حادثة الانفجار والحريق في شركة لياونينغ فوشون شونته للكيماويات المحدودة بتاريخ “14 سبتمبر” (تحليل للحادثة)
Thread Content
أولاً: تحليل التحقيق في الحادث(أ) ملخص الحادث
1. نبذة عن الحادث: في حوالي الساعة 10:10 من يوم 14 سبتمبر 2013، وقع حادث انفجار وحريق في شركة فوشون شونته للكيماويات المحدودة (المشار إليها فيما يلي باسم شركة شونته). أدى الحادث إلى وفاة 5 أشخاص، وتدمير خزانين لتخزين المواد، كما احترق 50 مترًا مكعبًا من منتج ميثيل فورمات (ثلاثي)، مما تسبب في خسائر اقتصادية مباشرة بقيمة 1.2 مليون يوان. ٢. تحليل الأسباب (١) السبب المباشر: تسببت أعمال اللحام غير القانونية التي قام بها عمال شركة سونتر على سطح الخزان في إنتاج شرارات، مما أدى إلى اشتعال بخارات الtrimethyl ester المتسربة من فتحات أخذ العينات الموجودة على سطح الخزان، وانتقلت هذه الشرارات إلى داخل الخزان، مما أدى إلى انفجار الغازات المتفجرة الموجودة داخل الخزان. وهذا هو السبب المباشر لوقوع حادثة الانفجار والحريق. (2) الأسباب غير المباشرة: ① يفتقر مصنع سونتيه إلى الوعي بالمسؤولية الأساسية عن السلامة في الإنتاج، حيث تم بناء المنشآت الجديدة وإنتاج المنتجات بشكل غير قانوني، دون فحص تصاميم المرافق الخاصة بالسلامة ; ②إدارة الأمان في شركة سونتر فوضوية، والوعي بالمخاطر ضعيف. لم يتم وضع خطة بناء أو مخطط تنفيذ لهذا العمل التجديدي، كما لم يتم إجراء تحليل دقيق للعوامل الخطرة والضارة، ولم يتم فحص موقع العمل بشكل كافٍ، مما أدى إلى عدم عزل مصادر بخار ثلاثي الميثيل الموجودة في منطقة العمل التي تتطلب استخدام النار. ③هناك مشاكل في طريقة تغيير المسار (طريقة التنفيذ)؛ فكان من الممكن تصنيع الأنابيب المزودة بالفلانجات مسبقًا وربطها باستخدام الفلانجات، لكن تم اختيار الطريقة الأكثر خطورة وهي اللحام فوق سطح الخزان. ④عدم تنفيذ مسؤوليات السلامة في الإنتاج. على الرغم من أن الشركة وضعت نظامًا للمسؤولية في مجال السلامة الإنتاجية وبعض الأنظمة الإدارية الداخلية وإجراءات التشغيل الآمن، إلا أنها لم تطبقها بشكل فعّال. ضعف وعي الإدارة والعاملين بالسلامة، وعدم تطبيق نظام إدارة التغييرات ونظام تصاريح العمل بالنار بشكل صارم، مما أدى إلى القيام بأعمال بشكل غير قانوني. في حالة وجود مواد خطرة داخل الخزان، لم يتم إجراء تحليل للغازات القابلة للاشتعال في المنطقة الواقعة على بعد لا يقل عن 10 أمتار من نقطة العمل، كما لم يتم إصدار تصريح لإجراء الأعمال في هذه المنطقة وفقًا للإجراءات المطلوبة، بل تم إصدار تصريح مؤقت لاستخدام الكهرباء بشكل غير قانوني. ⑤لم يتم تحسين وتعديل الإجراءات التشغيلية ذات الصلة تدريجيًا وفقًا لللوائح. عدم وجود إجراءات محددة لأخذ العينات من الجزء العلوي من الخزان، أدى إلى فقدان الصامولة المغلقة في فتحة أخذ العينات لقدرتها على منع تسرب بخار ثلاثي الميثيل، مما يشكل خطرًا كبيرًا على حدوث حوادث. هناك نقص في إدارة فتحات أخذ العينات الموجودة على سطح الخزان والتي لا يتم فتحها بشكل متكرر؛ فعلى الرغم من أنه تم فحص مدى تثبيت الفلانشات الأخرى خلال الفحوصات الروتينية، إلا أنه لم يتم فحص مدى تثبيت براغي الفلانشات الموجودة على فتحات أخذ العينات، بالإضافة إلى حالة الوسادات المستخدمة في ذلك. ⑥هناك ثغرات في التوعية الأمنية والتقييم للعمال الجدد. على الرغم من أن الحدادين الجدد يمتلكون شهادات التأهيل، إلا أن الشركة لا تحتفظ بسجلات لتدريبهم على السلامة، وقد بدأوا العمل دون خضوعهم لأي اختبارات. ⑦لم تقم الجهات الوسيطة بأداء واجباتها