Kes keracunan di Gansu Jinshi Chemical Co., Ltd. pada 21 Julai (Analisis kes)

Thread Content

I. Analisis Penyiasatan Kemalangan
(A) Ringkasan Kemalangan
1. Pengenalan kemalangan: Pada kira-kira pukul 22:40 pada 21 Julai 2013, berlaku kejadian keracunan karbon monoksida yang serius di bengkel pengeluaran alkali sulfida milik syarikat Gansu Jinshi Chemical Co., Ltd. Akibatnya, 4 orang terbunuh dan 4 orang cedera. Kerugian ekonomi secara langsung adalah sekitar 3.67 juta yuan. 2. Punca kemalangan: (1) Punca langsung: ① Semasa mesin pengering beroperasi, inverter yang digunakan untuk mengawal aliran udara terhenti berfungsi. Akibatnya, aliran udara yang masuk ke dalam mesin menjadi tidak mencukupi, sehingga arang yang terdapat di dalam mesin tidak dapat dibakar dengan sempurna. Ini menyebabkan gas beracun seperti karbon monoksida terbentuk di dalam mesin. Gas-gas beracun ini tidak dapat dikeluarkan, lalu masuk ke ruang bawah tanah melalui tekanan yang dihasilkan oleh pam udara. Akibatnya, kepekatan gas beracun seperti karbon monoksida di dalam ruang bawah tanah menjadi sangat tinggi. Para pekerja yang bekerja tanpa sebarang perlindungan telah mengalami keracunan akibatnya. ②Perubahan yang ketara pada proses pengeluaran serta peralatan dan fasiliti yang digunakan tidak melalui prosedur kelulusan yang sepatutnya. Peralatan pengeringan yang ditambahkan pula tidak melalui penilaian yang menyeluruh, dan reka bentuknya juga tidak memenuhi standard yang ditetapkan. Pengubahsuaian teknikal dilakukan tanpa persetujuan yang sewajarnya. Faktor-faktor berbahaya yang wujud dalam proses pengeluaran tersebut juga tidak dikenal pasti dengan betul. Tidak ada cara yang sesuai untuk menghadapi masalah yang mungkin timbul apabila pam pengudaraan rosak. Inilah antara punca utama yang menyebabkan berlakunya kemalangan. ③Di ruang pemeriksaan di tingkat bawah lif tersebut, tiada alat pengesan gas beracun yang dipasang, dan tiada sistem pengudaraan mekanikal yang wajib. Selain itu, peralatan kecemasan untuk mencegah keracunan seperti topeng pelindung dan alat pernafasan juga tidak mencukupi di kawasan pengeluaran tersebut. Pekerja pengeluaran dan pasukan penyelamat kekurangan kesedaran tentang aspek keselamatan. Langkah-langkah penyelamatan yang diambil juga tidak sesuai, dan usaha penyelamatan yang dilakukan secara sembrono menyebabkan kejadian menjadi lebih teruk. (2) Punca tidak langsung: ① Tanggungjawab utama syarikat tidak dilaksanakan dengan baik. Pengurus utama syarikat tersebut tidak menjalankan tanggungjawabnya sebagai orang yang bertanggungjawab terhadap keselamatan pengeluaran dengan serius. Perubahan pada proses pengeluaran atau peralatan tidak melalui prosedur kelulusan yang sepatutnya. Mereka juga tidak memantau dan memeriksa keadaan keselamatan di tempat kerja dengan secukupnya. Tindakan untuk mengenal pasti dan mengatasi risiko keselamatan tidak dilakukan dengan baik. Sistem pengurusan peralatan keselamatan, serta prosedur penyelenggaraan dan pembaikan peralatan tersebut juga tidak dipatuhi dengan betul. Selain itu, rancangan kecemasan untuk menghadapi insiden berkaitan bahan berbahaya di tempat kerja juga tidak digunakan secara efektif. ②Latihan dan pendidikan keselamatan yang diberikan tidak mencukupi. “Kandungan latihan keselamatan peringkat “tiga” ini tidak begitu berkesan. Tiada latihan keselamatan khusus yang diberikan kepada pekerja baru yang bekerja di mesin pengeringan tersebut. Para pekerja juga kekurangan pengetahuan berkaitan cara mencegah gas berbahaya. Kesedaran mereka terhadap aspek keselamatan juga rendah, dan mereka sering melakukan kerja secara melanggar peraturan. ③Pengurusan kerja khas tidak dilaksanakan dengan baik. Di kawasan pemeriksaan lif tersebut, tiada prosedur operasi keselamatan yang ditetapkan untuk kerja-kerja di ruang terhad. Sistem permit untuk kerja-kerja di ruang terhad juga tidak dilaksanakan. Selain itu, gas beracun dan berbahaya di dalam ruang terhad tersebut juga tidak diperiksa. Ini