حادثة الاختناق في 7 أغسطس بشركة نينغبو جيانينغ للكيماويات المحدودة (دراسة حالة)

Thread Content

(أ) ملخص الحادث
1. نبذة عن الحادث
حوالي الساعة 8 صباحًا من يوم 7 أغسطس 2013، اكتشف موظفو شركة نينغبو جيانغنينغ للكيماويات المحدودة ثلاثة من موظفي شركة هانغتشو هواآن لتقنيات الفحص غير التدميري وهم ملقون على منصة اللوح الداخلي للمفاعل رقم 3 في ورشة الأنهيدريد، وقد توفوا رغم محاولات إنقاذهم في المستشفى، وتسبب الحادث في خسائر اقتصادية مباشرة بلغت 3.51 مليون يوان. 2. تحليل الأسباب: (1) السبب المباشر هو عدم عزل خط النيتروجين المتصل بالمفاعل بشكل آمن؛ حيث فتح المشغل في الجانب الغازي صمام خط النيتروجين عن طريق الخطأ، مما أدى إلى تدفق النيتروجين إلى المفاعل رقم 3. ونتيجة لذلك، دخل العامل المسؤول عن الفحص الإشعاعي، الذي لا يملك الترخيص اللازم، إلى المفاعل رقم 3 بشكل مخالف للقواعد، وتوفي نتيجة الاختناق بسبب نقص الأكسجين. (2) الأسباب غير المباشرة ① عدم تنفيذ مسؤوليات إدارة السلامة. لم تبرم شركة جيانغنينغ اتفاقية إدارة السلامة مع شركة هوايي، ولم تبرم شركة جينغتونغ اتفاقية إدارة السلامة مع شركة هواآن ； لم تقم شركة جينغتونغ، وشركة هوايي، وشركة جيانغنينغ بالوفاء بشكل كامل بمسؤولياتها في تنسيق الإدارة الأمنية الموحدة مع الأطراف ذات الصلة، ولم يتم تنفيذ مسؤوليات الإدارة الأمنية بفعالية. ②غياب الإدارة الأمنية لدى الأطراف ذات الصلة. لم تقم شركة جيانغنينغ بتدريب وتعليم العاملين في مجال فحص الأشعة ； لم تقم شركة هوايي بالضغط على الشركة المختصة لإبرام عقد تعاقد فرعي مع شركة هوا آن، بالإضافة إلى اتفاقية إدارة الأمان ； لم تقم الشركة بتعيين أفراد لإدارة عمليات فحص الأشعة في الموقع بشكل فعال، كما لم تقم بمراقبة جودة الفحص في شركة هوا آن. ③لم يتم تطبيق أنظمة وإجراءات الإدارة الأمنية. لم تقدم شركة هوا آن خطة لتنفيذ عمليات الفحص بالأشعة، ولم تطلب الحصول على تصريح للعمل في الأماكن المغلقة، ولم تنفذ إجراءات التشغيل الخاصة بالعمل في تلك الأماكن؛ كما أن العاملين في مجال الفحص بالأشعة يعملون دون الحصول على التراخيص اللازمة ； الإلمام بخطط فحص الأشعة التي لم تطلبها الشركة ولم يتم مراجعتها، بالإضافة إلى عدم التحقق من مؤهلات العاملين المسؤولين عن الفحص في الموقع ； لم تطلب شركة هوايي خطة عمل فحص الأشعة ولم تراجعها، ولم تقم بالتحقق من مؤهلات فنيي الفحص في الموقع ； لم تطلب شركة جيانغنينغ خطة عمل فحص الأشعة ولم تراجعها، ولم تنفذ نظام إدارة الأفراد الخارجيين، ولم تصدر تصاريح العمل وفقاً لللوائح. ④التدريب والتعليم في مجال السلامة للعاملين غير كافٍ. لم تقم شركة هوا آن بتدريب زهانغ منغتشينغ وزهانغ زهيهو وزهانغ قوهدونغ على السلامة بشكل كافٍ، مما أدى إلى ضعف وعيهم بالسلامة ； تفتقر شركة جيانغنينغ إلى التدريب الموجه والفعال للموظفين، كما أن العاملين غير ملمين بعمليات التصنيع في الموقع والمعدات والتجهيزات. ⑤إدارة موقع العمل غير كافية. لم تقم شركة جيانغنينغ بعزل خط نقل النيتروجين للمفاعل رقم 3 بشكل فعال، ولم تقم بوضع علامات على المعدات والأنابيب وفقاً لللوائح، ولم تطبق نظام التعليم على صمامات الأنابيب الهامة. (ثانيًا) المعلومات الأساسية
