Compañía Química Runheng, condado de Guangrao, ciudad de Dongying, provincia de Shandong: el grave accidente de envenenamiento del 18 de octubre

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Fuente: Asociación China para la Seguridad de los Químicos. Fecha de publicación: 26-12-2016, 19:32:51. Número de visitas: 105. I. Análisis de la investigación del accidente (I) Resumen del accidente 1. Información general sobre el accidente: El 18 de octubre de 2013, a las 4:26 de la madrugada, ocurrió un derrame de materiales en el taller de producción de intermediarios farmacéuticos de la empresa Guangrao Runheng Chemical Co., Ltd., ubicado en Chen Guan Township, condado de Guangrao. El accidente causó intoxicación en 3 personas, quienes fallecieron a pesar de los esfuerzos por salvarlas. La pérdida económica directa fue de aproximadamente 2,706 millones de yuanes. 2. Análisis de causas (1) Causa directa: El operario encargado de las tareas de fluoración, el señor Zhang, realizó operaciones de forma incorrecta. No utilizó los equipos de protección personal necesarios. Mientras el tanque de fluoración estaba bajo presión, utilizó alicates para intentar apretar la tapa de la válvula de cierre, lo que causó que las roscas de conexión de la válvula sufrieran una sobrecarga y perdieran su estabilidad estructural (desenroscamiento de las roscas). Como resultado, se liberaron sustancias tóxicas que contenían hidrógeno fluoruro. (2) Causas indirectas ① Empresa Runheng: 1) Producción ilegal. No se cumplieron los procedimientos legales relacionados con la seguridad en la producción, la protección del medio ambiente y los requisitos de prevención de incendios. Se produjeron sustancias químicas peligrosas de forma ilegal, se adquirió cloro, una sustancia química extremadamente tóxica, de manera ilegal, y se utilizaron recipientes a presión que no estaban registrados legalmente ； Se niega a cumplir las órdenes de los organismos competentes de detener la producción y continúa fabricando por su cuenta. 2) Falta de un sistema de gestión de la seguridad en el trabajo. El sistema de responsabilidades en materia de seguridad en el trabajo y las normas de gestión de la seguridad no se ajustan a la realidad de la empresa, ni han sido publicados por escrito; además, los procedimientos operativos de seguridad no son adecuados. 3) No cuentan con las condiciones básicas de seguridad en el trabajo. La formación en seguridad no es adecuada; la calidad de seguridad de los trabajadores es deficiente, y su conciencia sobre los riesgos es escasa. Los responsables principales y los trabajadores que realizan tareas especiales no cuentan con las certificaciones necesarias para desempeñar sus funciones ； La gestión del equipo no es adecuada, y el mantenimiento no se realiza a tiempo ； En el taller no hay dispositivos de detección y alarma de gases tóxicos, ni señales de advertencia para los productos químicos peligrosos; las condiciones de seguridad en la producción no cumplen con los estándares. ②Órganos de supervisión: 1) El comité del partido de Chen Guan Xiang no lleva a cabo de manera adecuada las tareas relacionadas con la eliminación de actividades ilegales y la corrección de infracciones; además, la supervisión de la seguridad es insuficiente y no se realizan inspecciones exhaustivas para detectar posibles riesgos. No se ha llevado a cabo de manera adecuada la labor de erradicación de las prácticas ilegales y de gestión de los riesgos, tal como se exige en la “Notificación de la Oficina del Pueblo del Condado de Guangrao sobre la implementación del plan de acción para combatir las prácticas ilegales en el sector de los productos químicos peligrosos” (Guangzhengban Zi [2013] N.º 37). No se ha supervisado debidamente la actividad empresarial ilegal que existe desde hace tiempo, ni se han tomado medidas legales para poner fin a dichas actividades. No se brindó orientación, supervisión e inspección a la empresa de acuerdo con los requisitos de gestión territorial y de responsabilidad conjunta entre el partido y el gobierno; además, se descuidó la orientación, supervisión y control de las labores de seguridad en la producción de la empresa Runheng. Desde el año 2008, las diversas entidades competentes del distrito de Chen Guan han realizado numerosas inspecciones en la empresa Runheng Chemical. Se constató que la empresa no contaba con la autorización necesaria para trabajar de manera segura, y además, no se realizaban las verificaciones ambientales adecuadas. 