हेबेई प्रांत की तांगशान बाओलियुआन कोकिंग कंपनी में “9·14” को हुआ ढहने का दुर्घटना।

Thread Content

एक, दुर्घटना की जाँच एवं विश्लेषण
(1) दुर्घटना का सारांश
1. दुर्घटना का संक्षिप्त विवरण:
14 सितंबर, 2013 को लगभग 12:40 बजे, तांगशान बाओलियुआन कोकिंग कंपनी के कोयला-प्रसंस्करण कार्यशाला में कर्मचारी 3# डिस्क फीडर के ऊपर जमे हुए कोयले को साफ कर रहे थे। इसी दौरान 3# कोयला-भंडारण स्थल अचानक ढह गया, जिसके कारण 3 लोगों की मृत्यु हो गई एवं 1 व्यक्ति घायल हो गया। इस दुर्घटना से प्रत्यक्ष आर्थिक नुकसान 2 मिलियन युआन रहा। 2. कारणों का विश्लेषण:
(1) प्रत्यक्ष कारण – वर्षों तक उपयोग करने के कारण, 3# कोयला भंडारण टैंक की चारों ओर मौजूद स्टील शीटों एवं ऊपरी हिस्से में मौजूद कोनों पर लगी स्टील शीटों के जोड़ों पर गंभीर जंग लग गई। ऑटोमोबाइल लोडर द्वारा कोयला लोड करने की प्रक्रिया के कारण, ऊपरी हिस्से के पश्चिमी किनारे में गंभीर विकृति आ गई, एवं वह कोनों पर लगी स्टील शीटों से अलग हो गया। अन्य दोनों ओर (दक्षिणी एवं उत्तरी ओर) भी ये स्टील शीटें अलग हो गईं। केवल पूर्वी ओर ही ऊपरी हिस्से पर लगी स्टील शीटों से आंशिक रूप से जुड़ी हुई है; इस कारण जोड़ों की मजबूती कम हो गई है। साथ ही, कोयला भंडारण स्थल के ऊपरी हिस्से में कोयले का अत्यधिक संचय होने, एवं हाल ही में हुई बारिश के कारण कोयले में नमी बढ़ जाने के कारण कोयला भंडारण स्थल पर दबाव बढ़ गया। गुरुत्वाकर्षण के कारण कोयला भंडारण स्थल एवं उसमें मौजूद कोयला अचानक नीचे गिर गया, जिसके कारण दुर्घटना हो गई। (2) अप्रत्यक्ष कारण: ① डिज़ाइन/निर्माण में से ही कुछ दोष मौजूद हैं। 3# कोयला भंडारण टैंक के ऊपरी हिस्से में चारों कोनों पर लगे स्टील प्रोफाइलों को जोड़ने की विधि सरल है; लेकिन यह डिज़ाइन एवं निर्माण संबंधी मानकों के अनुरूप नहीं है। ； कोयला भंडारण क्षेत्र एवं चारों कोनों पर स्थित इस्पात तत्वों को दोनों ओर से नहीं, बल्कि केवल एक ही ओर से, अंतरालपूर्ण रूप से ही वेल्ड किया गया ； कोयला भंडारण टैंक एवं ऊपरी हिस्से में आवश्यक मानकों के अनुसार अनुदैर्ध्य सुदृढ़ीकरण प्लेटें नहीं लगाई गई हैं। ； भूमिगत घटकों हेतु उपयोग में आने वाले कंक्रीट से बने बीमों, एवं दीवारों के ऊपरी हिस्सों में ऐसे स्टील संरचनात्मक घटक नहीं लगाए गए हैं, जिन्हें कोयला भंडारण टैंक के ऊपरी हिस्से में मौजूद कोनों पर लगे स्टील घटकों से जोड़ा जा सके। इस कारण कोयला भंडारण टैंक के ऊपरी हिस्से में मौजूद कोनों ②उपकरणों का प्रबंधन ठीक से नहीं किया जा रह तांगशान बाओलियुआन कोकिंग लिमिटेड ने