【تحليل حوادث】حادثة الاختناق والتسمم التي وقعت في مشروع البحث العلمي لإزالة الكبريت من المخلفات الكيميائية رقم 06 بتاريخ “11·11”

Thread Content

أولاً: تحليل التحقيق في الحادث (أ) ملخص الحادث
1. نبذة عن الحادث
حوالي الساعة الثانية صباحًا من يوم 11 نوفمبر 2012، أدى مشروع البحث والتطوير الخاص بإزالة الكبريت من السوائل الناتجة عن عمليات تكرير الفحم التابع لشركة شينهوا مونغشي لتكرير الفحم المحدودة، إلى وفاة ثلاثة أشخاص بسبب الاختناق والتسمم، كما تكبدت الشركة خسائر اقتصادية مباشرة بقيمة 3.5 مليون يوان صيني. ٢. أسباب الحادث: (١) السبب المباشر هو أن المشرف ماو، أثناء تنظيف خزان السائل المستخدم في عملية إزالة اللون، دخل إلى المكان المحدود (خزان السائل) بشكل غير قانوني، دون إجراء فحوصات للغازات، ودون الحصول على تصريح للعمل، ودون استخدام وسائل الحماية اللازمة، ودون وجود من يراقبه. وقد أدى ذلك إلى تسممه بغاز الهيدروجين الكبريتي. كما تسمم كل من تشانغ ويانغ بسبب عدم امتلاكهما المعرفة الكافية بالسلامة، وعدم استخدامهما لوسائل الحماية اللازمة، أثناء محاولتهما التدخل لإنقاذ الآخرين. وهكذا أدى ذلك إلى وفاة الثلاثة. (2) الأسباب غير المباشرة: ① أن لدى شركة بكين آيسيهي تشونغ لتكنولوجيا حماية البيئة قواعد وإجراءات غير كافية، كما أن مسؤوليات إدارة الأمان لدى المديرين في جميع المستويات غير واضحة، مما يؤدي إلى فوضى في إدارة الأمان ； ②شركة بكين آيسيهيزونغ لتكنولوجيا الحماية البيئية لا تقدم تدريبًا كافيًا على السلامة، حيث لم يخضع بعض العاملين للتدريب الأمني من المستوى الثالث، كما لم يتم إطلاع العمال على عوامل الخطر في أماكن عملهم. ويفتقر العاملون إلى المعرفة والمهارات الأمنية اللازمة، بالإضافة إلى ضعف الوعي الأمني لديهم وانخفاض مستوى كفاءتهم ； ③تفتقر شركة بكين آيسيهيزونغ لتكنولوجيا حماية البيئة إلى المرافق اللازمة للإنقاذ في حالات الطوارئ، كما أنها لم توفر للعاملين معدات الحماية الشخصية وفقًا للوائح ； ④لم تقم شركة بكين آيسيهيزونغ لتكنولوجيا الحماية البيئية بإجراء تدريبات على خطط الطوارئ، كما أنه لا توجد خطط للتعامل مع الحوادث في الموقع. وفي حال حدوث أي حادث، لا توجد مهارات أو إجراءات للتعامل معه، وفي حالات الطوارئ، لا يوجد من يقود العمليات في الموقع، مما يؤدي إلى تدخلات عشوائية في محاولة إنقاذ الوضع ； ⑤لم تنص شركة شينهوا مونغشي وشركة بكين آيسيهيزونغ لتكنولوجيا الحماية البيئية إلا على بنود السلامة في “اتفاقية التعاون”， دون وجود اتفاقية خاصة بالسلامة ； المديرون على مختلف المستويات لم يضمنوا الرقابة الأمنية الكافية في الشركة ； ⑥لم تلتزم شركة شينهوا مونغشي بإتمام إجراءات “التنفيذ المتزامن الثلاثي” للسلامة في الإنتاج، وفقًا لمتطلبات القوانين واللوائح ； ⑦لم تقم لجنة إدارة منغشي بأوردوس، ومكتب الاقتصاد والتكنولوجيا بمقاطعة أوردوس، ومكتب السلامة والإشراف بمقاطعة أوردوس، والفرع المنغشي لمكتب حماية البيئة بمقاطعة أوردوس بإشراف كافٍ على