1. معلومات عن الجهات ذات الصلة بالحادث
① شركة نينغبو جيانغنينغ للكيماويات المحدودة (يشار إليها فيما يلي بـ “شركة جيانغنينغ”)، تأسست في 25 يونيو 2007، وهي شركة ذات مسؤولية محدودة أنشأتها بالكامل شركة تشجيانغ جيانغشان للكيماويات المساهمة المحدودة. يقع مقرها المسجل في رقم 198، طريق هايشيانغ، بالمنطقة الاقتصادية والتكنولوجية للصناعات البتروكيماوية في مدينة نينغبو. يبلغ رأس المال المسجل لها 450 مليون يوان، والممثل القانوني لها هو ماو زينغمو، أما المدير العام فهو ماو شويمو (المسؤول الرئيسي في الشركة). تنتج الشركة سنويًا 80 ألف طن من أنهيدريد المالئيك ومشتقاته، بالإضافة إلى 90 ألف طن من البيوتان النقي، ويبلغ عدد موظفيها 227 شخصًا. تمت الموافقة على مشروع الإنتاج المتكامل للحمض المالئيك وأشتقاقاته بطاقة 80 ألف طن سنويًا من قبل لجنة نينغبو للتنمية والإصلاح في 17 أكتوبر 2011. وفي فبراير 2012، بدأت شركة "تيانتشن" الصينية للهندسة المحدودة (المقاول العام) أعمال البناء (حيث قامت شركة شانغهاي هوايي للمعدات الهندسية المحدودة بتصميم وتصنيع وتركيب مفاعل الحمض المالئيك في الموقع). وفي مارس 2013، اكتملت عمليات تركيب وتجربة المعدات والأنابيب والأجهزة الكهربائية والمعدات القياسية بشكل أساسي. وفي 30 أبريل 2013، تم تسليم المشروع إلى الجهة المستفيدة، وفي 14 مايو 2013، تم اعتماد خطة التشغيل التجريبي. ②شركة شانغهاي هوايي للمعدات الهندسية المحدودة (يشار إليها فيما يلي باسم “شركة هوايي”)، تأسست في 30 نوفمبر 2005. ونوع الشركة هو شركة ذات مسؤولية محدودة يملكها شخص واحد (ملكية فردية). يقع مقر الشركة في رقم 1188، طريق تسانغغونغ، منطقة فنغشيان، مدينة شانغهاي. ويبلغ رأس المال المسجل للشركة 90 مليون يوان. والمدير القانوني للشركة هو السيد لي. وتشمل مجالات نشاط الشركة تصميم وتصنيع وتركيب المنتجات الميكانيكية الكيميائية والوحدات المتكاملة. في عام 2011، حصلنا على **ترخيص تصنيع المعدات الخاصة لجمهورية الصين الشعبية (أوعية الضغط)** الصادر عن الإدارة العامة للإشراف على الجودة والتفتيش والحجر الصحي، رقم الترخيص: TS1210428-2015. نطاق الأصناف: خزانات عالية الضغط ； الحاويات من الفئة الثالثة ذات الضغط المنخفض والمتوسط ； شاحنات الوقود، مقطورات الأنابيب الطويلة ； حاوية برميلية. ③شركة شانغهاي جينغتونغ جيانتشنغ للفحص غير المدمر المحدودة (يشار إليها فيما يلي باسم “شركة جينغتونغ”)، تأسست في 4 يونيو 2004، ونوع الشركة هو شركة ذات مسؤولية محدودة (مشروع مشترك محلي)، وعنوانها هو البناء رقم 1، الواقع في 1188 طريق تسانغغونغ، منطقة فنغشيان، مدينة شانغهاي. رأس المال المسجل للشركة هو 3.5 مليون، والممثل القانوني للشركة هو السيد تشن، وتشمل مجالات عمل الشركة أعمال الفحص غير المدمر للمعدات الخاصة وغيرها. في 7 يناير 2013، تم الحصول على شهادة الموافقة من الإدارة العامة للرقابة على الجودة والفحص والحجر الصحي في جمهورية الصين الشعبية، والخاصة بمؤسسات فحص واختبار المعدات الخاصة (مؤسسات