2) La Oficina de Supervisión de Seguridad de el condado de Guangrao, en su calidad de entidad encargada de la supervisión general de la seguridad en el trabajo y del sector de las sustancias químicas peligrosas en dicho condado, no logró orientar, coordinar ni supervisar adecuadamente a los departamentos competentes para que cumplieran con sus responsabilidades en materia de gestión de la seguridad en el trabajo. Tampoco fue capaz de organizar de manera efectiva las operaciones especiales destinadas a erradicar las prácticas ilegales y realizar inspecciones exhaustivas en materia de seguridad en el trabajo. Además, no tomó medidas adicionales frente a las empresas que se negaban a cumplir con las órdenes de detener su actividad productiva. No se realizaron inspecciones a las empresas de manera cuidadosa ni rigurosa; no se detectaron a tiempo las obras de reforma y ampliación que estas llevaron a cabo este año. Tampoco se tomaron medidas adecuadas frente al hecho de que las empresas no contaran con la licencia necesaria para producir sustancias químicas peligrosas, ni frente a sus actividades de producción ilegales. Además, no se realizó un seguimiento adecuado para solucionar estos problemas. 3) La Oficina de Supervisión Técnica y de Calidad del condado de Guangrao, en su calidad de entidad encargada de la supervisión de la seguridad de los equipos especiales en su área de competencia, no cumplió debidamente con sus obligaciones relacionadas con dicha supervisión, conforme a lo establecido en las leyes y regulaciones aplicables. Tampoco llevó a cabo de manera adecuada las tareas de identificación y corrección de posibles riesgos, tal como se establece en el plan general de acción para combatir las prácticas ilegales en todo el condado. Durante la inspección, no se detectó que el recipiente a presión conectado directamente a la válvula donde ocurrió el incidente no estuviera registrado; dicho recipiente a presión no fue incluido en el ámbito de supervisión. No se supervisó adecuadamente el hecho de que los operadores de equipos especiales en la empresa Runheng trabajaran sin contar con las licencias necesarias, ni se respetaron adecuadamente las normas de seguridad para su uso. Tampoco se tomaron medidas efectivas para corregir estas situaciones. 4) La comisaría de Chen Guan, perteneciente a la Oficina de Seguridad Pública del condado de Guangrao, no realizó una inspección adecuada para detectar posibles riesgos relacionados con sustancias químicas altamente tóxicas en su área de jurisdicción. No se detectaron ni se sancionaron las prácticas ilegales de la empresa Runheng, como la adquisición, uso y almacenamiento ilegal de dichas sustancias químicas. 5) La población del condado de Guangrao no cumple adecuadamente con sus responsabilidades de supervisión en materia de seguridad laboral. No se lleva a cabo de manera exhaustiva ni rigurosa la labor de erradicar las prácticas ilegales y abusivas. Tampoco se supervisa adecuadamente a los departamentos locales encargados de garantizar la seguridad. II. Información básica 1. Información sobre la empresa involucrada en el accidente: La compañía Guangrao Runheng Chemical Co., Ltd. (en lo sucesivo, “Compañía Runheng”) es una empresa privada de tipo accionarial. Su capital social es de 10 millones de yuanes, mientras que sus activos fijos ascienden a aproximadamente 25 millones de yuanes. La empresa cuenta con más de 40 empleados. Su predecesor fue la empresa Guangrao County Runheng Industry and Trade Co., Ltd., fundada en julio de 2005. En agosto de 2008, el nombre de la empresa Guangrao County Runheng Gongmao Co., Ltd. fue cambiado a Guangrao County Runheng Chemical Co., Ltd. Su ámbito de actividad pasó de la compra, procesamiento y venta de productos agrícolas y derivados, a la transformación y venta de productos químicos (excluyendo aquellos que son tóxicos, inflamables o explosivos; también se excluyen aquellos cuya venta está restringida o prohibida, así como aquellos que requieren permisos según lo establecido por las leyes y regulaciones). Posteriormente, la empresa modificó en varias ocasiones al titular legal, a los accionistas, a la estructura de las acciones y al capital social, entre otros aspectos. En febrero de 2013, la asamblea de accionistas de la empresa decidió que los accionistas serían Dong, Gu, Wang y Dongying Baihua Landscape Engineering Co., Ltd. Las proporciones de participación en las inversiones eran del 19%, 20%, 10% y 51%, respectivamente. El representante legal y director ejecutivo era Dong. El producto principal del proyecto de intermediarios farmacéuticos de esta