حادثة الانفجار والحريق الكبيرة في منطقة تخزين الفينولات الثلاثية بفرع داليان للصناعات البتروكيماوية بتاريخ “2 يونيو” (تحليل للحادثة)

Thread Content

أولاً: تحليل التحقيق في الحادث
(أ) ملخص الحادث
1. نبذة عن الحادث:
في تاريخ 2 يونيو 2013، الساعة 14:27 تقريبًا، وقع انفجار في خزان رقم 939 المخصص للمواد المتنوعة ضمن منطقة الخزانات الصغيرة في الورشة المشتركة الأولى التابعة لشركة البترول والغاز الصينية المحدودة في داليان (المشار إليها فيما يلي باسم “شركة داليان للبتروكيماويات”)، أثناء أعمال الحرق. أدى ذلك إلى اندلاع حريق، كما انفجرت الخزانات رقم 937 و936 و935 بالتتابع. نتج عن ذلك وفاة 4 أشخاص، بالإضافة إلى خسائر مادية بلغت 6.97 مليون يوان. ٢. تحليل الأسباب: (١) السبب المباشر هو قيام عمال شركة لين يوان بإجراء عمليات قطع باللهب في أعلى الخزانات بشكل غير قانوني، مما أدى إلى اشتعال اللهب في الغازات القابلة للاشتعال والانفجار مثل التولوين، وانتقال اللهب إلى داخل الخزان مما تسبب في انفجاره. (2) الأسباب غير المباشرة: بعد أن فاز قسم داليان في شركة البناء السابعة التابعة لشركة البترول الوطنية الصينية بمشروع استبدال منصة صيانة أجهزة القياس للخزان رقم 939، قامت بتعهيد العمل بشكل غير قانوني إلى شركة لينيوان التي لا تمتلك المؤهلات اللازمة كشركة لتعهيد العمالة؛ حيث اكتفت بالتعهد دون الإشراف، ولم تقم بأي ضوابط أو إجراءات تحكمية لأمان الأعمال في الموقع. ②لم تفِ شركة لين يوان بالتزاماتها القانونية المتعلقة بضمان السلامة في أماكن العمل، حيث تولت تنفيذ المشاريع بشكل غير قانوني دون الحصول على الترخيص اللازم كشركة متخصصة في تقسيم الأعمال ； ضعف اللوائح والأنظمة في الشركات وعدم تطبيقها، بالإضافة إلى ضعف وعي الموظفين بأهمية السلامة، والقيام بأعمال قد تؤدي إلى حوادث ； لم يتم تطبيق ضوابط أمان فعالة على العمل في الموقع. ③لم تتم تنفيذ مسؤوليات الإدارة الأمنية في شركة داليان للبتروكيماويات، كما أن وعي العاملين في مجال الإدارة والعمليات بالأمان ضعيف، ولا يتم تطبيق القواعد بجدية أو صرامة. بالإضافة إلى ذلك، هناك نقص خطير في إدارة الصيانة والإصلاح، وإدارة العمليات التي تتطلب استخدام النار، وإدارة المقاولين. ④لم تقم شركة النفط والغاز الصينية المحدودة بالإشراف الكافي على أعمال السلامة في مصنع داليان للبتروكيماويات، كما أنها لم تولِ اهتمامًا كافيًا لحوادث السلامة المتكررة في هذا المصنع. بالإضافة إلى ذلك، تجاهلت الشركة مشاكل مثل عدم تطبيق نظام المسؤولية في مجال السلامة، والنقص الخطير في إدارة العمليات الخطرة والمقاولين. ⑤لم تقم إدارة السلامة في مدينة داليان بتطبيق الرقابة والإجراءات القانونية بشكل صارم على شركة داليان للبتروكيماويات، نظرًا لتكرار حوادث السلامة في مواقع الإنتاج لدى الشركة. كما كانت هناك ثغرات في إدارة سلامة المواد الخطرة، بالإضافة إلى عدم اكتشاف الإدارة للمشاكل المتعلقة بإدارة السلامة في شركة داليان للبتروكيماويات. (ثانياً) المعلومات الأساسية
1. معلومات الوحدات المعنية بالحادث
① شركة داليان للبتروكيماويات: تُعد شركة داليان للبتروكيماويات إحدى الشركات الكبرى في مجال تكرير النفط، وهي تابعة لشركة الصين للنفط والغاز المحدودة. تمتلك الشركة 37 وحدة لتكرير النفط والكيماويات، كما أن قدرتها على معالجة النفط الخام تبلغ 20.5 مليون طن سنوياً، بينما تبلغ قدرتها على إنتاج البولي بروبيلين 270 ألف طن سنوياً. يبلغ عدد الموظفين في الشركة 6659 موظفاً، وتعمل الشركة بشكل أساسي في مجال معالجة النفط الخام، وإنتاج المواد الكيميائية العضوية والراتنجات الاصطناعية. تنتهي صلاحية رخصة الإنتاج الآمن التي تمتلكها شركة داليان للبتروكيماويات في 23 فبراير 2015. ②الشركة السابعة للبناء التابعة لشركة النفط والغاز الصينية، وتُعرف أيضًا باسم “الشركة السابعة للبناء التابعة لشركة النفط الصينية”، تنتمي إلى شركة بناء مشاريع النفط الصينية. مقرها الرسمي هو رقم 36، طريق مياولينغ، منطقة لاوشان، مدينة