寧波江寧化工有限公司「8・7」窒息事故（事例分析）

Thread Content

（一）事故の概要
1．事故の概要
2013年8月7日午前8時頃、寧波江寧化工有限公司の従業員が、杭州華安無損検査技術有限公司のX線検査員3名がシュラン酸工場の第3反応器の内側のプラットフォーム上で倒れているのを発見した。彼らは病院に運ばれたが、救命処置が効かず死亡した。この事故により、直接的な経済的損失は351万元に上った。 2、原因分析（1）直接的な原因は、リアクターに接続されている窒素管が適切に遮断されておらず、気相側のオペレーターが誤って窒素管のバルブを開けて窒素を第3リアクター内に送り込んだことである。その結果、許可を受けていない放射線検査作業員が規則違反で第3リアクター内に入り、酸欠により窒息死した。 （2）間接的な原因①安全管理責任の未徹底。江寧社は華誼社と安全管理契約を締結しておらず、精通社も華安社と安全管理契約を締結していない；精通公司、華誼公司、江寧公司は、関係者に対する統一された安全管理の調整責任を十分に果たしておらず、安全管理上の責任が適切に履行されていない。 ②関連者の安全管理が不十分。江寧社は放射線検査作業員に対する教育訓練を行っていない；華誼社は、同社と華安社との間で下請契約および安全管理協定を締結するよう促しませんでした；同社は人員を派遣して放射線検査の現場を適切に管理することができず、華安社の検査品質も監督していなかった。 ③安全管理規則や作業手順が徹底されていない。華安社は放射線検査の作業計画を提出せず、閉鎖空間での作業に関する許可要件も定めず、閉鎖空間での作業手順も実施していない。また、放射線作業員は無資格で作業に従事している；会社から依頼されていないにもかかわらず放射線検査の作業計画を精査し、現場の検査員の資格を審査・チェックしなかった；華誼社は放射線検査の実施計画を要求せず、審査も行わず、現場の検査員の資格についても確認しなかった；江寧社は放射線検査作業計画の提出や審査を行わず、外部人員管理体制も実施せず、規定に従って作業許可も取得しなかった。 ④従業員の安全教育・訓練が不十分である。華安会社は、張孟青、張志虎、張国棟に対する安全教育訓練が不十分で、安全意識が薄れている；江寧社は従業員のトレーニングにおいて目的意識と有効性に欠け、作業員は現場の工程や設備機器に精通していない。 ⑤作業現場の管理が不十分。江寧社は、3号反応器の窒素配管に対して適切な遮断措置を講じず、設備や配管に規定通りの標識を付けず、重要な配管バルブにもラベリング管理を行っていなかった。 （二）基本情報　1．事故に関連する企業の状況　①寧波江寧化工有限公司（以下、江寧公司と略）は、2007年6月25日に設立された会社で、浙江省江山化工株式会社が100％出資して設立した有限責任会社です。登録住所は寧波市石化経済技術開発区の海祥路198番地で、登録資本額は4億5千万元です。法定代表者は毛正某で、総経理は毛薛某（企業の主要な責任者）です。年間の生産量はスクシン酸及びその誘導体が8万トン、正ブタンが9万トンで、従業員数は227人です。 年産8万トンのマレイン酸無水物及びその誘導体製造の一貫生産プロジェクトは、2011年10月17日に寧波市発展改革委員会により立案・記録された。2012年2月に中国天辰工程有限公司（総請負業者）によって着工され（なお、マレイン酸無水物反応器パッケージは上海華誼集団装備工程有限公司が設計、製造、現場組み立てを担当した）、2013年3月には設備、配管、電気・計装の設置・調整がほぼ完了した。2013年4月30日に建設プロジェクトの中間引き渡しが行われ、同年5月14日には試運転計画の記録も完了した。 ②上海華谊集団装備工程有限公司（以下、華誼公司と略）は、2005年11月30日に設立されました。会社の形態は一人有限責任会社（法人単独出資）で、所在地は上海市奉賢区蒼工路1188号です。登録資本額は9,000万元で、法定代表者は李氏です。事業内容は、化学機械製品や一式装置の設計、製造、設置などです。