merupakan tindakan yang melanggar peraturan. ④Pengurusan teknikal yang tidak memadai. Tidak ada pemahaman mengenai ciri-ciri teknikal keselamatan peralatan pengeringan yang telah menjalani proses peningkatan teknologi. Peralatan pengeringan yang direka secara tidak betul atau digunakan dengan cara yang tidak wajar juga tidak melalui proses diagnosis reka bentuk keselamatan, serta analisis risiko dan kebolehoperasian (HAZOP). Penggunaan, penyelenggaraan, dan pemeriksaan peralatan keselamatan seperti inverter untuk pam pengudaraan pada peralatan pengeringan tidak dilakukan secara tepat pada waktunya atau dengan sempurna. Pada peralatan pengeringan di bengkel penghasilan alkali sulfida yang mempunyai faktor risiko yang tinggi, tiada tanda amaran keselamatan yang jelas dipasang, dan langkah-langkah pencegahan terhadap petanda kemalangan tidak diambil dengan segera. ⑤Pengurusan bantuan kecemasan tidak mencukupi. Rancangan tindakan kecemasan untuk bahan berbahaya tersebut tidak mencukupi dari segi kesesuaian dan kepraktisan. Rancangan tersebut belum pernah diuji, peralatan kecemasan yang ada juga tidak memenuhi syarat yang ditetapkan. Para petugas penyelamat pula kekurangan pengetahuan asas yang diperlukan untuk melakukan tugas penyelamatan. Zhang, timbalan pengurus kilang kimia syarikat tersebut, serta Liu, ketua bahagian pengeringan di kilang kimia yang sama, telah memberikan arahan yang salah semasa usaha penyelamatan, sehingga menyebabkan tindakan penyelamatan yang tidak efektif. ⑥Pemeriksaan keselamatan tidak dilaksanakan dengan baik. Jabatan-jabatan yang bertanggungjawab untuk pengawasan di daerah Minle**, termasuk Jawatankuasa Pengurusan Zon Perindustrian Ekologi Daerah Minle, Jabatan Pengawasan Keselamatan Pengeluaran Daerah Minle, dan Jabatan Industri dan Teknologi Maklumat Daerah Minle, tidak melaksanakan tugas pengawasan mereka dengan baik. Kerja-kerja pemeriksaan untuk mengesan risiko, membanteras pelanggaran peraturan, serta pemeriksaan keselamatan pengeluaran tidak dilakukan dengan teliti dan menyeluruh. Akibatnya, risiko kemalangan tidak dapat dikesan dan diatasi pada waktunya. (II) Maklumat asas
1. Maklumat mengenai pihak yang terlibat dalam insiden tersebut: Gansu Jinshi Chemical Co., Ltd. merupakan syarikat swasta. Orang yang bertanggungjawab sebagai wakil undang-undang syarikat ini ialah Han. Alamat pendaftaran syarikat ini ialah di Zon Pembangunan Teknologi Tinggi Liuba, Daerah Minle. “Sijil Pendaftaran Syarikat” (nombor pendaftaran: 620722200001491) dan “Sijil Keselamatan Pengeluaran” (nombor: (Gan) WH Anxuzhengzi) kedua-duanya masih sah. Skop kelulusan keselamatan pengeluaran adalah untuk natrium kromat, anhidrid kromik, dan alkali sulfida. Syarikat ini mempunyai dua buah kilang, iaitu untuk pengeluaran bahan kimia dan simen. Terdapat lebih daripada 1000 pekerja di syarikat ini. Pengilangan bahan kimia ini merangkumi lini pengeluaran natrium aluminosilikat yang diproses tanpa kalsium, anhidrida kromik, kromium oksida hijau, alkali sulfida, hidroksida aluminium, serta aloi krom-ferus. Lini pengeluaran alkali sulfida di Gansu Jinshi Chemical Co., Ltd. menggunakan produk sampingan yang dihasilkan semasa proses pengeluaran garam kromium, iaitu mirabilite, untuk menghasilkan alkali sulfida. Bahan mentah utamanya ialah mirabilite dan arang batu. Pada mulanya, tiada peralatan pengeringan yang digunakan dalam proses pengeluaran tersebut. Pada bulan Mei 2007, Jabatan Keselamatan Bandar telah menggabungkan tenaga kerja dari Jabatan Kualiti Bandar, Pasukan Bomba dan Penyelamat Polis Bandar, Pusat Pencegahan Petir Bandar, Jabatan Keselamatan Daerah Minle, Jabatan Kualiti Daerah tersebut, serta pakar-pakar berkaitan bahan berbahaya untuk membentuk pasukan khas yang bertanggungjawab melakukan pemeriksaan terhadap kemudahan keselamatan yang digunakan dalam projek pembinaan lini pengeluaran alkali sulfida di syarikat tersebut. Pemeriksaan ini dilakukan untuk memastikan segala kemudahan keselamatan tersebut