empresa es la 2-cloro-5-trifluorometilpiridina (con una capacidad de producción de 150 toneladas/año). Los productos secundarios son el cloruro de hidrógeno, el ácido fluorhídrico y el hipoclorito de sodio. Las materias primas utilizadas son la 2-cloro-5-metilpiridina, la caustica líquida, el cloro y el fluoruro de hidrógeno. El diseño original del equipo para este proyecto fue realizado por Shandong Luxin Pharmaceutical and Chemical Engineering Co., Ltd. La tecnología utilizada provino de un individuo llamado Wang, del Shenyang Fuxin Chemical Research Institute. La construcción comenzó en marzo de 2008 y se completó en agosto del mismo año. Una vez terminada su construcción, por diversas razones como ajustes en los procesos de producción, escasez de fondos y reestructuraciones internas en la estructura accionarial, el proyecto no pudo comenzar a funcionar adecuadamente (entre agosto de 2008 y marzo de 2013, se realizaron numerosas pruebas con los equipos y se intentó iniciar la producción de forma experimental). De marzo a octubre de 2013, la empresa Runheng realizó modificaciones en algunos de los equipos del proyecto: se reemplazaron los tanques de cloración y los tanques de almacenamiento de cloro gaseoso. La capacidad del tanque de cloración pasó de 1 metro cúbico a 2 metros cúbicos. Se ampliaron los equipos de destilación y de absorción de gases residuales; en el equipo de destilación se añadieron un evaporador y un tanque de recepción. El equipo de absorción de gases residuales fue reemplazado por una torre de absorción de película descendente. La capacidad de procesamiento aumentó de 45 metros cúbicos a 120 metros cúbicos. Durante el período de reforma y ampliación de la empresa Runheng, esta continuó con sus actividades de producción en los meses de abril, junio, agosto y septiembre de 2013. En cada ocasión, la producción duró entre 5 y 14 días. El 10 de octubre de 2013, se completó la remodelación de los equipos, y el 13 se comenzó a producir con ellos en funcionamiento. 2. Registro del proyecto, aprobación, licencias, registro de equipos y situación de la aplicación de la ley administrativa: El 8 de enero de 2008, la Oficina de Desarrollo y Reforma del condado de Guangrao aprobó el registro del proyecto. En abril de 2008, la Oficina de Vivienda y Construcción del condado de Guangrao aprobó el informe de selección del sitio para el proyecto. En agosto de 2008, la Oficina de Protección Ambiental de la ciudad de Dongying sancionó a la empresa Runheng por haber comenzado las obras y puesto en marcha la producción piloto del proyecto de fabricación de intermediarios farmacéuticos con una capacidad de 600 toneladas al año, sin contar con la autorización necesaria derivada de la evaluación de impacto ambiental. Se le ordenó detener la producción y se le impuso una multa de 50 mil yuanes. El 5 de julio de 2009, la Oficina de Protección Ambiental de la ciudad de Dongying emitió su opinión sobre el informe de impacto ambiental presentado por la empresa Runheng para el proyecto en cuestión. Se exigió que las correcciones necesarias se realizaran dentro de un plazo de 3 meses. Además, la empresa debía presentar una solicitud de verificación final relacionada con la protección ambiental del proyecto; solo después de que esta verificación fuera exitosa, la empresa podría comenzar oficialmente sus operaciones. Hasta la fecha, este proyecto no ha sido sometido a la inspección y aprobación por parte de los organismos ambientales. En marzo de 2009, la Oficina de Supervisión de Seguridad de la ciudad de Dongying organizó una reunión de expertos para evaluar preliminarmente el proyecto. Las opiniones de los expertos fueron presentadas, según los procedimientos establecidos, a las autoridades municipales correspondientes. Sin embargo, la empresa no llevó a cabo posteriormente los trámites de revisión del diseño de las instalaciones de seguridad, registro de la producción experimental ni verificación final de la obra. Los procedimientos de establecimiento seguro expiraron a finales de marzo de 2011. En marzo de 2013, durante las obras de modificación y ampliación del equipo del proyecto, no se cumplieron los requisitos relacionados con la seguridad en la producción, es decir, no se obtuvo el permiso necesario para trabajar con sustancias químicas peligrosas. El 11 de julio de 2013, la Oficina de Supervisión de Seguridad del condado de Guangrao emitió una orden para que la empresa Runheng detuviera la construcción de su planta destinada a la producción de intermediarios farmacéuticos, con una