Hebei Tangshan Baoliyuan Kok Üretimi Limited Şirketi’nin “14.9” Çöküş Kazası

Thread Content

I. Kaza Araştırma Analizi (I) Kaza Özeti 1. Kaza Hakkında Bilgi 14 Eylül 2013 tarihinde saat 12:40 sıralarında, Tangshan Baoliyuan Kok Üretimi Limited Şirketi’nin kömür hazırlama atölyesinde çalışanlar, 3# disk besleyicisinin üst kısmındaki birikmiş kömürü temizlerken, 3# kömür deposu aniden çöktü. Bu olay sonucunda 3 kişi hayatını kaybetti, 1 kişi yaralandı ve doğrudan ekonomik zarar 2 milyon yuan oldu. 2. Neden analizi (1) Doğrudan neden: Yıllar süren kullanım sonucunda, 3# kömür deposunun dört yanındaki çelik plakalar ile üst kısmındaki köşe çeliklerinin kaynaklandığı bölgelerde ciddi paslanma meydana geldi. Kamyon tipi yükleyicilerin kömür yükleme işlemleri sırasında oluşan uzun süreli temas sonucunda, üst kısmın batı tarafındaki kenar ciddi şekilde deforme oldu ve köşe çeliklerinden ayrıldı. Diğer iki taraf (güney ve kuzey tarafları) da ayrılmış durumda; sadece doğu tarafı üst kımdaki köşe çelikleriyle kısmen kaynaklı olduğundan bağlantı gücü yetersiz kaldı. Aynı zamanda, kömür deposunun üst kısmında biriken büyük miktardaki kömür ve son zamanlardaki yağışlar nedeniyle kömürün nem oranının artması, kömür deposu üzerindeki baskıyı artırdı. Yerçekimi etkisiyle kömür deposu ve onunla birlikte bulunan büyük miktardaki kömür aniden düştü ve bu da kazaya yol açtı. (2) Dolaylı nedenler ① Tasarımda ve üretimde doğuştan gelen kusurlar bulunmaktadır. 3# Kömür deposunun üst kısmındaki dört köşedeki çelik profillerin birleştirilme yöntemi basit olup, tasarım ve inşaat standartlarına uymamaktadır ； Kömür deposu ile dört köşedeki çelik profillerin her iki yüzeyinden değil, sadece tek taraflı ve aralıklı olarak kaynaklanması ； Kömür deposu ve üstteki açı çelik profillerine standartlara uygun olarak uzunlamasına güçlendirme plakaları eklenmemiş ； Yeraltı karıştırma havuzundaki betonarme kirişlerde ve duvarın üst kısmında, kömür deposunun üst kısmındaki dört köşedeki çelik profillerle kaynaklanması gereken yapısal elemanlar bulunmamaktadır; bu yüzden kömür deposunun üst kısmındaki dört köşedeki çelik profiller, betonarme kirişlerden ve duvarlardan kolayca ayrılabilir. ②Ekipman yönetimi yetersiz. Tangshan Baoliyuan Kok Üretimi Limited Şirketi, kömür deposu denetimi ve bakımı gibi konularda herhangi bir yönetim sistemi oluşturmamıştır ； Çevrimiçi olarak çalışan kömür deposu için periyodik kontrol ve bakım yapılmamış, kömür deposunun günlük yönetimi ihmal edilmiştir ； Orijinal tasarımda kullanılan vinçler kullanıma kapatıldıktan sonra zamanında onarılıp güncellenmedi; bunun yerine kömür yüklemek için kamyon tipi yükleyiciler kullanıldı. Bu durum, kömür yükleme işlemi sırasında kömür deposunun üst kısmındaki açı profillerine çarpmaya neden oldu ve böylece kömür deposunun üst kısmındaki açı profillerinin batı tarafındaki üst kısmı deforme oldu. Ayrıca bu açı profilleri betonarme kirişlerden ayrıldı ； Köşe çeliği yük deposundan ayrıldıktan sonra zamanında kontrol ve onarım yapılmadı ； Tasarım birimi, inşaat birimi ve denetim biriminin