supervisar la obra. ③“La filial de Dalian de “Shisan Hua Jian” asignó el proyecto de mantenimiento y operación de las instalaciones de producción de “Shenyang Lahuahua” en el año 2013 a un particular llamado Sun, quien no contaba con las cualificaciones necesarias. No se firmó ningún contrato de prestación de servicios ni acuerdo de seguridad laboral, y no se definieron claramente los derechos y obligaciones de ambas partes en materia de seguridad laboral. En consecuencia, Sun contrató a trabajadores temporales para que realizaran los trabajos en el lugar. Esto constituye una violación de lo dispuesto en los párrafos 9 y 13 del artículo 6.2 del “Acuerdo de Seguridad”, así como de los artículos 41 y 86 de la “Ley de Seguridad Laboral”. ④“En el departamento de gestión de proyectos de “Shenyang Lihua”, la seguridad no se gestionaba de manera adecuada. No se aplicaban correctamente las normas relacionadas con la responsabilidad en materia de seguridad y otros reglamentos pertinentes. Tampoco se designaron personas encargadas específicamente de la seguridad en el lugar de trabajo. Además, no se cumplieron las disposiciones de seguridad establecidas en el artículo 6 del “Acuerdo de mantenimiento y operación de las instalaciones de producción” firmado con “Shenyang Lihua”, así como en el artículo 6.2 del “Acuerdo de Seguridad” (2013) ； No se han cumplido las disposiciones de los puntos 5.3.1, 5.3.2 y 7.1 del “Plan de gestión HSE para el mantenimiento de las instalaciones de producción de Shenyang Paraffin Chemical Co., Ltd.”. Tampoco se han respetado las promesas establecidas en los puntos 2 y 5 del “Compromiso de seguridad del contratista”. ⑤“La estructura de gestión de la seguridad de la filial de Dalian de “Shisan Hua Jian” no está bien organizada; no se cumple adecuadamente el sistema de responsabilidades en materia de seguridad laboral ni las normas relacionadas. Existe una deficiencia en la gestión de la seguridad. El responsable del proyecto de mantenimiento y operación de las instalaciones de producción de “Shenyang Luhua” no cuenta con los requisitos necesarios para ocupar ese cargo, y sus responsabilidades no están claras. Por lo tanto, no se ejerce una supervisión efectiva sobre la seguridad laboral en dicho proyecto. Esto constituye una violación de los artículos 17 y 19 de la Ley de Seguridad Laboral. ⑥““Shisan Hua Jian” no supervisó de manera efectiva si su filial en Dalian y los proyectos que esta gestionaba contaban con sistemas y regulaciones adecuados para garantizar la seguridad en el trabajo. Tampoco brindó orientación, realizó inspecciones ni evaluaciones relacionadas con las condiciones de seguridad en el lugar de construcción de “Shenyang Luhua”. Los acuerdos de seguridad firmados con “Shenyang Luhua” quedaron sin ser aplicados de forma adecuada; además, no se detectaron ni se detuvieron a tiempo los casos de subcontratación ilegal. ⑦““Shenyang Luhua” no realizó una supervisión, inspección y gestión efectivas respecto al cumplimiento por parte de “Shisanhua Jian” de las leyes, regulaciones, normas y acuerdos relacionados con la seguridad en el trabajo. Tampoco se aplicaron adecuadamente las disposiciones de los artículos 5.1 y 5.2 del “Acuerdo de Seguridad” firmado con “Shisanhua Jian” en el año 2013. La supervisión de la seguridad en el lugar de construcción fue inadecuada; además, los formularios de permiso para realizar trabajos de conexión/desconexión de tapones de seguridad no se completaron de manera correcta. La capacitación y la gestión relacionadas con la seguridad también fueron insuficientes. (II) Información básica
1. Información sobre las unidades involucradas en el accidente
① China Chemical Engineering Thirteenth Construction Co., Ltd.
Dirección: N.º 2, North Ring East Road, Xinhua District, Cangzhou City, provincia de Hebei.
Tipo económico: Empresa de responsabilidad limitada.
Naturaleza de la empresa: Empresa estatal.
Capital registrado: 322,8 millones de yuanes.
Representante legal: Li Mou.
Ámbito de actividades: Construcción en el sector químico y petrolero, así como en proyectos de petroquímica.