2011年に、**質量監督検査検疫総局から発行される中華人民共和国の特種設備製造許可証（圧力容器）を取得しました。番号はTS1210428-2015です。品種範囲：高圧容器；第Ⅲ類低・中圧容器；タンク車、ロングホーストレーラー；タンク型コンテナ。 ③上海精通坚成無損検査有限公司（以下、精通公司と略称）は、2004年6月4日に設立された会社で、その形態は有限責任会社（国内合弁）です。所在地は上海市奉賢区苍工路1188号の第1棟で、登録資本額は350万です。法定代表者は陳某で、事業内容は特殊機器の無損検査工事などです。2013年1月7日に、**質量監督検査検疫総局から中華人民共和国の特殊設備検査検査機関としての認可証（非破壊検査機関B級）を授与されました。番号はTS7310094-2017です。2012年に上海市環境保護局から放射線安全許可証を取得しました。許可証番号は沪環輻証﹝22704﹞です。許可されている放射源や放射線装置の種類・範囲は、第II類および第IV類の放射源、ならびに第II類の放射線装置です。 ④杭州華安無損検査技術有限公司（以下、華安公司と略称）は、2002年2月25日に設立されました。会社の形態は有限責任会社で、所在地は杭州市西湖区留和路56号の1号工場です。登録資本額は1,055.6489万元で、法定代表者は張某です。事業内容は、金属材料の無損検査、特殊機器の検査、放射線検査などです。2012年2月17日、**質量監督検査検疫総局が発行する中華人民共和国特種設備検査検査機関承認証（非破壊検査機関A級）を取得。番号：TS7310181-2016；2009年に浙江省環境保護庁から放射線安全許可証を取得した。許可証番号：浙環輻証【A0009】（00445）。許可される種類及び範囲：第II類および第IV類の放射源の使用、第II類の放射線装置の使用。 2、プロジェクト受注の概要　2011年9月29日、江寧公司は華誼公司とシュアン酸アンヒドリド反応器一式の購入契約を締結した；2013年6月3日、江寧会社と華藝会社はマレイン酸無水物反応器の上部ヘッドの取り付け・取り外しに関する購買契約を締結した；2011年12月16日、華誼公司は精通公司と非破壊検査工事契約を締結しました（華誼公司のすべての非破壊検査業務は精通公司が請け負う）。契約期間は2012年1月1日から2017年12月31日までです；2013年8月5日、精通社は江寧社のシュウアン酸工場にある4基の反応器の上部フランジ溶接部の現場X線検査業務を、口頭で華安社に下請けした。 3、シュウアン酸装置の概要
寧波江寧化工有限公司のシュウアン酸生産装置は、アメリカのヘンスマン社のプロセスパッケージを採用しており、固定床式のブタン酸化プロセスです。つまり、原料であるブタンと空気を一定の比率で十分に混合した後、反応器内に送り込み、所定量の触媒が充填された管内で反応が起こり、シュウアン酸が生成されます。反応の最適温度は通常440～470℃です。米国のハンスマン社は、上部ヘッドを切り開いて触媒を充填するよう要請している。 反応式：C4H10 + 7/2O2 → C4H2O3 + 4H2O
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-16112115245X42.png
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152514125.png
図1　スクシン酸アンヒドリド製造用反応器の模式図

（三）事故発生の時間の流れ
日付　時間　内容