कोयला भंडारण स्थलों की नियमित जाँच एवं रखरखाव संबंधी कोई प्रणाली ही विकसित नहीं की है। ； ऑनलाइन मोड में कार्यरत कोयला संग्रहण टैंकों की नियमित जाँच एवं मरम्मत नहीं की गई है; कोयला संग्रहण टैंकों का दैनिक प्रबंधन भी ठीक से नहीं किय ； मूल डिज़ाइन में उपयोग किए गए ग्रीवर क्रेनों की मरम्मत/अपडेट � समय पर नहीं की गई। इसके बजाय कोयला लोड करने हेतु ऑटोमोबाइल लोडरों का उपयोग किया गया, जिसके कारण कोयला लोड करते समय कोयला भंडारण टैंक के ऊपरी हिस्से में मौजूद कोने वाली स्टील संरचनाओं को नुकसान पहुँचा। इसके परिणामस्वरूप उन स्टील संरचनाओं का पश्चिमी हिस्सा विकृत हो गया, एवं वे स्टील संरचनाएँ कंक्रीट के बीमों से अलग हो गईं। ； जब एंगल स्टील, कोयला भंडारण स्थल से अलग हो गया, तो उसकी समय पर जाँच एवं मरम्मत नहीं की गई। ； डिज़ाइन करने वाली संस्था, निर्माण करने वाली संस्था एवं निगरानी करने वाली संस्था के प्रमाणपत्र उपलब्ध नहीं हैं; साथ ही, डिज़ाइन संबंधी दस्तावेज़ एवं निर्माण/निगरानी से संबंधित अन्य दस्तावेज़ भी उपलब्ध नहीं हैं। ③सुरक्षा संबंधी जोखिमों की ठीक से जाँच नहीं की गई तांगशान बाओलीयुआन कोकिंग लिमिटेड में सुरक्षा संबंधी जोखिमों की जाँच पूरी तरह से नहीं की गई। वहाँ कुछ क्षेत्र ऐसे रह गए, जहाँ जोखिमों का पता ही नहीं चल सका। इस कारण लंबे समय से मौजूद जोखिमों का समाधान नहीं हो पाया। ④सुरक्षा संबंधी प्रशिक्षण पर्याप्त नहीं ह तांगशान बाओलीयुआन कोकिंग कंपनी लिमिटेड में कर्मचारियों को सुरक्षा संबंधी प्रशिक्षण और दोबारा प्रशिक्षण केवल औपचारिकता ही रह गया। निर्धारित समय सीमा एवं नियमों के अनुसार प्रशिक्षण नहीं दिया गया, जिसके कारण कर्मचारियों में सुरक्षा संबंधी जागरूकता एवं कौशल कम रह गया। इसके अलावा, कार्यस्थल पर मौजूद खतरों के बारे में भी उनकी जानकारी अपर्याप्त रही। ⑤सुरक्षा नियंत्रण पर्याप्त नहीं है। चियानआन शहर के शाहेई टाउन में रहने वाले लोग, एवं चियानआन शहर का सुरक्षा निरीक्षण विभाग, सुरक्षा नियमों का सख्ती से पालन नहीं कर रहे हैं। उन्होंने तांगशान बाओलियुआन कोकिंग कंपनी को “पूर्ण निगरानी” के दायरे में आने वाले सुरक्षा जोखिमों की गहन जाँच एवं उनके निवारण हेतु कोई ठोस कदम नहीं उठाने दिया। (द्वितीय) मूलभूत जानकारी
1. दुर्घटना से संबंधित इकाई की जानकारी