yeterlilik belgeleri sağlanamadı; ayrıca tasarım çizimleri ile inşaat ve denetimle ilgili diğer belgeler de verilemedi. ③Güvenlik risklerinin tespiti yeterince kapsamlı değil. Tangshan Baoliyuan Kok Üretimi Limited Şirketi’nin güvenli üretimle ilgili risk tespiti yeterli değildir; gözden kaçan alanlar ve tehlikeli bölgeler bulunmaktadır. Uzun süredir var olan kazalara yol açabilecek riskler tespit edilememiş, bu yüzden bu riskler uzun süre düzeltilmemiştir. ④Güvenlik eğitimi yetersiz. Tangshan Baoliyuan Kok Üretimi Limited Şirketi’nde çalışanların güvenlik eğitimi ve yeniden eğitimi sadece formalite olarak yapılmaktadır. Eğitimler, belirlenen zaman dilimleri ve içeriklere göre yürütülmemektedir. Bu durum, çalışanların güvenlik bilincinin ve becerilerinin zayıf kalmasına ve iş yerindeki tehlike faktörlerinin yeterince fark edilmemesine neden olmaktadır. ⑤Güvenlik denetimi yetersiz. Qian’an Şehri, Shaheyi Kasabası halkı ve Qian’an Şehri Güvenlik Denetim Bürosu, güvenlik denetimi görevlerini ciddi şekilde yerine getirmedi; ayrıca Tangshan Baoliyuan Kok Üretim Limited Şirketi’ni, güvenlik risklerini “tam kapsamlı” bir şekilde tespit edip gidermesi konusunda yeterince denetlemedi. (II) Temel Bilgiler 1. Kaza ile ilgili kurumun durumu: Tangshan Baoliyuan Kok Üretimi Limited Şirketi, Aralık 2003’te kurulmuştur. Şirket türü limited sorumluluk şirketidir; kayıt numarası: 130283000009621. Şirket, Qian’an şehrinin Shaheyi kasabasının Liutaizi köyünün batısında yer almaktadır. Yasal temsilcisi Sang’dır. Şirket, Haziran 2010’da güvenli üretim lisansı almıştır; lisans numarası: (Ji) WH Anxu Zhi No. 020196. 19 Haziran 2012 tarihinde ikinci kez yenilendi, geçerlilik süresi 19 Haziran 2012’den 18 Haziran 2015’e kadardır. Şirketin faaliyet alanları arasında kok üretimi, ham benzen, katran üretimi, demir cevheri tozu, topaklı demir cevheri, dolomit, kireçtaşı ve çelik malzemelerinin toptan satışı yer almaktadır. Ana üretim tesisleri arasında yılda 600 bin ton kok, 0,8 bin ton ham benzen ve 2,5 bin ton katran üreten iki adet TJL80-4355CD tipi kok fırını bulunmaktadır. Şirketin altında kok üretim atölyesi, kimyasal ürünler atölyesi, kömür hazırlama atölyesi, makine ve ulaşım atölyesi, elektrik ve enstrümantasyon atölyesi, üretim bölümü, güvenlik bölümü, lojistik bölümü ve genel ofis olmak üzere 15 bölüm bulunmaktadır. Şu an 450’den fazla çalışanı bulunmakta olup, bunların arasında 9 tam zamanlı güvenlik yöneticisi yer almaktadır. Kaza, Tangshan Baoliyuan Kok Üretimi Limited Şirketi’nin kömür hazırlama atölyesindeki 3# kömür deposunun altında meydana geldi. Kömür hazırlama atölyesi, şirketin tesis alanının doğu kısmında yer almakta olup 2007 yılının sonunda inşa edilerek hizmete girmiştir. Kömür karıştırma bölümü, kömür hazırlama atölyesinin kömür alanının doğu tarafında yer almaktadır. Kömür hazırlama atölyesi esas olarak kömür deposu, kömür karıştırma, kırma, öğütme, bant konveyörü ve aktarım istasyonlarından oluşur. Kömür karıştırma bölümünün ana ekipmanları arasında, kok fırınlarının üst kısmındaki kömür depolarına karışık kömür göndermekle görevli 7 adet kömür deposu, 7 adet disk besleyici (bunlardan 2’si yedek), bant konveyörleri ve elektronik teraziler (küçük bantlı) bulunmaktadır. 