7月25日　23:00　スクシン酸アンヒドリド製造工場の第3反応器（以下、第3反応器と略）に触媒を投入し始めた。触媒を乾燥状態に保つため、反応器内に計測用空気を送り込む必要があった。江寧公司の作業員である某氏と常氏が、反応器に接続されている計測用空気の配管のバルブを開けたが、計測用空気が反応器内に入らなかったため、一時的にゴムホースを使って計測用空気を第3反応器に供給した（7月26日に、4基の反応器に接続されている計測用空気の配管がすべて短絡されていることが判明し、スクシン酸アンヒドリド製造工場の責任者である邱氏が、第1反応器、第2反応器、第4反応器の計測用空気の配管を交換するよう指示した）。 8月1日、3号炉の触媒の装填が完了しました。 8月2日、華藝会社は作業員を手配し、3号反応器の上蓋の吊り上げおよび溶接作業を行った。 8月5日15:00、3号反応器の上部ヘッドの溶接作業が完了しました。 8月4日、華誼公司の江寧順アンヒドリドプロジェクトの現場責任者である呂氏が、精通公司の総経理である陳氏に連絡を取り、順アンヒドリド工場内の4基の反応器のフランジ溶接部に対して非破壊検査を行うよう要請しました。 8月4日、陳某は精通会社の事務室長である鄭某の携帯電話を通じて、華安会社の総経理である張某と連絡を取り、江寧会社のリアクターのフランジ部分の溶接部に対するX線検査について話し合った。張某は、陳某に華安会社の寧波支社のエンジニアリング部門のマネージャーである郎某と連絡を取るように言い、その連絡先も伝えた。陳某はその連絡先を呂某に伝え、呂某に直接郎某と連絡を取るようにした。 8月4日の午後、呂某は郎某と連絡を取り、8月5日の8時に江寧の会社で現場を見に行くことを約束した。 8月5日8時30分、華安社のラン氏と鄭紅氏は呂氏の案内でシュアンアン工場の反応器室を訪れ、2号および3号反応器を確認した後、ラン氏が写真を1枚撮るのに50元払うと提案し、呂氏はそれに同意した。直ちに、郎某、鄭紅某、呂某の3人は一緒に江寧会社生産部の副部長である鄭某のオフィスへ行き、5日20時から6日6時まで2号および3号反応器の封頭溶接部に対して放射線検査作業を行いたいと申請した。鄭某はこれを承諾し、放射線検査作業の時間、場所、注意事項を中央制御室の総調度およびその他関連者に知らせるための通知文を作成させた。 8月5日20時、鄭紅某（非破壊検査員、RT（放射線検査）中級資格保持者、資格証明書番号：330821198412190014）は、張孟某（補助作業員）、張国某（補助作業員）、張志某（補助作業員）と共に江寧会社の順酐工場へ行き、2号および3号反応器の上部ヘッド部の溶接継手に対して放射線検査作業を行った。 8月6日4時、放射線検査作業が完了しました。 8月6日の朝、鄭紅は呂に対し、11枚のフィルムに記録されている溶接部の欠陥を修正し、再撮影する必要があると連絡した（そのうち3号炉のものが6枚）。呂は直ちに作業員を派遣して修正作業を行わせ、また鄭紅および生産部の副マネージャーである鄭にも連絡を取り、放射線検査の時間を6日20時から7日6時までと決定した；生産部の副マネージャーである鄭氏は、再び人を派遣して放射線検査作業の通知文を作成し、制御室の総調整担当者や関係者に伝えました。 8月6日15時、華藝会社の溶接作業員が溶接部の修正作業を完了した。 8月6日17時30分、江寧会社のシュラン酸工場の責任者である邱氏は、同工場の気相側で作業を行うホー氏に対し、シュラン酸反応器の計装用空気の流量をチェックするよう指示した。ここで求められる計装用空気の流量は320以上でなければならず、単位はKg/H、1.25Kg/Nm3である。 8月6日18時26分、何某は気相側のオペレーターである劉某を呼び出し、二人で順酐工場の作業場へ行き、反応器の計装用空気の流量を確認した。二人は反応器の3階に行ったが計装用空気流量計を見つけられず、1階に降りたところ、1号および2号反応器の計装用空気流量がいずれも320を超えていることを確認した。その後、3号反応器に行くと、流量計の表示は0であった。劉某が手でバルブを開けようとしたができなかったため、近くでレンチを探しに行った。劉某がレンチを探している間（約2分間）、何某は手だけでバルブ（実際には窒素ガス管のバルブ）を開き、流量を320以上に調整した上で、劉某に「調整済みだ」と告げた。二人は直ちに4号反応器へ行き、計装用空気流量を確認したところ流量が多すぎたためバルブを絞った。巡回点検を終えた後、二人は制御室に戻った。 