No hay material de video. Si es necesario, consulte: Análisis del accidente por explosión espontánea en la unidad de destilación a presión y baja presión de la filial de Jinzhou Petrochemical, del 12 de septiembre de 2003. El 12 de septiembre de 2003, se puso en marcha nuevamente la unidad de destilación a presión y baja presión de Jinzhou Petrochemical, con una capacidad de 3 millones de toneladas al año, tras su mantenimiento. A las 17:10, ocurrió una explosión espontánea mientras se encendía el horno de reducción de presión. El accidente tuvo como consecuencia grave la muerte de 3 personas, una persona gravemente herida y cinco con lesiones leves. Además, causó daños graves en las paredes y el marco del horno, que quedó completamente destruido e inservible ; La pérdida económica directa del accidente fue de 450,000 yuanes. Este accidente ocurrió en una etapa del proceso de producción que es simple, y en la cual ya hemos realizado miles de repeticiones. Era algo que definitivamente no debería haber sucedido. Fue un grave accidente causado por incumplimiento de las normas y por una mala gestión, lo que provocó víctimas entre los empleados y sus familias. Además, esto puso a la empresa en una situación muy difícil desde el punto de vista de su actividad productiva. Tres años después, al recordar el desarrollo y las causas del incidente, sigue estando grabado en mi memoria; la lección fue muy profunda. I. Desarrollo del accidente: El 25 de agosto de 2003, la planta de destilación a presión y baja presión, con una capacidad de 3 millones de toneladas al año, comenzó sus trabajos de mantenimiento rutinario. El 11 de septiembre, a las 8:00, se completaron las reparaciones y se puso en marcha la producción. Del 11 de septiembre, de las 8:00 a las 17:00, se realizó una prueba de purga y presión en el equipo. A las 17:00 se interrumpió el suministro de vapor y se retiraron las tapas de cierre que impedían el paso del petróleo, todo ello como preparación para poner en marcha el equipo. A las 20:00 se retiraron la placa ciega de fuel oil y la de gas de alta presión. El 12 de septiembre, a las 8:30, se iniciará la circulación de diésel para probar los instrumentos de deshidratación ; A las 14:00, el horno de calentamiento se prepara para encenderse. El calderero Lei Zhigang, por orden del jefe de producción del taller, Li Zhongling, se puso en contacto con el encargado de seguridad, Cui Baoxian, para que se tomaran muestras en el laboratorio central y se analizara el gas combustible presente en los hornos a presión normal y a baja presión. Los resultados del análisis indicaron que todo estaba dentro de los límites aceptables. A las 16:00 se inicia la circulación del petróleo crudo. A las 16:30, Li Zhongling, director de producción del taller, ordenó a los fogoneros Zhang Liqun, Lei Zhigang y Wang Jian que realizaran los preparativos para el encendido y las últimas inspecciones previas. Asimismo, asignó al capataz Pan Jianzhong para que guiara al equipo en la activación del sistema de gas, con el fin de prepararse para el encendido. A las 16:55, una vez completada la encendida del horno a presión atmosférica, el operador Wang Jian se dirigió directamente a la plataforma del primer piso del horno de reducción de presión para preparar la apertura de las válvulas. Mientras Lei Zhigang entraba en la parte inferior del horno para activar la toma de combustión número 9 del horno de reducción de presión, este sufrió una explosión. II. Análisis de las causas del incidente 1. Órdenes contrarias a las normas. El 12 de septiembre, a las 14:00, el director de producción del taller, sin conocer claramente el proceso y sin realizar una inspección in situ, supuso erróneamente que el proceso del sistema de gas del horno ya estaba listo. Por ello, ordenó al encargado de seguridad que se pusiera en contacto con el laboratorio central para tomar muestras y analizar los gases combustibles del horno a presión atmosférica y del horno a presión reducida. En realidad, el proceso de gas del horno de descompresión aún no está listo; las placas ciegas todavía no se han retirado y el interior del horno sigue en estado de mantenimiento. Cuando la placa de cierre no se ha retirado y el proceso no está configurado adecuadamente, se solicita al laboratorio que tome muestras del gas del horno para analizar su contenido de gases combustibles. Si los resultados del análisis indican que todo está dentro de los límites aceptables, ese resultado es completamente falso. Después de tomar las muestras de aire del horno, el supervisor de producción del taller asignó, de forma contradictoria, a los operarios para que configuraran el sistema de gas. Dos horas y 40 minutos después del muestreo, se ordenó al operario encender el horno. Según las normas: se debe confirmar que la válvula de la boquilla está cerrada, el gas debe ser dirigido hacia la estufa y se debe retirar la placa de cierre; la toma de muestras para análisis es válida dentro de 1 hora antes de encenderla. Esta operación excedió el tiempo estipulado y no hubo nadie que la confirmara. Los resultados de muestreo erróneos y las órdenes incorrectas sembraron las semillas del accidente. 