capacidad de 600 toneladas al año, ya que dicha construcción se había llevado a cabo sin pasar por las revisiones de seguridad necesarias. Se emitieron además órdenes para que se tomaran medidas correctivas y se completaran los trámites de aprobación de seguridad antes del 30 de septiembre. Solo una vez completados esos trámites podrían reanudarse las actividades de producción. El 16 de mayo de 2012, la Oficina de Supervisión de Calidad del condado de Guangrao detectó que las 2 calderas de la empresa Runheng no habían sido inspeccionadas en el plazo establecido, y que los tanques de almacenamiento de cloro tampoco estaban registrados. Se les exigió que corrigieran esa situación dentro de un plazo determinado. Dado que no lo hicieron, se les impuso una multa de 10 mil yuanes. La empresa Runheng notificó a la Oficina de Supervisión de Calidad del condado, el 25 de julio de 2013, sobre la instalación del nuevo tanque de almacenamiento de cloro; hasta el momento, no se ha realizado su registro oficial. 2 reactores de fluoración nunca se registraron. Desde agosto de 2008, las autoridades competentes del pueblo de Chen Guan, en el condado de Guangrao, han visitado en varias ocasiones esa empresa para inspeccionarla, exigiéndole que obtuviera los permisos necesarios. Además, se le ordenó que no continuara con sus actividades productivas hasta que no se obtuvieran dichos permisos. La empresa Runheng no realizó los trámites necesarios para adquirir sustancias químicas altamente tóxicas; en su lugar, compró cloro de forma ilegal a Deng (originario de Qingzhou, Shandong). Las autoridades policiales ya han iniciado una investigación, y actualmente se está buscando a Deng (originario de Qingzhou, Shandong) a través de Internet. 3. Disposición de la fábrica, procesos y equipos ① Disposición de los talleres y equipos. El taller tiene una estructura de paneles metálicos pintados, está orientado de norte a sur, con 36 metros de largo de norte a sur y 12 metros de ancho de este a oeste. Los equipos principales del sistema de producción incluyen 6 tanques de cloración con una capacidad de 1 metro cúbico cada uno, 2 tanques de fluoración con 1 metro cúbico de capacidad cada uno, 2 tanques de destilación a aceite caliente con 1 metro cúbico de capacidad cada uno, 2 tanques de destilación al vacío con 1 metro cúbico de capacidad cada uno, 2 tanques de almacenamiento con 0,8 metros cúbicos de capacidad cada uno, y 1 baño termostático. Las instalaciones auxiliares correspondientes incluyen una caldera de vapor de 2 t/h, una caldera de aceite térmico de 1,5 t/h y un grupo frigorífico de 200.000 kcal/h, uno de cada tipo. ②Proceso de producción y circunstancias del incidente durante el proceso. El proceso de producción de la empresa consiste en tomar como materia prima el 2-cloro-5-metilpiridina, y a través de procesos de cloración, destilación, fluoración y rectificación, se obtiene un producto de alta pureza: el 2-cloro-5-trifluorometilpiridina. El proceso de fluoruración es el proceso en el que ocurre el accidente. La ecuación de reacción es: C6H3Cl4N + 3HF = C6H3ClF3N + 3HCl↑. En concreto, se toma el producto intermedio purificado, 2-cloro-5-trimetilpiridina, y se coloca en un recipiente destinado a la fluoruración. Se introduce hidrógeno fluoruro al interior del recipiente, y se eleva la temperatura para que tenga lugar la reacción de sustitución, generando así el producto 2-cloro-5-trifluorometilpiridina. El fluoruro de hidrógeno en exceso y el cloruro de hidrógeno generado son inyectados en el absorbedor por película descendente; al disolverse en agua, se forma una mezcla de ácido fluorhídrico y ácido clorhídrico, la cual se almacena en tanques destinados al ácido fluorhídrico. ③Proceso de fluoruración, parámetros del equipo y estructura de la válvula de presión de conexión y los tubos de derivación. 1) Parámetros del proceso de fluoruración: temperatura de reacción de 185–190 grados Celsius (se mantiene durante 8 horas), presión de operación de 0-1,5 MPa, volumen de 1 metro cúbico; el intercambio de calor se realiza mediante un revestimiento de aceite térmico. En el momento del accidente, la reacción de los materiales ya se había completado; el tanque se encontraba en estado de enfriamiento y reducción de presión. La temperatura del tanque era de 150 grados Celsius, mientras que la presión era de 0,6 MPa. 2) Parámetros técnicos principales del tanque de fluoruración. Presión de diseño: cuerpo del tanque 10 MPa, camisa 0,6 MPa. Temperatura de diseño: cuerpo del tanque 200 grados Celsius, revestimiento