7 kömür deposu kuzeyden güneye doğru sıralanmıştır; bunlardan 1#, 2#, 3#, 4# ve 5# numaralı kömür depoları normal olarak kullanılmakta, 6# ve 7# numaralılar ise yedek olarak bulunmaktadır. Kömür depolarının hepsi yarı yeraltı yapılarıdır. Kömür hazırlama atölyesinde şu an 36 çalışan bulunmakta olup, bunlardan 1’i tam zamanlı güvenlik yöneticisidir. (III) Kaza zaman dizisi – Tarih ve saat bilgisi: 14 Eylül saat 7:45’te, Tangshan Baoliyuan Kok Üretimi Limited Şirketi’nin kömür hazırlama atölyesinde görev yapan B sınıfı şefi Zhang, Tang, Zhang, Deng, Shang gibi toplam 10 işçinin katılımıyla bir ön toplantı düzenledi ve o günün işlerini planladı. 14 Eylül saat 08:00’de tüm çalışanlar görev yerlerine giderek kok fırınlarının üstündeki kömür depolarına kömür yükledi. Vardiyalı görev dağılımına göre, Deng, zemindeki 1# ve 2# kömür deposunu ile disk besleyicisini gözetmekle sorumluydu; Tang, 3# ve 4# kömür deposunu ile disk besleyicisini gözetmekle sorumluydu; Shang ise 5# kömür deposunu ile disk besleyicisini gözetmekle sorumluydu. 14 Eylül saat 10:00’da kok fırının tavanındaki kömür deposu dolunca kömür yüklemesi durduruldu ve ekipman çalışmayı bıraktı. 14 Eylül saat 11:50'de kok fırının tavanındaki kömür deposuna tekrar kömür yüklemeye başlandı. Bu süre zarfında, kömür hazırlama atölyesinin B ekibinden tamir işçisi Chai, ekipmanın çalışma durumunu denetledi ve herhangi bir anormallik tespit etmedi. 14 Eylül saat 12:20’de Tang, 3 numaralı kömür deposunun tıkanarak kömürün içeri giremediğini fark etti ve bu durumu Zhang’a telefonla bildirdi. 14 Eylül saat 12:25’te Zhang, Chai’yi 3# kömür deposundaki arızayı kontrol etmesi için telefonla bilgilendirdi. 14 Eylül saat 12:30’da Zhang ve Chai sırasıyla çukura indiler. Chai, 3# kömür deposunu kontrol etti ve herhangi bir cihaz anormalliliği tespit etmedi; ardından Zhang ve diğer 4 kişiye kömür deposunun alt kısmındaki birikmiş kömürleri temizlemelerini söyledi. Daha sonra Chai yüzeye dönerek nöbet odasına geçti. Zhang, Shang ve Deng, sırayla Tang’a kömür deposunun alt kısmından çamurlu kömür çıkarmasında yardım etmeyi konuştu. Shang isimli kişi, 3# kömür deposunun altındaki disk besleyicinin yanında bulunan elektronik terazinin (küçük konveyör bandı) altındaki destek üzerinde duruyor ve küçük bir tırmık kullanarak kömür deposunun alt kısmından kömür çıkarıyordu. Tang, Deng ve Zhang isimli kişiler ise 3# kömür deposunun altındaki konveyör bandı koridorundaki işletim platformunda sırayla temizlik yapmayı bekliyorlardı (alanın dar olması nedeniyle sadece bir kişi aynı anda temizlik yapabiliyordu). 14 Eylül saat 12:40’da 3# kömür deposu aniden çöktü. Çöken 3# kömür deposunun üst kısmı çukurun doğu duvarına, alt kısmı ise batı duvarına dayandı. 3# kömür deposu ve içindeki kömürler, Tang, Deng ve Zhang isimli kişilerin üzerine düştü. Kömür deposunun üst kısmından düşen profil demirleri ise Shang isimli kişiyi yaraladı. (d) Kaza zararları: Kaza sonucunda 3 kişi öldü, 1 kişi yaralandı ve doğrudan ekonomik kayıp 2 milyon yuan oldu. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161128/7-16112Q54642120.jpg Şekil 1: Normal üretim sırasında besleme silosu http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161128/7-16112Q54A43Z.jpg Şekil 2: Ayrılma sonrası 3# malzeme silosu-1 http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161128/7-16112Q54F4136.jpg Şekil 3: 3# malzeme silosunun L şeklindeki parçası (V) Kaza nedenlerinin analizi 1. Doğrudan neden analizi: Yıllar süren kullanım sonucunda, 3# kömür silosunun dört yanındaki çelik plakalar ile üst kısmındaki L şeklindeki parçaların kaynaklandığı bölgeler ciddi şekilde paslanmıştır. Kamyon tipi yükleyicilerin kömür yükleme işlemleri sırasındaki uzun süreli teması sonucunda, üst kısmın batı tarafındaki kenar ciddi şekilde deforme olmuş ve L şeklindeki parçadan ayrılmıştır; diğer iki taraf (güney ve kuzey) da ayrılmış durumdadır. Sadece doğu tarafı üst kımdaki L şeklindeki parçayla kısmen kaynaklıdır, bu da bağlantının yeterince güçlü olmamasına neden olmuştur. Aynı zamanda, kömür deposunun üst kısmında biriken büyük miktardaki kömür ve son zamanlardaki yağışlar nedeniyle kömürün nem oranının artması, kömür deposu üzerindeki baskıyı artırdı. Yerçekimi etkisiyle kömür deposu ve onunla birlikte bulunan büyük miktardaki kömür aniden düştü ve bu da kazaya yol açtı. 2、Dolaylı neden analizi ① Tasarımda ve üretimde doğuştan gelen kusurlar bulunmaktadır. 3# Kömür deposunun üst kısmındaki dört köşedeki çelik profillerin birleştirilme yöntemi basit olup, tasarım ve inşaat standartlarına uymamaktadır ； Kömür deposu ile dört köşedeki çelik profillerin her iki yüzeyinden değil, sadece tek taraflı ve aralıklı olarak kaynaklanması ； Kömür deposu ve üstteki açı çelik profillerine standartlara uygun olarak uzunlamasına güçlendirme plakaları eklenmemiş ； Yeraltı karıştırma havuzundaki betonarme kirişlerde ve duvarın üst kısmında, kömür deposunun üst kısmındaki dört köşedeki çelik profillerle kaynaklanması gereken yapısal elemanlar bulunmamaktadır; bu yüzden kömür deposunun üst kısmındaki dört köşedeki çelik profiller, betonarme kirişlerden ve duvarlardan kolayca ayrılabilir. ②Ekipman yönetimi yetersiz. Tangshan Baoliyuan Kok Üretimi Limited Şirketi, kömür deposu denetimi ve bakımı gibi konularda herhangi bir yönetim sistemi oluşturmamıştır ； Çevrimiçi olarak çalışan kömür deposu için periyodik kontrol ve bakım yapılmamış, kömür deposunun günlük yönetimi ihmal edilmiştir ； Orijinal tasarımda kullanılan vinçler kullanıma kapatıldıktan sonra zamanında onarılıp güncellenmedi; bunun yerine kömür yüklemek için kamyon tipi yükleyiciler kullanıldı. Bu durum, kömür yükleme işlemi sırasında kömür deposunun üst kısmındaki açı profillerine çarpmaya neden oldu ve böylece kömür deposunun üst kısmındaki açı profillerinin batı tarafındaki üst kısmı deforme oldu. Ayrıca bu açı profilleri betonarme kirişlerden ayrıldı ； Köşe çeliği yük deposundan ayrıldıktan sonra zamanında kontrol ve onarım yapılmadı ； Tasarım birimi, inşaat