الفحص غير المدمر من الدرجة B)، ورقم الشهادة هو: TS7310094-2017. في عام 2012، حصلت على ترخيص السلامة الإشعاعية الصادر عن مكتب حماية البيئة في شنغهاي، رقم الترخيص: هو هوان فو تشنغ﹝22704﹞، والنوع والنطاق: استخدام المصادر الإشعاعية من الفئتين الثانية والرابعة وأجهزة الإشعاع من الفئة الثانية. ④شركة هانغتشو هوا آن لتقنيات الفحص بدون تلف المحدودة (المشار إليها فيما يلي باسم شركة هوا آن)، تأسست في 25 فبراير 2002، وهي شركة ذات مسؤولية محدودة. يقع مقر الشركة في العنوان التالي: رقم 56، طريق ليوهي، منطقة شيخو، مدينة هانغتشو، المبنى رقم 1. رأس المال المسجل للشركة هو 10.556489 مليون يوان، والممثل القانوني للشركة هو السيد زانغ. تختص الشركة بفحص المواد المعدنية بدون تلف، بالإضافة إلى فحص المعدات الخاصة وفحوصات الإشعاع. في 17 فبراير 2012، حصلنا على **شهادة الاعتماد لمؤسسات فحص واختبار المعدات الخاصة في جمهورية الصين الشعبية** الصادرة عن الإدارة العامة لمراقبة الجودة والتفتيش والحجر الصحي (مؤسسة الفحص غير المدمر من المستوى أ)، رقم الشهادة: TS7310181-2016 ； في عام 2009، حصلت الشركة على ترخيص السلامة الإشعاعية من إدارة حماية البيئة في مقاطعة تشجيانغ، ورقم الترخيص هو: زيهوانفوزهينغ【A0009】(00445). نوع ونطاق استخدام الترخيص: استخدام مصادر إشعاعية من الفئة الثانية والفئة الرابعة، بالإضافة إلى استخدام أجهزة إشعاعية من الفئة الثانية. 2. المعلومات الأساسية حول تنفيذ المشروع: في 29 سبتمبر 2011، وقعت شركة جيانغنينغ عقدًا مع شركة هوايي لشراء مجموعة أجهزة تفاعل الأنهيدريد ； في 3 يونيو 2013، وقعت شركة جيانغنينغ عقد بيع وشراء لتفكيك وتركيب الغطاء العلوي لمفاعل المالئين مع شركة هوايي ； في 16 ديسمبر 2011، وقعت شركة هوايي عقدًا لمشاريع الفحص غير المدمر مع شركة جينغتونغ (وتتولى شركة جينغتونغ جميع مشاريع الفحص غير المدمر التابعة لشركة هوايي). وكان مدة العقد من 1 يناير 2012 حتى 31 ديسمبر 2017 ； في 5 أغسطس 2013، قامت شركة جينغشو بتعهيد مشروع الفحص الإشعاعي الميداني لعمليات اللحام في غطاءات الأربعة مفاعلات بمصنع المالئيك أنهيدريد التابع لشركة جيانغنينغ، بشكل شفهي، إلى شركة هواآن. ٣. المعلومات الأساسية عن وحدة إنتاج ماليات الأنهيدريد: تستخدم وحدة إنتاج ماليات الأنهيدريد التابعة لشركة نينغبو جيانينغ للصناعات الكيميائية المحدودة حزمة التقنيات الخاصة بشركة هونtsman الأمريكية، وهي تقنية أكسدة البيوتان في سرير ثابت؛ حيث يتم خلط مادة البيوتان الخام مع الهواء بنسبة معينة بشكل جيد قبل دخوله إلى المفاعل، وفي أنابيب الحشوة التي تحتوي على كمية معينة من المحفز، يحدث التفاعل لتكوين ماليات الأنهيدريد، وعادة ما تتراوح درجة حرارة نقطة التفاعل بين ٤٤٠ و٤٧٠ درجة مئوية. تطلب شركة هنسمان الأمريكية قطع الغطاء العلوي لتحميل المحفز. معادلة التفاعل: C4H10 + 7/2 O2 → C4H2O3 + 4H2O
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-16112115245X42.png
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152514125.png
الشكل 1: رسم تخطيطي لخزان التفاعل رقم 3.