تشينغداو، مقاطعة شاندونغ. والممثل القانوني للشركة هو السيد هاو. نطاق الأعمال: تنفيذ مشاريع محطات البتروكيماويات ； بناء السكك الحديدية ； أعمال بناء الطرق الحضرية والجسور وخزانات الغاز المسال وشبكات المياه والغاز ； تصنيع وتركيب الهياكل الفولاذية والشبكات ； تنفيذ مرافق الإطفاء ； الفحص غير المدمر وهندسة الأنابيب وغيرها. تمتلك ترخيصًا من الدرجة الأولى للمقاولات الشاملة في مجال بناء مشاريع الكيماويات والبترول، بالإضافة إلى تراخيص لتركيب وصيانة الأنابيب تحت الضغط من الدرجات GA1 وGB1 وGB2 وGC1. تم الحصول على رخصة السلامة في مجال البناء في 30 مايو 2011، وكانت مدة صلاحيتها حتى 29 مايو 2014. لدى شركة بتروتشاينا للبناء السابعة مكتب تنفيذي في داليان، ومدير هذا المكتب هو جيا زيلي، وتحت إشرافه 6 فرق بناء، وهي الفرقة الأولى والثانية والثالثة والخامسة والسادسة والسابعة. ③شركة داليان لينيوان للهندسة والبناء المحدودة، تأسست شركة داليان لينيوان للهندسة والبناء المحدودة (يشار إليها فيما يلي باسم “شركة لينيوان”) في 19 فبراير 2003، ومقرها الرسمي هو الطابق الثاني، رقم 4، شارع سونغجيانغ، منطقة جانجينغزي، مدينة داليان. الممثل القانوني للشركة هو السيد يانغ، أما المدير العام فهو السيد يانغ فو (الذي يتولى، بتفويض من الممثل القانوني السيد يانغ، إدارة جميع شؤون الشركة اليومية). نطاق العمل: أعمال البناء والتشييد ； تأجير المعدات الميكانيكية ； تصنيع وتركيب الهياكل الفولاذية والشبكات ； مشاريع تخضير المناظر الطبيعية ； تركيب أنابيب الضغط ； مقاومة التآكل للمعدات والأنابيب الصناعية ； عزل حراري، تركيب وصيانة الأجهزة الكهربائية ； بناء مشاريع الطرق ； تركيب خزانات التخزين (يجب على الجهات المذكورة أعلاه التي تتطلب تراخيص إدارية أن تعمل بموجب شهادات الأهلية). تمتلك ترخيصًا من الدرجة الثانية للمقاولة العامة في مجال بناء المباني، وترخيصًا من الدرجة الثالثة للمقاولة المتخصصة في تركيب معدات الصناعات الكيميائية والنفطية والأنابيب، بالإضافة إلى رخص لتركيب وصيانة الأنابيب تحت المستويات GB1 وGB2 وGC2. في عام 2008، حصلت الشركة على رخصة السلامة في الإنتاج من وزارة البناء في مقاطعة لياونينغ، وكانت مدة صلاحية هذه الرخصة حتى عام 2014. قامت شركة لين يوان بأعمال البناء في موقع الحادث باسم الفريق الهندسي السابع التابع لقسم داليان في شركة بتروتشاينا للبناء. 2. المعلومات الأساسية عن منطقة الخزانات في موقع الحادث: تم بناء منطقة خزانات الفينول الثلاثي في الورشة المشتركة الأولى التابعة لشركة داليان للبتروكيماويات، والتي تنقسم إلى منطقة خزانات كبيرة ومنطقة خزانات صغيرة، في عام 2000. وهي منطقة خزانات مخصصة لدعم مصنع إنتاج الستايرين بطاقة 100 ألف طن سنويًا. يوجد داخل السد الحريقي لمنطقة الخزانات الصغيرة في منطقة خزانات التريفينيل الخزانات رقم 940 و939 و938 و937 و936 و935 و934 و510. ترد تفاصيل تخزين المواد في كل خزان في الجدول رقم 1:
الجدول رقم 1: جدول حالة الخزانات والمواد المخزنة فيها
رقم الخزان، السعة الإجمالية (م³)، مستوى المادة في الخزان (م)، كمية المادة المخزنة (طن)، حالة المادة بعد وقوع الحادث
V-510: 180، 7.095، مواد حاملة للحرارة، 142، غير محترقة
V-934: 67.20، قطران، 0 –
V-935: 500، 0.5، قطران، 20، محترقة بالكامل
V-936: 500، 4، سوائل هيدروكربونية، 160، محترقة بالكامل
V-937: 500، 2، سوائل مستخلصة عن طريق الإزالة الهيدروجينية، 80، محترقة بالكامل
V-938: 500، 0، بنزين، 0 –
V-939: 500، 0.5، مواد متنوعة، 20، محترقة بالكامل
V-940: 500، 0، استايلين، 0 –
الخزان رقم 939 عبارة عن خزان ذو سقف قوسي، بسعة 500 متر مكعب، ويُستخدم لتخزين المواد ذات نقطة الغليان العالية، مثل التولوين، وذلك في مصنع إنتاج الاستايلين بطاقة 100 ألف طن سنويًا. وفقًا لنتائج التحليل الذي تم في 20 مارس 2012، فإن مكونات المواد المخزنة في الخزان رقم 939 موضحة في الجدول التالي:
الجدول 2: مكونات المواد المخزنة في الخزان رقم 939