memenuhi standard yang ditetapkan. Pada separuh kedua tahun 2012, syarikat tersebut beralih menggunakan arang batu jenis “lankar” sebagai pengganti arang batu biasa dalam proses pengeluaran. Namun, disebabkan kandungan air dalam arang batu lankar yang berubah-ubah, syarikat tersebut melakukan penyesuaian pada sistem penghantaran bahan mentah. Mereka menambah peralatan untuk mengeringkan arang batu lankar tersebut. Peralatan pengeringan ini menggunakan haba daripada asap yang dihasilkan oleh pembakaran serbuk arang untuk memanaskan bahan tersebut. Dengan cara ini, kelembapan yang terdapat dalam arang akan menguap akibat pertukaran haba dalam alat pengeringan. Kelembapan tersebut kemudian dibawa pergi bersama asap oleh kipas pengalir udara, sekaligus mencapai tujuan untuk menghilangkan kelembapan tersebut. Jika pembakaran tidak berlaku dengan sempurna, gas beracun dan berbahaya seperti karbon monoksida akan terhasil. Peralatan pengeringan bahan mentah arang batu telah dibina pada bulan Oktober 2012, dan mula beroperasi pada bulan November. (III) Urutan masa berlakunya insiden: Tarikh dan masa: 21 Julai, pukul 17:00. Liu Guo, ketua bahagian pengeringan di bengkel penghasilan alkali sulfida milik Gansu Jinshi Chemical Co., Ltd., bersama dengan Yi Mou Dong, Zhang Mou, dan Zhang Er Mou, keempat-empatnya bekerja syif malam di bahagian pengeringan tersebut. Pada 21 Julai pukul 22:35, Liu Guo mengarahkan Yi Mou Dong dan Zhang Mou untuk membersihkan sisa-sisa abu dari kawasan lubang lif tersebut. Yi Mou Dong masuk ke dalam lubang tersebut untuk membersihkannya, manakala Liu Mou dan Zhang Mou bertugas memantau proses pembersihan tersebut. Zhang Er mengambil bahan buangan di pintu keluar ketuhar pengeringan. Pada 21 Julai pukul 22:40, Zhang mendapati bahawa Yi pengsan di dalam lubang tersebut. Liu, Zhang, dan Zhang Er mengambil langkah untuk turun ke dalam lubang tersebut dan menyelamatkan Yi. Zhang dan Zhang Er melakukan proses pernafasan buatan terhadap Yi. Kira-kira dua hingga tiga minit kemudian, Yi sedar semula. Zhang Er mendapati bahawa Liu Guo tidak berada di situ. Apabila dia pergi ke tepi lubang tersebut, dia melihat Liu Guo pengsan di dasar tangga yang menuju ke dalam lubang tersebut. Zhang Er memanggil Wang, seorang pekerja di bengkel pengeluaran alkali sulfat yang sedang dalam perjalanan untuk menghantar arang batu ke sana, agar mereka bersama-sama cuba mengeluarkan Liu dari dalam lubang tersebut. Namun, Zhang Er pula pengsan di dalam lubang itu. Wang keluar dari lubang tersebut dan segera menelefon pengurus bengkel alkali sulfat, iaitu Jia. Zhang Er pula pergi ke bengkel pengeluaran kromium untuk memanggil orang lain. Kemudian, Jia meminta pengurus bengkel kromium, Ren, untuk memandu kereta ke tempat kejadian. Sepanjang perjalanan, Ren menggunakan telefon bimbitnya untuk melaporkan kejadian ini kepada ketua operasi syarikat, ketua jabatan peralatan teknikal, timbalan pengurus kilang kimia, ketua jabatan keselamatan pengeluaran, serta pengurus besar syarikat. Pengurus besar syarikat tersebut, Zhang Zhong, menerima panggilan di rumahnya di daerah Ganzhou, bandar Zhangye. Segera selepas itu, beliau menghubungi nombor kecemasan “120”. Beliau juga menghubungi Yang, timbalan pengurus kilang kimia yang berada di Minle, untuk memintanya segera ke tempat kejadian bagi memberikan bantuan. Pada masa yang sama, beliau melaporkan perkara ini kepada pengerusi syarikat di Zhangye, Han. Han segera pergi ke hospital untuk menguruskan proses penyelamatan. Zhang Tian pula segera kembali ke pejabat syarikat. Setelah Ren dan Jia tiba di tempat kejadian, mereka menggunakan tuala untuk menutup mulut dan hidung mereka sebelum turun ke dalam lubang tersebut untuk menyelamatkan orang-orang yang terperangkap di sana. Jia pula pengsan di dalam lubang tersebut. Oleh kerana Ren tidak mampu menyelamatkan Jia, dia terpaksa keluar dari lubang tersebut. Pada masa itu, Timbalan Pengurus Kilang Kimia, Zhang Tian, serta Liu Jian dari bahagian