birimi ve denetim biriminin yeterlilik belgeleri sağlanamadı; ayrıca tasarım çizimleri ile inşaat ve denetimle ilgili diğer belgeler de verilemedi. ③Güvenlik risklerinin tespiti yeterince kapsamlı değil. Tangshan Baoliyuan Kok Üretimi Limited Şirketi’nin güvenli üretimle ilgili risk tespiti yeterli değildir; gözden kaçan alanlar ve tehlikeli bölgeler bulunmaktadır. Uzun süredir var olan kazalara yol açabilecek riskler tespit edilememiş, bu yüzden bu riskler uzun süre düzeltilmemiştir. ④Güvenlik eğitimi yetersiz. Tangshan Baoliyuan Kok Üretimi Limited Şirketi’nde çalışanların güvenlik eğitimi ve yeniden eğitimi sadece formalite olarak yapılmaktadır. Eğitimler, belirlenen zaman dilimleri ve içeriklere göre yürütülmemektedir. Bu durum, çalışanların güvenlik bilincinin ve becerilerinin zayıf kalmasına ve iş yerindeki tehlike faktörlerinin yeterince fark edilmemesine neden olmaktadır. ⑤Güvenlik denetimi yetersiz. Qian’an Şehri, Shaheyi Kasabası halkı ve Qian’an Şehri Güvenlik Denetim Bürosu, güvenlik denetimi görevlerini ciddi şekilde yerine getirmedi; ayrıca Tangshan Baoliyuan Kok Üretim Limited Şirketi’ni, güvenlik risklerini “tam kapsamlı” bir şekilde tespit edip gidermesi konusunda yeterince denetlemedi. II. Kaza acil müdahalesi: Chai, kömür deposundan gelen çökme sesini duyunca hemen çukura doğru koştu. Çukurun ağzına vardığında, Shang’ın çukurdan dışarı çıktığını gördü. Kaza durumunu öğrendikten sonra, Chai hemen kaza bilgisini telefonla kömür hazırlama atölyesinin bölüm şefi Liu’ya bildirdi ve aynı zamanda sahadaki kişileri acil müdahale için seferber etti. 3# kömür deposu, mobil vinç yardımıyla yaklaşık yarım metre kaldırıldıktan sonra, sahadaki ekipler hemen bant koridorundaki işletim platformundaki biriken kömürü temizledi. Saat 14 sıralarında, Zhang, Deng ve Tang sırasıyla kurtarılarak Qian’an Şehri Geleneksel Çin Tıbbı Hastanesi’ne tedavi için götürüldüler. Yapılan tüm müdahalelere rağmen Tang, Zhang ve Deng aynı gün sırasıyla hayatını kaybetti. Shang’ın durumu hafif yaralanma seviyesinde, hayatı tehlikede değil. III. Değerlendirme ve Öneriler (1) Tangshan Baoliyuan Kok Üretimi Limited Şirketi, bu olaydan ders çıkarmalı, kazaların getirdiği dersleri ciddiye almalı, şirketin güvenlik yönetimini güçlendirmeli; tüm şirkette güvenlik risklerinin kapsamlı bir şekilde incelenmesini sağlamalı ve her türlü tehlike kaynağını zamanında tespit edip ortadan kaldırmalıdır. Kömür depolarının tamamında kapsamlı bir düzenleme yapılması için, nitelikli tasarım firmalarının yeniden tasarım yapmasını sağlayın; böylece kömür depolarının ilgili teknik parametrelerinin standart gerekliliklere uygun olması garanti altına alınır ve tasarım gerekliliklerine göre gerekli niteliklere sahip inşaat firmaları tarafından inşaat işleri yürütülür. (II) Tangshan Baoliyuan Kok Üretimi Limited Şirketi, ekipman yönetimini güçlendirmeli, çeşitli kurallar ve düzenlemeleri titizlikle geliştirmeli ve uygulamalı; her türlü ekipmanla ilgili potansiyel riskleri zamanında tespit edip ortadan kaldırmalı ve ekipman sorunlarından kaynaklanan üretim