اسم المادة: بنزين، تولوين، إيثيل بنزين، آيزوبروبيل بنزين، بروبيل بنزين، أيثيل بنزين، بنزين بوتيل، دايإيثيل بنزين، المواد ذات نقطة الغليان العالية
النسبة المئوية للكتلة (%): 4.58، 15.93، 11.82، 5.62، 9.22، 5.86، 1.78، 38.30، 6.88

(ثالثًا) تسلسل وقت وقوع الحادث
التاريخ/الوقت/الوصف: 15 مارس – توقف مصنع إنتاج الستايرين بطاقة 100 ألف طن سنويًا بسبب أسباب اقتصادية. ابتداءً من أبريل، بدأت شركة داليان للبتروكيماويات في إجراء تحسينات تقنية على مصنع الستايرين الذي يُنتج 100 ألف طن سنويًا، كما قامت بصيانة منطقة التخزين المرتبطة به. في 15 أبريل، وقعت شركة داليان للبتروكيماويات اتفاقية مع شركة بتروتشاينا السابعة للبناء بشأن “عقد صيانة المنشآت البتروكيماوية” (رقم الاتفاقية: 2013-502)، بالإضافة إلى “عقد خدمات الصيانة الآمنة للمنشآت البتروكيماوية”. يستمر مدة العقدين من 15 أبريل 2013 حتى 30 ديسمبر 2013. في 15 مايو، وقعت شركة “بتروتشاينا سيفنث كونستراكشن” اتفاقية مع شركة “لين يوان” بشأن توقف تشغيل مصنع إنتاج الستايرين بطاقة 100 ألف طن في السنة لأغراض الصيانة والتحسينات التقنية، بالإضافة إلى اتفاقية أمان. لم يقم الطرفان بختم العقد أو التوقيع عليه، وكانت مدة العقد من 19 مايو 2013 إلى 31 ديسمبر 2013، وكانت طريقة تنفيذ العقد عبر تقسيم الأعمال إلى أجزاء صغيرة. بدأ تنفيذ المشروع في 19 مايو 2013. في 1 يونيو، قام دينغ، مدير المعدات في الورشة المشتركة الأولى التابعة لشركة داليان للبتروكيماويات، بتكليف الفني لي بإصدار أوامر لإجراء أعمال صيانة لوحات القياس الموجودة في الخزان رقم 939، بالإضافة إلى تركيب أنابيب لنظام الإطفاء. بعد أن توجه كل من السيد لي وعمال شركة لين يوان إلى الموقع للتأكد، تم إصدار تصريح العمل رقم 939 له لإجراء أعمال البناء على الخزان. في تمام الساعة 9:00 من يوم 1 يونيو، وصل عامل الصيانة في منطقة الخزانات، شاو، إلى قمة الخزان رقم 939، حيث شم رائحة كريهة جدًا من فوق الخزان. فاستدعى موظف الإشراف على العمليات في المنطقة، هان، للتحقق من الأمر. وأكد هان أن الرائحة كانت كريهة للغاية، كما اكتشف أن صمام التنفس الموجود على قمة الخزان لم يتم تغطيته بلوح حماية. لذلك أبلغ العمال في شركة لين يوان بضرورة عدم القيام بأي أعمال تتطلب استخدام النار دون تغطية ذلك الصمام أولاً. نظرًا لعدم قيام شركة لين يوان بتنظيف الأنقاض المتروكة في موقع العمل بذلك المصنع في تاريخ 31 مايو في الوقت المناسب، أبلغ موظف السلامة وانغ العمال في الشركة بوقف جميع أعمال الحرق في منطقة الخزانات الصغيرة، ولذلك لم يتم إصدار تصريح العمل المتعلق بتغيير أجهزة القياس في منصة الخزان رقم 939 (رقم التصريح: 0010374) في ذلك اليوم. لم يتم في ذلك اليوم أي عمل لاستبدال لوحة المنصة الصغيرة لأجهزة القياس في خزان رقم 939. في 2 يونيو، بعد اجتماع التنسيق الصباحي في الورشة المشتركة الأولى، قام السيد وانغ بتغيير تاريخ انتهاء صلاحية تصريح العمل على الخزان رقم 939# (الرقم 0010374)، والذي لم يتم إصداره في 1 يونيو، إلى تاريخ 2 يونيو. كما قام بتعيين العامل تسي للإشراف على عمليات العمل على الخزان رقم 939# في الموقع. عند وصول السيد تسي إلى موقع منطقة البراميل الصغيرة، كان كل من زانغ، مدير شركة لين يوان، والعامل في مجال اللحام تاو، وياو، بالإضافة إلى العامل شي (المسؤول عن تنظيف الموقع والإشراف عليه)، موجودين بالفعل في الموقع. في الساعة 9:30 من يوم 2 يونيو، صعد كل من تسي ووانغ إلى قمة الخزان رقم 939. شم وانغ رائحة قوية للغازات القابلة للاشتعال، لكنه لم يتمكن من تحديد مصدر التسرب. استخدم تسي جهاز كشف الغازات القابلة للاشتعال المحمول لقياس تركيز هذه الغازات في منطقة فتحات المراقبة. بدوره، قام وانغ بفحص فتحات القياس، ثم أغلقها باستخدام أغطية مقاومة للحريق، كما تأكد من أن أغطية فتحات التنفس قد تم تركيبها بشكل صحيح. نظرًا لوجود رائحة قوية للزيت والغاز بالقرب من جهاز توليد الرغوة، طُلب من الجهة المنفذة للأعمال سد جهاز توليد