interno 200 grados Celsius. Medio de trabajo: metanol en el tanque, fluoruro de hidrógeno anhidro (gás) ； Aceite térmico de camisa. Presión de trabajo máxima: cuerpo del tanque 7 MPa, revestimiento 0.4 MPa. 3) Válvula de presión conectada al tanque de fluoruración, estructura de tubo guía. Conectado al tanque de fluoración, el válvula de presión cuenta con dos válvulas en serie: una válvula de cierre y una válvula esférica; ambas sirven como válvulas de control para la salida del material después de la reacción de fluoración. La válvula de cierre está conectada directamente por pernos a la brida del cuerpo del tanque de fluoruración, siendo ese el punto donde ocurren los accidentes. Las dos válvulas están conectadas entre sí mediante pernos. El tubo de derivación que sale de la válvula de bola está conectado a un tanque estratificado de boca abierta. Figura 1: Plano de la empresa Runcheng Chemical Co., Ltd., en el condado de Guangrao. (III) Secuencia temporal del accidente: Fecha/Hora/Descripción: 13 de octubre: Después de completar las modificaciones en los equipos de proceso, la empresa comenzó a utilizar los materiales necesarios para llevar a cabo las operaciones de cloración y destilación, con el fin de preparar los materiales necesarios para las siguientes etapas de producción relacionadas con los productos químicos a base de flúor. Del 15 al 17 de octubre se llevará a cabo la primera producción en el proceso de fluoroquímica. El 17 de octubre, a las 9:45, comenzó la alimentación para llevar a cabo la segunda fase de producción de productos fluorados. El 18 de octubre, a las 4:22, el operador de la planta de cloración, Yu Jinqing, detectó que la válvula de cierre conectada al tanque de fluoruración n.º 1 presentaba anomalías; había una ligera fuga. Informó al operador de la planta de fluoruración, Zhang, para que fuera al lugar y verificara la situación. El 18 de octubre, a las 4:25, Zhang llevó herramientas de reparación para arreglar la válvula de cierre, mientras que Yu observaba desde el lugar donde se encuentra el caldero de cloración. Zhang sujetó bien la herramienta, agarró con ambas manos la tubería situada encima del reactor de fluoración y pisó la herramienta con el pie; luego, se paró sobre ella para aplicar más fuerza. El 18 de octubre, a las 4:26, Zhang volvió a utilizar una llave inglesa para sujetar el hexágono de la tapa de la válvula de cierre y apretarla. En ese momento, el émbolo de la válvula de cierre se separó repentinamente del cuerpo de la válvula y salió expulsado por efecto de la presión; el material dentro del reactor de fluoración se liberó de inmediato en grandes cantidades desde la unión entre el cuerpo de la válvula y los pernos de la tapa. Esto hizo que Wu, quien acababa de llegar a la plataforma del segundo piso para inspeccionar, (que se encontraba justo frente al vástago de la válvula de cierre) fuera arrojado desde el hueco en la barandilla de la plataforma hasta el suelo del taller. Al mismo tiempo, el material del reactor se propagó rápidamente por una gran área dentro del taller. (IV) Situación de las pérdidas por el accidente: El accidente causó 3 muertes y una pérdida económica directa de aproximadamente 2,706 millones de yuanes. Ocurrencia del accidente. Figura 2: Lugar del accidente. Figura 3: Válvula implicada en el accidente. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161226/7-16122620162DS.jpg Figura 4: Émbolo de la válvula desprendido. (V) Análisis de las causas del accidente 1. Análisis de las causas directas El operario Zhang, encargado del proceso de fluoración, incumplió las normas de seguridad al no utilizar los equipos de protección personal necesarios. Mientras el reactor de fluoración se encontraba bajo presión, utilizó una llave inglesa para apretar la tapa de la válvula de cierre, ya cerrada. Esto provocó que los roscados de conexión de la válvula soportaran una carga excesiva, lo que condujo a su deterioro estructural (desenroscado), dando lugar a la liberación de sustancias tóxicas que contenían fluoruro de hidrógeno. 2. Análisis de las causas indirectas ① Empresa Runheng 1) Producción ilegal. No se cumplieron los procedimientos legales relacionados con la seguridad en la producción, la protección del medio ambiente y los requisitos de prevención de incendios. Se produjeron sustancias químicas peligrosas de forma ilegal, se adquirió cloro, una sustancia química extremadamente tóxica, de manera ilegal, y se utilizaron recipientes a presión que no estaban registrados legalmente ； Se niega a cumplir las órdenes de los organismos competentes de detener la producción y continúa fabricando por su cuenta. 