2. Operación irregular. A las 16:55, bajo la influencia de resultados de muestreo erróneos, se inició el funcionamiento del horno a presión atmosférica y del horno a presión reducida. A las 17:10, se produjo una explosión mientras se operaba el horno a presión reducida. Tras el incidente, mediante una inspección en el lugar se constató que en el sistema de gas del horno de descompresión había 4 válvulas abiertas en diferentes grados: una válvula DN80 y tres válvulas DN50. Se determinó que la válvula DN80 es la válvula de conexión entre el gas de alta presión y el de baja presión; tras la modificación del proceso, dicha válvula debería permanecer siempre cerrada, por lo que debe ser bloqueada con una placa ciega. Las tres válvulas DN50 son válvulas de los quemadores de gas de baja presión y, tras la modificación del proceso, también deben permanecer siempre cerradas. La apertura de estas cuatro válvulas es la siguiente: la válvula de conexión DN80 está abierta en un 10% (6 grados); las válvulas de los quemadores de gas DN50 están abiertas en un 40% (7 grados), 40% (7 grados) y 50% (8 grados), respectivamente. Según el análisis de la situación en el lugar, el accidente ocurrió porque el operario del horno de reducción, durante los trabajos de preparación e inspección previos a la ignición, no realizó una inspección cuidadosa y rigurosa. Como resultado, no detectó que la válvula de conexión entre el gas de alta presión y el de baja presión, así como las tres válvulas de los quemadores de gas de baja presión, estaban abiertas. Esto permitió que el gas de alta presión penetrara en el horno a través de las tuberías de gas de baja presión antes de la ignición, provocando una deflagración al encenderse el fuego. La operación irregular del operario, quien no siguió los pasos correctos para cerrar la válvula de la boquilla de gas de baja presión del horno de reducción y la válvula de conexión entre el gas de alta y baja presión antes de encenderlo, fue la causa directa de este accidente. 3. No hay supervisión del proceso de trabajo. De acuerdo con los requisitos del nuevo manual de procedimientos, después de modificar el proceso de gas y verificar que no haya problemas, el operario debe abrir las compuertas de paso directo y hacia el precalentador de aire, encender el soplante y el ventilador de tiro para controlar la presión negativa en la cámara de combustión. Una vez deshidratado el vapor, se purga la cámara de combustión y las toberas; diez minutos después, se cierran. Pero durante la investigación posterior al incidente, se descubrió que el ventilador de inducción del horno de descompresión no estaba encendido, y tampoco lo estaba el soplante. La omisión de este importante paso operativo, sin que hubiera nadie supervisándolo, provocó que el gas en el horno no se evacuara a tiempo; esto fue la causa principal del accidente. 4. No se ha confirmado la gestión de las placas ciegas. Durante la investigación del accidente, se descubrió que en el plan de puesta en marcha del taller no existía una lista de tapones de cierre, y en su lugar se utilizaron las listas correspondientes al plan de parada para insertar y retirar dichos tapones. Toda la tarea de insertar y extraer las tapas de cierre fue realizada por la persona encargada de ellas. El 26 de agosto, esa persona retiró la tapa de la válvula que conecta el gas a alta y baja presión con el fin de reducir la presión en el horno; sin embargo, olvidó volver a colocar dicha tapa antes de reiniciar el funcionamiento del equipo. De acuerdo con los requisitos de la tabla de distribución de tareas para la limpieza de líneas en el taller, un capataz y un foguista eran responsables de la limpieza, puesta en comunicación y prueba de presión de las líneas de gas de alta y baja presión. Sin embargo, en la práctica, ambos trabajaron de manera irresponsable y descuidada; la limpieza, puesta en comunicación y prueba de presión no se realizaron a fondo, por lo que no detectaron que la válvula de conexión entre las líneas de gas de alta y baja presión estaba abierta. Al no haberse controlado este punto crítico, el riesgo potencial se convirtió sin impedimentos en una realidad catastrófica. En primer lugar, el incidente del 9 de diciembre fue un accidente mortal causado por graves violaciones en la dirección y ejecución de las operaciones. El operador no trabaja con seriedad ni atención, es descuidado y carece de habilidades técnicas; además, no realizó una inspección adecuada del sistema de gas antes de encenderlo. En segundo lugar, se omitieron pasos importantes: no se encendieron los ventiladores de extracción y los soplantes según lo establecido en las instrucciones ; Antes de encender el aparato, no se verificaron ni se confirmaron los interruptores de las válvulas del proceso. No se detectó que las tres válvulas de control de las tomas de gas a baja presión, así como las válvulas que conectan el gas a alta y baja presión, estaban abiertas. Esto permitió