तांगशान बाओलीयुआन कोकिंग कंपनी लिमिटेड की स्थापना दिसंबर 2003 में हुई थी। यह एक सीमित दायित्व वाली कंपनी है। इसका पंजीकरण नंबर: 130283000009621 है। यह कंपनी कियानआन शहर के शाहेयी टाउन में, लियूताइज़ी गाँव के पश्चिम में स्थित है। कंपनी के कानूनी प्रतिनिधि का नाम सांग है। इस कंपनी को जून 2010 में सुरक्षित उत्पादन हेतु आवश्यक लाइसेंस प्राप्त हुआ। लाइसेंस का क्रमांक है: (जी) WH-अनुमति-पत्र-संख्या 020196। 19 जून, 2012 को दूसरी बार प्रमाणपत्र बदला गया; इसकी वैधता अवधि 19 जून, 2012 से 18 जून, 2015 तक है। इस कंपनी के व्यवसाय के क्षेत्रों में कोक निर्माण, कच्चा बेंजीन, टार उत्पादन, लौह अयस्क पाउडर, गोलाकार लौह अयस्क, डोलोमाइट, चूनापत्थर, एवं इस्पात सामग्री का थोक विक्रय आदि शामिल हैं। मुख्य उत्पादन उपकरणों में TJL80-4355CD प्रकार के दो कोक भट्ठियाँ हैं; इनके द्वारा प्रति वर्ष 6 लाख टन कोक, 0.8 लाख टन कच्चा बेंजीन, एवं 2.5 लाख टन टार उत्पन्न होता है। कंपनी के अंतर्गत कोक निर्माण विभाग, रासायनिक उत्पादन विभाग, कोयला तैयारी विभाग, यांत्रिक परिवहन विभाग, विद्युत एवं इंस्ट्रूमेंटेशन विभाग, उत्पादन विभाग, सुरक्षा विभाग, यांत्रिकी विभाग एवं समग्र कार्यालय सहित कुल 15 विभाग हैं। वर्तमान में 450 से अधिक कर्मचारी हैं, जिनमें से 9 कर्मचारी विशेष रूप से सुरक्षा प्रबंधन के कार्यों के लिए नियुक्त हैं। दुर्घटना तांगशान बाओलियुआन कोकिंग कंपनी लिमिटेड के कोयला तैयारी कार्यशाला में, 3# कोयला संग्रहण कक्ष के नीचे हुई। कोयला तैयार करने हेतु आवश्यक सुविधाएँ, कंपनी के परिसर के पूर्वी हिस्से में स्थित हैं। इन सुविधाओं का निर्माण 2007 के अंत में पूरा हुआ, और उसी वर्ष इनक कोयला संयोजन विभाग, कोयला भंडारण क्षेत्र के पूर्वी हिस्से में स्थित है। कोयला तैयारी हेतु उपयोग में आने वाले कार्यशालाओं में मुख्य रूप से कोयला भंडारण स्थल, कोयले का मिश्रण, कोयले को टूटने/पीसने हेतु उपकरण, बेल्ट ट्रांसपोर्टर, एवं कोल-मिक्सिंग सेक्शन में प्रमुख उपकरणों में 7 कोल-हॉपर्स, 7 डिस्क फीडर (जिनमें से 2 रिजर्व हैं), एक बेल्ट कन्वेयर एवं एक इलेक्ट्रॉनिक वजन मापन यंत्र (छोटी बेल्ट) शामिल हैं; ये सभी उपकरण कोक ओवन के ऊपरी हिस्से में कोल-मिश्रण पहुँचाने में सहायक हैं। कोयला संग्रहण के लिए 7 टैंक हैं, जो उत्तर से दक्षिण की ओर क्रमशः स्थित हैं। इनमें से 1#, 2#, 3#, 4# एवं 5# नंबर के टैंकों का उपयोग सामान्य रूप से किया जाता है, जबकि 6# एवं 7# नंबर के टैंक आपातकालीन स्थितियों हेतु उपयोग में आते हैं। ये सभी टैंक अर्ध-भूमिगत संरचना में हैं। कोयला तैयारी कार्यशाला में वर्तमान में 36 कर्मचारी हैं, जिनमें से 1 कर्मचारी विशेष रूप से सुरक्षा प्रबंधन का कार्य करता है। (III) दुर्घटना का समय-क्रम:
तारीख/समय: 14 सितंबर, सुबह 7:45।