peralatan teknikal yang bertugas pada waktu malam juga tiba di tempat kejadian. Liu Jian menghubungi para pengurus gudang untuk meminta mereka menghantar pelitup muka anti-racun, tangki oksigen, dan bahan-bahan bantuan lain ke tempat kejadian. Beliau juga mengatur agar orang-orang memasang kipas di dalam lubang lif tersebut. Zhang Tian pula memakai pelitup muka biasa sebelum turun ke dalam lubang tersebut untuk menyelamatkan orang-orang yang terperangkap, tetapi beliau pengsan di sana. Pada masa itu, Zhang Er memanggil Wang, Yi Moliang, Yi Molin, dan Liu Quan untuk turun bersama-sama dan menarik Jia keluar dari lubang tersebut. Liu Quan, Yi Moliang, Yi Molin, dan Wang pengsan di atas tanah. Pada masa yang sama, para pengurus di setiap bengkel pun tiba satu demi satu. Pengarah utama, Huang, memimpin Liu, Tian, Pang, Qi, Shi, dan yang lainnya untuk melakukan usaha penyelamatan. Mereka menggunakan cara-cara seperti mencelupkan topeng muka ke dalam air, memakai topeng pelindung gas, menyuntik oksigen ke dalam lubang tersebut, serta memasang pengudara untuk membantu menyelamatkan Liu Guo, Zhang, dan Zhang Tian yang berada di dalam lubang tersebut. Dalam proses penyelamatan tersebut, Liu Guo, Zhang, Zhang Tian, Liu Quan, Yi Miliang, Liu Ji, Jia, dan Wang mengalami keracunan sehingga pengsan. Pada 21 Julai pukul 23:10, syarikat tersebut segera menggunakan 3 buah kenderaan untuk membawa semua mangsa yang terkena keracunan ke Hospital Rakyat Zhangye untuk mendapatkan rawatan. Sepanjang perjalanan, mereka dipindahkan ke ambulans 120 yang datang untuk memberikan bantuan di Hospital Rakyat Zhangye. Zhang Tian, Liu Guo, Zhang dan Liu Quan meninggal dunia setelah rawatan di Hospital Rakyat Zhangye, manakala Yi Miliang, Liu Ji, Jia dan Wang dirawat di hospital tersebut. (IV) Kesan kemalangan: Kemalangan keracunan ini menyebabkan 4 orang meninggal dunia dan 4 orang cedera. Kerugian ekonomi secara langsung adalah sekitar 3.67 juta yuan. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161116/7-161116110131936.jpg Gambar 1: Bahagian pengeringan
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161116/7-161116110146348.jpg Gambar 2: Lubang keluar bahan dari ketuhar pengeringan
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161116/7-1611161102063B.jpg Gambar 3: Tangga untuk turun ke ruang bawah tanah
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161116/7-161116110222643.jpg Gambar 4: Dasar ruang bawah tanah

(5) Analisis punca kemalangan
1. Analisis punca langsung
① Semasa mesin pengering beroperasi, frekuensi penggerak udara terhenti, menyebabkan aliran udara yang masuk tidak mencukupi. Akibatnya, arang yang ada di dalam mesin tidak dapat terbakar sepenuhnya. Ini menyebabkan gas beracun seperti karbon monoksida terbentuk di dalam mesin. Gas-gas beracun ini tidak dapat dikeluarkan, lalu masuk ke ruang bawah tanah melalui tekanan yang dihasilkan oleh pam udara. Kepekatan gas beracun di ruang bawah tanah menjadi sangat tinggi. Para pekerja yang bekerja tanpa sebarang perlindungan mengalami keracunan akibatnya. ②Perubahan yang ketara pada proses pengeluaran serta peralatan dan fasiliti yang digunakan tidak melalui prosedur kelulusan yang sepatutnya. Peralatan pengeringan yang ditambahkan pula tidak melalui penilaian yang menyeluruh, dan reka bentuknya juga tidak memenuhi standard yang ditetapkan. Pengubahsuaian teknikal dilakukan tanpa persetujuan yang sewajarnya. Faktor-faktor berbahaya yang wujud dalam proses pengeluaran tersebut juga tidak dikenal pasti dengan betul. Tidak ada cara yang sesuai untuk menghadapi masalah yang mungkin timbul apabila pam pengudaraan rosak. Inilah antara punca utama yang menyebabkan berlakunya kemalangan. ③Di ruang pemeriksaan di tingkat bawah lif tersebut, tiada alat pengesan gas beracun yang dipasang, dan tiada sistem pengudaraan mekanikal yang wajib. Selain itu, peralatan kecemasan untuk mencegah keracunan seperti topeng pelindung dan alat pernafasan juga tidak mencukupi di kawasan pengeluaran tersebut. Pekerja pengeluaran dan pasukan penyelamat kekurangan kesedaran tentang aspek keselamatan. Langkah-langkah penyelamatan yang diambil juga tidak sesuai, dan usaha penyelamatan yang dilakukan secara sembrono menyebabkan kejadian menjadi lebih teruk. 