que el gas a alta presión entrara en la cámara de combustión. Se trató de una operación de encendido irregular ; En tercer lugar, el taller no realizó una supervisión y control efectivos de los pasos que seguían los operarios durante el proceso de producción ; Cuarto, el procedimiento establecido en el taller para la toma de muestras y el análisis del horno no era correcto; no se siguió el procedimiento establecido en las normas, lo que impidió evitar el accidente a tiempo. Quinto, los técnicos de taller no son responsables y omiten instalar las tapas de cierre. Por lo tanto, se trata de un accidente causado por una grave infracción. III. Tratamiento de los responsables del accidente. El accidente del “9.12” fue un accidente causado por negligencia. De acuerdo con las normas de seguridad en el trabajo y los procedimientos establecidos por el grupo empresarial para la gestión de accidentes, y siguiendo el principio de que las responsabilidades deben estar claras y que el trato debe ser estricto, se impusieron sanciones a un total de 21 personas que tenían responsabilidades directas e indirectas en estos incidentes. De ellas, 6 recibieron amonestaciones escritas, 3 fueron advertidas administrativamente, 4 recibieron sanciones administrativas menores, 1 recibió una sanción administrativa grave, 1 tuvo su rango laboral reducido, 2 fueron destituidas de sus cargos, y 4 fueron despedidas pero permanecen en la empresa bajo vigilancia. IV. Lecciones aprendidas del accidente El accidente del 12 de septiembre causó tres muertes y seis heridos, lo que tuvo consecuencias graves para la empresa. También causó un gran sufrimiento a los empleados fallecidos y a sus familias. Debemos aprender lecciones importantes de este trágico incidente, desde seis perspectivas diferentes. 1. En los niveles de liderazgo, desde la empresa hasta las fábricas, no se ha consolidado una mentalidad basada en el principio de “poner a las personas en primer lugar y dar prioridad a la seguridad”. La conciencia sobre la seguridad es débil, el estilo de trabajo no es sólido, los métodos de gestión son poco rigurosos, las normas y reglamentos no están bien definidos, y las responsabilidades no se cumplen adecuadamente. “Aunque el accidente del 9.12” ocurrió en el taller y se manifestó a nivel operativo, su causa raíz está en la dirección; en esencia, se trata de un problema de gestión. Este accidente puso de manifiesto que la empresa y las plantas de producción carecían de una organización rigurosa y de una gestión estricta para operaciones productivas importantes como el inicio de funcionamiento de los equipos principales y la encendida de los hornos de descompresión. Las responsabilidades relacionadas con el inicio y cese de la operación de la instalación no estaban claras; los líderes negligían su papel de supervisión. Incluso en operaciones como el encendido de la instalación, no se realizaba una inspección en el lugar para asegurarse de que se cumplieran las medidas de seguridad. Así, debido a líderes irresponsables, empleados descuidados y una gestión defectuosa, además de sistemas ineficaces, se produjo este grave accidente. 2. En cuanto al funcionamiento de la planta de producción, especialmente en las operaciones de puesta en marcha y parada, existe una falta de gestión y control estrictos en aspectos como el sistema de normas, las operaciones de modificación, la disciplina en los procesos productivos, el comportamiento del personal y la supervisión en el lugar de trabajo. “El accidente del 9.12 se produjo debido a órdenes erróneas y falta de control en la gestión. Esto puso de manifiesto una falta de disciplina en las operaciones en el lugar de producción, así como reglamentos inadecuados y deficiencias en su aplicación. Además, se modificaron arbitrariamente los procedimientos de trabajo, lo que causó el accidente. No se aplica el sistema de responsabilidad en materia de seguridad en los talleres de producción. También existen regulaciones bastante estrictas en cuanto a los procedimientos para el inicio y cese de la operación de las instalaciones, a los pasos a seguir y a las medidas de seguridad. Si la gestión es adecuada y se cumplen estas normas, es posible evitar completamente los accidentes. Sin embargo, en nuestro caso, la seguridad en el trabajo se limita a meras palabras; no se hace un esfuerzo suficiente por aplicarlas en la práctica. No se toman en serio las reglas y procedimientos establecidos. Algunos procesos relacionados con la seguridad en el trabajo se simplifican artificialmente o se descuidan durante su ejecución. No se respetan las normas ni las leyes, lo que fomenta una cultura de incumplimiento. De este modo, la gestión de la seguridad se debilita gradualmente. Estas son lecciones dolorosas que los empleados han tenido que pagar con su sangre y sus vidas. En particular, al comparar las nuevas y antiguas versiones de los procedimientos operativos, y teniendo en cuenta el método “cuatro cosas y una tarjeta” que aplican actualmente las empresas cotizadas en bolsa, hemos logrado comprender mejor las