الرغوة بالطين الأصفر، وتغطية حواجز المنصة الصغيرة التي تحتوي على الأجهزة بقماش مقاوم للحريق. سلّم وانغ الورقة المتعلقة بالعمل في الأماكن المعرضة للخطر إلى تسي، ثم غادر موقع بناء الخزان رقم 939. في الساعة 10:30 من يوم 2 يونيو، سلم السيد تسي تذكرة التشغيل إلى العاملين في موقع شركة لين يوان، حيث استخدم العمال أدوات مثل اللحام بالغاز لتفكيك لوح المنصة الصغيرة للأجهزة الذي تعرض للتآكل. في تمام الساعة 13:40 من يوم 2 يونيو، بدأ أربعة عمال من شركة لين يوان في العمل على الخزان رقم 939؛ حيث كان هناك شخص واحد يقوم بتنظيف الأرضية أسفل الخزان، وشخص آخر يقوم بتركيب ألواح جديدة على المنصة الصغيرة المخصصة لإصلاح الأجهزة، بينما كان هناك شخصان يستعدان لإجراء أعمال الحرق على سطح الخزان. في تاريخ 2 يونيو الساعة 14:27:53939، انفجرت إحدى الخزانات فجأة واشتعلت فيها النيران، كما تصدع جسم الخزان. انتشرت النيران إلى داخل السدود الواقية من الحرائق (ولم تكن هناك سدود بين الخزانات)، مما أدى إلى نشوب حريق في منطقة الخزانات الصغيرة. في الساعة 14:28:01، و14:28:29، و14:30:43، انفجرت واشتعلت النيران في الخزان رقم 937، ثم الخزان رقم 936، ثم الخزان رقم 935. (٤) حالة الخسائر الناجمة عن الحادث: انفجر خزان المواد المتنوعة رقم 939 في منطقة الخزانات الصغيرة، أثناء إجراء أعمال اللحام، مما أدى إلى تسرب المواد واشتعال النار، وتسبب ذلك في انفجار واشتعال النار في الخزانات رقم 937 و936 و935 على التوالي، مما أسفر عن وفاة 4 أشخاص، بالإضافة إلى خسائر اقتصادية مباشرة بلغت 6.97 مليون يوان. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161107/7-16110G60042142.jpg الشكل 1: توزيع الخزانات
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161107/7-16110G60055556.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161107/7-16110G6010X60.jpg الشكل 2: حالة موقع الحادث
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161107/7-16110G60122I5.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161107/7-16110G6013A60.jpg الشكل 3: الخزان الذي انفجر

(٥) تحليل أسباب الحادث
١. تحليل الأسباب المباشرة
قام العاملون في شركة لين يوان بإجراء عمليات قطع باللهب على قمة الخزان بشكل مخالف للقواعد والأنظمة؛ فأدى لهب القطع إلى اشتعال الغازات القابلة للاشتعال والانفجار مثل التولوين المتسرب، وانتقل اللهب إلى داخل الخزان مما تسبب في انفجاره. ٢. تحليل الأسباب غير المباشرة: قامت شركة “بتروتشاينا سيفنث كونستركشن”، فرع داليان، بعد الحصول على عقد صيانة منصات القياس في خزان رقم 939، بتفويض المهمة بشكل غير قانوني إلى شركة “لين يوان” التي لا تمتلك الترخيص اللازم لتنفيذ أعمال البناء، وبذلك تخلت عن مسؤوليتها تجاه الموقع، ولم تضع أي إجراءات لضمان السلامة أثناء أعمال البناء. ②لم تفِ شركة لين يوان بالتزاماتها القانونية المتعلقة بضمان السلامة في أماكن العمل، حيث تولت تنفيذ المشاريع بشكل غير قانوني دون الحصول على الترخيص اللازم كشركة متخصصة في تقسيم الأعمال ； ضعف اللوائح والأنظمة في الشركات وعدم تطبيقها، بالإضافة إلى ضعف وعي الموظفين بأهمية السلامة، والقيام بأعمال قد تؤدي إلى حوادث ； لم يتم تطبيق ضوابط أمان فعالة على العمل في الموقع. ③لم تتم تنفيذ مسؤوليات الإدارة الأمنية في شركة داليان للبتروكيماويات، كما أن وعي العاملين في مجال الإدارة والعمليات بالأمان ضعيف، ولا يتم تطبيق القواعد بجدية أو صرامة. بالإضافة إلى ذلك، هناك نقص خطير في إدارة الصيانة والإصلاح، وإدارة العمليات التي تتطلب استخدام النار، وإدارة المقاولين. ④لم تقم شركة النفط والغاز الصينية المحدودة بالإشراف الكافي على أعمال السلامة في مصنع داليان للبتروكيماويات، كما أنها لم تولِ اهتمامًا كافيًا لحوادث السلامة المتكررة في هذا المصنع. بالإضافة إلى ذلك، تجاهلت الشركة مشاكل مثل عدم تطبيق نظام المسؤولية في مجال السلامة، والنقص الخطير في إدارة العمليات