2. Analisis punca tidak langsung: ① Tanggungjawab utama syarikat tidak dilaksanakan dengan baik. Pengurus utama syarikat tersebut tidak menjalankan tanggungjawabnya sebagai orang yang bertanggungjawab terhadap keselamatan pengeluaran dengan serius. Perubahan pada proses pengeluaran atau peralatan tidak melalui prosedur kelulusan yang sepatutnya. Mereka juga tidak memantau dan memeriksa keadaan keselamatan di tempat kerja dengan secukupnya. Tindakan untuk mengenal pasti dan mengatasi risiko keselamatan tidak dilakukan dengan baik. Sistem pengurusan peralatan keselamatan, serta prosedur penyelenggaraan dan pembaikan peralatan tersebut juga tidak dipatuhi dengan betul. Selain itu, rancangan kecemasan untuk menghadapi insiden berkaitan bahan berbahaya di tempat kerja juga tidak digunakan secara efektif. ②Latihan dan pendidikan keselamatan yang diberikan tidak mencukupi. “Kandungan latihan keselamatan peringkat “tiga” ini tidak begitu berkesan. Tiada latihan keselamatan khusus yang diberikan kepada pekerja baru yang bekerja di mesin pengeringan tersebut. Para pekerja juga kekurangan pengetahuan berkaitan cara mencegah gas berbahaya. Kesedaran mereka terhadap aspek keselamatan juga rendah, dan mereka sering melakukan kerja secara melanggar peraturan. ③Pengurusan kerja khas tidak dilaksanakan dengan baik. Di kawasan pemeriksaan lif tersebut, tiada prosedur operasi keselamatan yang ditetapkan untuk kerja-kerja di ruang terhad. Sistem permit untuk kerja-kerja di ruang terhad juga tidak dilaksanakan. Selain itu, gas beracun dan berbahaya di dalam ruang terhad tersebut juga tidak diperiksa. Ini merupakan tindakan yang melanggar peraturan. ④Pengurusan teknikal yang tidak memadai. Tidak ada pemahaman mengenai ciri-ciri teknikal keselamatan peralatan pengeringan yang telah menjalani proses peningkatan teknologi. Peralatan pengeringan yang direka secara tidak betul atau digunakan dengan cara yang tidak wajar juga tidak melalui proses diagnosis reka bentuk keselamatan, serta analisis risiko dan kebolehoperasian (HAZOP). Penggunaan, penyelenggaraan, dan pemeriksaan peralatan keselamatan seperti inverter untuk pam pengudaraan pada peralatan pengeringan tidak dilakukan secara tepat pada waktunya atau dengan sempurna. Pada peralatan pengeringan di bengkel penghasilan alkali sulfida yang mempunyai faktor risiko yang tinggi, tiada tanda amaran keselamatan yang jelas dipasang, dan langkah-langkah pencegahan terhadap petanda kemalangan tidak diambil dengan segera. ⑤Pengurusan bantuan kecemasan tidak mencukupi. Rancangan tindakan kecemasan untuk bahan berbahaya tersebut tidak cukup efektif dan praktikal. Rancangan tersebut belum pernah diuji, peralatan kecemasan yang ada juga tidak memenuhi syarat yang diperlukan. Para petugas penyelamat pula kekurangan pengetahuan asas dalam melaksanakan tugas penyelamatan. Zhang Tianren, timbalan pengurus kilang kimia syarikat tersebut, serta Liu Guorong, ketua bahagian pengeringan di kilang tersebut, telah memberikan arahan yang salah, sehingga menyebabkan usaha penyelamatan dilakukan secara sembarangan. ⑥Pemeriksaan keselamatan tidak dilaksanakan dengan baik. Jabatan-jabatan yang bertanggungjawab untuk pengawasan di daerah Minle**, termasuk Jawatankuasa Pengurusan Zon Perindustrian Ekologi Daerah Minle, Jabatan Pengawasan Keselamatan Pengeluaran Daerah Minle, dan Jabatan Industri dan Teknologi Maklumat Daerah Minle, tidak melaksanakan tugas pengawasan mereka dengan baik. Kerja-kerja pemeriksaan untuk mengesan risiko, membanteras pelanggaran peraturan, serta pemeriksaan keselamatan pengeluaran tidak dilakukan dengan teliti dan menyeluruh. Akibatnya, risiko kemalangan tidak dapat dikesan dan diatasi pada waktunya. II. Tindakan kecemasan akibat kemalangan