على أكمل وجه في تقييم معايير الشركات، ولم تفِ بالتزامها تجاه خدمة الشركات وضمان جودة الخدمات المقدمة لها. في أكتوبر 2012، خلال تقييم معايير السلامة في شركة سونتي، تبين وجود عيوب كبيرة في إدارة الأعمال اليومية للشركة؛ حيث لم يتم وضع خطط مناسبة، ولم يتم التعامل بجدية مع تحديد المخاطر. وقد تم خصم النقاط العشر كاملة، وكان ذلك هو الحالة الوحيدة التي تم فيها خصم كل النقاط. لكن عند تحليل المشاكل الرئيسية، لم يتم ذكر هذه العيوب بشكل منفصل، مما أدى إلى عدم اهتمام الشركة بها وعدم قيامها بإجراء التصحيحات اللازمة. كما لم يتم تزويد الجهات المسؤولة عن السلامة بمعلومات دقيقة حول نقاط الخطر التي يجب التركيز عليها ; خلال عملية التقييم، تم اكتشاف أن الشركة قد قامت بأعمال بناء غير قانونية، كما تبين أن هذا الجهاز لا يزال في مرحلة المراجعة فقط، ولا ينبغي البدء في بنائه. لكن بسبب عدم بدء الإنتاج، لم يتم خصم النقاط المستحقة من أصل 100 نقطة، مما أدى إلى أن يصل المجموع الكلي لتقييم الشركة إلى المستوى المطلوب للتصنيف من الدرجة الثالثة. ⑧عملية الرقابة على السلامة في إدارة السلامة بمنطقة دونغزهو في مدينة فوشون غير كافية. تتولى إدارة السلامة والإشراف على الإنتاج في منطقة دونغتشو مسؤولية الإشراف اليومي على سلامة الإنتاج في شركة شونته. وخلال عمليات التفتيش الروتينية على الشركة، لم تؤد هذه الإدارة واجباتها بشكل صارم، ولم تتمكن من منع الأنشطة غير القانونية للشركة في مجالي البناء والإنتاج. (ثانياً) المعلومات الأساسية
1. معلومات عن الجهات المعنية بالحادث
شركة شونته هي شركة خاصة، تأسست في 26 أبريل 2002. يقع مقرها في العنوان التالي: رقم 52، طريق تشنغشيانغ، منطقة دونغتشو، مدينة فوشون. الممثل القانوني للشركة هو السيد تيان، ويبلغ عدد الموظفين العاملين حالياً 60 موظفاً. هذه الشركة هي مؤسسة لإنتاج المواد الكيميائية الخطرة، ورقم ترخيص السلامة في العمل الخاص بها هو (لياو) WH أن شو تشنغ زي 0169، وتاريخ سريانه من 6 يناير 2012 حتى 5 يناير 2015. نطاق الترخيص هو: ثلاثي إيثيل الفورمات (يشار إليه فيما يلي باسم ثلاثي الإيثيل)، الفوسفيت، حمض الهيدروكلوريك، كلوروإيثان، إيثيل فورمات، ثلاثي ميثيل الفورمات (يشار إليه فيما يلي باسم ثلاثي الميثيل)، وميثيل فورمات. الإيثيل الثلاثي والميثيل الثلاثي هما المنتجان الرئيسيان، حيث يبلغ إنتاج كل منهما 2000 طن سنويًا، أما البقية فهي منتجات ثانوية ومنتجات وسيطة. عند إصدار الترخيص، تتكون المعدات الرئيسية ومرافق التخزين من 14 مفاعلًا لثلاث عمليات تفاعل، بالإضافة إلى جهاز تقطير (يتكون من 5 أبراج تقطير، تُستخدم بشكل أساسي لفصل وتنقية ثلاثي إيثيل الأستات)، و4 خزانات لتخزين المواد الخام والمنتجات (بإجمالي سعة 320 مترًا مكعبًا). يتم استخدام طريقة الإنتاج المتقطع. ٢. المعلومات الأساسية عن معدات الحادث: تستخدم شركة سونتي مجموعة من المعدات الإنتاجية لتصنيع ثلاثي إيثيل الإستر وثلاثي ميثيل الإستر. لضمان جودة المنتج، لم يعد يتم استخدام جهاز التقطير نفسه لفصل وتنقية المنتجين، ولذلك تم بناء جهاز تقطير جديد في نهاية أغسطس 2012 لفصل وتنقية ثلاثي الميثيل. المعدات الرئيسية لوحدة التقطير الجديدة تشمل 5 أبراج تقطير، وخزان التراجع أسفل الأبراج، ومضخات التغذية والتفريغ، بالإضافة إلى خزاني المنتج النهائي اللذين تعرضا لحادث. أرقام الخزانات النهائية هي V041D (100 متر مكعب، ويُشار إليه فيما يلي باسم الخزان الكبير)، وV041A (30 متر مكعب، ويُشار إليه فيما يلي باسم الخزان الصغير). تم تصميم