مشروع إزالة الكبريت من المياه العادمة لشركة شينهوا منغشي للفحم والكيماويات المحدودة. (ثانياً) المعلومات الأساسية: 1. معلومات عن الجهة المعنية بالحادث: شركة بكين آيسي هيزونغ لتكنولوجيا حماية البيئة المحدودة (المشار إليها فيما يلي باسم شركة بكين آيسي)، تأسست رسمياً في يونيو 2011، والممثل القانوني لها هو السيد تشن، وتمتلك الشركة الصفة القانونية اللازمة. الأنشطة الرئيسية تشمل التطوير التقني، والخدمات التقنية، ونقل التقنيات، والاستشارات التقنية، والتدريب التقني، وترويج التقنيات ； بيع المنتجات المطورة محليًا وغيرها. رمز المؤسسة: 57685549-0. طبيعة الشركة: شركة مساهمة خاصة. شركة شينهوا منغشي للفحم والكيماويات المحدودة (يشار إليها فيما يلي باسم “شركة شينهوا منغشي”)، تأسست رسمياً في عام 2002، والشخص الممثل القانوني لها هو السيد جيانغ. وتشمل مجالات نشاطها الرئيسية استخراج الفحم وغسله وتكويبه وإنتاج المنتجات الكيماوية من الفحم وغيرها. إنتاج سنوي قدره 1.7 مليون طن من الكوك المطحون، و100 ألف طن من الميثانول، مع وجود جميع التراخيص اللازمة. رمز المنظمة: 74013317-5. طبيعة الشركة: شركة مساهمة مملوكة للدولة. وفقًا لمتطلبات الجهات البيئية المحلية، يجب أن تكون نسبة النفايات الصناعية الناتجة عن شركة شينهوا مونغشي صفرًا. ولذلك، قامت الشركة بإجراء دراسات وأبحاث، وتوصلت إلى أن شركة بكين آيسي للتكنولوجيا المحدودة هي الشركة المناسبة لاستخدام تقنياتها المبتكرة في معالجة المياه الصناعية الناتجة عن شركة شينهوا مونغشي. ولتسهيل التعاون مع شركة شينهوا مونغشي، قامت تلك الشركة بتأسيس شركة بكين آيسي هيزونغ للحماية البيئية المحدودة، والتي ستتولى مهمة معالجة المياه الصناعية الناتجة عن شركة شينهوا مونغشي. تم إطلاق هذا المشروع من قبل مكتب الصناعة والمعلومات في منطقة إيه تشي، حيث يتم معالجة 80 طنًا من السوائل الضارة يوميًا. التكلفة الإجمالية للمشروع تبلغ 16.5 مليون يوان. تقوم شركة بكين آيس بتمويل وإدارة المشروع، بينما توفر شركة شينهوا مونغشي مكانًا للمكاتب لشركة بكين آيس مجانًا (بقيمة 2.5 مليون يوان). تتولى شركة بكين آيس مهام معالجة السوائل الضارة واسترداد المنتجات، وبعد انتهاء مدة العقد المتفق عليها، يتم نقل المشروع مجانًا إلى شركة شينهوا مونغشي. موقع المشروع: جنوب مبنى المكاتب التابع للمصنع الثاني لتكوير الفحم في شركة شينهوا منغشي لصناعة الفحم والكيماويات المحدودة، ببلدة منغشي، مقاطعة أوتوغ، مدينة أوردوس، منطقة منغوليا الداخلية ذاتية الحكم. وقعت شركة بكين آيسي وشركة شينهوا مونغشي اتفاقية تعاون في 25 مايو 2011، وبدأتا العمل على المشروع. وفي مارس 2012، بدأت عمليات الاختبار والتجريب، ويبلغ عدد الموظفين حاليًا 48 موظفًا. (ثالثاً) تسلسل زمن وقوع الحادثة: وصف التاريخ والوقت: في تمام الساعة 20:00 من يوم 10 نوفمبر، اتصل مدير الوردية في شركة بكين آيسي، السيد ماو، بالرئيس التنفيذي السيد تونغ ليخبره بأن جودة عملية إزالة اللون من السوائل الناتجة عن الإنتاج