विवरण: तांगशान बाओलियुआन कोकिंग कंपनी के कोयला-तैयारी विभाग में कार्यरत बी-टीम के प्रबंधक झांग ने, कोयला लाने वाले कर्मचारियों जैसे टांग, झांग, डेंग, शांग आदि 10 कर्मचारियों के साथ एक बैठक आयोजित की; इस बैठक में उस दिन के कार्यों की योजना बनाई गई। 14 सितंबर को 8:00 बजे, सभी कर्मचारी अपने-अपने पदों पर जाकर कोक ओवन के ऊपरी भाग में कोयला भरने का कार्य करेंगे। ड्यूटी के विभाजन के अनुसार, डेंग जी 1# एवं 2# कोयला-संग्रहण टैंकों एवं डिस्क फीडरों की देखभाल करते हैं; टांग जी 3# एवं 4# कोयला-संग्रहण टैंकों एवं डिस्क फीडरों की देखभाल करते हैं; जबकि शांग जी 5# कोयला-संग्रहण टैंक एवं डिस्क फीडर की देखभाल करते हैं। 14 सितंबर को 10:00 बजे, कोक भट्टी के ऊपर स्थित कोयला भंडार भर जाने के कारण कोयला डालना बंद हो गया, एवं उपकरण भी काम करना बंद कर दिए। 14 सितंबर को 11:50 बजे से, कोक भट्टियों के ऊपरी हिस्से में फिर से कोयला डालने का कार्य शुरू हुआ। इस दौरान, कोयला तैयारी कार्यशाला की टीम बी के मरम्मत कर्मचारी चाई ने उपकरणों की कार्यप्रणाली की जाँच की; कोई असामान्यता नहीं पाई गई। 14 सितंबर को 12:20 बजे, टांग ने पाया कि 3# कोयला भंडारण स्थल में कोयला जमा होने के कारण वहाँ कोयला नहीं जा पा रहा है। इसलिए उसने इस बारे में झांग को फोन करके सूचित किया। 14 सितंबर को 12:25 बजे, झांग ने चाई को फोन करके 3# कोयला संग्रहण टैंक में हुई खराबी की जाँच करने को कहा। 14 सितंबर को 12:30 बजे, झांग एवं चाई क्रमशः उस गड्ढे में पहुँचे। चाई ने 3# कोयला-भंडारण स्थल की जाँच की; कोई असामान्यता न होने पर उसने झांग एवं अन्य 4 लोगों को कोयला-भंडारण स्थल के नीचे जमे हुए कोयले को निकालने को कहा। इसके बाद चाई वापस जमीन पर स्थित नियंत्रण कक्ष में चला गया। झांग, शांग और डेंग ने आपस में चर्चा करके यह तय किया कि वे बारी-बारी से टैंग की मदद करेंगे, ताकि वह कोयला भंडारण स्थल के निचले हिस्से से कीचड़युक्त कोयला निकाल सके। शांग व्यक्ति, 3# कोयला-संग्रहण टैंक के नीचे स्थित डिस्क फीडर के बगल में, इलेक्ट्रॉनिक तराजू (छोटी बेल्ट) के नीचे स्थित सहारे पर खड़ा था; वह छोटे फावड़े का उपयोग करके कोयला-संग्रहण टैंक के नीचे से कोयला निकाल रहा था। वहीं, टांग, डेंग एवं झांग व्यक्ति, 3# कोयला-संग्रहण टैंक के नीचे स्थित बेल्ट-कॉरिडोर में स्थित ऑपरेशन प्लेटफॉर्म पर खड़े थे, एवं बारी-बारी से कोयला साफ कर रहे थे… (क्योंकि जगह सीमित थी, इसलिए केवल एक ही व्यक्ति ही काम कर सकता था।) 