الخزانات الكبيرة لتخزين ثلاثي ميثيل، بينما تُستخدم الخزانات الصغيرة لتخزين ميثيل فورمات، لكن في الواقع يتم تخزين ثلاثي ميثيل فقط. حصل المرفق الجديد في نهاية عام 2009 على الموافقة والتسجيل من قبل مكتب تنمية وإصلاح منطقة دونغتشو. في أكتوبر 2010، قام معهد فوشون لأبحاث وتصميم الصناعات الكيميائية بإعداد التصاميم الهندسية الخاصة به. الجهة المنفذة هي شركة فوشون تيانتونغ للإنشاءات المحدودة. بدأت أعمال البناء في 26 أغسطس 2011، وتم الانتهاء من بناء خزانات المنتجات وسدود الوقاية من الحرائق في منطقة الخزانات بنهاية أغسطس 2012. تم تركيب الأجهزة في سبتمبر، وأصبحت الظروف جاهزة للإنتاج. في الفترة من أكتوبر 2012 إلى نهاية ديسمبر، تم إجراء ثلاث عمليات تجريبية للإنتاج بشكل غير قانوني، وابتداءً من يناير 2013، استمر الإنتاج غير القانوني حتى وقوع الحادث. في 18 يناير 2012، اكتشفت إدارة السلامة في منطقة دونغزهو أعمال البناء غير القانونية التي كانت تقوم بها هذه الشركة، وطُلب منها شفهيًا التوقف عن هذه الأعمال وإتمام الإجراءات القانونية اللازمة. في أغسطس 2012، قدمت الشركة طلبًا لفحص شروط السلامة المتعلقة بالمنشأة الجديدة. وفي 19 سبتمبر 2012، عقدت إدارة السلامة في مدينة فوشون اجتماعًا لفحص هذه الشروط، وفي ديسمبر 2012، تم إصدار وثيقة تفيد بالموافقة على شروط السلامة. كما يجب إبلاغ الشركات بضرورة اللجوء إلى وحدات تصميم مؤهلة لإعداد التصاميم، وتقديم تقرير خاص بتصميم المرافق الأمنية للموافقة عليه. في 14 مايو 2013، أثناء قيام مكتب السلامة والإشراف على الإنتاج في منطقة دونغتشو بفحص متابعة لشركة شونته، لاحظ وجود مؤشرات على أن الشركة واصلت البناء دون تقديم الوثيقة المتعلقة بتصميم وسائل السلامة للمراجعة والموافقة. وبناءً على محضر التفتيش، طُلب منها وقف أعمال البناء غير القانونية وإتمام إجراءات "التنفيذ المتزامن للتصميم والبناء والتشغيل". في مايو 2013، تقدمت شركة “شونتي” بطلب لمراجعة التصاميم المتعلقة بالمرافق الأمنية الخاصة بهذا المشروع، لكن تم رفض الطلب لأن هذه التصاميم لا تتوافق مع متطلبات الإرشادات الجديدة الصادرة عن الإدارة العامة للسلامة، والتي بدأ تطبيقها في 7 أبريل (الوثيقة رقم آنجيانزونغغانسان 39). ولذلك، تم إعادة المستندات ذات الصلة، ولم يتم تقديم الطلب حتى الآن. (٣) تسلسل زمني لحدوث الحادث: التاريخ والوقت والوصف. تعتزم شركة شونته تحويل خط التغذية الخاص بالخزان الصغير الذي يُستخدم لتخزين المُنتج الثانوي، فورمات الميثيل (الذي يتم إنتاجه بكميات ضئيلة جداً) في وحدة التقطير الجديدة، بحيث يتصل بخط التغذية الخاص بالخزان الكبير الذي يُستخدم لتخزين تريميثيل أكريلات، وذلك لتمكين كلا الخزانين من تخزين تريميثيل أكريلات. قبل تنفيذ التعديلات، كان يتم إجراء التعديلات المؤقتة يدويًا باستخدام أنابيب مرنة للربط. قبل الحادث بأكثر من شهر، طرح رئيس الورشة سون خطة التحسين شفهيًا، لكن لم يتم وضع خطة ومخطط تحسين مكتوبين. قبل وقوع الحادث، اشترت ورشة الصيانة صمامات، وأعدت مسبقًا مكونات التعديل المطلوبة مثل التوصيلات الثلاثية على خط التغذية في أعلى الخزان الكبير. الاتصال العمودي الثلاثي هو خط تغذية الخزان، ويوجد صمام مُثبت مسبقًا قبل دخول المادة إلى الخزان. أما الطرف الأفقي، فهو مُعد للاتصال بخطوط المنتجات الخارجة من الخزانات المؤقتة الموجودة أسفل البرج، بينما الطرف الآخر مُعد للاتصال بالخزانات الصغيرة ; تم تحضير خط أنابيب مزود بصمام، من المقرر أن يؤدي إلى الخزان الصغير (طوله حوالي 6 أمتار). 