güvenliği kazalarının tekrar meydana gelmesini engellemelidir. Kömür deposunun denetimi ve bakımı gibi konularla ilgili bir yönetim sistemi oluşturulmalı, denetim kayıtları tutulmalı ve kömür deposundaki ekipmanların günlük yönetimi güçlendirilmelidir. Köprü tipi vinç kova vinçlerinin zamanında onarılması veya güncellenmesi gerekmektedir; böylece köprü tipi vinç kova vinçleri tekrar kömür yüklemek için kullanılabilir. Kömür deposunun üst kısmında fazla miktarda kömür birikmemesi sağlanmalıdır; aksi takdirde kömür deposunda aşırı basınç oluşabilir ve benzer kazaların tekrar meydana gelmesi engellenmiş olur. (III) Tangshan Baoliyuan Kok Üretimi Limited Şirketi, çalışanların güvenli üretim konusundaki “üç seviyeli eğitimini” etkin bir şekilde güçlendirmeli; özellikle kritik pozisyonlardaki ve özel görevlerde bulunan çalışanların eğitimini artırmalıdır. Çalışanlar, belirlenen süreler ve içerikler doğrultusunda yeniden eğitilmeli; böylece çalışanların kendi görev alanlarındaki çeşitli güvenlik tehlikelerini ve riskleri tespit edebilme yetenekleri geliştirilmeli ve çalışanların güvenlik bilinci ile becerileri temelden iyileştirilmelidir. Ana sorumlular, güvenlik yöneticileri ve özel işlerde çalışan kişilerin mutlaka sertifikalı olmaları gerekir. (d) Tangshan Baoliyuan Kok Üretimi Limited Şirketi, güvenli üretim konusuna büyük önem vermelidir. “Üretim Güvenliği Kazalarının Rapor Edilmesi ve İncelenmesine İlişkin Yönetmelik” (Devlet Konseyi Kararı No. 493), “İşletmelerin Güvenli Üretimini Daha da Güçlendirmeye İlişkin Devlet Konseyi Bildirisi” (Devlet Kararı No. 23) gibi yasaları, yönetmelikleri ve diğer düzenlemeleri dikkatle incelemeli; üretim güvenliği kazalarına ilişkin bilgilerin raporlanmasını titizlikle yerine getirmeli, kazaları geciktirerek, eksik olarak, yanlış olarak veya gizleyerek rapor etmemelidir. (V) Qian’an Şehri halkı, kazalardan alınan dersleri ciddi şekilde özümsemeli; “parti ve hükümetin aynı sorumluluğu üstlenmesi, her görevlinin çift sorumluluğu olması, bir sektörü yönetenin güvenliği de yönetmesi, bir işi yürütenin güvenliği de sağlaması” ilkeslerini sıkı bir şekilde uygulamalıdır. Örgütsel liderliği güçlendirmeli, çalışma önlemlerini detaylandırmalı ve sorumlulukların yerine getirilmesini sıkı bir şekilde denetlemelidir. Yerel koşulları göz önünde bulundurarak, mevcut güvenlik üretimi çalışmalarında karşılaşılan öne çıkan çelişkileri ve sorunları dikkatlice analiz etmeli ve etkili çözümler geliştirmelidir. Böylece güvenlik üretimi denetiminin “tam kapsamlı” olması sağlanmalıdır. Shaheyi Kasabası halkı ve Qian’an Şehri Güvenlik Denetim Bürosu, yasalara uygun olarak güvenlik denetimi görevlerini yerine getirmeli; “tam kapsamlılık, sıfır tolerans, sıkı uygulama ve etkin sonuçlar” ilkesine göre, yetki alanlarındaki ve denetim sorumlulukları kapsamındaki çeşitli üretim ve işletme birimlerinin tehlike tespiti ve düzeltme çalışmalarını ciddi şekilde teşvik etmeli, bunu sürekli ve standartlaştırılmış bir şekilde yürütmeli ve gerçek anlamda etkili bir tehlike tespiti ve düzeltme mekanizması oluşturmalıdır.