2) Falta de un sistema de gestión de la seguridad en el trabajo. El sistema de responsabilidades en materia de seguridad en el trabajo y las normas de gestión de la seguridad no se ajustan a la realidad de la empresa, ni han sido publicados por escrito; además, los procedimientos operativos de seguridad no son adecuados. 3) No cuentan con las condiciones básicas de seguridad en el trabajo. La formación en seguridad no es adecuada; la calidad de seguridad de los trabajadores es deficiente, y su conciencia sobre los riesgos es escasa. Los responsables principales y los trabajadores que realizan tareas especiales no cuentan con las certificaciones necesarias para desempeñar sus funciones ； La gestión del equipo no es adecuada, y el mantenimiento no se realiza a tiempo ； En el taller no hay dispositivos de detección y alarma de gases tóxicos, ni señales de advertencia para los productos químicos peligrosos; las condiciones de seguridad en la producción no cumplen con los estándares. ②Órganos de supervisión: 1) El comité del partido de Chen Guan Xiang no lleva a cabo de manera adecuada las tareas relacionadas con la eliminación de actividades ilegales y la corrección de infracciones; además, la supervisión de la seguridad es insuficiente y no se realizan inspecciones exhaustivas para detectar posibles riesgos. No se ha llevado a cabo de manera adecuada la labor de erradicación de las prácticas ilegales y de gestión de los riesgos, tal como se exige en la “Notificación de la Oficina del Pueblo del Condado de Guangrao sobre la implementación del plan de acción para combatir las prácticas ilegales en el sector de los productos químicos peligrosos” (Guangzhengban Zi [2013] N.º 37). No se ha supervisado debidamente la actividad empresarial ilegal que existe desde hace tiempo, ni se han tomado medidas legales para poner fin a dichas actividades. No se brindó orientación, supervisión e inspección a la empresa de acuerdo con los requisitos de gestión territorial y de responsabilidad conjunta entre el partido y el gobierno; además, se descuidó la orientación, supervisión y control de las labores de seguridad en la producción de la empresa Runheng. Desde el año 2008, las diversas entidades competentes del distrito de Chen Guan han realizado numerosas inspecciones en la empresa Runheng Chemical. Se constató que la empresa no contaba con la autorización necesaria para trabajar de manera segura, y además, no se realizaban las verificaciones ambientales adecuadas. 2) La Oficina de Supervisión de Seguridad de el condado de Guangrao, en su calidad de entidad encargada de la supervisión general de la seguridad en el trabajo y del sector de las sustancias químicas peligrosas en dicho condado, no logró orientar, coordinar ni supervisar adecuadamente a los departamentos competentes para que cumplieran con sus responsabilidades en materia de gestión de la seguridad en el trabajo. Tampoco fue capaz de organizar de manera efectiva las operaciones especiales destinadas a erradicar las prácticas ilegales y realizar inspecciones exhaustivas en materia de seguridad en el trabajo. Además, no tomó medidas adicionales frente a las empresas que se negaban a cumplir con las órdenes de detener su actividad productiva. No se realizaron inspecciones a las empresas de manera cuidadosa ni rigurosa; no se detectaron a tiempo las obras de reforma y ampliación que estas llevaron a cabo este año. Tampoco se tomaron medidas adecuadas frente al hecho de que las empresas no contaran con la licencia necesaria para producir sustancias químicas peligrosas, ni frente a sus actividades de producción ilegales. Además, no se realizó un seguimiento adecuado para solucionar estos problemas. 3) La Oficina de Supervisión Técnica y de Calidad del condado de Guangrao, en su calidad de entidad encargada de la supervisión de la seguridad de los equipos especiales en su área de competencia, no cumplió debidamente con sus obligaciones relacionadas con dicha supervisión, conforme a lo establecido en las leyes y regulaciones aplicables. Tampoco llevó a cabo de manera adecuada las tareas de identificación y corrección de posibles riesgos, tal como se establece en el plan general de acción para combatir las prácticas ilegales en todo el condado. Durante la inspección, no se detectó que el recipiente a presión conectado directamente a la válvula donde ocurrió el incidente no estuviera registrado; dicho recipiente a presión no fue incluido en el ámbito de supervisión. No se supervisó adecuadamente el hecho de que los operadores de equipos especiales en la empresa Runheng trabajaran sin contar con las licencias necesarias, ni se respetaron adecuadamente las normas de seguridad para su uso. Tampoco se tomaron medidas efectivas para corregir estas situaciones. 