Calificaciones: Licencia de nivel uno para la realización de obras en el sector químico y petrolero ； Contratación especializada de primer nivel para instalación de tuberías en equipos químicos y petroleros ； Contratación especializada en ingeniería de tuberías, nivel 1, etc. ② Shenyang Paraffin Chemical Co., Ltd. Dirección: No. 888, Shen Da Road, Zona Económica y Tecnológica de Shenyang, provincia de Liaoning. Tipo económico: empresa de responsabilidad limitada. Naturaleza de la empresa: empresa estatal. Capital registrado: 1.821.308.000 yuanes. Representante legal: Wang. Ámbito de actividad: gasolina ； Gas licuado de petróleo ； Nafta ； Acrilo ； Producción de mezclas de hidrógeno y metano (comprimidas), etc. ③ Situación relativa a la contratación y subcontratación de proyectos de mantenimiento: Desde el año 2011, “Shisan Hua Jian” ha comenzado a encargarse de los proyectos de mantenimiento y operación de las instalaciones de producción de “Shenyang Luhua”, a través de procesos de licitación. Los proyectos se licitan anualmente, y los acuerdos se firman también anualmente. “Shisan Hua Jian” ha ganado las licitaciones durante dos años consecutivos. Este proyecto es gestionado por la filial de Dalian de “Shisan Hua Jian”. En el año 2013, debido a problemas relacionados con los costos, las partes no lograron llegar a un acuerdo. Por lo tanto, hasta la fecha no se ha firmado ningún contrato para el mantenimiento y operación de las instalaciones de producción para ese año. A partir del 1 de enero de 2013, “Shenyang Lihua” siguió contratando a “Shisan Hua Jian” para que se encargara de las tareas de inspección y mantenimiento, a través de un proceso de licitación. “Shisan Hua Jian” continuó siendo responsable de la ejecución de los trabajos de mantenimiento y operación para “Shenyang Lihua”. De hecho, las dos partes establecieron una relación contractual de facto. El 14 de enero de 2013, se firmó un “Acuerdo de Seguridad” para el mantenimiento y operación de las instalaciones de producción durante ese año. Ese mismo día, el equipo de gestión de proyectos de “Shisan Hua Jian” presentó un plan de gestión HSE para los trabajos de mantenimiento y operación, además de firmar un compromiso de seguridad por parte del contratista. El proyecto fue supervisado en su totalidad por Zhao, gerente de la filial de Dalian de “Shisan Hua Jian”. La gestión en el lugar de obra estuvo a cargo, sucesivamente, del responsable del proyecto y de Jin. Además, la filial de Dalian de “Shisan Hua Jian” subcontrató las labores de construcción a Sun, una persona física que no contaba con ninguna cualificación para ello. Fue Sun quien se encargó de contratar a los trabajadores necesarios para llevar a cabo las obras. (III) Secuencia temporal del incidente: Descripción de la fecha y hora: 24 de abril. Debido a fugas en el condensador superior de la torre de despropanación E9003 y en el condensador superior de la torre de deetilación E9006, en la planta “Shenyang Laxhua”, los hidrocarburos se mezclaron con el agua de circulación. Esto contaminó la calidad del agua de circulación y causó una disminución en la eficiencia de la planta. Por lo tanto, el 24 de abril se decidió interrumpir temporalmente su funcionamiento. Tras realizar operaciones de purga y sustitución del sistema, la empresa “Shisan Hua Jian” se encargó de reparar y reemplazar las tuberías de intercambio térmico. El 25 de abril, a las 9:00, Yu Jiao, operador principal del equipo de separación de gases en la planta DCC de “Shenyang Lahuahua”, y también supervisor en el lugar, comenzó a elaborar el “Permiso de seguridad para trabajos de conexión y desconexión de tapones de cierre”. Se planeaba conectar y desconectar un total de 9 tapones de cierre. Después de que el jefe de turno, Xiang, y el especialista en procesos, Lu, firmaran el documento, el trabajador Guan (uno de los fallecidos) firmó el permiso y comenzó con los trabajos. Por la mañana, se cerraron un total de 5 tapones de cierre: el tapón de cierre de la línea de alivio P9010B, utilizado durante el cese de operaciones para conectar la línea de nitrógeno; el tapón de cierre de la línea de alivio P9010A; dos tapones de cierre de las líneas de alta presión que conectan con la fuente de nitrógeno; y el tapón de cierre de la línea de alivio P9003B, también utilizado durante el cese de operaciones para conectar la línea de nitrógeno. El 25 de abril, a las 13:10, tres trabajadores de “Shisan Hua Jian”, bajo la supervisión del supervisor de “Shenyang Luhua”, llamado Mou, procedieron a retirar las tapas de cierre utilizadas para el retiro y reemplazo de materiales en las líneas E9007. También se retiraron las tapas de cierre de la línea de nitrógeno T9002, así como la tapa de cierre de la línea E9003. El 25 de abril, a las 14:20, después de haber retirado ya 8 tapones de seguridad, tres trabajadores de “Shisan Hua Jian” y los supervisores de “Shenyang Luhua” se dirigieron al lugar donde se encontraba el tapón de seguridad correspondiente a la línea de alivio de presión de la bomba del equipo de separación de gases, con número WB9017, para retirar dicho tapón. Debido a que las herramientas de mantenimiento no eran adecuadas, el personal fue a la sala de equipamiento para cambiarlas, llevándose consigo el «Permiso de seguridad para trabajos de conexión y desconexión de tapones ciegos». El 25 de abril, a las 15:10, alguien se dirigió a la sala de control de envíos porque no veía que los trabajadores regresaran, y lo informó al responsable del proceso, el señor Qu. El 25 de abril, a las 15:20, Qu no encontró a nadie ni a los trabajadores en el lugar. También buscó en la sala de control y en la sala de bombas, pero tampoco halló a ningún trabajador. Cuando Qu llegó a la sala de bombas semicerrada que se encontraba debajo del lugar donde ocurrió el accidente, percibió un olor extraño. Inmediatamente buscó la fuente del olor. Al llegar al lugar donde se realizaban las reparaciones, descubrió que tres trabajadores de “Shisan Hua Jian”, llamados Guan, Zhao y Liu, habían perdido el conocimiento. De inmediato, informó a los líderes de “Shenyang Lahuahua” para que enviaran ayuda. Al mismo tiempo, se notificó al responsable del proyecto de “Shisan Hua Jian”, Jin, para que llegara rápidamente al lugar. Para cuando el supervisor Yu llegó al lugar, los tres hombres ya estaban inconscientes debido a la intoxicación. (IV) Situación de las pérdidas causadas por el accidente: El accidente provocó la muerte de 3 personas, y las pérdidas económicas directas ascendieron a 2,5 millones de yuanes. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161031/7-1610311H932550.jpg
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**Figura 1: Lugar del accidente**
**(V) Análisis de las causas del accidente**
1. **Análisis de las causas directas**
Tres trabajadores del equipo encargado del proyecto de refinación de cera en Shenyang, perteneciente a la empresa “Thirteen Chemical Construction”, realizaron tareas relacionadas con el uso de tapones de sellado sin utilizar máscaras antigás, ya que no había personal especializado en seguridad presente en el lugar. Esta fue la causa directa del accidente. 2. Análisis de las causas indirectas: ① Los tres trabajadores del equipo encargado del proyecto de refinación de cera en Shenyang, dentro del marco del proyecto “Trece Proyectos de Refinación”, no cumplieron con lo dispuesto en el artículo 51 de la Ley de Seguridad en el Trabajo, ni con las disposiciones del artículo 5.4 de las “Normas de seguridad para las operaciones de conexión y desconexión de tapones en las unidades productoras de productos químicos” (estándar industrial de seguridad en el trabajo de la República Popular China, AQ 3207-2008). Es decir, no realizaron una evaluación adecuada de los factores peligrosos presentes en el lugar de trabajo antes de llevar a cabo dichas operaciones. Además, Guan no escribió nada en la sección correspondiente a “Observaciones previas a la operación” del permiso de seguridad para dichas operaciones, y firmó el documento sin haber escrito nada. Tampoco se cumplió lo dispuesto en el párrafo 2 del artículo 6.2 del “Acuerdo de Seguridad”, que establece que “la parte B debe elaborar un plan de seguridad para las obras antes de comenzar su ejecución”. ②““Shisan Hua Jian” no cumplió con lo dispuesto en el artículo 6.2 del “Acuerdo de Seguridad” firmado con “Shenyang Luhua” en el año 2013, ni con las disposiciones del artículo 2 del “Compromiso de Seguridad HSE del Contratista”. En consecuencia, no designó a personal especializado en seguridad para trabajar en el sitio. “Aunque en el proyecto “Shenyang Lihua” se designaron supervisores en el lugar, estos se dedicaron a buscar a los trabajadores, lo que causó que no hubiera nadie encargado de supervisar la obra. ③“La filial de Dalian de “Shisan Hua Jian” asignó el proyecto de mantenimiento y