كانت سيئة، ولا تلبي المتطلبات الفنية. ومن المحتمل أن يكون السبب تسرب في الأنابيب الموصلة إلى خزان السوائل المستخدمة في عملية إزالة اللون، مما أدى إلى تراكم المواد الفعالة في هذا الخزان، وبالتالي أثر ذلك على فعالية عملية إزالة اللون. بعد ذلك، بدأ السيد ماو في تنظيف خزان إزالة اللون. من 11 نوفمبر حتى الساعة 01:00، قام رئيس الفريق ماو بتنظيف خزان السائل المستخدم في عملية إزالة الصبغة ثلاث مرات. وحوالي الساعة الثانية، دخل ماو هوهو إلى الورشة، وطلب من العامل جوو الذي كان يعمل في المنصب أن يجد كيسين من الأكياس القماشية. بعد ذلك، ارتدى ماو قناعًا واقيًا من الغبار، ودخل إلى خزان السائل لتنظيف الكربون النشط الموجود فيه. في الساعة 01:05 من يوم 11 نوفمبر، تسلق الشخص المُدعى “جو” على خزان السائل المُبيض، فرأى أن الشخص المُدعى “ماو” كان مستلقيًا بلا حراك في قاع الخزان. ثم استدعى عامل الطرد المركزي المُدعى “زهانغ”. ربط “زهانغ” حبلًا حول خصره ونزل إلى داخل الخزان؛ وفي ذلك الوقت لم يكن “ماو” يستجيب لأي تحفيز. وعندما حاول “زهانغ” سحب “ماو” إلى الأعلى، أغمي عليه هو الآخر. لم يتمكن “جو” من سحب “زهانغ” إلى الخارج، فنزل على الفور إلى الخزان واتصل بالأرقام 110 و119 و120 طالبًا المساعدة، كما طلب من باقي العاملين في المصنع التدخل للمساعدة. عند سماع صرخات العاملين وانغ ويانغ، ركضا نحو خزان السائل المخصص لإزالة اللون. طلب يانغ من وانغ استخدام الهاتف المحمول لإضاءة المكان، بينما دخل هو إلى الخزان لتقديم المساعدة. عندما رأى وانغ أن يانغ يحمل تشانغ، بدأ جسده يرتجف، ثم أغمي عليه. في هذه الأثناء، وصل فريق الإطفاء التابع لشركة شينهوا منغشي إلى مكان الحادث، ودخلوا الخزان باستخدام أجهزة تنفسية للقيام بعمليات الإنقاذ. كما وصلت سيارة الإسعاف رقم 120 من بلدة منغشي إلى الموقع، وفي الوقت نفسه وصلت فرقة الطوارئ الخاصة من ووهاي أيضًا، حيث استخدموا المعدات المتخصصة لإنقاذ الثلاثة. وبعد الفحص من قبل الأطباء، تبين أنهم فارقوا الحياة. (٤) حالة الخسائر الناجمة عن الحادث: أدى الحادث إلى وفاة ٣ أشخاص، بالإضافة إلى خسائر اقتصادية مباشرة بلغت ٣.٥ مليون يوان صيني. (خمسة) تحليل أسباب الحادث: 1. تحليل الأسباب المباشرة: في عملية استخلاص الملح من السوائل الناتجة عن معالجة النفايات لدى شركة بكين آيسي، كانت عملية استرداد كبريتيت الصوديوم وسيانات الصوديوم من هذه السوائل عملية فصل فيزيائي؛ حيث يتم فصل كبريتيت الصوديوم عن طريق التبخير، بينما يتم فصل سيانات الصوديوم عن طريق الذوبان في الإيثانول، دون وجود أي تفاعلات كيميائية أو تكوين مواد جديدة. لكن سائل النفايات الناتج عن إزالة الكبريت يحتوي على كبريتيد الهيدروجين؛ وعند التركيب أو خفض درجة الحرارة، يتحرر كبريتيد الهيدروجين من الفحم النشط. وبما أن كثافة كبريتيد الهيدروجين أعلى من كثافة الهواء، فإنه يترسب في قاع الخزان مع السائل، ومن الممكن ألا يتم قياس وجوده في الجزء العلوي من الخزان. تفتقر شركة بكين آيسي إلى