4) La comisaría de Chen Guan, perteneciente a la Oficina de Seguridad Pública del condado de Guangrao, no realizó una inspección adecuada para detectar posibles riesgos relacionados con sustancias químicas altamente tóxicas en su área de jurisdicción. No se detectaron ni se sancionaron las prácticas ilegales de la empresa Runheng, como la adquisición, uso y almacenamiento ilegal de dichas sustancias químicas. 5) La población del condado de Guangrao no cumple adecuadamente con sus responsabilidades de supervisión en materia de seguridad laboral. No se lleva a cabo de manera exhaustiva ni rigurosa la labor de erradicar las prácticas ilegales y abusivas. Tampoco se supervisa adecuadamente a los departamentos locales encargados de garantizar la seguridad. II. Rescate de emergencia tras el incidente: Después de que ocurriera el incidente, los operarios del mismo turno Li Mou, Li Mou y Li Mou, entre otros, procedieron a rescatar a Wu Mou, quien yacía cerca de la puerta sur de entrada al taller. Yu y Zhang fueron evacuados de inmediato del taller a través de la escalera diagonal en el lado sur hacia el exterior. Li y otros llevaron a las tres personas hasta la tubería de agua y les aplicaron un enjuague. Li llamó de inmediato al número de emergencias 120. Alrededor de las 5 de la mañana, el personal de emergencias del hospital llegó al lugar y trasladó a la víctima al Hospital Popular del condado de Guangrao. Allí, se le brindaron primeros auxilios tanto en el vehículo como dentro del hospital. Las tres personas fallecieron a pesar de los esfuerzos por salvarlas. El Hospital Popular del condado de Guangrao diagnosticó que la causa de la muerte fue una intoxicación por hidrógeno fluorado. El jefe del taller, el señor Zhang, llegó al lugar a las 5:20 y dirigió a los trabajadores para que vaciaran los otros tanques de reacción y los materiales presentes en los sistemas. También se tomaron medidas urgentes como detener la operación de las calderas, cortar la electricidad y el suministro de agua. Todo fue resuelto alrededor de las 6:30. El accidente no causó efectos significativos en el entorno circundante. Actualmente, las tareas de liquidación final han concluido. III. Reflexiones y recomendaciones (I): Aprender profundamente de las lecciones de los accidentes, y continuar llevando a cabo de manera intensiva las acciones para erradicar las prácticas ilegales. Los órganos gubernamentales de todos los niveles y las unidades funcionales relacionadas deben aprender seriamente las lecciones profundas del accidente del 18 de octubre. Deben darse cuenta de la extrema importancia de garantizar la seguridad en el trabajo, así como de la grave situación actual en este ámbito. Es necesario tomar medidas más decididas, eficaces y contundentes para evitar que los proyectos de producción y operación comiencen a funcionar sin cumplir con los requisitos de seguridad. De esta manera, se podrá mejorar significativamente la capacidad y el nivel de supervisión en materia de seguridad por parte de dichos órganos y departamentos ； Es necesario considerar la lucha contra las actividades ilegales y las prácticas irregulares como un elemento importante en el trabajo de seguridad en la producción. Esto debe hacerse de manera sistemática y constante, con el fin de combatir severamente todo tipo de actividades de producción, operación o construcción que sean ilegales o irregulares. También es preciso aplicar estrictamente los requisitos de “cuatro principios incondicionales”, para así mejorar realmente la calidad de la lucha contra estas actividades ilegales, asegurando que se realicen inspecciones exhaustivas y que se tomen medidas correctivas efectivas ； Es necesario establecer mecanismos de colaboración diaria para combatir las actividades ilegales y corregir las infracciones. Deben cumplirse efectivamente las responsabilidades de gestión en cada área geográfica. Se deben crear organismos especializados, dotados de personal dedicado a esta tarea. También es importante organizar reuniones periódicas para coordinar las acciones, intercambiar información y asegurarse de que las responsabilidades de los diferentes departamentos y unidades se cumplan adecuadamente. De este modo, se evita que la lucha contra las actividades