14 سبتمبر: يجب معالجة المضخات والأنابيب في وحدة التقطير، وسيتم توقيف جهاز التقطير. في الساعة 7:30 من يوم 14 سبتمبر، عُقد اجتماع عمل دوري برئاسة مدير الإنتاج السيد كانغ، وبحضور المدير العام السيد تيان (ولم يكن نائب مدير الإنتاج والسلامة السيد يو ولا مدير الأمن السيد جيا حاضرين). وخلال الاجتماع، اقترح مدير ورشة التقطير السيد سون إجراء تعديلات على الأنابيب، وطلب البدء في التنفيذ في نفس اليوم. قال تيان إنه يجب الانتباه إلى السلامة، ووافق على تنفيذ مشروع التحسين. بعد الاجتماع، قام مدير ورشة الصيانة، السيد تشوي، بتعيين عمال البناء ووضع إجراءات أمان بسيطة، لكنه لم يضع خطة بناء. كما وافق على طلبات استخدام الكهرباء مؤقتًا بشكل غير قانوني، ولم يتم تقديم طلبات للحصول على تصاريح لإجراء أعمال الحرق في الأماكن المخصصة لذلك. بعد ذلك، غادر المصنع (لأسباب غير متعلقة بالعمل). في الساعة 8:30 من يوم 14 سبتمبر، قاد سون، رئيس ورشة التقطير، فريق العمل المكون من ستة أفراد إلى موقع العمل، وهم: وانغ، رئيس فريق الصيانة؛ ولي، المراقب أسفل الخزان؛ وشي، عامل اللحام؛ وبيان، عامل الصيانة؛ وليو، المراقب على قمة الخزان. قاموا برفع آلة اللحام وأنابيب التوزيع المسبقة الصنع إلى قمة الخزان باستخدام الحبال (وفي ذلك الوقت، كانت خطوط التغذية لكل من الخزان الكبير والصغير قد قطعت بالفعل). بقي لي تحت الخزان للإشراف على عمليات اللحام، بينما صعد الخمسة الآخرون إلى قمة الخزان للقيام بأعمالهم. في تمام الساعة 9:00 من يوم 14 سبتمبر، جاء فني الكهرباء السيد سون إلى الموقع، وقام بتوصيل كابلات الطاقة الخاصة بآلة اللحام، والتي تأتي من لوحة التوزيع الموجودة في الجانب الجنوبي من المنطقة المخصصة لتخزين الخامات، ثم غادر الموقع. قبل إشعال النار، قام العاملون على الخزان بتركيب ألواح عازلة من الأسبستوس خلف صمام التغذية للخزان الرئيسي وعند صمام التهوية. لكن لم يتم فحص حالة تثبيت الفلانجة المغلقة على فتحة فحص سطح الخزان (فتحة أخذ العينات)، كما لم يتم إجراء تحليل للغازات القابلة للاشتعال في بيئة العمل. في الساعة 10:10 من يوم 14 سبتمبر، انفجر الخزان الكبير أثناء عملية لحام التفرعات والأنابيب المُعدة مسبقًا؛ حيث تطاير غطاء الخزان إلى مسافة 15 مترًا. وسقط خمسة أشخاص كانوا على سطح الخزان بفعل الانفجار. كما اشتعلت النيران في ثلاثي ميثيل الأستات الذي كان داخل الخزان، وبعد دقيقتين أدى الحريق إلى انفجار الخزان الصغير الواقع على بعد 1.65 متر منه. ونظرًا لقلة كمية ثلاثي ميثيل الأستات الموجودة في الخزان الصغير، فقد انطفأت النيران من تلقاء نفسها بعد فترة وجيزة. احترق محتوى الخزان الكبير البالغ 50 م³ من ثلاثي ميثيلات حوالي الساعة 18 تحت حماية فرق الإطفاء، وتضرر كلاهما بشكل لا رجعة فيه. (٤) حالة الخسائر الناجمة عن الحادث: أدى الحادث إلى وفاة ٥ أشخاص، وتدمير خزانين لتخزين المواد، كما احترق ٥٠ مترًا مكعبًا من منتج فورميك أسيتات ثلاثي الميثيل، مما تسبب في خسائر اقتصادية مباشرة بقيمة ١.٢ مليون يوان. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/161205/7-161205124554S3.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161205/7-161205124613615.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161205/7-16120512462BJ.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/161205/7-161205124642393.jpg
الصور: موقع الحادث (خامسًا) تحليل أسباب الحادث