operación de las instalaciones de producción de “Shenyang Lhua” en el año 2013 a Sun Jihua, una persona física que no contaba con las cualificaciones necesarias. No se firmó ningún contrato de prestación de servicios ni acuerdo relacionado con la seguridad en el trabajo; además, no se definieron claramente los derechos y obligaciones de ambas partes en materia de seguridad. En consecuencia, Sun Jihua contrató a trabajadores temporales para que realizaran los trabajos en el lugar. Esto constituye una violación de lo dispuesto en los párrafos 9 y 13 del artículo 6.2 del “Acuerdo de Seguridad”, así como de los artículos 41 y 86 de la “Ley de Seguridad en el Trabajo”. ④“En el departamento de gestión de proyectos de “Shenyang Lihua”, la seguridad no se gestionaba de manera adecuada. No se aplicaban correctamente las normas relacionadas con la responsabilidad en materia de seguridad y otros reglamentos pertinentes. Tampoco se designaron personas encargadas específicamente de la seguridad en el lugar de trabajo. Además, no se cumplieron las disposiciones de seguridad establecidas en el artículo 6 del “Acuerdo de mantenimiento y operación de las instalaciones de producción” firmado con “Shenyang Lihua”, así como en el artículo 6.2 del “Acuerdo de Seguridad” (2013) ； No se han cumplido las disposiciones de los puntos 5.3.1, 5.3.2 y 7.1 del “Plan de gestión HSE para el mantenimiento de las instalaciones de producción de Shenyang Paraffin Chemical Co., Ltd.”. Tampoco se han respetado las promesas establecidas en los puntos 2 y 5 del “Compromiso de seguridad del contratista”. ⑤“La estructura de gestión de la seguridad de la filial de Dalian de “Shisan Hua Jian” no está bien organizada; no se cumple adecuadamente el sistema de responsabilidades en materia de seguridad laboral ni las normas relacionadas. Existe una deficiencia en la gestión de la seguridad. El responsable del proyecto de mantenimiento y operación de las instalaciones de producción de “Shenyang Luhua” no cuenta con los requisitos necesarios para ocupar ese cargo, y sus responsabilidades no están claras. Por lo tanto, no se ejerce una supervisión efectiva sobre la seguridad laboral en dicho proyecto. Esto constituye una violación de los artículos 17 y 19 de la Ley de Seguridad Laboral. ⑥““Shisan Hua Jian” no supervisó de manera efectiva si su filial en Dalian y los proyectos que esta gestionaba contaban con sistemas y regulaciones adecuados para garantizar la seguridad en el trabajo. Tampoco brindó orientación, realizó inspecciones ni evaluaciones relacionadas con las condiciones de seguridad en el lugar de construcción de “Shenyang Luhua”. Los acuerdos de seguridad firmados con “Shenyang Luhua” quedaron sin ser aplicados de forma adecuada; además, no se detectaron ni se detuvieron a tiempo los casos de subcontratación ilegal. ⑦““Shenyang Luhua” no realizó una supervisión, inspección y gestión efectivas respecto al cumplimiento por parte de “Shisanhua Jian” de las leyes, regulaciones, normas y acuerdos relacionados con la seguridad en el trabajo. Tampoco se aplicaron adecuadamente las disposiciones de los artículos 5.1 y 5.2 del “Acuerdo de Seguridad” firmado con “Shisanhua Jian” en el año 2013. La supervisión de la seguridad en el lugar de construcción fue inadecuada; además, los formularios de permiso para realizar trabajos de conexión/desconexión de tapones de seguridad no se completaron de manera correcta. La capacitación y la gestión relacionadas con la seguridad también fueron insuficientes. II. Tras el colapso de los tres trabajadores involucrados en el accidente, se realizó una primera intervención de emergencia por parte del subdirector de la planta conjunta de “Shenyang Lihua”, Zhao, del responsable técnico y de Kim, el encargado del proyecto “Shisanhua Jian”. Posteriormente, “Shenyang Lihua” organizó el transporte de los tres trabajadores afectados a un hospital cercano. Llegaron al Hospital de Enfermedades Profesionales de Shenyang alrededor de las 16:00 horas. Después de 50 minutos de intentos de reanimación, a las 16:50 horas, los tres trabajadores fallecieron a pesar de los esfuerzos realizados por el personal médico. Una hora después del accidente, se formó de inmediato un equipo de investigación, por encargo de la ciudad de Shenyang. Bajo la coordinación de este equipo, “Shisan Hua Jian”, con la colaboración de “Shenyang Luhua”, se encargó de brindar apoyo y consuelo a las familias de las