(ثالثًا) تسلسل أوقات وقوع الحادث:
التاريخ والوقت والوصف:
25 يوليو، الساعة 23:00 – بدأ تحميل المحفز في خزان التفاعل رقم 3. وبما أن المحفز يجب أن يظل جافًا، كان من الضروري تزويد الخزان بهواء مضغوط. قام عمال شركة جيانغنينغ بفتح صمامات أنابيب الهواء المضغوط المؤدية إلى الخزان، لكن الهواء لم يتمكن من الدخول إلى الخزان، لذا تم استخدام أنابيب مطاطية مؤقتًا لنقل الهواء المضغوط إلى الخزان رقم 3. في 26 يوليو، تبين أن أنابيب الهواء المضغوط المؤدية إلى الخزانات الأربعة كانت موصولة ببعضها، فقام مدير ورشة التفاعل، السيد تشيو، بتوجيه العمال لتغيير أنابيب الهواء المضغوط في الخزانات رقم 1 و2 و4. في 1 أغسطس، تم إكمال تركيب المحفز في المفاعل رقم 3. في 2 أغسطس، قامت شركة هوايي بتوجيه فريق من العمال لإجراء عمليات رفع ولحام الغطاء العلوي للمفاعل رقم 3. في 5 أغسطس الساعة 15:00، اكتملت عمليات لحام الغطاء العلوي للمفاعل رقم 3. في 4 أغسطس، تواصل لو، المسؤول عن مشروع الأنهيدريد الخلوي في شركة هوايي في جيانغنينغ، مع تشن، المدير العام لشركة جينغتونغ، وطلب إجراء فحص غير مدمر لخيوط اللحام في الأغلفة العلوية لأربعة مفاعلات في ورشة الأنهيدريد الخلوي. في 4 أغسطس، تواصل السيد تشن مع المدير العام لشركة هوا آن، وهو السيد زانغ، عبر هاتف مكتب المدير في شركة جينغتونغ. وتم التحدث حول موضوع فحص خيوط اللحام في أجزاء المفاعلات التابعة لشركة جيانغنينغ باستخدام الأشعة. طلب السيد زانغ من السيد تشن التواصل مع مدير قسم المشاريع في شركة هوا آن في نينغبو، وهو السيد لانغ، وإعطاؤه رقم هاتفه. فأخبر السيد تشن السيد لو برقم هاتف السيد لانغ، حتى يتمكن السيد لو من التواصل معه مباشرةً. في عصر يوم 4 أغسطس، تواصل لو مع لانغ واتفقا على أن يذهبا في الساعة 8 صباح يوم 5 أغسطس إلى شركة جيانغنينغ لتفقد الموقع. في الساعة 8:30 من يوم 5 أغسطس، توجه كل من لانغ وزينغ هونغ من شركة هوا آن بقيادة لو إلى ورشة الإميدان السنوي للاطلاع على المفاعلين رقم 2 و3، وبعد ذلك اقترح لانغ أن يتم دفع 50 يوان مقابل التقاط صورة، فوافق لو على ذلك. بعد ذلك، ذهب كل من لانغ وتشنغ هونغ ولو معًا إلى مكتب نائب مدير قسم الإنتاج في شركة جيانغنينغ، وهو تشنغ، وطلبوا إجراء فحص بالأشعة على خيوط اللحام الموجودة في الخزانين رقم 2 و3، في الفترة من الساعة 20:00 من يوم 5 حتى الساعة 6:00 من يوم 6. وافق تشنغ على الطلب، وطلب من أحدهم إعداد إشعار يوضح موعد ومكان إجراء الفحص، بالإضافة إلى التعليمات اللازمة، ليتم إبلاغ غرفة التحكم والموظفين المعنيين الآخرين بها. في تمام الساعة 20:00 من يوم 5 أغسطس، ذهب تشنغ هونغ (أخصائي فحص بدون تلف، يحمل شهادة متوسطة في فحص الأشعة، رقم الشهادة: 330821198412190014) مع زانغ مينغ (عامل مساعد) وزانغ قوو (عامل مساعد) وزانغ زهي (عامل مساعد) إلى ورشة الأنهيدريد الخلوي في شركة جيانغنينغ، لإجراء فحص بالأشعة على خيوط اللحام الموجودة على الأغلفة العلوية للمفاعلين رقم 2 ورقم 3. تم