14 सितंबर, 12:40 – 3# कोयला भंडारण कक्ष अचानक ढह गया। ढहने के बाद, 3# कोयला भंडारण कक्ष का ऊपरी हिस्सा गड्ढे की पूर्वी दीवार से टकर गया, जबकि निचला हिस्सा गड्ढे की पश्चिमी दीवार से टकर गया। 3# कोयला भंडारण कक्ष एवं उसमें मौजूद कोयले के कारण टांग, डेंग एवं झांग दब गए। कोयला भंडारण कक्ष के ऊपरी हिस्से से गिरे हुए धातु के टुकड़ों से शांग घायल हो गया। (च) दुर्घटना से हुए नुकसान: इस दुर्घटना में 3 लोगों की मौत हुई, 1 व्यक्ति घायल हुआ। प्रत्यक्ष आर्थिक नुकसान 2 मिलियन युआन रहा। http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161128/7-16112Q54642120.jpg चित्र 1: सामान्य उत्पादन प्रक्रिया के दौरान फीडिंग टैंक
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161128/7-16112Q54A43Z.jpg चित्र 2: अलग होने के बाद 3# फीडिंग टैंक
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161128/7-16112Q54F4136.jpg चित्र 3: 3# फीडिंग टैंक का कोने वाला हिस्सा

(5) दुर्घटना के कारणों का विश्लेषण:
1. प्रत्यक्ष कारण: कई वर्षों तक उपयोग करने के कारण, 3# फीडिंग टैंक की चारों ओर की इस्पात शीटें एवं ऊपरी हिस्से में मौजूद कोने वाले इस्पात भाग गंभीर रूप से जंग खा गए। ऑटोमोबाइल लोडरों द्वारा कोयला लोड करने की प्रक्रिया के कारण, ऊपरी हिस्से का पश्चिमी किनारा गंभीर रूप से विकृत हो गया, एवं वह कोने वाले इस्पात भाग से अलग हो गया। अन्य दोनों ओर (दक्षिणी एवं उत्तरी ओर) भी वे इस्पात भाग अलग हो गए। केवल पूर्वी ओर ही ऊपरी हिस्से के कोने वाले इस्पात भाग से जुड़ा हुआ था; इस कारण कनेक्शन की मजबूती कम हो गई। साथ ही, कोयला भंडारण स्थल के ऊपरी हिस्से में कोयले का अत्यधिक संचय होने, एवं हाल ही में हुई बारिश के कारण कोयले में नमी बढ़ जाने के कारण कोयला भंडारण स्थल पर दबाव बढ़ गया। गुरुत्वाकर्षण के कारण कोयला भंडारण स्थल एवं उसमें मौजूद कोयला अचानक नीचे गिर गया, जिसके कारण दुर्घटना हो गई। 2. अप्रत्यक्ष कारणों का विश्लेषण: ① डिज़ाइन/निर्माण में से ही कुछ दोष मौजूद हैं। 3# कोयला भंडारण टैंक के ऊपरी हिस्से में चारों कोनों पर लगे स्टील प्रोफाइलों को जोड़ने की विधि सरल है; लेकिन यह डिज़ाइन एवं निर्माण संबंधी मानकों के अनुरूप नहीं है। ； कोयला भंडारण क्षेत्र एवं चारों कोनों पर स्थित इस्पात तत्वों को दोनों ओर से नहीं, बल्कि केवल एक ही ओर से, अंतरालपूर्ण रूप से ही वेल्ड किया गया ； कोयला भंडारण टैंक एवं ऊपरी हिस्से में आवश्यक मानकों के अनुसार अनुदैर्ध्य सुदृढ़ीकरण प्लेटें नहीं लगाई गई हैं। ； भूमिगत घटकों हेतु उपयोग में आने वाले कंक्रीट से बने बीमों, एवं दीवारों के ऊपरी हिस्सों में ऐसे स्टील संरचनात्मक