نظام إدارة أمني فعال في عمليات استخلاص الملح من السوائل النفايات وأعمال الصيانة. أثناء تنظيف خزان المحلول المستخدم في عملية إزالة اللون، دخل القائد ماو إلى الفضاء المحدود (خزان المحلول) بشكل غير قانوني، دون إجراء فحوصات للغازات، ودون الحصول على تصاريح العمل اللازمة، ودون استخدام أي وسائل حماية مناسبة، ودون وجود من يراقبه. ونتيجة لذلك، تعرض لتسمم بغاز الهيدروجين الكبريتي. كما تعرض كل من تشانغ ويانغ للتسمم بسبب عدم امتلاكهما المعرفة الكافية بالسلامة، وعدم استخدامهما لوسائل الحماية اللازمة، بالإضافة إلى محاولتهما التدخل بشكل عشوائي. وقد أدى ذلك إلى وفاة الثلاثة. ٢. تحليل الأسباب غير المباشرة: ① أنظمة وقواعد شركة بكين آيسيهيزونغ لتكنولوجيا حماية البيئة غير كاملة، كما أن مسؤوليات إدارة الأمان لدى المديرين في جميع المستويات غير واضحة، مما يؤدي إلى فوضى في إدارة الأمان ； ②شركة بكين آيسيهيزونغ لتكنولوجيا الحماية البيئية لا تقدم تدريبًا كافيًا على السلامة، حيث لم يخضع بعض العاملين للتدريب الأمني من المستوى الثالث، كما لم يتم إطلاع العمال على عوامل الخطر في أماكن عملهم. ويفتقر العاملون إلى المعرفة والمهارات الأمنية اللازمة، بالإضافة إلى ضعف الوعي الأمني لديهم وانخفاض مستوى كفاءتهم ； ③تفتقر شركة بكين آيسيهيزونغ لتكنولوجيا حماية البيئة إلى المرافق اللازمة للإنقاذ في حالات الطوارئ، كما أنها لم توفر للعاملين معدات الحماية الشخصية وفقًا للوائح ； ④لم تقم شركة بكين آيسيهيزونغ لتكنولوجيا الحماية البيئية بإجراء تدريبات على خطط الطوارئ، كما أنه لا توجد خطط للتعامل مع الحوادث في الموقع. وفي حال حدوث أي حادث، لا توجد مهارات أو إجراءات للتعامل معه، وفي حالات الطوارئ، لا يوجد من يقود العمليات في الموقع، مما يؤدي إلى تدخلات عشوائية في محاولة إنقاذ الوضع ； ⑤لم تنص شركة شينهوا مونغشي وشركة بكين آيسيهيزونغ لتكنولوجيا الحماية البيئية إلا على بنود السلامة في “اتفاقية التعاون”， دون وجود اتفاقية خاصة بالسلامة ； المديرون على مختلف المستويات لم يضمنوا الرقابة الأمنية الكافية في الشركة ； ⑥لم تلتزم شركة شينهوا مونغشي بإتمام إجراءات “التنفيذ المتزامن الثلاثي” للسلامة في الإنتاج، وفقًا لمتطلبات القوانين واللوائح ； ⑦لم تقم لجنة إدارة منغشي بأوردوس، ومكتب الاقتصاد والتكنولوجيا بمقاطعة أوردوس، ومكتب السلامة والإشراف بمقاطعة أوردوس، والفرع المنغشي لمكتب حماية البيئة بمقاطعة أوردوس بإشراف كافٍ على مشروع إزالة الكبريت من المياه العادمة لشركة شينهوا منغشي للفحم والكيماويات المحدودة. ثانيًا، الإسعافات الأولية في حالات الحوادث: تسلق غوو إلى داخل خزان السائل المستخدم في عملية إزالة الصبغة، ورأى أن ماو مستلقٍ على قاع الخزان بلا حراك، فنادى عامل الترسيب تشانغ ليأتي. دخل تشانغ إلى الخزان مربوطًا بحبل حول خصره، وفي ذلك الوقت لم يكن لدى ماو أي رد فعل. حاول تشانغ سحب ماو إلى الخارج، لكنه أغمي عليه أيضًا. لم يتمكن غوو من سحب تشانغ، فنزل على الفور من الخزان