إنجاز عملية فحص الأشعة في تمام الساعة 4:00 من يوم 6 أغسطس. في صباح يوم 6 أغسطس، أخبرت تشنغ هونغ لو بأن هناك 11 صورة فوتوغرافية تُظهر عيوبًا في اللحامات، ويجب إعادة معالجتها والتقاط صور جديدة لها (من بينها 6 صور للمفاعل رقم 3). فقام لو على الفور بتوجيه العاملين لإعادة معالجة تلك الصور، كما أبلغ تشنغ هونغ ونائب مدير قسم الإنتاج، تشنغ، بأن موعد إجراء الفحص بالأشعة سيكون من الساعة 20:00 من يوم 6 أغسطس حتى الساعة 6:00 من يوم 7 أغسطس ； كما طلب نائب مدير قسم الإنتاج، السيد تشنغ، من شخص ما صياغة إشعار بشأن عمليات الفحص بالأشعة، لإبلاغ المشرف الرئيسي في غرفة التحكم والأشخاص المعنيين. في تمام الساعة 15:00 من يوم 6 أغسطس، أنهى فنيو اللحام في شركة هوايي أعمال إصلاح الخيوط اللحامية. في تاريخ 6 أغسطس الساعة 17:30، كلف قيو، مدير ورشة الأنهيدريد الخلوي في شركة جيانغنينغ، المشغل هي بفحص معدل تدفق الهواء المستخدم في أجهزة قياس وحدة التفاعل الخاصة بالأنهيدريد الخلوي، مع ضرورة ألا يقل معدل تدفق الهواء عن 320 (الوحدة: كجم/ساعة، 1.25 كجم/نم3). في تاريخ 6 أغسطس الساعة 18:26، طلب هي من المشغل ليو أن يذهب معه إلى ورشة الأنهيدريد الخلوي لفحص معدل تدفق الهواء في أجهزة القياس الموجودة في المفاعلات. وصلا إلى الطابق الثالث حيث لم يجدا جهاز قياس معدل تدفق الهواء، فنزلا إلى الطابق الأول، حيث وجدا أن معدل تدفق الهواء في المفاعل رقم 1 ورقم 2 كان أكبر من 320. ثم ذهبا إلى المفاعل رقم 3، حيث أظهر جهاز القياس أن معدل التدفق صفر. حاول ليو فتح الصمام بيديه دون جدوى، فذهب للبحث عن مفتاح، بينما قام هي بفتح الصمام بيديه خلال الوقت الذي استغرقه ليو في البحث عن المفتاح (حوالي 2 دقيقة)، وقام بضبط معدل التدفق إلى أكثر من 320، ثم أخبر ليو بأن الأمور قد تم تعديلها بشكل صحيح. بعد ذلك، ذهب الاثنان إلى المفاعل رقم 4 لفحص معدل تدفق الهواء، ووجدا أن المعدل كان مرتفعًا جدًا، فقاما بتقليل معدل التدفق. بعد إنهاء عملية الفحص، عاد الاثنان إلى غرفة التحكم الرئيسية. في تاريخ 6 أغسطس الساعة 20:01، قاد السيد زانغ من شركة هوا آن كل من زانغ جوو مو وزانغ زهي مو إلى موقع خلاط الأنهيدريد السياني لإجراء عمليات فحص بالأشعة. في تمام الساعة 7:40 من يوم 7 أغسطس، تلقى تشيو مكالمة هاتفية أثناء ذهابه إلى العمل من قبل كه، من شركة الهندسة الكيميائية الصينية رقم 10 للبناء، والتي تعمل في منطقة جيانغنينغ على أعمال الرفع. وأخبره كه بأن الحواجز التي تم وضعها لتأمين مكان إجراء فحوصات الأشعة لم يتم إزالتها بعد ； اتصل تشيو بتانغ، المسؤول عن غرفة التحكم، للاستفسار، وعلم أنه لا يمكن الاتصال بفريق الفحص. في تمام الساعة 7:50 من يوم 7 أغسطس، وصل تشيو إلى غرفة التحكم، وعلم أنه لم يتم الاتصال بفريق الفحص بعد، فطلب من تانغ الاتصال بنائب مدير قسم الإنتاج، تشنغ، بينما توجه هو على الفور إلى موقع المفاعل في ورشة الأنهيدريد. في تمام الساعة 8:01 من يوم 7 أغسطس، التقيت بالسيد تشنغ أسفل ورشة