1. تحليل الأسباب المباشرة: أدى قيام عمال شركة سونتر بأعمال اللحام على سطح الخزان بشكل غير قانوني إلى انطلاق شرارات، مما أدى إلى اشتعال بخارات الفورميت في فتحات أخذ العينات الموجودة على سطح الخزان، وانتقلت النيران إلى داخل الخزان، مما أدى إلى انفجار الغازات الموجودة داخل الخزان. وهذا هو السبب المباشر لوقوع حادث الانفجار والحريق. ٢. تحليل الأسباب غير المباشرة: ① تفتقر شركة “شونتيه” إلى الوعي بالمسؤولية الأساسية عن السلامة في الإنتاج، حيث قامت بالبناء بشكل غير قانوني دون فحص تصاميم المرافق الخاصة بالسلامة في المنشآت الجديدة، كما قامت بالإنتاج بشكل غير قانوني أيضًا ; ②إدارة الأمان في شركة سونتر فوضوية، والوعي بالمخاطر ضعيف. لم يتم وضع خطة بناء أو مخطط تنفيذ لهذا العمل التجديدي، كما لم يتم إجراء تحليل دقيق للعوامل الخطرة والضارة، ولم يتم فحص موقع العمل بشكل كافٍ، مما أدى إلى عدم عزل مصادر بخار ثلاثي الميثيل الموجودة في منطقة العمل التي تتطلب استخدام النار. ③هناك مشاكل في طريقة تغيير المسار (طريقة التنفيذ)؛ فكان من الممكن تصنيع الأنابيب المزودة بالفلانجات مسبقًا وربطها باستخدام الفلانجات، لكن تم اختيار الطريقة الأكثر خطورة وهي اللحام فوق سطح الخزان. ④عدم تنفيذ مسؤوليات السلامة في الإنتاج. على الرغم من أن الشركة وضعت نظامًا للمسؤولية في مجال السلامة الإنتاجية وبعض الأنظمة الإدارية الداخلية وإجراءات التشغيل الآمن، إلا أنها لم تطبقها بشكل فعّال. ضعف وعي الإدارة والعاملين بالسلامة، وعدم تطبيق نظام إدارة التغييرات ونظام تصاريح العمل بالنار بشكل صارم، مما أدى إلى القيام بأعمال بشكل غير قانوني. في حالة وجود مواد خطرة داخل الخزان، لم يتم إجراء تحليل للغازات القابلة للاشتعال في المنطقة الواقعة على بعد لا يقل عن 10 أمتار من نقطة العمل، كما لم يتم إصدار تصريح لإجراء الأعمال في هذه المنطقة وفقًا للإجراءات المطلوبة، بل تم إصدار تصريح مؤقت لاستخدام الكهرباء بشكل غير قانوني. ⑤لم يتم تحسين وتعديل الإجراءات التشغيلية ذات الصلة تدريجيًا وفقًا لللوائح. عدم وجود إجراءات محددة لأخذ العينات من الجزء العلوي من الخزان، أدى إلى فقدان الصامولة المغلقة في فتحة أخذ العينات لقدرتها على منع تسرب بخار ثلاثي الميثيل، مما يشكل خطرًا كبيرًا على حدوث حوادث. هناك نقص في إدارة فتحات أخذ العينات الموجودة على سطح الخزان والتي لا يتم فتحها بشكل متكرر؛ فعلى الرغم من أنه تم فحص مدى تثبيت الفلانشات الأخرى خلال الفحوصات الروتينية، إلا أنه لم يتم فحص مدى تثبيت براغي الفلانشات الموجودة على فتحات أخذ العينات، بالإضافة إلى حالة الوسادات المستخدمة في ذلك. ⑥هناك ثغرات في التوعية الأمنية والتقييم للعمال الجدد. على الرغم من أن الحدادين الجدد يمتلكون شهادات التأهيل، إلا أن الشركة لا تحتفظ بسجلات لتدريبهم على السلامة، وقد بدأوا العمل دون خضوعهم لأي اختبارات. ⑦لم تقم الجهات الوسيطة بأداء واجباتها على أكمل وجه في تقييم معايير الشركات، ولم تفِ بالتزامها تجاه خدمة الشركات وضمان جودة الخدمات المقدمة لها. في أكتوبر 2012، خلال تقييم معايير السلامة في شركة سونتي، تبين وجود عيوب كبيرة في إدارة الأعمال اليومية للشركة؛ حيث لم يتم وضع خطط مناسبة، ولم يتم التعامل بجدية مع تحديد المخاطر. وقد تم خصم النقاط العشر كاملة، وكان ذلك هو الحالة الوحيدة التي تم فيها خصم كل النقاط. لكن عند تحليل المشاكل الرئيسية، لم يتم ذكر هذه العيوب بشكل منفصل، مما أدى إلى عدم اهتمام الشركة بها وعدم قيامها بإجراء التصحيحات اللازمة. كما لم يتم تزويد الجهات المسؤولة عن السلامة بمعلومات دقيقة حول نقاط الخطر التي