घटक नहीं लगाए गए हैं, जिन्हें कोयला भंडारण टैंक के ऊपरी हिस्से में मौजूद कोनों पर लगे स्टील घटकों से जोड़ा जा सके। इस कारण कोयला भंडारण टैंक के ऊपरी हिस्से में मौजूद कोनों ②उपकरणों का प्रबंधन ठीक से नहीं किया जा रह तांगशान बाओलियुआन कोकिंग लिमिटेड ने कोयला भंडारण स्थलों की नियमित जाँच एवं रखरखाव संबंधी कोई प्रणाली ही विकसित नहीं की है। ； ऑनलाइन मोड में कार्यरत कोयला संग्रहण टैंकों की नियमित जाँच एवं मरम्मत नहीं की गई है; कोयला संग्रहण टैंकों का दैनिक प्रबंधन भी ठीक से नहीं किय ； मूल डिज़ाइन में उपयोग किए गए ग्रीवर क्रेनों की मरम्मत/अपडेट � समय पर नहीं की गई। इसके बजाय कोयला लोड करने हेतु ऑटोमोबाइल लोडरों का उपयोग किया गया, जिसके कारण कोयला लोड करते समय कोयला भंडारण टैंक के ऊपरी हिस्से में मौजूद कोने वाली स्टील संरचनाओं को नुकसान पहुँचा। इसके परिणामस्वरूप उन स्टील संरचनाओं का पश्चिमी हिस्सा विकृत हो गया, एवं वे स्टील संरचनाएँ कंक्रीट के बीमों से अलग हो गईं। ； जब एंगल स्टील, कोयला भंडारण स्थल से अलग हो गया, तो उसकी समय पर जाँच एवं मरम्मत नहीं की गई। ； डिज़ाइन करने वाली संस्था, निर्माण करने वाली संस्था एवं निगरानी करने वाली संस्था के प्रमाणपत्र उपलब्ध नहीं हैं; साथ ही, डिज़ाइन संबंधी दस्तावेज़ एवं निर्माण/निगरानी से संबंधित अन्य दस्तावेज़ भी उपलब्ध नहीं हैं। ③सुरक्षा संबंधी जोखिमों की ठीक से जाँच नहीं की गई तांगशान बाओलीयुआन कोकिंग लिमिटेड में सुरक्षा संबंधी जोखिमों की जाँच पूरी तरह से नहीं की गई। वहाँ कुछ क्षेत्र ऐसे रह गए, जहाँ जोखिमों का पता ही नहीं चल सका। इस कारण लंबे समय से मौजूद जोखिमों का समाधान नहीं हो पाया। ④सुरक्षा संबंधी प्रशिक्षण पर्याप्त नहीं ह तांगशान बाओलीयुआन कोकिंग कंपनी लिमिटेड में कर्मचारियों को सुरक्षा संबंधी प्रशिक्षण और दोबारा प्रशिक्षण केवल औपचारिकता ही रह गया। निर्धारित समय सीमा एवं नियमों के अनुसार प्रशिक्षण नहीं दिया गया, जिसके कारण कर्मचारियों में सुरक्षा संबंधी जागरूकता एवं कौशल कम रह गया। इसके अलावा, कार्यस्थल पर मौजूद खतरों के बारे में भी उनकी जानकारी अपर्याप्त रही। ⑤सुरक्षा नियंत्रण पर्याप्त नहीं है। चियानआन शहर के शाहेई टाउन में रहने वाले लोग, एवं चियानआन शहर का सुरक्षा निरीक्षण विभाग, सुरक्षा नियमों का सख्ती से पालन नहीं कर रहे हैं। उन्होंने तांगशान बाओलियुआन कोकिंग कंपनी को “पूर्ण निगरानी” के दायरे में आने वाले सुरक्षा जोखिमों की गहन जाँच एवं उनके निवारण हेतु कोई ठोस कदम नहीं उठाने दिया। दूसरा, दुर्घटना के समय आपातकालीन सहायता