إنتاج الأنهيدريد، ثم ذهبنا معًا إلى الطابق الثالث من الورشة، حيث يوجد المفاعل. هناك، وجدنا الأشخاص الثلاثة وهم زانغ مينغ وزانغ جوو وزانغ زهي مستلقين على سطح اللوح الداخلي للمفاعل رقم 3. فاتصل السيد تشيو على الفور بغرفة التحكم الرئيسية طالبًا إرسال أجهزة التنفس الصناعي إلى الموقع، كما قام نائب مدير قسم الإنتاج، السيد تشنغ، بإبلاغ العمال الموجودين في المنطقة لمساعدة في عملية الإنقاذ. في تمام الساعة 8:16 من يوم 7 أغسطس، قام موظفو شركة جيانغنينغ بنقل ثلاثة أشخاص إلى مستشفى تشنهاي للتكرير والكيماويات، لكن جهود الإنقاذ باءت بالفشل وتوفوا. (٤) حالة الخسائر الناجمة عن الحادث: أدى الحادث إلى وفاة 3 أشخاص، بالإضافة إلى خسائر اقتصادية مباشرة بلغت 3.51 مليون يوان. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152F0G4.jpg الشكل 2: نظرة عامة على سطح خزان التفاعل رقم 3.
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152G1245.jpg الشكل 3: نظرة عامة على الجزء الأوسط من الحاجز داخل خزان التفاعل رقم 3.
(خامسًا) تحليل أسباب الحادث:
1. التحليل الأساسي للأسباب: لم يتم عزل أنابيب النيتروجين المتصلة بخزان التفاعل بشكل آمن، وقد قام المشغلون في الجانب الغازي بفتح صمامات أنابيب النيتروجين عن طريق الخطأ، مما أدى إلى دخول النيتروجين إلى خزان التفاعل رقم 3. ونتيجة لذلك، دخل عمال فحص الإشعاعات إلى الخزان دون تصريح، مما أدى إلى وفاتهم بسبب نقص الأكسجين. ٢. تحليل الأسباب غير المباشرة ① عدم تنفيذ مسؤوليات الإدارة الأمنية. لم تبرم شركة جيانغنينغ اتفاقية إدارة السلامة مع شركة هوايي، ولم تبرم شركة جينغتونغ اتفاقية إدارة السلامة مع شركة هواآن ； لم تقم شركة جينغتونغ، وشركة هوايي، وشركة جيانغنينغ بالوفاء بشكل كامل بمسؤولياتها في تنسيق الإدارة الأمنية الموحدة مع الأطراف ذات الصلة، ولم يتم تنفيذ مسؤوليات الإدارة الأمنية بفعالية. ②غياب الإدارة الأمنية لدى الأطراف ذات الصلة. لم تقم شركة جيانغنينغ بتدريب وتعليم العاملين في مجال فحص الأشعة ； لم تقم شركة هوايي بالضغط على الشركة المختصة لإبرام عقد تعاقد فرعي مع شركة هوا آن، بالإضافة إلى اتفاقية إدارة الأمان ； لم تقم الشركة بتعيين أفراد لإدارة عمليات فحص الأشعة في الموقع بشكل فعال، كما لم تقم بمراقبة جودة الفحص في شركة هوا آن. ③لم يتم تطبيق أنظمة وإجراءات الإدارة الأمنية. لم تقدم شركة هوا آن خطة لتنفيذ عمليات الفحص بالأشعة، ولم تطلب الحصول على تصريح للعمل في الأماكن المغلقة، ولم تنفذ إجراءات التشغيل الخاصة بالعمل في تلك الأماكن؛ كما أن العاملين في مجال الفحص بالأشعة يعملون دون الحصول على التراخيص اللازمة ； الإلمام بخطط فحص الأشعة التي لم تطلبها الشركة ولم يتم مراجعتها، بالإضافة إلى عدم التحقق من مؤهلات العاملين المسؤولين عن الفحص في الموقع ； لم تطلب شركة هوايي خطة عمل فحص الأشعة ولم تراجعها، ولم تقم بالتحقق من مؤهلات فنيي الفحص في الموقع ； لم تطلب شركة جيانغنينغ خطة عمل فحص