ilegales quede solo en una formalidad sin efecto real. Es necesario hacer efectiva la responsabilidad en los niveles tanto a nivel de condado como de pueblo. Aquellos que no cumplan adecuadamente con sus obligaciones en materia de lucha contra las actividades ilegales, deberán ser sancionados estrictamente según lo establecido en las normativas aplicables. (II) Implementar de manera efectiva la responsabilidad principal de las empresas en materia de seguridad laboral, y reforzar la gestión de la seguridad interna en dichas empresas. En todos los niveles, es necesario fortalecer efectivamente el liderazgo en materia de seguridad laboral. Se debe incrementar la inversión en el fortalecimiento de los equipos y equipos de inspección a nivel local. Se deben utilizar métodos como inspecciones sorpresa, inspecciones conjuntas, etc., para mejorar la eficacia y precisión de las actividades de supervisión y control diarias. Al mismo tiempo, se deben endurecer las sanciones administrativas, para asegurar que las empresas cumplan con las leyes y regulaciones relacionadas con la seguridad laboral. Las unidades de producción y operación deben aplicar el principio de “la seguridad en primer lugar, la prevención como prioridad y un enfoque integral”, y esforzarse por garantizar una producción segura. Es necesario aplicar estrictamente las leyes y regulaciones relacionadas con la seguridad en la producción, la protección del medio ambiente y los equipos especiales. No se debe llevar a cabo ninguna actividad de producción o negocio sin contar con las autorizaciones, aprobaciones y registros correspondientes ； Establecer y aplicar rigurosamente todos los reglamentos y procedimientos de seguridad ； Perfeccionar el sistema de responsabilidades en materia de seguridad en la producción, definir claramente las responsabilidades de cada puesto en este ámbito, y aplicar de manera estricta sistemas de evaluación del desempeño y de rendición de cuentas en materia de seguridad en la producción ； Fortalecer la formación y capacitación para mejorar la conciencia de seguridad y las habilidades operativas de los profesionales ； Gestionar estrictamente a los trabajadores en operaciones especiales, evitando que trabajen sin licencia ； Inspección y gestión exhaustivas de los riesgos de seguridad ； Es necesario fortalecer la gestión de emergencias, en particular mediante la elaboración de planes de respuesta y la realización de simulacros, con el fin de mejorar la capacidad para hacer frente a los desastres. (III) Reforzar aún más la gestión en la fuente, y asegurar el cumplimiento efectivo de las responsabilidades de supervisión de seguridad por parte de ** y los departamentos competentes. Los órganos gubernamentales de todos los niveles y las dependencias competentes deben asegurarse de que se cumplan adecuadamente los requisitos de seguridad en los proyectos relacionados con sustancias químicas peligrosas. Esto incluye la revisión de las condiciones de seguridad, el diseño de las instalaciones, el registro de la producción experimental y la verificación final de las mismas. En cuanto a las instalaciones de seguridad en proyectos nuevos, modificados o ampliados, debe aplicarse el principio de “tres simultaneidades”: su diseño, construcción e inicio de operación deben realizarse al mismo tiempo que el proyecto principal ； Es necesario seguir llevando a cabo una inspección rigurosa de los proyectos en construcción. Hay que sancionar severamente aquellos proyectos relacionados con productos químicos peligrosos que se han iniciado sin la autorización correspondiente. Es preciso evitar que se realicen nuevas construcciones irregulares. También es importante impedir que se inicien proyectos cuyas condiciones de seguridad son deficientes y cuya tecnología es obsoleta. Hay que asegurarse de que solo se aprueben aquellos proyectos que cumplan con los requisitos necesarios ； Es necesario aplicar estrictamente el sistema de responsabilidad del jefe administrativo en materia de seguridad laboral, así como el principio de “doble responsabilidad por cada puesto”. Deben cumplirse las responsabilidades de supervisión directa por parte de los organismos competentes del sector, la supervisión integral por parte de los departamentos encargados de la seguridad, y la supervisión a nivel local. De esta manera, se logrará una situación en la que todos cumplan con sus obligaciones, donde el partido y el gobierno compartan responsabilidades, y donde cada puesto tenga doble responsabilidad, garantizando así una gestión conjunta efectiva.