الخطرة والمقاولين. ⑤لم تقم إدارة السلامة في مدينة داليان بتطبيق الرقابة والإجراءات القانونية بشكل صارم على شركة داليان للبتروكيماويات، نظرًا لتكرار حوادث السلامة في مواقع الإنتاج لدى الشركة. كما كانت هناك ثغرات في إدارة سلامة المواد الخطرة، بالإضافة إلى عدم اكتشاف الإدارة للمشاكل المتعلقة بإدارة السلامة في شركة داليان للبتروكيماويات. ثانيًا، الإغاثة في حالات الحوادث: بعد وقوع الحادث، قامت شركة داليان للبتروكيماويات على الفور بتنظيم جهود الإنقاذ الذاتي وإبلاغ الجهات المعنية، كما تم الاتصال بمركز التحكم 110. بعد تلقي تقرير الحادث، توجه كبار المسؤولين في مدينة داليان، برفقة رؤساء الأقسام المعنية مثل الإشراف على السلامة وحماية البيئة والشرطة، إلى موقع الحادث فورًا لتنظيم عمليات الإنقاذ. أطلقت مدينة داليان خطة الطوارئ للإنقاذ في حالات حوادث المواد الخطرة، وشكلت قيادة للإنقاذ والإغاثة، وقامت بتعبئة أفراد الشرطة والإطفاء والطواقم الطبية للقيام بأعمال الإنقاذ والإغاثة. أرسلت إدارة الإطفاء في مدينة داليان 40 فرقة تضم 846 من رجال الإطفاء، بالإضافة إلى 163 سيارة إطفاء للمشاركة في إخماد الحريق. قام فريق الإنقاذ بتبريد أنابيب وهياكل منطقة الخزانات المتضررة لحمايتها، كما عمل على إخماد الحرائق التي اندلعت على الأرض والحرائق الموجودة داخل السدود الواقية من الحرائق. تم إخماد الحريق في الساعة 16:00. وفي الوقت نفسه، تم نقل الشخصين المصابين اللذين عُثر عليهما في موقع الحادث إلى المستشفى للعلاج فورًا، لكنهما توفيا لاحقًا رغم محاولات الإنعاش. تم العثور لاحقًا على العاملين المفقودين بعد عمليات بحث في موقع الحادث، وقد توفيا. بعد وقوع الحادث، قامت الشركة على الفور بتفعيل نظام الوقاية والسيطرة من المستوى الثالث؛ ولم يؤثر الحريق على أي من المعدات أو مناطق الخزانات، ولم يتسبب في تلوث بيئي. ثالثاً، التأملات والاقتراحات: (١) تنفيذ مسؤولية المؤسسات الرئيسية عن السلامة الإنتاجية بشكل أفضل، والعمل بجدية على تطبيق إجراءات الوقاية من الحوادث. يجب على شركة النفط والغاز الصينية وجميع وحدات الإنتاج والتشغيل أن تستخلص الدروس المؤلمة من حادثة الانفجار والحريق التي وقعت في مصفاة داليان في تاريخ 2 يونيو، وأن تعزز من مسؤوليتها الأساسية في ضمان السلامة في بيئة العمل، وأن تعتبر السلامة في العمل أولوية قصوى بالنسبة للشركة. أولاً، يجب إنشاء نظام فعّال لمسؤولية الإدارة والعاملين في مجال السلامة المهنية وفقاً للقانون، وتطبيق هذا النظام بصرامة على جميع المستويات، وخاصة مسؤولية الممثل القانوني. ثانيًا، يجب تطبيق قوانين ولوائح ومعايير السلامة الإنتاجية بصرامة، والعمل على تحسين نظام إدارة السلامة في المؤسسات، واتخاذ تدابير لضمان التنفيذ الفعلي والتطبيق الكامل لها. ثالثًا، يجب تعزيز التوعية والتدريب في مجال السلامة الإنتاجية، بما في ذلك المقاولون، وتعميق التدريبات الخاصة بالسلامة، وتحسين معارف ومهارات السلامة لدى المديرين على جميع المستويات وجميع الموظفين. رابعًا، يجب زيادة الاستثمارات في مجال السلامة، وتعزيز التقدم التكنولوجي، وتحسين ظروف الإنتاج الآمن، بهدف رفع مستوى الأمان بشكل مستمر. وعلى هذا الأساس، يجب تعزيز التقنيات الإنتاجية للمؤسسات ومعداتها ومرافقها وإدارة موقع العمل بشكل شامل، للترسيخ الفعلي لأساس السلامة الإنتاجية. خامسًا، يجب تعزيز إدارة السلامة في الأعمال الخاصة مثل العمل بالنار والدخول إلى المناطق المحدودة، وذلك بالالتزام الصارم باللوائح ذات الصلة، والتأكد الدقيق من الشروط، ومنح التصاريح اللازمة بشكل صارم، ومراقبة الموقع بدقة، لضمان سلامة أعمال البناء. سادساً، يجب تعزيز إدارة المقاولين بشكل شامل، وتعديل وتحسين اللوائح الخاصة بإدارة المقاولين، وتوضيح مسؤوليات القيادات على مختلف المستويات والأقسام وإدارات الورش في إدارة المقاولين. ويجب الاستمرار في فحص مؤهلات المقاولين واختيار الشركات التي تمتلك المؤهلات المناسبة وسجلات أمان جيدة لتكون مقاولين. كما يجب تعزيز الإشراف