لیاوننگ فوشون شونٹے کیمیکلز لمیٹڈ کا “9·14” کا دھماکہ اور آگ کا واقعہ (کیس اسٹڈی)

Thread Content

ایک، حادثے کی تحقیقات اور تجزیہ
(الف) حادثے کا خلاصہ
1. حادثے کی مختصر تفصیلات: 14 ستمبر 2013ء کو، تقریباً صبح 10 بجکر 10 منٹ پر، فوشون شونٹے کیمیکلز لمیٹڈ (جسے آگے “شونٹے کمپنی” کہا جائے گا) میں ایک دھماکہ اور آگ لگنے کا واقعہ پیش آیا۔ اس حادثے میں کُل 5 افراد ہلاک ہوئے، دو ٹینک تباہ ہو گئے، 50 مکعب میٹر کی مقدار میں فارمیک ایسڈ ٹرائی میتھائل ایسٹر جل کر ختم ہو گیا، جس سے براہِ راست 1.2 ملین یوان کا نقصان ہوا۔ ۲۔ وجوہات کا تجزیہ:
(۱) براہِ راست وجہ یہ ہے کہ سنٹرل کمپنی کے ملازمین نے ٹینک کی چھت پر غیر قانونی طور پر ویلڈنگ کا کام کیا، جس کی وجہ سے شعلے پیدا ہوئے۔ ان شعلوں کی وجہ سے ٹینک کی چھت پر موجود ٹرائی میتھائل ایسیڈ کی بخارات پھیل گئیں، اور یہ بخارات دوبارہ ٹینک کے اندر چلے گئے۔ اسی وجہ سے ٹینک کے اندر موجود دھماکہ خیز گیسیں دھماکہ کا سبب بنیں، اور یہی دھماکہ ہی حادثے کی براہِ راست وجہ تھی۔ (2) بالواسطہ وجوہات: ① سنٹر کمپنی میں محفوظ پیداوار کے حوالے سے ذمہ داری کا شعور نہیں ہے؛ نئی تنصیبات کے لئے ضروری سیکیورٹی اقدامات کی منصوبہ بندی کی جانچ کیے بغیر ہی، قانون کی خلاف ورزی کرتے ہوئے تعمیراتی کام اور پیداواری عمل جاری رکھا جاتا ہے۔ ； ②سنٹ کمپنی کا حفاظتی نظام بے ترتیب ہے، اور خطرات سے بچنے کا شعور بھی کمزور ہے۔ اس تعمیراتی سرگرمی کے دوران کوئی تعمیراتی منصوبہ یا حکمت عملی تیار نہیں کی گئی، خطرناک عوامل کا بھی کوئی جائزہ نہیں لیا گیا، اور کام کی جگہوں کی نگرانی بھی نہیں کی گئی۔ اس کی وجہ سے، آگ لگانے والے علاقوں میں موجود ٹرائی میتھائل ویپرز کے ذرائع کو روکنے کے لئے کوئی اقدامات نہیں کئے گئے۔ ③راستہ تبدیل کرنے کے طریقے (کام کرنے کا طریقہ) میں مسائل ہیں؛ دراصل فلینج والے پائپوں کو پہلے سے تیار کرکے انہیں فلینج کے ذریعے جوڑا جاسکتا تھا، لیکن خطرناک طریقہ یعنی ٹینک کی چھت پر براہِ راست ویلڈنگ کرنے کا انتخاب کیا گیا۔ ④محفوظ پیداوار کی ذمہ داریاں پوری نہیں کی جارہی ہیں۔ اگرچہ کمپنیوں نے محفوظ پیداوار کے لئے ذمہ داریوں کا تعین، کچھ داخلی انتظامی ضوابط، اور حفاظتی طریقہ کار وضع کئے ہیں، لیکن انہیں مناسب طریقے سے نافذ نہیں کیا گیا۔ انتظامیہ اور عملے کے افراد میں حفاظتی آگاہی کی کمی ہے؛ تبدیلیوں کے انتظام سے متعلق قواعد اور آگ جلانے سے متعلق قواعد پر سختی سے عمل نہیں کیا جاتا، جس کی وجہ سے غیرقانونی سرگرمیاں انجام دی جاتی ہیں۔ جب ٹینک کے اندر خطرناک مواد موجود ہوتا ہے، تو آگ لگانے والے مقام سے کم از کم 10 میٹر کے دائرہ کے اندر موجود فضا کی جلنے والی گیسوں کی جانچ نہیں کی جاتی، اور نہ ہی خصوصی آگ لگانے کے طریقوں کے مطابق کوئی اجازت نامہ جاری کیا جاتا ہے؛ بلکہ صرف عارضی بجلی استعمال کرنے کا اجازت نامہ ہی جاری کیا جاتا ہے۔ ⑤متعلقہ آپریشنل ضوابط کو قانون کے مطابق بتدریج بہتر بنانے کی کوشش نہیں کی گئی۔ بغیر ٹینک کی چھت پر نمونہ لینے کے طریقہ کار کے، نمونہ لینے کے بعد نمونہ لینے والے راستے پر موجود سیلنگ فلینج اپنا کام کرنا بند کر دیتا ہے، جس کی وجہ سے ٹرائی میتھائل گیس باہر نکلنے لگتی ہے، اور یہ بڑے حادثات کا سبب بن سکتا ہے۔ ان ٹینکوں کے ڈھکن پر موجود نمونہ لینے والے راستوں کی مناسب دیکھ بھال نہیں کی جاتی۔ اگرچہ روزانہ کی جانچوں میں دیگر فلینجوں کی مضبوطی کی جانچ کی جاتی ہے، لیکن ٹینکوں کے ڈھکن پر موجود نمونہ لینے والے راستوں سے متعلق فلینجوں کے بولٹوں کی مضبوطی اور پیڈوں کی حالت کی کبھی جانچ نہیں کی جاتی۔ ⑥نئے مزدوروں کی حفاظت سے متعلق تربیت اور جانچ میں خامیاں موجود ہیں۔ نئے بھرتی کیے گئے ویلڈرز کے پاس تو ضروری سرٹیفکیٹ موجود ہیں، لیکن کمپنیوں نے ان کی حفاظت سے متعلق کوئی ریکارڈ نہیں رکھا، اور انہیں بغیر کسی ٹیسٹ کے ہی کام پر لگا دیا گیا۔ ⑦وساطتی ادارے، کمپنیوں کی معیاری تشخیص کے دوران مناسب نگرانی نہیں کرتے، اور وہ کمپنیوں کی خدمت اور معیار کو برقرار رکھنے کی ذمہ داری کو پوری طرح ادا نہیں کرتے۔ اکتوبر 2012 میں، سنٹ کمپنی کی حفاظتی پروٹوکولوں کی جانچ کے دوران یہ بات سامنے آئی کہ کمپنی کے روزمرہ کے تعمیراتی کاموں میں بہت سی خامیاں موجود ہیں؛ کوئی منصوبہ تیار نہیں کیا گیا، خطرات کی شناخت بھی مناسب طریقے سے نہیں کی گئی۔ 10 نمبروں میں سے تمام نمبر کاٹ دئے گئے، اور یہ وہ واحد مثال تھی جہاں تمام نمبر کاٹ دئے گئے۔ لیکن بنیادی مسائل کی فہرست میں ان خامیوں کو الگ سے درج نہیں کیا گیا، جس کی وجہ سے کمپنی ان مسائل پر توجہ نہیں دے سکی، اور حفاظتی نگرانی کرنے والے اداروں کو بھی مناسب رہنمائی فراہم نہیں کی جا سکی۔ ； جانچ کے دوران کمپنی کی جانب سے غیرقانونی تعمیراتی سرگرمیاں دریافت ہوئیں، اور یہ بھی معلوم ہوا کہ یہ تنصیب ابھی صرف منظوری کے مرحلے میں ہے، لہذا اس پر تعمیراتی کام شروع نہیں کیا جانا چاہیے۔ لیکن پیداوار شروع نہ ہونے کی وجہ سے، 100 نمبروں کے پیمانے پر اس کے نمبر کم نہیں کیے گئے، جس کی وجہ سے کمپنی کا کُل اسکور تیسرے معیار کے مطابق رہ گیا۔ ⑧فوشون شہر کے ڈونگزو علاقے میں، حفاظتی نگرانی سے متعلق اقدامات مناسب طریقے سے انجام نہیں دئے جارہے ہیں۔ مشرقی علاقے کا حفاظتی نگرانی ادارہ، شونٹے کمپنی کی روزمرہ کی پیداواری سرگرمیوں کی نگرانی اور نظم و ضبط کا ذمہ دار ہے۔ لیکن شونٹے کمپنی کی باقاعدہ جانچ کے دوران اس ادارے نے اپنی ذمہ داریاں صحیح طریقے سے ادا نہیں کیں، اور کمپنی کی غیر قانونی تعمیراتی اور پیداواری سرگرمیوں کو روکنے میں ناکام رہا۔ (دو) بنیادی معلومات:
1- حادثے سے متعلق اداروں کی معلومات: “شونٹے کمپنی” ایک نجی کمپنی ہے، جس کی بنیاد 26 اپریل 2002 کو رکھی گئی۔ اس کا پتہ فوشون شہر، ڈونگزو علاقے، چینگشیانگ روڈ نمبر 52 پر ہے۔ اس کا قانونی نمائندہ تیان ہے، اور فی الحال اس کمپنی میں 60 ملازمین کام کرتے ہیں۔ یہ کمپنی خطرناک کیمیائی مواد تیار کرنے والی کمپنی ہے، اس کا حفاظتی پروڈکشن لائسنس نمبر (لیاؤ) WH-انشورنس نمبر 0169 ہے، اور اس لائسنس کی مدت 6 جنوری 2012 سے 5 جنوری 2015 تک ہے۔ اجازت دیے گئے مواد میں درج ذیل شامل ہیں: پرائمرک اورسویک ایسٹر (جسے مختصراً ٹرائی ایسٹر کہا جاتا ہے)، فاسفورس آئسڈ، ہائڈروکلورک ایسڈ، کلوروایتھین، ایتھیل فارمیٹ، پرائمرک اورسویک میتھائل ایسٹر (جسے مختصراً ٹرائی میتھائل ایسٹر کہا جاتا ہے)، اور میتھائل فارمیٹ۔ تین ایتھائل ایسٹر اور تین میتھائل ایسٹر بنیادی مصنوعات ہیں، جن کی سالانہ پیداوار ہر ایک کے لئے 2000 ٹن ہے؛ باقی مصنوعات ثانوی اور درمیانی مصنوعات ہیں۔ سرٹیفکیٹ جاری کرتے وقت، بنیادی آلات اور ذخیرہ کرنے کی سہولیات میں تین ردِعمل عملوں کے لئے 14 ری ایکٹر شامل ہیں؛ اس کے علاوہ ایک استحالہ کا نظام بھی موجود ہے (5 استحالہ ٹاور، جو بنیادی طور پر ٹرائی ایسیٹیٹ کو الگ کرنے اور صاف کرنے کے لئے استعمال ہوتے ہیں)، اور 4 بڑے ٹینک بھی ہیں جن میں خام مواد اور مصنوعات ذخیرہ کی جاتی ہیں (کُل حجم 320 مکعب میٹر)۔ وقفے وقفے سے پیداوار کرنے کا طریقہ استعمال کیا جاتا ہ 2- حادثے کا شکار ہونے والے آلات کی بنیادی معلومات: سنٹر کمپنی، تھری ایتھائل ایسٹر اور تھری میتھائل ایسٹر تیار کرنے کے لئے ایک پیداواری آلہ استعمال کرتی ہے۔ مصنوعات کے معیار کو برقرار رکھنے کے لئے، اب دو مختلف مصنوعات کو الگ کرنے اور انہیں خالص کرنے کے لئے الگ الگ استحالہ آلات استعمال نہیں کئے جاتے۔ اس لئے سال 2012 کے اگست کے آخر میں، ٹرائی میتھائل ایسٹر کو الگ کرنے اور اسے خالص کرنے کے لئے ایک نیا استحالہ آلہ تیار کیا گیا۔ نئے ڈسٹیلیشن پلانٹ کے بنیادی آلات میں 5 ڈسٹیلیشن ٹاور، ٹاوروں کے نیچے واقع ریفلکس ٹینک، ان پٹ/آؤٹ پٹ پمپ، اور حادثات کی صورت میں استعمال ہونے والے دو فنشڈ پروڈکٹ ٹینک شامل ہیں۔ تیار شدہ ٹینکوں کے نمبرات بالترتیب V041D (100 مکعب میٹر، جسے یہاں “بڑا ٹینک” کہا جائے گا) اور V041A (30 مکعب میٹر، جسے یہاں “چھوٹا ٹینک” کہا جائے گا) ہیں۔ بڑے ٹینکوں میں ٹرائی میتھائل ایسٹر کو ذخیرہ کیا جاتا ہے، جبکہ چھوٹے ٹینکوں میں میتھائل فارمیٹ کو ذخیرہ کیا جاتا ہے؛ لیکن عملی طور پر تو صرف ٹرائی میتھائل ایسٹر ہی ذخیرہ ک نئے آلات کو 2009 کے آخر میں ڈونگزو علاقے کے ترقی و اصلاحات کے بورڈ سے منظوری مل گئی۔ اکتوبر 2010 میں، فوشون شہر کے کیمیائی صنعت سے متعلق تحقیق و ڈیزائن ادارے نے اس کے لئے تعمیراتی منصوبے تیار کئے۔ تعمیراتی کام انجام دینے والی کمپنی، فوشون شہر کی “تیانٹونگ بلڈنگ کنسٹرکشن لمیٹڈ” ہے۔ 26 اگست 2011 سے تعمیراتی کام شروع ہوا، اور 2012 کے آخر تک مصنوعات کو رکھنے والے ٹینکوں اور ان علاقوں کے لئے آگ سے بچنے کی دیواریں تیار کر لی گئیں۔ ستمبر میں پیمائشی آلات نصب کر دئے گئے، اور پیداوار کے لئے تمام شرائط پوری ہو گئیں۔ اکتوبر 2012 سے دسمبر 2012 کے آخر تک، تین بار غیرقانونی طور پر پروڈکشن کی کوششیں کی گئیں۔ جنوری 2013 سے لے کر حادثے کے وقت تک بھی غیرقانونی طور پر ہی پروڈکشن جاری رہی۔ 18 جنوری 2012 کو، ڈونگزو ضلع کے سیفٹی انسپکشن ڈپارٹمنٹ نے اس کمپنی کی غیرقانونی تعمیراتی سرگرمیوں کا پتہ لگایا، اور اسے زبانی طور پر ہدایت دی کہ وہ فوراً اپنی غیرقانونی تعمیراتی سرگرمیاں بند کرے، اور “تینوں شرائط” کو پورا کرے۔ سال 2012 کے اگست میں، کمپنی نے نئے آلات کی سیکیورٹی شرائط کی جانچ کے لئے درخواست دی۔ فوشون شہر کے سیکیورٹی نگرانی ادارے نے 19 ستمبر 2012 کو سیکیورٹی شرائط کی جانچ سے متعلق ایک اجلاس منعقد کیا، اور دسمبر 2012 میں سیکیورٹی شرائط کی جانچ سے متعلق منظوری کا فیصلہ جاری کیا۔ ساتھ ہی، کمپنیوں کو ہدایت دی جانی چاہیے کہ وہ معتبر ڈیزائننگ اداروں سے مدد لیں، اور حفاظتی تدابیر سے متعلق ڈیزائن کی تفصیلات کو بھی منظوری کے لئے جمع کرائیں۔ 14 مئی 2013 کو، ڈونگزو ضلع کے حفاظتی نگرانی ادارے نے شونٹے کمپنی کا دورہ کیا۔ اس دوران پتا چلا کہ کمپنی نے حفاظتی تدابیر سے متعلق منصوبوں کو منظوری کے لئے جمع نہیں کروایا، اور پھر بھی تعمیراتی کام جاری رکھا۔ اس لئے ادارے نے کمپنی سے کہا کہ وہ غیر قانونی تعمیراتی کام فوراً روک دے، اور “تینوں شرائط” کو پورا کرے۔ مئی 2013 میں، شونٹے کمپنی نے اس منصوبے کے لئے سیکیورٹی سہولیات سے متعلق تفصیلی منصوبے کی جانچ کے لئے درخواست دی۔ لیکن چونکہ یہ تفصیلی منصوبہ **وزارت برائے سیکیورٹی کی جانب سے جاری کردہ “خطرناک کیمیائی مواد سے متعلق تعمیراتی منصوبوں کے لئے سیکیورٹی سہولیات سے متعلق تفصیلی منصوبوں کی تیاری کے ضوابط” (وزارت برائے سیکیورٹی کا حکم نمبر 39، جو 7 اپریل سے نافذ العمل ہے) کے تقاضوں پر پورا نہیں اترتا تھا، اس لئے متعلقہ دستاویزات واپس کر دی گئیں، اور اب تک اس منصوبے کی درخواست دائر نہیں کی گئی ہے۔ (۳) حادثے کا وقتی تسلسل: تاریخ اور وقت کی تفصیلات۔ سنٹر کمپنی، نئے تیار کردہ ڈسٹیلیشن آلے میں استعمال ہونے والی ان چھوٹی برتنوں کے انلیٹ لائنوں کو تبدیل کرنا چاہتی ہے؛ تاکہ ان برتنوں میں موجود فارمیک میتھائل کو بھی بڑے برتنوں میں منتقل کیا جاسکے۔ اس طرح دونوں برتنوں میں ٹرائیمیتھائل محفوظ رہ سکے گا۔ تبدیلی لانے سے قبل، عارضی طور پر تاروں کو بدلنے کا کام ہاتھوں سے ہی انجام دیا جاتا تھا، اور اس کے لئے نرم ٹیوبوں کا استعمال کیا جاتا تھا۔ حادثے سے ایک ماہ سے زیادہ عرصہ قبل، ورکشاپ کے سربراہ سن نے زبانی طور پر تعمیرِ نو کا منصوبہ پیش کیا، لیکن کوئی تحریری منصوبہ یا پلان تیار نہیں کیا گیا۔ واقعے سے قبل، مرمت کی ورکشاپ نے والوز خریدے، اور بڑے ٹینکوں کی چھت پر موجود فیڈ لائنوں کے لئے تھری ٹانگ جیسے دیگر ضروری تعمیراتی آلات بھی تیار کئے۔ تینوں عمودی لائنیں، ٹینک میں مواد داخل کرنے کے لئے استعمال ہوتی ہیں؛ ٹینک میں مواد داخل ہونے سے پہلے وہاں پہلے سے ہی والو موجود ہیں۔ افقی سمت میں، ایک سرا ٹاور کے نیچے موجود عارضی ٹینک سے نکلنے والے مواد کی لائن سے جڑنے کے لئے تیار ہے، جبکہ دوسرا سرا چھوٹے ٹینک سے جڑنے کے لئے تیار ہے۔ ； چھوٹے برتنوں تک پانی پہنچانے کے لئے والوز والی پائپ لائنیں تیار کی گئی ہیں؛ ان کی لمبائی تقریباً 6 میٹر ہے۔ 14 ستمبر کو، ڈسٹیلیشن پلانٹ میں استعمال ہونے والے پمپوں اور پائپ لائنوں کی مرمت ضروری تھی؛ اس لیے ڈسٹیلیشن پلانٹ کو بند کرنا پڑا۔ 14 ستمبر کو صبح 7:30 بجے، پروڈکشن ڈپارٹمنٹ کے سربراہ کانگ کی زیر صدارت، اور جنرل مینیجر ٹیان کی شرکت سے ایک باقاعدہ کامیابی کا اجلاس منعقد ہوا۔ (پروڈکشن اور سیفٹی ڈپارٹمنٹ کے نائب منیجر یو اور سیفٹی ڈپارٹمنٹ کے سربراہ جیا اس اجلاس میں موجود نہیں تھے)۔ فریکشن روم کے سربراہ سن نے پائپ لائنوں کی مرمت کی تجویز پیش کی، اور اس کام کو فوری طور پر انجام دینے کا مطالبہ کیا۔ تیان نے کہا کہ حفاظت کا خیال رکھنا ضروری ہے، اور تعمیراتی کام شروع کرنے پر راضی ہو گیا۔ اجلاس کے بعد، مرمتی ورکشاپ کے سربراہ چوی نے تعمیراتی کارکنوں کو تعینات کیا، اور کچھ بنیادی حفاظتی اقدامات وضع کئے۔ لیکن کوئی تعمیراتی منصوبہ تیار نہیں کیا گیا۔ عارضی بجلی استعمال کرنے سے متعلق درخواستوں کی منظوری بغیر قواعد کے دی گئی، اور خصوصی آگ جلانے سے متعلق درخواستوں کو بھی قواعد کے مطابق نہیں نمٹایا گیا۔ اس کے بعد وہ (غیر کامیاب وجوہات کی بناء پر) فیکٹری سے چلا گیا۔ 14 ستمبر کو صبح 8:30 بجے، ڈسٹیلیشن ورکشاپ کے سربراہ سن نے مرمتی ٹیم کے سربراہ وانگ، ٹینک کے نیچے کام کرنے والے لی، ویلڈر شی، مرمت کرنے والے بیان، اور ٹینک کی چھت پر کام کرنے والے لیو سمیت کُل 6 افراد کو عمل درآمد کے لئے وہاں بھیجا۔ انہوں نے ویلڈنگ مشینوں اور تیار شدہ پائپ لائنوں کو رسیوں کی مدد سے بڑے ٹینک کی چھت تک پہنچایا (اس وقت بڑے اور چھوٹے ٹینکوں کی فیڈ لائنیں پہلے ہی کاٹ دی گئی تھیں)۔ لی ٹینک کے نیچے آگ کی نگرانی کرتا رہا، جبکہ باقی 5 افراد ٹینک کی چھت پر کام کرتے رہے۔ 14 ستمبر کو صبح 9:00 بجے، الیکٹریشن سن نامی شخص وہاں پہنچا، اور ٹینکوں کے جنوبی حصے میں واقع پاور ڈسپلے سے ویلڈنگ مشین کے لئے بجلی کی فراہمی کو بحال کیا، اس کے بعد وہ وہاں سے چلا گیا۔ آگ لگانے سے پہلے، ٹینک میں موجود افراد نے پہلے بڑے ٹینک کے انلیٹ والو کے پیچھے، اور ریسپائر والو کی جگہ پر اسبیسٹس سے بنے بلاک لگا دئے۔ لیکن ٹینک کی چوٹی پر موجود نمونہ لینے والے سوراخوں پر لگے فلینجوں کی مضبوطی کی جانچ نہیں کی گئی، اور نہ ہی کام کرنے والے ماحول میں موجود قابل اشتعال گیسوں کی تحلیل کی گئی۔ 14 ستمبر کو صبح 10:10 بجے، ویلڈنگ کے دوران، بڑے ٹینک میں دھماکہ ہو گیا۔ ٹینک کی چھت 15 میٹر دور تک جا گری، اور ٹینک کے اندر موجود 5 افراد زمین پر گر پڑے۔ ٹینک کے اندر موجود ٹرائی میتھائل سے شدید آگ لگ گئی۔ دو منٹ بعد یہ آگ 1.65 میٹر دور موجود چھوٹے ٹینک کو بھی جلانے لگی۔ چونکہ چھوٹے ٹینک میں ٹرائی میتھائل کی مقدار کم تھی، اس لیے جلد ہی آگ خود ہی بجھ گئی۔ بڑے ٹینک میں موجود 50 مکعب میٹر کی مقدار میں ٹرائی میتھائل مواد، فائر فائٹنگ کی سہولیات کے تحت، رات کے تقریباً 6 بجے جل کر ختم ہو گیا، اور دونوں ٹینک بیکار ہو گئے۔ (چہارم) حادثے کے نتیجے میں 5 افراد ہلاک ہوئے، دو ٹینک تباہ ہو گئے، 50 مکعب میٹر کی مقدار میں فارمیک ایسڈ ٹرائی میتھائل ایسٹر جل کر ختم ہو گیا، جس سے براہِ راست معاشی نقصان 1.2 ملین یوآن ہوا۔ http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/161205/7-161205124554S3.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161205/7-161205124613615.jpg
http://www.حفاظت_کیمیائیات.ورگ/uploads/allimg/161205/7-16120512462BJ.jpg
http://www.حفاظت_کیمیائیات.ورگ/uploads/161205/7-161205124642393.jpg

تصویر: حادثے کا مقام
(پانچ) حادثے کی وجوہات کا تجزیہ