víctimas. Las familias mantuvieron la calma y no hubo actos extremos por su parte. Respetando plenamente la opinión de las familias, antes del 2 de mayo se llegó a acuerdos de compensación con los familiares de los tres fallecidos. Cinco días después, los cuerpos de los fallecidos fueron incinerados, las familias se marcharon y así finalizaron los trámites posteriores al incidente. III. Reflexiones y recomendaciones (I) La iniciativa “Trece proyectos de modernización” debe aprender seriamente de las lecciones extraídas de los accidentes, aplicar esas lecciones en otros casos y esforzarse al máximo por solucionar las deficiencias en el área de la gestión de la seguridad. Es necesario concentrarse en las siguientes tareas: 1. Corregir de inmediato las prácticas ilegales de subcontratación por parte del departamento encargado de los proyectos en Shenyang. Los departamentos responsables de la seguridad deben revisar rigurosamente las calificaciones de las empresas subcontratistas, firmar acuerdos de seguridad específicos, definir claramente sus derechos y obligaciones, y asegurarse de que se cumplan estrictamente los términos de dichos acuerdos. 2. Aplicar rigurosamente la Ley de Seguridad en el Trabajo y otras leyes y regulaciones pertinentes, estableciendo responsabilidades a todos los niveles según los requisitos establecidos. Además, es necesario mejorar aún más los sistemas de gestión de seguridad y los procedimientos operativos correspondientes. En particular, se debe supervisar estrechamente el cumplimiento de estas normas en las unidades de proyecto a nivel local, con el objetivo de eliminar por completo cualquier tipo de trabajo ilegal. 3. En proyectos similares, la empresa debe exigir que los equipos responsables del proyecto, además de recibir la formación en seguridad proporcionada por el cliente, realicen también una formación en seguridad de acuerdo con las normas establecidas. De esta manera, se asegura que los empleados involucrados conozcan a fondo las leyes y regulaciones aplicables, y cumplan voluntariamente con sus responsabilidades en materia de seguridad laboral. 4. Fortalecer las instituciones de gestión de la seguridad en todos los niveles, mejorar las capacidades de gestión de la seguridad en las sucursales y elevar la conciencia sobre la seguridad. Tanto en proyectos grandes como en pequeños, es necesario garantizar que se realicen inspecciones y controles de seguridad de manera eficaz y oportuna. También es importante verificar rigurosamente las calificaciones del personal que trabaja en estos proyectos, y asegurarse de que los trabajadores cumplan estrictamente con las normas establecidas, a fin de evitar que se repitan accidentes similares. 5. Se debe reforzar la supervisión de la seguridad en los sitios de construcción. En estos lugares, es necesario contar con personal especializado en seguridad. Además, es preciso llevar a cabo inspecciones exhaustivas para identificar y corregir todos los riesgos de seguridad presentes en los sitios de construcción. Todos los problemas detectados deben ser resueltos adecuadamente. (II) “Shenyang Luhua” debe aprender seriamente de las lecciones derivadas de los accidentes, y aplicar más estrictamente las leyes y regulaciones relacionadas con la seguridad en el trabajo. En particular, es necesario mejorar la gestión de los proyectos que se asignan a terceros, regular los procedimientos y cumplir rigurosamente con los derechos y obligaciones en materia de seguridad acordados por ambas partes. También es importante supervisar que el contratista cumpla estrictamente con todos los contratos y acuerdos firmados por ambas partes, así como llevar a cabo una buena labor de inspección y gestión en el lugar de obra ； Se debe fortalecer la capacitación de todo el personal en cuanto a las leyes, regulaciones y procedimientos relacionados con la seguridad en el trabajo. En particular, es necesario capacitar a quienes se encargan de llenar los diferentes formularios y permisos necesarios para realizar las tareas. También es importante prestar atención a los detalles y aplicar estos principios de manera general, asegurando así el cumplimiento de todas las leyes, regulaciones y procedimientos relacionados con la seguridad en el trabajo. De esta forma, se podrá garantizar que las actividades de producción, mantenimiento y reparación de la empresa, así como los proyectos realizados por terceros, se realicen de manera segura.