الأمني على كامل عملية البناء من قبل المقاولين والمقاولين الفرعيين، وإطلاعهم على إجراءات السلامة في موقع العمل، بالإضافة إلى مراجعة إجراءات العمل الآمنة لديهم وخطط البناء وخطط الطوارئ. في الوقت نفسه، يجب على شركات المقاولات تعزيز إدارة السلامة بشكل أكبر. يجب على جميع شركات المقاولة أن ترسخ بعمق مفهوم سيادة القانون، وأن تتولى مشاريع البناء وفقًا لنطاق كفاءاتها المحددة، ويُحظر بشدة التعاقد الفرعي المخالف للقواعد وإحالة العقود عبر مراحل متعددة ； يجب على المسؤول الرئيسي في المؤسسة أن يؤدي واجبات إدارة السلامة بصرامة، وأن يقوم بوضع وتحسين آليات إدارة السلامة ومختلف الأنظمة والقواعد المتعلقة بالإنتاج الآمن وفقًا لـ **القوانين واللوائح**، كما يجب عليه الإشراف بجدية على تنفيذها ； يجب الإصرار على أن يكون لدى العاملين في المهن الخاصة تصاريح سارية للقيام بأعمالهم، ويجب منع العمل بدون تصاريح بشكل قاطع ； يجب على المديرين في جميع المستويات، وموظفي المراقبة في الموقع، ومسؤولي التنفيذ، والعاملين الميدانيين، أن يؤدوا واجباتهم الأمنية بدقة، وأن يقوموا بعمل فعّال في مراقبة وتفتيش مواقع العمل، وذلك لمنع حدوث أي أنواع من المخالفات. (ثانياً) يجب استخلاص الدروس من الحوادث المتتالية بعمق، وتعزيز أعمال السلامة في الإنتاج بشكل شامل. يجب على شركة النفط والغاز الصينية أن تنفذ بجدية سلسلة التوجيهات والأوامر المهمة الصادرة عن القيادة المركزية، وأن ترسخ مفهوم التنمية المستدامة والتنمية الآمنة، كما يجب عليها أن ترسخ فكرة وضع الإنسان في المقام الأول وأهمية السلامة، وأن تتعامل بشكل صحيح مع العلاقة بين السلامة والإنتاج، والسلامة والفوائد، والسلامة والتنمية. يجب أن تعطي الشركة أهمية قصوى للسلامة في الإنتاج، وأن تعزز القيادة في هذا المجال، وأن تعمل على تحسين أوضاع السلامة في الإنتاج بشكل شامل. يجب استخلاص الدروس المؤلمة من حوادث الشركات في منطقة داليان المتتالية، وتحليل المشاكل الجوهرية المتعلقة بالسلامة في أماكن العمل، ووضع تدابير وإجراءات مناسبة لتحسين مستوى السلامة بشكل شامل ； يجب تحسين نظام المسؤوليات المتعلقة بالسلامة في جميع المستويات، بالإضافة إلى تطوير اللوائح والقواعد الخاصة بالسلامة. كما يجب اتخاذ تدابير فعالة لضمان تنفيذ المسؤوليات والقواعد والتدابير والمهام المطلوبة ； يجب تعزيز التوعية والتدريب الأمني للموظفين، وتنمية وعيهم بالسلامة، وتحسين مهاراتهم التشغيلية، وخاصة تعزيز روح “الثلاثة القدامى والأربعة الصارمين” و“الأربعة المتساوية” في داتشينغ، وتنمية أسلوب عمل جيد لدى الفريق، مع الالتزام الطوعي والفعّال بالقواعد والأنظمة ； يجب تعزيز إدارة السلامة في مراحل العمل المباشرة بفعالية، وذلك من خلال تعزيز تحديد المخاطر، وتطبيق قواعد صارمة لإصدار التصاريح الخاصة بالعمل، وتعزيز المراقبة في الموقع، وبذل الجهود لرفع مستوى السيطرة على السلامة أثناء العمل في الموقع ； يجب تحليل الثغرات والمشاكل الموجودة في الأعمال الأساسية للسلامة الإنتاجية بشكل شامل، واتخاذ تدابير مستهدفة لتعزيز هذه الأعمال بشكل شامل، والعمل بجد على ترسيخ الأساسات وتقويتها باستمرار ； يجب تعزيز إدارة المشاريع الهندسية بشكل فعال، وإنشاء نظام صارم للسماح للمقاولين بتنفيذ أعمال فرعية ضمن المشاريع، مع تطبيق رقابة فعّالة ； يجب التركيز على تعزيز الرقابة والإدارة لمؤسسات التكرير والتحويل، ومعالجة المشاكل البارزة مثل الإدارة غير الفعالة وعدم الالتزام بالقواعد. (ثالثاً) يجب إيلاء اهتمام كبير من الناحية الفكرية، وتعزيز إدارة أعمال الفحص والصيانة في المؤسسات الكيميائية بشكل أكبر. يتحملتجمع الصين للبترول والغاز الطبيعي ومختلف شركات الصناعات الكيميائية المسؤولية الكاملة عن سلامة أعمال الفحص والصيانة، كما يقومون بالإشراف والمراقبة على كامل العملية. أولاً، يجب وضع وتحسين نظام إدارة السلامة في أعمال الفحص والصيانة والإجراءات التشغيلية، مع تحديد إجراءات العمل ونظام الموافقات وتطبيقها بصرامة. ثانيًا، يجب تعزيز القيادة