हेतु, चाई ने कोयला भंडारण स्थल से आने वाली आवाज़ सुनते ही तुरंत वहाँ पहुँचा। जब वह वहाँ पहुँचा, तो उसे शांग वहाँ से बाहर निकलता हुआ दिखाई दिया। दुर्घटना की जानकारी मिलने के बाद, चाई ने तुरंत ही इस बारे में फोन से कोयला तैयार करने वाली इकाई के प्रबंधक लियू को सूचित किया, एवं साथ ही स्थल पर मौजूद लोगों को तुरंत बचाव कार्य शुरू करने के निर्देश दिए। मोबाइल क्रेन की मदद से 3# कोयला भंडारण स्थल को लगभग आधा मीटर ऊपर उठाने के बाद, स्थल पर मौजूद कर्मचारियों ने तुरंत बेल्ट कॉरिडोर में मौजूद कोयले को हटा दिया। लगभग 14 बजे, झांग, डेंग एवं टैंग को क्रमशः बचाकर चियानआन शहर के चीनी चिकित्सा अस्पताल में उपचार हेतु ले जाया गया। बचाव प्रयास विफल रहने के कारण, उसी दिन टैंग, झांग एवं डेंग की मृत्यु हो गई। शांग को हल्की चोटें आई हैं; उसकी जान को कोई खतरा नहीं है। तीन, चिंतन एवं सुझाव: (1) तांगशान बाओलियुआन कोकिंग कंपनी लिमिटेड को इस दुर्घटना से सबक लेना चाहिए, अपनी कंपनी की सुरक्षा व्यवस्था को मजबूत करना चाहिए। कंपनी के भीतर सुरक्षा संबंधी समस्याओं की गहन जाँच की जानी चाहिए, ताकि सभी प्रकार के खतरों का समय रहते समाधान किया जा सके। सभी कोयला भंडारण स्थलों में आवश्यक सुधार करने हेतु, योग्य डिज़ाइन संस्थाओं से पुनः डिज़ाइन करवाना आवश्यक है। इससे यह सुनिश्चित हो सकेगा कि कोयला भंडारण स्थलों से संबंधित तकनीकी मापदंड मानकों के अनुरूप हों। इसके बाद ही, उचित योग्यता वाले निर्माण संस्थानों द्वारा निर्माण कार्य किया जाना चाहिए। (II) तांगशान बाओलियुआन कोकिंग लिमिटेड को अपने उपकरणों का बेहतर प्रबंधन करना चाहिए। विभिन्न नियमों एवं प्रक्रियाओं को ठीक से लागू करना आवश्यक है। उपकरणों से जुड़ी सभी समस्याओं की जल्दी से पहचान कर उन्हें दूर करना आवश्यक है; ताकि उपकरणों से जुड़ी समस्याओं के कारण फिर से कोई उत्पादन संबंधी दुर्घटना न हो। कोयला भंडारण टैंकों के निरीक्षण एवं रखरखाव संबंधी प्रबंधन व्यवस्थाएँ स्थापित की जानी चाहिए; निरीक्षण संबंधी अभिलेख भी तैयार किए जाने चाहिए। इसके अतिरिक्त, कोयला भंडारण टैंकों संबंधी उपकरणों एवं सुविधाओं के दैनिक प्रबंधन पर भी ध्यान दिया जाना आवश्यक है। लॉन्ग-आर्म क्रेनों की मरम्मत या अपडेट किया जाना आवश्यक है, ताकि उनका उपयोग फिर से कोयला लोड करने हेतु किया जा सके। कोयला संग्रहण टैंक के ऊपरी हिस्से में अत्यधिक कोयला न जमा हो, ताकि टैंक पर अत्यधिक दबाव न पड़े, एवं ऐसी दुर्घटनाओं की पुनरावृत्ति न हो। (III) तांगशान बाओलीयुआन कोकिंग लिमिटेड को, अपने कर्मचारियों को सुरक्षित