Sekitar pukul 22:40, Zhang mendapati bahawa Yi pengsan di dalam lubang tersebut. Liu, Zhang, dan orang yang bertugas mengumpul bahan buangan turun ke dalam lubang tersebut untuk menyelamatkan Yi. Zhang dan orang lain memberikan bantuan pernafasan kepada Yi. Kira-kira dua hingga tiga minit kemudian, Yi sedar semula. Zhang mendapati bahawa Liu tiada di situ. Apabila dia pergi ke tepi lubang tersebut, dia melihat Liu pengsan di dasar tangga yang menuju ke dalam lubang tersebut. Zhang lalu bersama dengan Wang, pekerja di bengkel penghasilan alkali sulfat yang sedang dalam perjalanan untuk menghantar arang batu, turun ke dalam lubang tersebut untuk cuba mengeluarkan Liu. Zhang pula pengsan di dalam lubang itu. Wang keluar dari lubang tersebut dan segera menelefon pengurus bengkel alkali sulfat, Jia, untuk memaklumkan kejadian tersebut. Zhang pula pergi ke bengkel penghasilan kromium untuk memanggil orang lain. Selepas itu, Jia meminta pengurus bengkel kromium, Ren, untuk memandu kereta ke tempat kejadian. Dalam perjalanan, Ren menggunakan telefon bimbitnya untuk melaporkan kejadian tersebut kepada ketua operasi syarikat, ketua jabatan peralatan teknikal, timbalan pengurus kilang kimia, ketua jabatan keselamatan pengeluaran, serta pengurus besar syarikat. Pengurus besar syarikat tersebut, Encik Zhang, menerima panggilan di rumahnya di daerah Ganzhou, bandar Zhangye. Segera selepas itu, beliau menghubungi nombor kecemasan “120”. Beliau juga menghubungi Timbalan Pengurus kilang kimia yang berada di Minle, iaitu Encik Yang, agar segera ke tempat kejadian untuk memberikan bantuan. Pada masa yang sama, beliau melaporkan perkara ini kepada Pengerusi syarikat di Zhangye, iaitu Encik Han. Encik Han segera pergi ke hospital untuk menguruskan proses penyelamatan. Encik Zhang pula segera kembali ke pejabat syarikat. Setelah Ren dan Jia tiba di tempat kejadian, mereka menggunakan tuala untuk menutup mulut dan hidung mereka sebelum turun ke dalam lubang tersebut untuk menyelamatkan orang-orang yang terperangkap di sana. Jia pula pengsan di dalam lubang tersebut. Oleh kerana Ren tidak mampu menyelamatkan Jia, dia terpaksa keluar dari lubang tersebut. Pada masa itu, Timbalan Pengurus kilang kimia tersebut, Zhang, serta Liu dari bahagian peralatan teknikal yang bertugas pada waktu malam juga tiba di tempat kejadian. Liu menghubungi pengurus gudang untuk meminta mereka menghantar pelitup muka anti-racun, tabung oksigen dan bahan-bahan bantuan lain ke tempat kejadian. Beliau juga mengatur agar orang-orangnya memasang kipas di dalam lubang lif tersebut. Zhang Tianren pula turun ke dalam lubang tersebut sambil memakai pelitup muka biasa untuk menyelamatkan orang-orang yang terperangkap, tetapi beliau pengsan di sana. Pada masa itu, Zhang memanggil empat orang iaitu Wang, Yi, Yi, dan Liu. Mereka bersama-sama pergi untuk menarik Jia keluar dari lubang tersebut. Liu, Yi, Yi, dan Wang pengsan di atas tanah. Pada masa yang sama, para pengurus di setiap bengkel pun tiba satu demi satu. Pengarah utama, Huang, memimpin Liu, Tian, Pang, Qi, Shi, dan yang lainnya untuk melakukan usaha penyelamatan. Mereka menggunakan cara-cara seperti mencelupkan topeng muka ke dalam air, memakai pelitup gas, menyuntik oksigen ke dalam lubang tersebut, serta memasang kipas udara untuk membantu proses penyelamatan. Akhirnya, Liu, Zhang, dan yang lainnya dapat dikeluarkan dari lubang tersebut. Semasa proses penyelamatan, Liu, Zhang, Zhang, Liu, Yi, Liu, Jia, dan Wang mengalami keracunan dan pengsan. Sekitar pukul 23:10, syarikat tersebut segera menggunakan 3 buah kenderaan untuk membawa semua mangsa yang terkena keracunan ke Hospital Rakyat Zhangye untuk mendapatkan rawatan. Di perjalanan, mereka dipindahkan ke ambulans 120 yang datang untuk memberikan bantuan di Hospital Rakyat Zhangye. Zhang, Liu, dan Zhang lagi meninggal dunia setelah rawatan di Hospital Rakyat Zhangye, manakala Yi, Liu, Jia, dan Wang dirawat di hospital tersebut.