الأشعة ولم تراجعها، ولم تنفذ نظام إدارة الأفراد الخارجيين، ولم تصدر تصاريح العمل وفقاً لللوائح. ④التدريب والتعليم في مجال السلامة للعاملين غير كافٍ. لم تقم شركة هوا آن بتوفير التدريب الكافي في مجال السلامة لكل من زانغ مينغ، وزانغ زهي، وزانغ جوو، كما أن وعيهم بأهمية السلامة ضعيف ； تفتقر شركة جيانغنينغ إلى التدريب الموجه والفعال للموظفين، كما أن العاملين غير ملمين بعمليات التصنيع في الموقع والمعدات والتجهيزات. ⑤إدارة موقع العمل غير كافية. لم تقم شركة جيانغنينغ بعزل خط نقل النيتروجين للمفاعل رقم 3 بشكل فعال، ولم تقم بوضع علامات على المعدات والأنابيب وفقاً لللوائح، ولم تطبق نظام التعليم على صمامات الأنابيب الهامة. ثانيًا، في تمام الساعة 8:01 خلال عمليات الإنقاذ الطارئة، التقى بنائب مدير قسم الإنتاج، السيد تشنغ، أسفل ورشة إنتاج الأنهيدريد، ثم ذهبا معًا إلى جزء الغطاء العلوي للمفاعل الموجود في الطابق الثالث من الورشة. هناك، وجدوا الأشخاص الثلاثة، وهم زانغ مينغ وزانغ جوو وزانغ زهي، ملقين على سطح لوحة الأنابيب داخل المفاعل رقم 3. فاتصل السيد تشيو على الفور بغرفة التحكم الرئيسية طالبًا إرسال أجهزة التنفس الصناعي إلى الموقع، كما أبلغ نائب مدير قسم الإنتاج، السيد تشنغ، العمال الموجودين في المنطقة لمساعدة في عمليات الإنقاذ. في الساعة 8:16، قام موظفو شركة جيانغنينغ بنقل الثلاثة أشخاص إلى مستشفى تشنهاي للتكرير والكيماويات، لكن جهود الإنقاذ باءت بالفشل وتوفوا. في الساعة 8:22، قام مدير ورشة الأنهيدريد المتسلسل، السيد سونغ، بإغلاق صمام أنبوب النيتروجين في المفاعل رقم 3، بناءً على طلب مدير قسم الإنتاج، السيد شواي، بفحص ما إذا كان هناك نيتروجين يتسرب إلى المفاعل. مساء اليوم السابع، قام تشيو بتعليق لافتات تحذيرية على صمامات الهواء المستخدمة في أنابيب النيتروجين ومحطات الأنابيب في المفاعل رقم 3. ثالثًا: التفكير النقدي والتوصيات يجب على جميع الوحدات أن تستخلص الدروس المستفادة من هذا الحادث بعمق، وأن تطبق تلك الدروس في حالات مشابهة، كما يجب عليها أن تفحص بشكل شامل نقاط الضعف في إدارة السلامة المهنية، وأن تطبق بشكل صارم القوانين والمعايير المتعلقة بالسلامة المهنية، وأن تتخذ تدابير فعالة لمنع تكرار مثل هذه الحوادث. (أ) شركة جيانغنينغ: 1. إنشاء نظام فعّال لمسؤولية السلامة في العمل لدى جميع المديرين والعاملين على جميع المستويات، وتطبيق هذا النظام بصرامة. 2. تطبيق قوانين ولوائح السلامة الإنتاجية والمعايير ونظام إدارة السلامة بالشركة وإجراءات التشغيل الآمن بصرامة، واتخاذ تدابير لضمان التنفيذ الفعال لها. 3. تعزيز إدارة السلامة في الأعمال الخاصة مثل الدخول إلى الأماكن المحدودة، من خلال تشديد شروط الحصول على التصاريح وتطبيق إجراءات الرقابة في الموقع، لضمان سلامة أعمال البناء. 4. تعزيز التوعية والتثقيف في مجال السلامة الإنتاجية بما في ذلك لدى الأطراف ذات الصلة، وتكثيف التدريب على السلامة، ورفع مستوى معارف ومهارات السلامة لدى المديرين على مختلف المستويات وجميع الموظفين. 