والتنظيم لأعمال الفحص والصيانة، من خلال تشكيل هيئات متخصصة، وتحديد المسؤوليات والمهام بوضوح، وقيادة العمليات عن كثب، مع التركيز على الرقابة والإدارة. ثالثًا، يجب وضع خطة صيانة وإصلاح شاملة وعلمية وآمنة وموثوقة، والقيام بتنظيم وإدارة عمليات الصيانة والإصلاح والتنسيق بينها والإشراف الأمني عليها، بالإضافة إلى وضع وتنفيذ خطط الطوارئ خلال عملية الصيانة والإصلاح. رابعاً، يجب تعيين موظفين مؤهلين من الشركة لتنظيم تحليل المخاطر قبل بدء العمل، واتخاذ التدابير الوقائية والرقابية المناسبة بناءً على نتائج هذا التحليل. خامسًا، يجب التأكد من أن جميع العاملين يمتلكون المؤهلات المناسبة، وقد خضعوا للتدريب، ويفهمون نطاق المهام والمخاطر المرتبطة بها، بالإضافة إلى تدابير الوقاية والسيطرة المناسبة. قبل البدء في العمل، يجب وضع خطة للفحص الأمني وشرح التدابير الأمنية بوضوح، كما يجب التأكد من مهام العمل والإجراءات الأمنية بشكل كامل ； يجب تعزيز الإشراف والتفتيش على السلامة في موقع العمل أثناء تنفيذ المهام. سادساً، يجب العمل باستمرار على تحسين مهارات الإسعاف الأساسية لدى العاملين، وخاصة الأشخاص المسؤولين عن الإشراف والإدارة، وقدرتهم على التعامل مع الطوارئ في موقع العمل؛ ففي حال حدوث أي ظرف غير عادي، يجب اتخاذ القرارات بحزم والتصرف بفعالية. (٤) يجب تعزيز مسؤوليات الرقابة على السلامة لدى السلطات المحلية على جميع المستويات والإدارات ذات الصلة، وتشديد الرقابة على سلامة الشركات التي تعمل في مجال المواد الخطرة. يشمل الرقابة على سلامة مؤسسات إنتاج المواد الكيميائية الخطرة **عدة إدارات**. يجب على السلطات المحلية على مختلف المستويات ** والجهات المعنية بها أن تنفذ بشكل فعال مسؤوليات الإشراف على السلامة، وفقًا لمتطلبات "من يدير القطاع يجب أن يدير السلامة، ومن يدير الأعمال يجب أن يدير السلامة، ومن يدير الإنتاج والبناء والتشغيل يجب أن يدير السلامة" ومبادئ "من يتولى المسؤولية يتحملها" و"من يمنح الترخيص يتحمل المسؤولية" و"من يصدر الشهادة يتحمل المسؤولية" و"مسؤولية مزدوجة للمنصب الواحد". كما يجب تعزيز جهود إنفاذ القانون والرقابة والتفتيش، والعمل بشكل أكبر على تحسين الإشراف على سلامة المؤسسات العاملة في مجال المواد الكيميائية الخطرة، وخاصة المؤسسات المركزية. يجب تشديد الرقابة على دخول السوق والتراخيص الإدارية، وتعزيز مراجعة مبدأ "التنفيذ المتزامن" والقبول النهائي للمشروعات، وكذلك تعزيز الرقابة من المصدر ； يجب تطوير أساليب الإدارة، وتنظيم اجتماعات مع الخبراء المعنيين، وتعزيز الرقابة والتفتيش على أنشطة الشركات بشكل دوري. كما يجب التعامل مع المخاطر والمشاكل التي تظهر، وحث الشركات على تصحيحها بسرعة وجدية، مع فرض عقوبات صارمة في حال عدم الالتزام بذلك ； يجب الاستمرار في تحسين آليات العمل، والاستفادة من دور نظام الاجتماعات المشتركة بين الإدارات، وتعزيز إنفاذ القانون بشكل مشترك بينها، لضمان التقيد بالقانون بجدية، وتطبيقه بحزم، ومحاسبة كل من يخالفه ； يجب، وفقاً لمبدأي "عدم التسامح في أربع حالات" و"العمل وفق القوانين واللوائح، وبشكل علمي ودقيق، وبمنهجية واقعية مع التركيز على النتائج الفعلية"، تكثيف جهود التحقيق في الحوادث ومعالجتها، وتشديد المساءلة ضد الجهات والمسؤولين المتورطين فيها، وتسريع وتيرة التحقيق والمعالجة. كما يجب التصدي بحزم للاتجاهات المتمثلة في التأخير في التحقيق في الحوادث ومعالجتها، والتساهل أو التخفيف أو الضعف في مساءلة المسؤولين عنها. ويجب من خلال التحقيق الفوري والجاد والدقيق في الحوادث، العمل على تنفيذ مسؤوليات السلامة الإنتاجية على جميع المستويات، والاستفادة من دروس هذه الحوادث لتحسين الأعمال، والعمل باستمرار على الارتقاء بمستوى السلامة الإنتاجية والرقابة الأمنية في المؤسسات. (خمسة) يجب القيام بعمل شامل لمكافحة المخالفات والأنشطة غير القانونية، مع الإمساك بـ “مفتاح حل المشكلة” بإحكام دون تردد. يجب على شركة النفط والغاز الصينية، بالإضافة إلى الهيئات المحلية والجهات