causas de estos accidentes. En el accidente del “9.12”, no contábamos con ninguno de los elementos que constituyen el método de operación “cuatro tienen, uno carece”. Aunque existían instrucciones para realizar análisis de muestras, se trataba de instrucciones erróneas; en realidad, era como si no hubiera ninguna instrucción ; Aunque existen procedimientos para la operación de encendido del horno, estos son muy generales y rudimentarios, por lo que resultan difíciles de aplicar ; El encargado de la caldera no verificó el procedimiento para prender el fuego con gas ; No hubo supervisión durante el proceso de inicio ; No hay tarjetas de procedimientos operativos para las tareas del personal. “El incidente del 9.12 refleja que en la operación de las instalaciones de producción carecemos de un control organizativo, administrativo y de personal; además, falta un proceso de confirmación de operaciones, lo que hace que dichas operaciones queden fuera de control y genera graves riesgos de seguridad en el proceso productivo. 3. La gestión de cambios no es adecuada. La gestión de cambios incluye cambios en instrucciones, cambios en procesos, cambios en equipos y cambios en personal. Con la puesta en marcha de esta instalación, se realizaron cambios en el proceso de producción; al sistema de combustible del horno de reducción se añadieron quemadores de gas a alta presión. Tras los cambios en el proceso, el taller careció de la suficiente conciencia al respecto; no se organizó adecuadamente para que los empleados conocieran el plan y los procedimientos de inicio de operaciones. Tampoco se informó a los operarios sobre los cambios realizados, ni se realizó capacitación para ellos. Las operaciones se llevaron a cabo de forma arbitraria, y sumado a eso, la falta de organización en la gestión hizo que los operarios no siguieran los requisitos técnicos y los pasos establecidos en el plan de inicio de operaciones, realizando sus tareas de manera improvisada. 4. Los procedimientos operativos no están formulados de manera científica y carecen de viabilidad práctica. En el punto 3.3.1 de las normas operativas originales se establecen los requisitos relacionados con la encendida del horno de calentamiento. Entre ellos se encuentran: “Se debe realizar una inspección exhaustiva de los tubos del horno, los soportes, las conexiones en forma de U, las puertas antiexplosión, las boquillas de combustión, las rejillas de los conductos de humo, los manómetros, los termopares, las válvulas, los ventiladores y los precalentadores; además, todas las válvulas deben estar cerradas”. La normativa es bastante vaga ; La ubicación no es precisa ; No hay concepto de orden ; Tampoco hay requisito de confirmación ; Solo el personal familiarizado con el proceso puede operarlo; los que no lo conocen tienden a cometer errores o descuidos, omitiendo pasos. Los pasos operativos no están detallados, las responsabilidades no están claras; falta de normas estrictas, procedimentales y cuantificables, así como de un plazo definido después del muestreo en el que se debe encender el horno. Esto hace que las acciones prescritas no estén claras, sean poco detalladas o no se cumplan adecuadamente, y que su aplicabilidad sea limitada. 5. La formación en el manejo por parte de los empleados no es adecuada. “El accidente del 9.12 puso de manifiesto graves problemas en la formación en habilidades operativas para nuestros empleados; en realidad, no se logró que aprendieran y dominaran las habilidades necesarias para desempeñar sus funciones” ; No se ha logrado dominar al 100% lo que se debería saber. Los dos fogoneros asignados en el taller para encender los hornos obtuvieron, en los exámenes de ingreso, una calificación de 61 puntos uno y de 63 puntos el otro; apenas pasaron la prueba. Esto demuestra que nuestra evaluación de capacitación no es lo suficientemente estricta, lo que hace que no sean hábiles en su trabajo y carezcan de habilidades básicas sólidas. 6. La gestión del proceso de inicio de obras es insuficiente. Comenzar las obras mientras se finalizan los trabajos, trabajos en paralelo. El procedimiento operativo para el encendido de la instalación estipula claramente que, antes del encendido, se debe evacuar oportunamente a todo el personal no relacionado con las operaciones de evacuación y encendido, alejándolo del lugar. Pero el 12 de septiembre, en el momento de encender el horno, no se realizó una inspección adecuada según lo establecido, ni se evacuó a las personas que no estaban autorizadas para estar allí. Tres trabajadores del sistema de ingeniería de la empresa seguían realizando tareas de mantenimiento y reemplazo de válvulas dentro del horno de despresurización. Además, tres trabajadores externos pertenecientes al equipo de ingeniería de Shihua realizaban trabajos de construcción a 15 metros del horno de despresurización. Como resultado, cuando ocurrió la explosión en el horno, uno de esos seis hombres murió y cinco resultaron heridos. Esto aumentó el número de víctimas y contribuyó a que la situación del accidente empeorara.