يجب التركيز عليها ; خلال عملية التقييم، تم اكتشاف أن الشركة قد قامت بأعمال بناء غير قانونية، كما تبين أن هذا الجهاز لا يزال في مرحلة المراجعة فقط، ولا ينبغي البدء في بنائه. لكن بسبب عدم بدء الإنتاج، لم يتم خصم النقاط المستحقة من أصل 100 نقطة، مما أدى إلى أن يصل المجموع الكلي لتقييم الشركة إلى المستوى المطلوب للتصنيف من الدرجة الثالثة. ⑧عملية الرقابة على السلامة في إدارة السلامة بمنطقة دونغزهو في مدينة فوشون غير كافية. تتولى إدارة السلامة والإشراف على الإنتاج في منطقة دونغتشو مسؤولية الإشراف اليومي على سلامة الإنتاج في شركة شونته. وخلال عمليات التفتيش الروتينية على الشركة، لم تؤد هذه الإدارة واجباتها بشكل صارم، ولم تتمكن من منع الأنشطة غير القانونية للشركة في مجالي البناء والإنتاج. ثانيًا: الإغاثة في حالات الحوادث: بعد وقوع الحادث، قامت شركة سونتيه على الفور بتنظيم جهود الإنقاذ الذاتي، كما أبلغت الجهات المعنية، وفي نفس الوقت تم الاتصال بمركز التحكم رقم 110. بعد تلقي تقارير عن الحادث، توجه القادة الرئيسيون في مدينة فوشون برفقة مسؤولي الأقسام ذات الصلة مثل الإشراف على السلامة والحماية البيئية والأمن العام إلى موقع الحادث فورًا لتنظيم عمليات الإنقاذ والإغاثة. بدأت مدينة فوشون تنفيذ خطة الطوارئ للتعامل مع حوادث المواد الخطرة، وتم تشكيل قيادة لعمليات الإنقاذ، كما تم استدعاء رجال الشرطة ورجال الإطفاء والعاملين في المجال الطبي للمساعدة في عمليات الإنقاذ. أرسلت شركة فوشون للبتروكيماويات وإدارة الإطفاء في مدينة فوشون ما مجموعه 122 من رجال الإطفاء، بالإضافة إلى 19 سيارة إطفاء لمكافحة الحريق. كما تم توفير المياه اللازمة للإطفاء، وتم توجيهها إلى محطة معالجة المياه التابعة لمصنع الأكريلونيتريل في نفس المنطقة. قام رجال الإنقاذ بتبريد وحماية تشكيلات الأنابيب والإطارات في منطقة الخزانات المتضررة، كما أخمدوا الحريق في المنطقة. في الساعة 18 تم إخماد الحريق، وفي الساعة 24 تم سحب المواد المتبقية من الخزانات، وتم إرسالها إلى مصنع الأكريلونيتريل التابع لشركة البتروكيماويات لمعالجتها بطريقة آمنة. ثالثًا: التأمل والتوصيات (أ) يجب ترسيخ مفهوم التنمية المستدامة وتطبيقه بشكل فعلي. يجب على جميع المقاطعات والمناطق ** والإدارات ذات الصلة، بالإضافة إلى مختلف وحدات الإنتاج والأعمال، أن تستخلص الدروس المؤلمة من حادثة الانفجار والحريق التي وقعت في شركة “شونتيه” في تاريخ 14 سبتمبر، وأن تتخذ تدابير صارمة لتعزيز السلامة في مجال الإنتاج، خاصة في مجال الإنتاج الكيميائي. يجب البدء من الأساس، واتخاذ تدابير أكثر حزمًا وفعالية، من خلال تحسين الأنظمة وتطوير الآليات، وتعزيز المسؤوليات والإدارة والرقابة، وتطبيق القوانين بصرامة وإجراء تقييمات دقيقة ومحاسبة صارمة. وبذلك يمكن تطبيق نظام المسؤولية في مجال السلامة الإنتاجية والإجراءات والتدابير المتعلقة به بشكل فعلي، وتعزيز أسس السلامة الإنتاجية والرقابة عليها في الشركات. (ثانياً) استخلاص الدروس العميقة من الحوادث، والقيام بعمل مكثف لمكافحة المخالفات وتصحيحها. يجب على جميع البلديات والمناطق **أن تواصل، وفقًا لمتطلبات “إشعار مكتب مجلس الدولة بشأن القيام بحملة خاصة لمكافحة الأنشطة غير القانونية والتصدي للمخالفات في مجال السلامة الإنتاجية” (وثيقة مكتب مجلس الدولة رقم [2012] 10)، وكذلك التوجيهات ذات الصلة الصادرة عن لجنة السلامة الإنتاجية التابعة لمجلس الدولة، القيام بجهود مستمرة ومتواصلة لمكافحة الأنشطة غير القانونية والتصدي للمخالفات**. يجب على