المعنية ومختلف وحدات الإنتاج والتشغيل، أن تواصل العمل وفقًا لمتطلبات “إشعار مكتب مجلس الدولة بشأن تنفيذ حملات خاصة لمكافحة المخالفات في مجال السلامة الإنتاجية” (رقم الوثيقة: [2012]10)، بالإضافة إلى التوجيهات الصادرة عن لجنة السلامة الإنتاجية التابعة لمجلس الدولة، وذلك من أجل مواصلة العمل على مكافحة المخالفات بشكل مستمر. يجب إدراك أهمية مواصلة تعميق عملية “مكافحة الأنشطة غير القانونية والتصدي للمخالفات”، وعلى ضوء الظروف الخاصة والواقعية في المنطقة أو الإدارة أو الوحدة المعنية، يجب تحسين الآليات وتحديد المسؤوليات وتنفيذ المهام. كما يجب الاستمرار في تعزيز القيادة لعملية “مكافحة الأنشطة غير القانونية والتصدي للمخالفات”， والحفاظ على ضغط شديد على الأفعال غير القانونية والمخالفة للقوانين واللوائح، والقيام بحملات صارمة ضد عمليات التعهيد والتعاقد غير القانونية وكذلك الأنشطة غير القانونية في الإنتاج والبناء والإدارة. يتم شن حملات صارمة وضربات مكثفة على المناطق والمجالات والوحدات التي تشهد انتهاكات غير قانونية بارزة، مع التركيز على معالجتها، خاصةً تلك التي تخالف القانون، حيث يتم محاسبتها قانونيًا بصرامة. يجب على جميع وحدات الإنتاج والعمل أن تبذل جهودًا فعالة ومستمرة في معالجة المخالفات وتصحيح الأخطاء، وأن تقوم بفحوصات ذاتية دورية لتحديد المشاكل ومعالجتها. كما يجب عليها التحقيق بجدية في المشاكل المتعلقة بعدم الاهتمام بالسلامة في مكان العمل، وعدم كفاية الإجراءات والقواعد الخاصة بالسلامة، وضعف تدابير الإدارة الأمنية، وعدم انضباط الإدارة في الموقع، بالإضافة إلى نقص التدريب وعدم القيام بفحوصات دورية للكشف عن المخاطر بشكل جاد ودقيق. يجب أيضًا مكافحة الأوامر غير القانونية والعمل غير القانوني وانتهاك قواعد العمل بحزم، وحل مشكلة “المخالفات الثلاث” بشكل كامل. يجب التركيز على الوضع الحالي مع النظر إلى المستقبل، ومعالجة الأسباب والعلامات في نفس الوقت، واتخاذ تدابير شاملة للتعامل مع المشكلة. كما يجب استخلاص الخبرات والدروس المستفادة، والعمل على إنشاء آلية طويلة الأمد لمكافحة المخالفات والتصدي لها. (٦) تنظيم فحوصات شاملة للسلامة في الإنتاج بجدية، والكشف عن جميع مخاطر الحوادث ومعالجتها بشكل كامل. يجب على شركة الصين للبترول والغاز الطبيعي والمناطق المختلفة والإدارات المعنية وكافة وحدات الإنتاج والتشغيل تنفيذ تعليمات وتوجيهات القادة المركزيين، بما في ذلك الرئيس **** ورئيس الوزراء **، بجدية، بالإضافة إلى سلسلة القرارات والترتيبات التي اتخذها مجلس الدولة بشأن إجراء فحوصات شاملة للسلامة الإنتاجية وتعزيز العمل في هذا المجال، كما يجب عليهم تنظيم أعمال الفحوصات الشاملة للسلامة الإنتاجية بعناية. يجب اعتبار الفحص الشامل للسلامة الإنتاجية المهمة الأولى في مجال السلامة الإنتاجية حالياً، ووفقاً للمتطلبات العامة المتمثلة في "التغطية الشاملة، عدم التسامح مطلقاً، تطبيق القانون بصرامة، والتركيز على النتائج الفعلية"، يجب اتخاذ تدابير فعالة وحقيقية للكشف الشامل والعميق عن مخاطر السلامة الإنتاجية، بحيث لا يكون الفحص مجرد إجراء شكلي، ولا يوجد به أي ثغرات، ويتم الكشف عن المشاكل ومعالجتها بصدق وجدية. يجب معالجة جميع أنواع المخاطر والمشاكل التي تم اكتشافها، وفقًا لمبدأ “التنفيذ الخمسي” المتعلق بمسؤولية تصحيح المخاطر، والآجال الزمنية، والتمويل، والإجراءات، وخطط الطوارئ، وذلك عن طريق التصحيح الفوري أو التصحيح خلال فترة زمنية محددة ； يجب بذل جهود كبيرة لحل مختلف المشاكل التي تم اكتشافها. يجب السعي لإضفاء الطابع المؤسسي والدائم والطويل الأمد على أعمال فحص ومعالجة المخاطر الأمنية، والعمل بجد على أن تقوم الشركات بعمليات الفحص والتصحيذ الذاتي في كل الأوقات وفي كل الأماكن. كما يجب على الجهات المعنية إجراء عمليات تفتيش ومراجعة بشكل مستمر، سواء بشكل علني أو سرّي، والاستفادة من دور وسائل الإعلام، واستخدام الأمثلة الإيجابية والسلبية على حد سواء، لتعزيز الدور التوجيهي والرقابي للرأي العام.