8月6日20時01分、華安会社の張某が張国某、張志某を率いて、順酐反応器の現場で放射線検査作業を行った。 8月7日7時40分、邱某は出勤途中に、江寧の会社で吊り上げ作業を行っている中国化学工程第十四建設有限公司の柯某から電話を受け、放射線検査作業のために設置された警戒線がまだ取り除かれていないとの連絡を受けた；邱さんは制御室の総調整役である湯さんに電話して尋ねたところ、検査員に連絡が取れないことがわかった。 8月7日7時50分、邱某が制御室に到着すると、依然として検査員と連絡が取れていないことを知り、すぐに汤某に生産部の副マネージャーである郑某に連絡するよう指示し、自らは急いでシュラン酸工場の反応器現場へ向かった。 8月7日8時01分、シュアンアン工場の建物の下で鄭某と出会い、共に同工場の3階にある反応器の上部に向かった。そこで、張孟某、張国某、張志某の3人が3号反応器の内側のプラットフォーム上で倒れているのを発見した。邱某はすぐに制御室の責任者に電話をかけ、現場に空気呼吸器を送ってもらうよう要請した。また、生産部の副部長である鄭某は、近くにいた作業員たちに救助を手伝ってもらうよう指示した。 8月7日8時16分、江寧会社の従業員が3人を運び出し鎮海煉化病院に搬送したが、救命措置にもかかわらず死亡した。 （四）事故による被害状況　事故により3人が死亡し、直接的な経済的損失は351万円であった。http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152F0G4.jpg 図2　3号シュウアン酸無水物反応器の釜頂部の概観
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152G1245.jpg 図3　3号シュウアン酸無水物反応器の内部にある隔壁の中央部分の概観

（五）事故原因の分析
1．直接的な原因としては、反応器に接続されている窒素ガス管が適切に遮断されておらず、気相側のオペレーターが誤って窒素ガス管のバルブを開けてしまったため、窒素ガスが3号反応器内に流入した。その結果、許可を受けていない人々が反応器内に入り込み、酸欠状態で窒息死する事故が発生した。 2、間接的な原因の分析①安全管理責任が果たされていない。江寧社は華誼社と安全管理契約を締結しておらず、精通社も華安社と安全管理契約を締結していない；精通公司、華誼公司、江寧公司は、関係者に対する統一された安全管理の調整責任を十分に果たしておらず、安全管理上の責任が適切に履行されていない。 ②関連者の安全管理が不十分。江寧社は放射線検査作業員に対する教育訓練を行っていない；華誼社は、同社と華安社との間で下請契約および安全管理協定を締結するよう促しませんでした；同社は人員を派遣して放射線検査の現場を適切に管理することができず、華安社の検査品質も監督していなかった。 ③安全管理規則や作業手順が徹底されていない。華安社は放射線検査の作業計画を提出せず、閉鎖空間での作業に関する許可要件も定めず、閉鎖空間での作業手順も実施していない。また、放射線作業員は無資格で作業に従事している；会社から依頼されていないにもかかわらず放射線検査の作業計画を精査し、現場の検査員の資格を審査・チェックしなかった；華誼社は放射線検査の実施計画を要求せず、審査も行わず、現場の検査員の資格についても確認しなかった；江寧社は放射線検査作業計画の提出や審査を行わず、外部人員管理体制も実施せず、規定に従って作業許可も取得しなかった。 ④従業員の安全教育・訓練が不十分である。華安社は、張孟某、張志某、張国某に対する安全教育訓練を適切に行っておらず、安全意識も低い；江寧社は従業員のトレーニングにおいて目的意識と有効性に欠け、作業員は現場の工程や設備機器に精通していない。 ⑤作業現場の管理が不十分。江寧社は、3号反応器の窒素配管に対して適切な遮断措置を講じず、設備や配管に規定通りの標識を付けず、重要な配管バルブにもラベリング管理を行っていなかった。 二、事故緊急救助　8時01分、シュアンアン工場の建物の下で生産部の副マネージャーである鄭氏と出会い、共にシュアンアン工場の3階にある反応器の上部に向かった。