منطقة دونغتشو، في ضوء الواقع المتمثل في وجود العديد من مشاريع بناء المواد الكيميائية الخطرة في منطقة فوشون للتكنولوجيا العالية والصناعات الناشئة التابعة لها، أن تواصل تحسين الآليات وتوضيح المسؤوليات وتنفيذ المهام. كما يجب عليها الاستمرار في تعزيز القيادة لعمل "مكافحة الأنشطة غير القانونية والتصدي للمخالفات"، والحفاظ على نهج صارم تجاه الأفعال غير القانونية والمخالفة للقوانين واللوائح، والضرب بيد من حديد على عمليات إسناد العقود وتعهيدها بشكل غير قانوني، وكذلك الأنشطة غير القانونية في الإنتاج والبناء والتشغيل. وبشكل خاص، أولئك الذين يخالفون القانون، سيتم محاسبتهم بشكل صارم وفقًا للقانون. يجب العمل بجد على إقامة آلية طويلة الأمد لعمل مكافحة الأنشطة غير القانونية والانتهاكات. يجب الترويج على نطاق واسع لدروس هذا الحادث، والتركيز على الحالات النموذجية، وفرض عقوبات صارمة، ومن خلال إجراءات عملية تغيير المفهوم الخاطئ المتمثل في “الصعود إلى الحافلة أولاً ثم شراء التذكرة”, والقضاء على المخاطر الناتجة عن البناء غير القانوني في مشاريع البناء. (ثالثاً) تنفيذ المسؤولية الرئيسية للشركات في مجال السلامة الإنتاجية بشكل فعلي، وتطبيق إجراءات الوقاية من الحوادث على أرض الواقع. يجب على شركة سونتي وغيرها من الشركات الكيميائية أن تستخلص الدروس المؤلمة من حادثة الانفجار والحريق هذه، وأن تتحمل مسؤوليتها الأساسية في ضمان السلامة في بيئة العمل، وأن تعتبر مسألة السلامة أولوية قصوى بالنسبة لها. أولاً، يجب وضع نظام فعّال لمسؤولية السلامة في العمل لدى المديرين والعاملين على جميع المستويات وفقاً للقانون، مع تطبيق هذا النظام وتقييمه على كل مستوى. ثانيًا، يجب تحسين إجراءات التشغيل للمناصب وفقًا للقوانين واللوائح ذات الصلة وتنفيذها بصرامة وضمان تطبيقها على أرض الواقع. ثالثًا، يجب تعزيز إدارة السلامة في الأعمال مثل القيام باللحام، والدخول إلى الأماكن المغلقة، وتركيب وإزالة الصمامات العمياء؛ ويجب الالتزام بشكل صارم باللوائح ذات الصلة، وتعزيز تحديد المخاطر، والتأكد بدقة من الشروط اللازمة، وإصدار تصاريح العمل بصرامة، والإشراف الميداني الدقيق، لضمان سلامة عمليات التنفيذ. رابعاً، يجب تعزيز التدريب والتعليم الأمني للموظفين، وتنمية وعيهم بالسلامة. وبشكل خاص، يجب ضمان جودة التدريب والتأهيل للعاملين الجدد والذين يتم نقلهم إلى وظائف أخرى، مع إجراء تقييمات صارمة؛ ولا يُسمح لمن لا يستوفون المعايير أو الذين لا يتناسبون مع الوظيفة بالعمل فيها. خامساً، العمل بعمق على بناء وتشغيل معايير السلامة الإنتاجية، والتمسك بمعايير عالية ومتطلبات صارمة. ويجب البدء من كل وظيفة وكل نشاط تشغيلي من حيث التخطيط والتنظيم والخطط والإجراءات والخطط الاحتياطية، لتحديد أوجه القصور وعدم الاكتمال في الأنظمة واللوائح، والبحث بعمق في الأسباب الجذرية لعدم تطبيق هذه الأنظمة واللوائح بشكل فعال. كما يجب زيادة الاستثمارات في مجال السلامة، وإجراء فحص شامل ودقيق لمدى إمكانية السيطرة على مخاطر العمليات التصنيعية في المؤسسات، وسلامة المعدات والمنشآت، وفعالية إدارة السلامة، بالإضافة إلى قدرة وكفاءة جميع العاملين على أداء مهامهم. ويجب تصحيح جميع المشاكل التي يتم اكتشافها خلال هذا الفحص الذاتي. (٤) تقييم صارم للشروط الأمنية التي يجب أن تتوفر في شركة شونتي لاستئناف أنشطتها الإنتاجية. يجب على شركة سونتر أن تطلب من مؤسسة تقييم ذات كفاءة في مجال إنتاج المواد الكيميائية أن تقوم بإجراء تقييم شامل للسلامة في الشركة مرة أخرى. وبعد أن تؤكد