واتصل بالرقم 110 و119 و120، كما طلب مساعدة الآخرين في المصنع. عند سماع صرخات العاملين وانغ ويانغ، ركضا نحو خزان السائل المخصص لإزالة اللون. طلب يانغ من وانغ استخدام الهاتف المحمول لإضاءة المكان، بينما دخل هو إلى الخزان لتقديم المساعدة. عندما رأى وانغ أن يانغ يحمل تشانغ، بدأ جسده يرتجف، ثم أغمي عليه. في هذه الأثناء، وصل فريق الإطفاء التابع لشركة شينهوا منغشي إلى مكان الحادث، ودخلوا الخزان باستخدام أجهزة تنفسية للقيام بعمليات الإنقاذ. كما وصلت سيارة الإسعاف رقم 120 من بلدة منغشي إلى الموقع، وفي الوقت نفسه وصلت فرقة الطوارئ الخاصة من ووهاي أيضًا، حيث استخدموا المعدات المتخصصة لإنقاذ الثلاثة. وبعد الفحص من قبل الأطباء، تبين أنهم فارقوا الحياة. ثالثًا: التفكير النقدي والتوصيات
(أ) يجب على الشركات أن تقوم بتحليل دروس الحوادث بعناية، وأن تقوم بتصحيح المخاطر المحتملة الناتجة عن تلك الحوادث. كما يجب عليها تنظيم أعمالها الداخلية بشكل فعال، وضمان سلوك جميع الموظفين فيما يتعلق بالسلامة أثناء العمل، وتحديد مسؤوليات كل موظف في مجال السلامة. بالإضافة إلى ذلك، يجب تحسين نظام إدارة السلامة في مواقع البناء، ويجب على قادة الشركات أن يتحملوا مسؤولياتهم في مجال السلامة. وبذلك، يمكن خلق بيئة في الشركة تحترم السلامة بشكل حقيقي، ويشارك فيها جميع الموظفين بنشاط في الحفاظ على السلامة. (ثانياً) يجب على الشركات، فيما يتعلق بدخول العاملين إلى الأماكن المحدودة لأداء المهام، وضع إجراءات للحصول على التصاريح اللازمة، بالإضافة إلى قواعد السلامة والإجراءات الوقائية وخطط الطوارئ. كما يجب تحديد مسؤوليات الأشخاص المسؤولين عن تنفيذ المهام، والعاملين أنفسهم، والأشخاص المسؤولين عن الإشراف عليهم، وذلك لمنع تكرار حدوث مثل هذه الحوادث. (ثالثاً) يجب على المؤسسات تعزيز التدريب على إدارة المخاطر والمعرفة بالطوارئ، ورفع وعي العاملين بالمخاطر وقدراتهم على الإنقاذ الذاتي في حالات الطوارئ. فعند وقوع حادث مفاجئ، يجب أن يكون العاملون على دراية بعوامل الخطر والعواقب الضارة الناتجة عنه، وأن يتقنوا تدابير الوقاية وطرق الإنقاذ الذاتي والمشترك، وذلك لمنع القيام بأعمال محفوفة بالمخاطر أو محاولات الإنقاذ العشوائية في ظل غياب معلومات واضحة عن عوامل الخطر أو عدم موثوقية تدابير الوقاية، مما قد يؤدي إلى وقوع الحوادث وزيادة عدد الضحايا. (٤) يجب على المؤسسات تعزيز التدريب والتثقيف في مجال السلامة الإنتاجية للعاملين، لضمان تمتعهم بالمعرفة اللازمة في هذا المجال، وإلمامهم بالأنظمة واللوائح التنظيمية وإجراءات التشغيل المتعلقة بالسلامة الإنتاجية والالتزام بها، بالإضافة إلى إتقانهم للمهارات التشغيلية الآمنة في وظائفهم. (خمسة) يجب على الجهات المعنية تعزيز الرقابة والإشراف على وحدات الإنتاج والأعمال وفقًا للقانون، وحث الشركات على تحسين إجراءات الإدارة في مجال السلامة باستمرار، وتحديد المسؤوليات داخل الشركات، والقضاء على المخاطر التي قد تؤدي إلى حوادث، من أجل ضمان الإنتاج الآمن.