III. Refleksi dan cadangan: (i) Daerah Minle serta agensi-agensi dan syarikat-syarikat yang berkaitan perlu mengambil pengajaran daripada insiden ini. Mereka harus memastikan bahawa pembangunan tidak dilakukan dengan mengorbankan nyawa manusia. Ini harus dianggap sebagai garis merah yang tidak boleh dilanggar. Kita perlu memastikan agar pemikiran dan tindakan kita selaras dengan keputusan-keputusan yang dibuat oleh ****, Dewan Negara, serta jawatankuasa parti di peringkat provinsi dan bandar. Kita perlu meningkatkan rasa tanggungjawab dan kesedaran untuk melakukan kerja-kerja berkaitan keselamatan pengeluaran bahan berbahaya dengan lebih baik. Kita juga perlu mengambil langkah-langkah yang lebih efektif untuk memantau aspek keselamatan pengeluaran tersebut, agar insiden serupa dapat dicegah. (II) Disarankan agar Daerah Minle **mengikuti dengan serius** keperluan yang terkandung dalam dokumen-dokumen berkaitan di peringkat provinsi dan kota, serta melakukan pemeriksaan menyeluruh terhadap masalah-masalah yang wujud di wilayahnya, menangani pelanggaran-pelanggaran yang berlaku, serta melakukan pemeriksaan keselamatan kerja yang menyeluruh. Dengan cara ini, kelemahan-kelemahan dalam pelaksanaan tugas dapat dikenal pasti, dan bidang-bidang yang kurang diberi perhatian dapat diperbaiki. Pada masa yang sama, mengikut prinsip “penutupan sepenuhnya, tiada toleransi, penguatkuasaan yang ketat, dan penekanan pada keberkesanan”, usaha pemeriksaan keselamatan di kawasan yang melibatkan bahan berbahaya perlu diperdalam lagi. Pemeriksaan perlu dilakukan dengan teliti berdasarkan undang-undang, peraturan, piawaian teknikal yang berkaitan. Tempat-tempat yang berisiko tinggi untuk berlakunya kemalangan, serta komponen-komponen penting dalam sistem tersebut perlu diperiksa dengan teliti. Masalah dan risiko yang dikenal pasti perlu direkodkan dalam daftar khas, dan langkah-langkah pembetulan, tanggungjawab, dana, garis masa, serta rancangan kecemasan perlu ditetapkan untuk memastikan masalah tersebut dapat diselesaikan dalam tempoh yang ditetapkan. Perlu ada tekanan ke atas syarikat-syarikat agar mereka melakukan pemeriksaan dan pembetulan secara serius. Syarikat yang tidak melakukan pemeriksaan dan pembetulan dengan teliti, atau yang gagal mengenal pasti risiko yang wujud, perlu diwajibkan untuk memeriksa semula ； Sesiapa yang tidak mematuhi syarat “pemeriksaan perlu dilakukan semula”, harus segera melakukan pemeriksaan semula mengikut prinsip “siapa yang memeriksa, dialah yang bertanggungjawab” ； Sesiapa yang enggan mematuhi arahan untuk membuat pembetulan, akan diarahkan untuk menghentikan operasi mereka mengikut undang-undang, dan akan dikenakan hukuman yang setimpal ； Sekiranya adanya potensi bahaya yang serius yang belum diperbaiki mengikut jadual yang ditetapkan, maka operasi tersebut perlu dihentikan sepenuhnya mengikut prinsip “empat perkara wajib”. Tindakan ini perlu dilakukan secara tegas, agar proses pemeriksaan keselamatan tidak menjadi sekadar formaliti semata-mata. (III) Daerah Minle perlu melaksanakan tanggungjawab pengawasan keselamatan pengeluaran di kawasan masing-masing dengan sebaiknya. Pihak berkuasa yang berkaitan perlu memikul dan melaksanakan tugas pengawasan dalam bidang keselamatan pengeluaran mengikut undang-undang yang berkuat kuasa. Mereka juga perlu memberikan bimbingan, koordinasi, pengawasan, dan pemeriksaan