1. براہِ راست وجوہات کا تجزیہ: سنٹرل کمپنی کے ملازمین نے ٹینک کی چھت پر غیر قانونی طور پر ویلڈنگ کا کام کیا، جس کی وجہ سے شعلے پیدا ہوئے۔ ان شعلوں کی وجہ سے ٹینک کے اندر موجود ٹرائی میتھائل ایسٹر کی بخارات دھماکہ خیز ہو گئیں، اور یہی وجہ دھماکے کا براہِ راست سبب بنی۔ ۲۔ بالواسطہ وجوہات کا تجزیہ: ① سنٹر کمپنی میں محفوظ پیداوار کے حوالے سے ذمہ داری کا شعور نہیں ہے؛ نئے آلات کی سیکیورٹی سہولیات کی منصوبہ بندی کی جانچ کیے بغیر ہی، قانون کی خلاف ورزی کرتے ہوئے تعمیراتی کام اور پیداواری عمل جاری رکھا جاتا ہے۔ ； ②سنٹ کمپنی کا حفاظتی نظام بے ترتیب ہے، اور خطرات سے بچنے کا شعور بھی کمزور ہے۔ اس تعمیراتی سرگرمی کے دوران کوئی تعمیراتی منصوبہ یا حکمت عملی تیار نہیں کی گئی، خطرناک عوامل کا بھی کوئی جائزہ نہیں لیا گیا، اور کام کی جگہوں کی نگرانی بھی نہیں کی گئی۔ اس کی وجہ سے، آگ لگانے والے علاقوں میں موجود ٹرائی میتھائل ویپرز کے ذرائع کو روکنے کے لئے کوئی اقدامات نہیں کئے گئے۔ ③راستہ تبدیل کرنے کے طریقے (کام کرنے کا طریقہ) میں مسائل ہیں؛ دراصل فلینج والے پائپوں کو پہلے سے تیار کرکے انہیں فلینج کے ذریعے جوڑا جاسکتا تھا، لیکن خطرناک طریقہ یعنی ٹینک کی چھت پر براہِ راست ویلڈنگ کرنے کا انتخاب کیا گیا۔ ④محفوظ پیداوار کی ذمہ داریاں پوری نہیں کی جارہی ہیں۔ اگرچہ کمپنیوں نے محفوظ پیداوار کے لئے ذمہ داریوں کا تعین، کچھ داخلی انتظامی ضوابط، اور حفاظتی طریقہ کار وضع کئے ہیں، لیکن انہیں مناسب طریقے سے نافذ نہیں کیا گیا۔ انتظامیہ اور عملے کے افراد میں حفاظتی آگاہی کی کمی ہے؛ تبدیلیوں کے انتظام سے متعلق قواعد اور آگ جلانے سے متعلق قواعد پر سختی سے عمل نہیں کیا جاتا، جس کی وجہ سے غیرقانونی سرگرمیاں انجام دی جاتی ہیں۔ جب ٹینک کے اندر خطرناک مواد موجود ہوتا ہے، تو آگ لگانے والے مقام سے کم از کم 10 میٹر کے دائرہ کے اندر موجود فضا کی جلنے والی گیسوں کی جانچ نہیں کی جاتی، اور نہ ہی خصوصی آگ لگانے کے طریقوں کے مطابق کوئی اجازت نامہ جاری کیا جاتا ہے؛ بلکہ صرف عارضی بجلی استعمال کرنے کا اجازت نامہ ہی جاری کیا جاتا ہے۔ ⑤متعلقہ آپریشنل ضوابط کو قانون کے مطابق بتدریج بہتر بنانے کی کوشش نہیں کی گئی۔ بغیر ٹینک کی چھت پر نمونہ لینے کے طریقہ کار کے، نمونہ لینے کے بعد نمونہ لینے والے راستے پر موجود سیلنگ فلینج اپنا کام کرنا بند کر دیتا ہے، جس کی وجہ سے ٹرائی میتھائل گیس باہر نکلنے لگتی ہے، اور یہ بڑے حادثات کا سبب بن سکتا ہے۔ ان ٹینکوں کے ڈھکن پر موجود نمونہ لینے والے راستوں کی مناسب دیکھ بھال نہیں کی جاتی۔ اگرچہ روزانہ کی جانچوں میں دیگر فلینجوں کی مضبوطی کی جانچ کی جاتی ہے، لیکن ٹینکوں کے ڈھکن پر موجود نمونہ لینے والے راستوں سے متعلق فلینجوں کے بولٹوں کی مضبوطی اور پیڈوں کی حالت کی کبھی جانچ نہیں کی جاتی۔ ⑥نئے مزدوروں کی حفاظت سے متعلق تربیت اور جانچ میں خامیاں موجود ہیں۔ نئے بھرتی کیے گئے ویلڈرز کے پاس تو ضروری سرٹیفکیٹ موجود ہیں، لیکن کمپنیوں نے ان کی حفاظت سے متعلق کوئی ریکارڈ نہیں رکھا، اور انہیں بغیر کسی ٹیسٹ کے ہی کام پر لگا دیا گیا۔ ⑦وساطتی ادارے، کمپنیوں کی معیاری تشخیص کے دوران مناسب نگرانی نہیں کرتے، اور وہ کمپنیوں کی خدمت اور معیار کو برقرار رکھنے کی ذمہ داری کو پوری طرح ادا نہیں کرتے۔ اکتوبر 2012 میں، سنٹ کمپنی کی حفاظتی پروٹوکولوں کی جانچ کے دوران یہ بات سامنے آئی کہ کمپنی کے روزمرہ کے تعمیراتی کاموں میں بہت سی خامیاں موجود ہیں؛ کوئی منصوبہ تیار نہیں کیا گیا، خطرات کی شناخت بھی مناسب طریقے سے نہیں کی گئی۔ 10 نمبروں میں سے تمام نمبر کاٹ دئے گئے، اور یہ وہ واحد مثال تھی جہاں تمام نمبر کاٹ دئے گئے۔ لیکن بنیادی مسائل کی فہرست میں ان خامیوں کو الگ سے درج نہیں کیا گیا، جس کی وجہ سے کمپنی ان مسائل پر توجہ نہیں دے سکی، اور حفاظتی نگرانی کرنے والے اداروں کو بھی مناسب رہنمائی فراہم نہیں کی جا سکی۔ ； جانچ کے دوران کمپنی کی جانب سے غیرقانونی تعمیراتی سرگرمیاں دریافت ہوئیں، اور یہ بھی معلوم ہوا کہ یہ تنصیب ابھی صرف منظوری کے مرحلے میں ہے، لہذا اس پر تعمیراتی کام شروع نہیں کیا جانا چاہیے۔ لیکن پیداوار شروع نہ ہونے کی وجہ سے، 100 نمبروں کے پیمانے پر اس کے نمبر کم نہیں کیے گئے، جس کی وجہ سے کمپنی کا کُل اسکور تیسرے معیار کے مطابق رہ گیا۔ ⑧فوشون شہر کے ڈونگزو علاقے میں، حفاظتی نگرانی سے متعلق اقدامات مناسب طریقے سے انجام نہیں دئے جارہے ہیں۔ مشرقی علاقے کا حفاظتی نگرانی ادارہ، شونٹے کمپنی کی روزمرہ کی پیداواری سرگرمیوں کی نگرانی اور نظم و ضبط کا ذمہ دار ہے۔ لیکن شونٹے کمپنی کی باقاعدہ جانچ کے دوران اس ادارے نے اپنی ذمہ داریاں صحیح طریقے سے ادا نہیں کیں، اور کمپنی کی غیر قانونی تعمیراتی اور پیداواری سرگرمیوں کو روکنے میں ناکام رہا۔ دوم، حادثے کی صورت میں فوری امداد: حادثے کے بعد، سنٹرل کمپنی نے فوراً خود ہی امدادی کارروائیاں شروع کیں، اور متعلقہ حکام کو اطلاع دی؛ ساتھ ہی 110 کمانڈ سینٹر کو بھی اطلاع دی گئی۔ حادثے کی اطلاع ملنے کے بعد، فوشون شہر کے اعلیٰ حکام نے سیفٹی، ماحولیات، پولیس وغیرہ سے متعلق محکموں کے سربراہان کے ہمراہ فوراً حادثے کی جگہ پہنچ کر بچاؤ کے کاموں کی نگرانی کی۔ فوشون شہر میں خطرناک کیمیائی مواد سے متعلق حادثات کے لئے ہنگامی بچاؤ منصوبہ شروع کیا گیا، ایک ہنگامی بچاؤ کمانڈ سینٹر قائم کیا گیا، اور پولیس، فائر بریگیڈ اور طبی عملہ کو حادثات کے فوری بچاؤ کے کاموں میں مصروف کیا گیا۔ فوشون پیٹرولیم کمپنی اور فوشون شہر کے فائر بریگیڈ نے مل کر 122 فائر فائٹرز کو تعینات کیا، اور آگ بھجانے کے لئے 19 فائر ٹرک استعمال کئے۔ ساتھ ہی، آگ بھجانے کے لئے درکار پانی کو جمع کرکے اسے پڑوس واقع فوشون پیٹرولیم کمپنی کے نایلون فیکٹری کے فضلہ پانی کی صفائی کے پلانٹ میں ڈال دیا گیا۔ بچاؤ کرنے والے افراد نے حادثے کے مقام پر موجود ٹینکوں اور فریموں کو ٹھنڈا رکھنے کے لئے اقدامات کئے، اور ساتھ ہی ٹینکوں کو آگ سے بچانے کی کوشش کی۔ رات 6 بجے آگ بجھا دی گئی، اور رات 12 بجے ٹینکوں میں موجود باقیات کو نکال کر پیٹروکیمیکل کمپنی کے نائلون فیکٹری میں لے جایا گیا، تاکہ انہیں غیرخطرناک بنایا جا سکے۔ تین، تفکر اور تجاویز: (1) سائنسی ترقیاتی نظریے کو مضبوطی سے قائم کرنا اور اس پر عمل درآمد کرنا ضروری ہے۔ تمام ضلعوں، علاقوں اور متعلقہ محکموں، نیز تمام قسم کی پیداواری اور کاروباری تنظیموں کو چاہیے کہ وہ سنٹر کمپنی کے “9.14” کے دھماکہ اور آگ لگنے کے واقعے سے سخت سبق حاصل کریں، اور خصوصاً کیمیائی پیداوار سے متعلق حفاظتی اقدامات کو مضبوط بنانے کی کوشش کریں۔ بنیادوں سے ہی کام شروع کرتے ہوئے، زیادہ پختہ، مؤثر اور فعال اقدامات اختیار کرنے ہوں گے۔ نظاموں کو بہتر بنانے، نئے طریقے وضع کرنے، ذمہ داریوں کو مضبوط کرنے، انتظامیہ کو بہتر بنانے، نگرانی کو سخت کرنے، قانون کی سختی سے پابندی کرنے، جائزے لینے، اور ذمہ داروں کو سختی سے جوابدہ ٹھہرانے کے ذریعے، حفاظتی اقدامات اور ذمہ داریوں کو عملی طور پر نافذ کیا جانا چاہیے۔ اس طرح کمپنیوں کی حفاظتی تدابیر اور نگرانی کی بنیادیں مضبوط ہوں گی۔ (دوم) حادثات سے سبق لے کر، “غیرقانونی سرگرمیوں کے خلاف کارروائی” کو مزید گہرائی سے جاری رکھنا ضروری ہے۔ تمام ضلعوں اور علاقوں کو چاہیے کہ وہ “ریاستی کونسل برائے حفاظتِ صنعتی سلامتی“ کے متعلقہ احکامات، اور “وزارتِ دفتر کی جانب سے حفاظتِ صنعتی سلامتی کے شعبے میں غیر قانونی سرگرمیوں کے خلاف خصوصی کارروائیوں سے متعلق جاری کردہ احکامات“ (وزارتِ دفتر کا فرمان نمبر [2012]10) کے مطابق، مسلسل اور بغیر رکے ایسی کارروائیاں جاری رکھیں۔ مشرقی علاقے کو، اپنے زیرِ انتظام فوشون ہائی ٹیکنالوجی صنعتی ترقیاتی علاقے میں خطرناک کیمیکلوں سے متعلق تعمیراتی منصوبوں کی بڑی تعداد کے پیش نظر، نظام کو مزید بہتر بنانا، ذمہ داریوں کو واضح کرنا، اور فرائض کو عملی جامہ پہنانا ہوگا۔ ساتھ ہی، غیر قانونی سرگرمیوں کے خلاف کارروائیوں کی قیادت کو مضبوط بنانا، غیر قانونی اور غیر منظم سرگرمیوں کے خلاف سخت رویہ اختیار کرنا، اور غیر قانونی طریقوں سے کام کرنے والوں کے خلاف سخت کارروائی کرنا ضروری ہے۔ خاص طور پر، جو لوگ قانون کی خلاف ورزی کرتے ہیں، ان سے قانون کے مطابق سخت سزایں لی جاتی ہیں۔ “غیرقانونی سرگرمیوں کے خلاف کارروائی اور ان کی روک تھام“ کے لئے ایک پائیدار نظام قائم کرنے پر توجہ دینا ضروری ہے۔ اس حادثے سے حاصل ہونے والے سبق کو وسیع پیمانے پر پھیلایا جائے، ایسے نمونہ کیسوں پر توجہ دی جائے، سخت سزائیں دی جائیں، تاکہ عملی اقدامات کے ذریعے “پہلے گاڑی میں بیٹھنا، پھر ٹکٹ خریدنا” جیسے غلط رویوں کو ختم کیا جاسکے، اور تعمیراتی منصوبوں کے دوران قانون شکنی سے پیدا ہونے والے خطرات کو دور کیا جاسکے۔ (۳) کاروباری اداروں کی حفاظتی ذمہ داریوں کو عملی طور پر نافذ کیا جائے، تاکہ حادثات سے بچنے کے اقدامات مؤثر طریقے سے انجام دئے جاسکیں۔ سنٹ کمپنی اور دیگر کیمیائی صنعتوں کو اس دھماکے اور آگ کے واقعے سے سخت سبق حاصل کرنا ہوگا، اور کاروباری مقامات پر حفاظتی اقدامات کو یقینی بنانا ہوگا۔ حفاظتی اقدامات کو کاروبار کے لئے سب سے اہم مسئلہ تصور کرنا ہوگا۔ پہلی بات یہ ہے کہ قانون کے مطابق، تمام سطحوں پر موجود منیجروں اور عملے کے لئے حفاظتی ذمہ داریوں کا نظام قائم کیا جائے، اور ان ذمہ داریوں کو ہر سطح پر نافذ کیا جائے اور ان کی ارزیابی بھی کی جائے۔ دوسری بات یہ ہے کہ متعلقہ قوانین اور ضوابط کے مطابق، عملی طریقہ کار کو بہتر بنایا جائے اور اس پر سختی سے عمل کیا جائے۔ تیسرا یہ کہ، آگ جلانے، محدود جگہوں میں داخل ہونے، بلاکس کو کھولنے/بند کرنے جیسے کاموں کی حفاظتی انتظامات کو مزید مضبوط بنانا ضروری ہے۔ متعلقہ قواعد و ضوابط کی سختی سے پابندی کرنی چاہیے، خطرات کی شناخت کو بہتر بنانا ہوگا، شرائط کی سختی سے جانچ کرنی ہوگی، کاموں کے لئے اجازت نامے جاری کرنے کے عمل کو سخت بنانا ہوگا، اور کام کی جگہ پر سخت نگرانی کرنی ہوگی، تاکہ کاموں کے دوران حفاظت کو یقینی بنایا جاسکے۔ چوتھا نقطہ یہ ہے کہ ملازمین کی حفاظت سے متعلق تعلیم اور تربیت کو بہتر بنایا جائے، تاکہ ملازمین میں حفاظت کا شعور پیدا ہو سکے۔ خاص طور پر، نئے داخل ہونے والے ملازمین، تبدیل شدہ عہدوں پر فائز ملازمین وغیرہ کی تربیت کے معیار کو یقینی بنانا ضروری ہے؛ سخت جانچ کی جانی چاہیے۔ جو لوگ معیار پر پورے نہیں اترتے، انہیں کام کرنے کی اجازت ہرگز نہیں دی جانی چاہیے۔ پانچویں بات یہ ہے کہ حفاظتی اقدامات کو معیاری شکل دینے اور ان پر عمل درآمد کو مزید بہتر بنانے کی کوشش کی جائے۔ اعلیٰ معیارات اور سخت تقاضوں کو برقرار رکھتے ہوئے، ہر پوزیشن، ہر کام کی منصوبہ بندی، تنظیم، طریقہ کار، اقدامات اور منصوبوں کا جائزہ لیا جائے۔ نظاموں اور قواعد میں موجود خامیوں کو درست کیا جائے، اور ان نظاموں اور قواعد کے ناقص نفاذ کی وجوہات کو گہرائی سے جانا جائے۔ حفاظتی اقدامات پر خرچ کیے جانے والے وسائل میں اضافہ کیا جائے۔ کمپنی کے پروسیسوں میں پائے جانے والے خطرات، آلات و سازوسامان کی حالت، حفاظتی اقدامات کی کارکردگی، اور مختلف افراد کی صلاحیتوں اور قابلیتوں کی جامع اور باریک بینی سے جانچ کی جائے۔ خود جانچ کے دوران درپیش تمام مسائل کو فوری طور پر درست کیا جائے۔ (چہارم) سنٹر کمپنی کی جانب سے پیداواری سرگرمیاں دوبارہ شروع کرنے کے لئے ضروری حفاظتی شرائط کی سخت جانچ کی جانی چاہیے۔ سنٹ کمپنی کو، کیمیائی پیداوار سے متعلق اعلیٰ درجہ کی تشخیصی صلاحیت رکھنے والی تنظیموں سے مدد لینی ہوگی، تاکہ کمپنی کی سلامتی سے متعلق مزید جامع جانچ کی جاسکے۔ جب تشخیصی تنظیمیں یہ تصدیق کر دیں کہ کمپنی نے اپنی خامیوں کو دور کر لیا ہے، تو پھر ضلعی سلامتی انتظامیہ کی منظوری کے بعد کمپنی شہری سلامتی انتظامیہ کے پاس درخواست دے سکتی ہے۔ شہری سلامتی انتظامیہ ماہرین کی مدد سے اس درخواست کی جانچ کرے گی، اور جب جانچ پاس ہو جائے گی، تب ہی کمپنی پیداواری سرگرمیاں شروع کر سکے گی۔ بغیر جانچ پڑتال کے، پیداواری سرگرمیاں انجام دینے کی اجازت نہیں ہے۔ (پانچ) صوبائی ادارے کی جانب سے جاری کردہ “صوبے بھر کی کیمیائی صنعتوں میں مرمتی کاموں کی حفاظتی انتظامات کو بہتر بنانے سے متعلق رہنما خطوط” (لاوآن سپروائزنس نمبر 3206) کو رہنما اصول کے طور پر استعمال کرتے ہوئے، کیمیائی صنعتوں میں مرمتی کاموں کے انتظامات کو مزید مضبوط بنانا ضروری ہے۔ تمام متعلقہ کمپنیوں کو صوبائی ادارے کی جانب سے جاری کردہ “صوبے بھر کی کیمیکل صنعتوں میں مرمتی کاموں کی حفاظتی انتظامات کو بہتر بنانے سے متعلق ہدایات” پر عمل کرنا ہوگا، تاکہ حفاظتی خطرات کو کم سے کم کیا جاسکے۔ پہلی بات یہ ہے کہ معائنہ، مرمت اور دیکھ بھال سے متعلق حفاظتی ضوابط اور طریقہ کار وضع کیے جائیں، کام کے عمل اور منظوری کے طریقوں کو واضح کیا جائے، اور ان پر سختی سے عمل کیا جائے۔ دوسری بات یہ ہے کہ معائنہ، مرمت اور دیکھ بھال کے کاموں کی منظم قیادت کو مضبوط بنانا ضروری ہے؛ اس کے لئے خصوصی تنظیمیں قائم کی جانی چاہئیں، ذمہ داریاں واضح کی جانی چاہئیں، قیادت کو سربراہی کرنی چاہیے، اور ان کاموں پر خصوصی نگرانی کی جانی چاہیے۔ تیسرا یہ کہ، مکمل، سائنسی، محفوظ اور قابل اعتماد مرمتی منصوبے تیار کئے جائیں؛ مرمتی کاموں کی منصوبہ بندی، نگرانی اور حفاظتی اقدامات کو بہتر طریقے سے سنبھالا جائے، ذمہ داریاں مخصوص افراد کے پاس مقرر کی جائیں۔ ساتھ ہی، مرمتی عمل کے دوران ہنگامی صورتحال سے نمٹنے کے لئے مناسب منصوبے بھی تیار کئے جائیں۔ بڑے پیمانے پر مرمتی کاموں کے لئے، ماہرین اور متعلقہ اداروں کی مدد سے محفوظ منصوبے تیار کئے جائیں۔ پانچویں بات یہ ہے کہ پروسیسز، آلات اور سہولیات میں تبدیلیوں کے نظام کو سختی سے نافذ کیا جائے؛ تمام تبدیلیوں کو سائنسی اور منطقی طریقوں سے جانچنے کے بعد ہی عمل میں لایا جائے، اور تبدیلیوں کے بعد مناسب تربیت اور جانچ کا انتظام بھی کیا جائے۔ (چھ) تمام سطحوں پر مقامی حکومتوں اور ان کے متعلقہ محکموں کی سیکیورٹی نگرانی کی ذمہ داریوں کو مضبوط بنانا ضروری ہے، تاکہ خطرناک کیمیائی مواد سے متعلق کمپنیوں پر سخت نگرانی رکھی جاسکے۔ تمام سطحوں پر موجود مقامی حکومتیں اور ان کے متعلقہ محکمے، قانون نافذ کرنے اور نگرانی کے اقدامات کو مزید تیز کریں۔ صوبائی نائب گورنر پان کی جانب سے “7.23” کو صوبے میں منعقد ہونے والے خطرناک کیمیکلز کی حفاظت سے متعلق کاموں سے متعلق اجلاس میں دیے گئے خطابات کے اصولوں کو رہنما اصول قرار دیتے ہوئے، صوبے، شہروں کے اہم کاموں کے لحاظ سے منصوبے تیار کیے جائیں، نگرانی اور انتظامی اقدامات کو مزید مضبوط بنایا جائے، تاکہ حفاظتی اقدامات کو زیادہ مؤثر اور باقاعدہ طریقے سے نافذ کیا جاسکے۔ ； پیداواری سلامتی کے معیارات کی قانونی اور ضوابط کے مطابق جانچ پڑتال کو سختی سے نگرانی کی جائے، معیارات پر پورا اترنے والی کمپنیوں کی زیادہ سختی سے جانچ کی جائے، تاکہ کمپنیاں اپنی ذمہ داریوں کو درست طریقے سے ادا کریں اور سلامتی کے انتظامات کو بہتر بنا سکیں۔ ； خطرناک کیمیائی مصنوعات تیار کرنے والی کمپنیوں پر دباؤ ڈال کر، انہیں حفاظتی اقدامات کی اہمیت سے آگاہ کیا جاسکتا ہے؛ قوانین سے متعلق معلومات کو بروقت حاصل کرنے، خطرات کو کنٹرول کرنے کی صلاحیتوں کو بہتر بنانے، اور پلانٹوں کے محفوظ طریقے سے چلنے کو یقینی بنایا جاسکتا ہے۔ ； کمپنیوں پر زور دیا جانا چاہیے کہ وہ عملی تبدیلیوں کو سنجیدگی اور سائنسی طریقے سے ہی نم ； کیمیائی عملوں میں ہنگامی صورتحال سے نمٹنے، ٹھیکیداروں کی نگرانی، اور کام کے دوران حفاظتی اقدامات جیسے پہلوؤں کو بہتر بنانا ضروری ہے۔ ； سیکیورٹی کی نگرانی کے لئے “دو اہم نکات اور ایک بڑا مسئلہ” کو مرکزی نقطہ کے طور پر استعمال کرتے ہوئے، آلات و سازوسامان اور انتظامیہ کے شعبوں میں کمپنیوں کو اپنی بنیادی سیکیورٹی سطح کو بہتر بنانے کی ترغیب دی جانی چاہیے۔