そこで、張孟氏、張国氏、張志氏の3人が3号反応器の内側のプラットフォーム上に倒れているのを発見した。邱氏はすぐに制御室の責任者に電話をかけ、現場に空気呼吸器を送ってもらうよう要請した。また、生産部の副マネージャーである鄭氏は、近くにいた作業員たちに助けを求めて緊急救助を行わせた。8時16分、江寧会社の従業員が3人を運び出し鎮海煉化病院に搬送したが、救命処置にもかかわらず死亡した。8時22分、シュウアン酸工場の班長である宋氏は、生産部長の帥氏から反応器に窒素が混入していないかを確認するよう指示され、3号反応器の窒素管のバルブを閉じました。7日の夜、チウ氏は3号炉の窒素配管およびホースステーションの計装用空気バルブに動止禁止札を取り付けた。 三、反省と提言　各機関は、今回の事故から深く教訓を得て、他の事例にも当てはめて考え、安全生産管理における弱点を総合的に反省する必要がある。また、安全生産に関する法律や規制、基準を厳格に遵守し、実効的な是正措置を講じることで、同様の事故の再発を防がなければならない。 （一）江寧会社　1、各レベルの管理職員及び従業員における安全生産責任制を確立・整備し、厳格に実施する。 2、安全生産に関する法律・法規、基準、および企業の安全管理制度や安全作業手順を厳格に実施し、これらが確実に履行されるよう措置を講じる。 3、制限空間への立入りなどの特別な作業における安全管理を一層強化し、作業許可を厳格に行い、現場での監視措置を徹底して、作業の安全性を確保する。 4. 関係者を含め、安全生産に関する啓発・教育を強化し、安全訓練を充実させることで、各レベルの管理者及び全従業員の安全に関する知識と技能を向上させる。 5、関係者管理を全面的に強化し、関係者管理規定を見直し・改善する。各レベルのリーダー、各部門、各作業場の関係者管理における責任を明確にし、関係者の施工全過程に対する安全監督を強化する。作業現場での安全説明を徹底させ、関係者の安全作業規程、施工計画、緊急対応計画を審査し、関係者に安全で信頼性の高い作業環境を提供する。 6、作業現場の安全管理を強化し、設備・施設や配管、危険な場所の標識を整備する。重要なバルブにはラベリング管理を実施し、現場管理の精緻化を図る。 7. 各レベルの担当者は、それぞれの安全責任を厳格に果たし、作業現場の監督検査をしっかり行い、あらゆる種類の「三違」行為を根絶しなければならない。 （二）華安会社 1、各レベルの管理職および従業員に対する安全生産責任制を確立し、厳格に実施する。 2、安全生産に関する法律・法規および基準を厳格に遵守し、企業の安全管理制度や安全作業手順をさらに充実させ、それらが確実に実施されるよう措置を講じる。 3、安全生産に関する啓発活動を強化し、安全研修を充実させることで、各レベルの管理者や全従業員の安全知識とスキルを向上させる。 4、現場における非破壊検査の作業計画を充実させ、作業員は資格を持ってから作業に従事しなければならず、資格のない者が関連作業を行うことを厳禁する。 5. 各レベルの管理職員、現場監視員、作業責任者、および具体的な作業員は、それぞれの安全責任を厳格に果たし、作業現場の監督検査を確実に行い、あらゆる種類の「三違」行為を根絶しなければならない。 （三）会社の実情を十分に把握し、安全生産における主体的責任を厳格に履行する。規定に従って関係者と安全生産管理契約を締結し、それぞれの安全生産管理上の責任を明確にし、請負業者の安全生産業務に対する統一的な調整・管理を強化する。 （四）華谊公司は、総請負業者としての安全生産管理の責任を真剣に果たし、下請け業者の安全生産活動に対する統一的な調整・管理を強化する。 （五）寧波石化区管理委員会は、この事故の教訓を深く受け止め、危険化学物質を扱う企業の建設期における安全管理の特徴に応じて、できるだけ早く安全監督の責任体制を整備し、関連部門の安全監督責任を明確にすることで、建設期における安全監督の効果性と適切性を高め、同様の事故の発生を防がなければならない。