yang lebih efektif terhadap unit-unit yang terlibat dalam pengeluaran bahan kimia berbahaya di kawasan tersebut. Pada masa yang sama, perlu ada pengawasan terhadap syarikat-syarikat yang menghasilkan bahan berbahaya di kawasan tersebut, agar mereka dapat melaksanakan tanggungjawab mereka dalam aspek keselamatan dengan sebaik mungkin. Mereka juga perlu menyempurnakan pelbagai sistem pengurusan keselamatan dan prosedur operasi yang berkaitan. Selain itu, perlu dipatuhi sepenuhnya prinsip “tiga serentak” dalam reka bentuk kemudahan keselamatan untuk projek-projek pembinaan, serta prosedur kelulusan untuk sebarang perubahan pada proses pengeluaran atau peralatan yang digunakan. Unit-unit kimia yang tidak direka dengan betul perlu menjalani penilaian dari segi reka bentuk keselamatan, agar risiko keselamatan dapat dihapuskan dari awal lagi. (IV) Daerah Minle** dan jabatan-jabatan yang berkaitan perlu memastikan agar syarikat-syarikat kimia mematuhi sepenuhnya piawaian teknikal serta langkah-langkah keselamatan yang ditetapkan, terutamanya dalam hal pengoperasian dan penyelenggaraan loji. Mereka juga perlu mematuhi standard keselamatan yang ketat untuk kerja-kerja berisiko seperti kerja di kawasan terhad. Selain itu, peraturan-peraturan teknikal yang berkaitan dengan analisis risiko, pengurusan risiko, serta prosedur kelulusan untuk kerja-kerja khas juga perlu dipatuhi dengan teliti. Pengawasan di tapak kerja juga perlu diperketatkan. Semua tapak kerja syarikat yang mengendalikan bahan berbahaya mesti dilengkapi dengan alat pernafasan, topeng pelindung diri, serta kemudahan perlindungan keselamatan yang diperlukan. Selain itu, pemeriksaan dan ujian berkala perlu dilakukan untuk memastikan kemudahan perlindungan tersebut berada dalam keadaan baik. Memperkuat pemantauan gas beracun dan berbahaya di tempat kerja yang melibatkan bahan kimia berbahaya, demi mencegah berlakunya kejadian keracunan atau sesak nafas. Untuk memperkukuh pengurusan keselamatan sepanjang proses pengeluaran bahan kimia, teknik analisis bahaya dan kebolehlaksanaan (HAZOP) perlu digunakan secara menyeluruh. (5) Daerah Minle perlu mengarahkan pihak berkuasa yang berkaitan untuk mematuhi sepenuhnya peraturan-peraturan yang ditetapkan oleh kerajaan pusat, negeri, dan bandar. Mereka juga perlu menaikkan syarat-syarat kelayakan bagi pekerja di syarikat-syarikat yang mengendalikan bahan-bahan berbahaya, agar kualiti asas pekerja tersebut dapat dipastikan. Perlu ada tekanan ke atas syarikat-syarikat agar mereka melaksanakan sistem latihan keselamatan untuk pekerja secara serius, mengikut “tiga tahap” yang ditetapkan. Latihan keselamatan untuk pekerja di “tiga jenis jawatan” tersebut perlu diperkuatkan secara berterusan, supaya mereka benar-benar memahami faktor-faktor berbahaya yang wujud di tempat kerja serta langkah-langkah pencegahan yang perlu diambil. Selain itu, sistem pengurusan keselamatan juga perlu diperbaiki, agar kesedaran keselamatan dan kemampuan pekerja untuk melindungi diri sendiri dapat ditingkatkan. Perlu untuk menyempurnakan rancangan tindak balas kecemasan, serta mengadakan latihan berkala untuk menghadapi situasi kecemasan. Selain itu, perlu juga meningkatkan pelaburan dalam aspek kecemasan, memperbaiki stok bahan dan peralatan yang diperlukan untuk menangani kecemasan, serta meningkatkan kemampuan syarikat dalam menangani insiden kecemasan.