5. تعزيز إدارة الأطراف المعنية بشكل شامل، وتعديل وتحسين لوائح إدارة هذه الأطراف، وتوضيح مسؤوليات القيادات على جميع المستويات والأقسام والورش في إدارة هذه الأطراف، وتعزيز الرقابة الأمنية على كامل عملية البناء التي يقوم بها الأطراف المعنية، وتنفيذ إجراءات التوعية الأمنية في مواقع العمل، ومراجعة إجراءات العمل الأمنية وخطط البناء وخطط الطوارئ الخاصة بهم، من أجل توفير بيئة عمل آمنة وموثوقة لهم. 6. تعزيز الإدارة الأمنية في موقع العمل، وتحسين علامات التعريف المتعلقة بالمعدات والمرافق والأنابيب والأماكن الخطرة، وتطبيق نظام التعليمات على الصمامات المهمة، بهدف رفع مستوى الدقة في الإدارة في الموقع. 7. يجب على العاملين في جميع المستويات أداء مسؤولياتهم الأمنية بصرامة، والقيام بعمل جيد في الإشراف والتفتيش في موقع العمل، والقضاء على كافة أنواع المخالفات الثلاثة. (ثانياً) شركة هوا آن: 1. إنشاء نظام فعّال لمسؤولية الإدارة والعاملين في مجال السلامة المهنية، وتطبيق هذا النظام بصرامة على جميع المستويات. 2. تطبيق قوانين ولوائح ومعايير السلامة في الإنتاج بصرامة، وتحسين نظام إدارة السلامة في المؤسسة وإجراءات التشغيل الآمن، مع اتخاذ تدابير لضمان تنفيذها بشكل فعال. 3. تعزيز التوعية والتثقيف في مجال السلامة المهنية، وتقوية التدريبات الخاصة بالسلامة، من أجل رفع مستوى المعرفة والمهارات الخاصة بالسلامة لدى المديرين على جميع المستويات وجميع الموظفين. ٤. تحسين خطة عمل الفحص غير المدمر في الموقع، ويجب أن يعمل العاملون بشهادات معتمدة، ومنع الأشخاص بدون شهادات من القيام بهذه الأعمال. 5. يجب على المديرين في جميع المستويات، والمشرفين في موقع العمل، ومسؤولي التنفيذ، والعمال أنفسهم، أن يؤدوا واجباتهم الأمنية بدقة، وأن يقوموا بأعمال التفتيش والمراقبة في موقع العمل بشكل فعّال، وذلك لمنع حدوث أي أنواع من المخالفات الأمنية. (ثالثاً): الإلمام التام بأنشطة الشركة، وتطبيق مبادئ المسؤولية الرئيسية عن السلامة في العمل بشكل صارم، وإبرام اتفاقيات إدارة السلامة في العمل مع الأطراف ذات الصلة وفقاً للوائح المعمول بها، وتحديد مسؤوليات كل طرف في مجال إدارة السلامة في العمل، بالإضافة إلى تعزيز التنسيق والإدارة الموحدة لأنشطة السلامة في العمل لدى الجهات المتعاقدة مع الشركة. (٤) تقوم شركة هوايي بأداء مسؤولياتها كجهة المقاولة الرئيسية في مجال إدارة السلامة المهنية بجدية، وتعزز التنسيق والإدارة الموحدة لأعمال السلامة المهنية لدى الوحدات المتعاقدة معها. (خمسة) يجب على لجنة إدارة منطقة نينغبو الكيميائية أن تستفيد بشكل عميق من دروس الحوادث، وأن تعمل على تحسين نظام المسؤوليات المتعلقة بالرقابة الأمنية خلال مرحلة بناء المصانع التي تعمل في مجال المواد الكيميائية الخطرة، وتحديد مسؤوليات الجهات المعنية في مجال الرقابة الأمنية، بهدف تعزيز فعالية وكفاءة الرقابة الأمنية خلال مرحلة البناء، ومنع وقوع حوادث مماثلة.