उत्पादन हेतु आवश्यक “त्रि-स्तरीय प्रशिक्षण” देने पर विशेष ध्यान देना चाहिए। महत्वपूर्ण पदों पर कार्यरत एवं विशेष प्रकार के कार्य करने वाले कर्मचारियों को भी उचित प्रशिक्षण दिया जाना आवश्यक है। निर्धारित समय सीमा एवं दिशानिर्देशों के अनुसार कर्मचारियों को पुनः प्रशिक्षण दिया जाना चाहिए, ताकि वे अपने कार्यस्थलों पर मौजूद विभिन्न सुरक्षा-जोखिमों की पहचान कर सकें। इससे कर्मचारियों की सुरक्षा-जागरूकता एवं कौशल में सुधार होगा। मुख्य प्रबंधक, सुरक्षा प्रबंधक एवं विशेष प्रकार के कार्यों में लगे कर्मचारियों को अवश्य ही उचित लाइसेंस होना आवश्यक है। (च) तांगशान बाओलियुआन कोकिंग लिमिटेड को उत्पादन संबंधी सुरक्षा कार्यों पर विशेष ध्यान देना आवश्यक है। इसे “उत्पादन संबंधी दुर्घटनाओं की रिपोर्टिंग एवं जाँच-प्रक्रिया संबंधी नियम” (राज्य परिषद का आदेश संख्या 493), “उद्यमों में उत्पादन संबंधी सुरक्षा को और मजबूत बनाने संबंधी राज्य परिषद के आदेश” (राज्य आदेश संख्या 23) आदि कानूनों, नियमों एवं दिशानिर्देशों का गंभीरता से पालन करना होगा। उत्पादन संबंधी दुर्घटनाओं की जानकारी को समय पर ही रिपोर्ट किया जाना चाहिए; दुर्घटनाओं की जानकारी को छिपाना, गलत तरीके से रिपोर्ट करना या झूठी जानकारी देना अनुचित है। (पाँच) चियानआन शहर के लोगों को इस दुर्घटना से सबक लेना आवश्यक है। “पार्टी एवं सरकार दोनों की जिम्मेदारी है; प्रत्येक पद पर दोहरी जिम्मेदारी है; जो भी व्यक्ति किसी उद्योग/व्यवसाय का प्रबंधन करता है, उसे सुरक्षा की भी जिम्मेदारी लेनी ही होगी” – इन सिद्धांतों को कड़ाई से लागू करना आवश्यक है। संगठनात्मक नेतृत्व को मजबूत करना, कार्य योजनाओं को और अधिक विस्तार से तैयार करना, एवं जिम्मेदारियों को पूरी तरह से निभाना आवश्यक है। स्थानीय परिस्थितियों को ध्यान में रखते हुए, वर्तमान में सुरक्षा संबंधी कार्यों में मौजूद समस्याओं का गहन विश्लेषण करना आवश्यक है, एवं उनके समाधान खोजने होंगे। इस तरह ही सुरक्षा नियंत्रण को “पूर्ण रूप से लागू” किया जा सकेगा। शाहे यी टाउन के निवासी एवं चियानआन शहर का सुरक्षा नियंत्रण विभाग, कानून के अनुसार अपनी सुरक्षा निगरानी जिम्मेदारियों को पूरा करें। “पूर्ण कवरेज, शून्य सहनशीलता, कड़ा कानून प्रवर्तन, एवं वास्तविक परिणाम” जैसे सिद्धांतों के आधार पर, अपने क्षेत्र एवं नियंत्रण क्षेत्र में स्थित सभी उत्पादन/व्यवसायिक इकाइयों को खतरों की जाँच एवं उनके निवारण हेतु प्रोत्साहित करें। ऐसा करके ही खतरों की जाँच एवं निवारण हेतु एक स्थायी एवं मानकीकृत तंत्र स्थापित किया जा सकता है।