ボイラー運転事故事例–4
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石景山火力発電所でボイラーの過温度・過圧事故が発生した。事故の経緯：1996年3月13日00時29分、第4号機では直流制御用電源のメインヒューズが溶断し、直流操作電源が失われたため、第4号機は停止し、タービンの主蒸気バルブも閉じた。「機跳炉」の連動制御が稼働していなかったため、機組が負荷を切った後も燃料が自動的に遮断されなかった。最高の主蒸気圧力は21.3MPa、主蒸気温度は576℃であり、定格の過熱器出口圧力は13.7MPa、ドラム圧力は15.88MPa、主蒸気温度は540℃である。 事故原因分析：運転員は事故処理の過程で、手動でパルス式安全弁を開いてもボイラーの圧力が下がらない状況（安全弁やPCVバルブが作動しない）において、規定通りに製粉システムを即座に切断しなかったため、ボイラーの耐圧部品が著しく過熱・過圧状態となった。
事故の概要：1. 設備運転中にボイラーの主蒸気出口圧力が安全弁の作動圧力（PCVバルブを含む）を超えて安全弁が作動せず、かつ手動のPCVバルブも開かない場合は、直ちに手動で停止させるべきである。 2、機組が運転中は、ボイラーの主蒸気用安全弁、再熱用冷温・高温セクションの安全弁、PCVバルブ、および工場用蒸気配管のすべての安全弁を必ず作動させなければならない。運転システムの安全弁を勝手に停止させることは厳禁であり、システムの過圧を防ぐ必要がある。 3、ボイラーの過圧水圧試験および運転中の安全弁の検証作業においては、加圧速度が速すぎたり、圧力や温度が制御不能になって過圧・過熱が発生するのを防ぐため、特別な安全技術対策を講じる必要がある。
まとめ：1、責任感を持つこと；2、操作は熟練していること；3、普段から事故に備えて連携訓練を行う
事故が発生した後、多くの場合、人々はまず最初に関係者に違反行為がなかったかと考えてしまいます。しかし、本質的な安全性の観点から言えば、安全を確保するために優先的に講じられるべきはハードウェア上の対策であり、人間の行動は安全防護の補助的な手段に過ぎません。また、リスク分析を行う際には、疲労や注意力の散漫といった人間特有の特性による誤操作も考慮に入れる必要があります。
私は、まず人の違反行為を考えるべきだと思います。もちろん、人の違反とは、現場のある作業員の違反やミスだけではないと考えられます。認めなければならないのは、人には失敗する行動があるということだが、それにも限度があるべきだ。例えば、本ケースでは連鎖保護が使用されず、故障し、さらには不正に解除されている；安全弁が正常に動作しないなど。これらはすべて、システムの本質的安全性のために講じられる工学的措置であり、人の不適切な行動によって正常に動作しなくなることもある。ですから、人材こそが最も重要な要素であり、たとえ人間の限界を認めたとしてもです。
確かにあなたの言う通り、だからこそ設計段階でドアの安全スイッチや連動装置といった多くの安全装置を備えるのです。これらが正常に作動しなかったり、作動中に故障した場合、装置は起動できなくなったり停止してしまいます。もちろん、安全弁のように正常な作動状態を監視できない安全装置もありますが、その場合は圧力上昇を検知して警報を発することができ、さらにはシステムが自動的に停止するような連動機能も備わっています；もちろん、一部の場所では上記の2つの対策を実施できない場合、設備の導入前に重要なバルブの状態を確認するなど、管理手法によって補う必要があります。（これが私たちが現在実施している二重確認です。）
過去の事故を通じて防止策を改善し、同様の事故の再発を防ぐことが、私たちの最終的な目的であり、人々を守る最善の方法でもある。人の責任を追及するのは、単なる極端な手段に過ぎない。