المؤسسة المختصة أن المشاكل التي تم تحديدها قد تم حلها، يتم تقديم طلب إلى إدارة السلامة الصناعية في المنطقة، وبعد موافقتها، يتم تقديم الطلب إلى إدارة السلامة الصناعية في المدينة. وبعد أن يقوم الخبراء في إدارة السلامة الصناعية بفحص الأمور، يمكن بعد ذلك بدء الأنشطة الإنتاجية. يُمنع ممارسة الأنشطة الإنتاجية دون الحصول على الموافقة. (خمسة) يجب الاسترشاد بـ «الآراء التوجيهية بشأن تعزيز إدارة سلامة أعمال الفحص والصيانة في مؤسسات الصناعات الكيميائية في المقاطعة»، الصادرة عن الإدارة الإقليمية (رقم لياو آن جيانغوان سان 206)، من أجل تعزيز إدارة أعمال الفحص والصيانة في هذه المؤسسات بشكل أكبر. يجب على الشركات المعنية تنفيذ متطلبات العمل المذكورة في «الإرشادات الصادرة عن الإدارة الإقليمية بشأن تعزيز إدارة سلامة أعمال الفحص والصيانة في شركات الكيماويات في المنطقة»، من أجل تقليل المخاطر الأمنية إلى أدنى حد. أولاً، يجب إنشاء وتحسين نظام إدارة السلامة وقواعد التشغيل لأعمال الفحص والصيانة، وتحديد إجراءات العمل ونظام الموافقة وتنفيذهما بصرامة. ثانيًا، يجب تعزيز القيادة والتنظيم لأعمال الفحص والصيانة، من خلال إنشاء هيئة متخصصة، وتحديد المسؤوليات والمهام، وقيام القيادات بالإشراف المباشر، والتركيز على الرقابة والتحكم في النقاط الحساسة. ثالثًا، يجب وضع خطط للفحص والصيانة تكون متكاملة وعلمية وآمنة وموثوقة، مع التركيز على تنظيم أعمال الفحص والصيانة وتنسيقها بشكل فعّال بالإضافة إلى الإشراف على سلامتها، مع تحديد المسؤوليات بوضوح لكل شخص. كما يجب وضع خطط طوارئ لمواجهة أي مشاكل قد تحدث أثناء عمليات الفحص والصيانة، وفيما يتعلق بالأعمال الكبيرة، يجب الاعتماد على الخبراء والمؤسسات لوضع خطط صيانة موثوقة. خامسًا، يجب تطبيق نظام صارم لإدارة التغييرات في العمليات والمعدات والتجهيزات، حيث يجب تنفيذ أي تغيير بعد إجراء دراسات علمية دقيقة له، كما يجب توفير التدريب والتقييم المناسبين بعد إجراء التغييرات. (٦) يجب تعزيز مسؤوليات الرقابة على السلامة لدى السلطات المحلية على جميع المستويات والإدارات ذات الصلة، وتشديد الرقابة على سلامة شركات المواد الخطرة. يجب على السلطات المحلية في جميع المستويات والإدارات ذات الصلة تعزيز جهودها في تطبيق القوانين والإشراف والرقابة. يجب الاسترشاد بروح كلمات نائب المحافظ بان في الاجتماع الميداني حول سلامة إنتاج المواد الخطرة الذي عُقد في التاريخ “23/7”، والتركيز على المهام الرئيسية على مستوى المحافظة والمدينة، وتفصيل خطط العمل، وتعزيز جهود التنظيم والإصلاح، وتحميل مسؤوليات الرقابة الأمنية بشكل أكثر دقة وفعالية ; الإشراف الصارم على أعمال تقييم معايير السلامة في الإنتاج وفقًا للقوانين واللوائح، مع إجراء فحوصات عشوائية بمعايير أكثر صرامة على الشركات التي تلتزم بهذه المعايير، من أجل تشجيع الشركات على تحمل مسؤولياتها بشكل فعال ورفع مستوى إدارة السلامة لديها ; من خلال حث شركات المواد الخطرة على تعزيز وعيها بالسلامة في الإنتاج، والحصول في الوقت المناسب على المعلومات المتعلقة باللوائح، وتحسين قدرتها على التحكم في المخاطر، ورفع مستوى أمان تشغيل المنشآت ; حث الشركات على التعامل مع تغييرات العمليات بجدية وبطريقة علمية ; تعزيز إدارة السلامة في عمليات الكيماويات، مثل الاستجابة للحوادث وإدارة المقاولين وإدارة سلامة العمليات ; التركيز بشدة على “النقاط الثلاث الرئيسية” كمحور للرقابة الأمنية، ودفع الشركات بشكل شامل نحو تحسين مستوى الأمان الجوهري في المعدات والمرافق والإدارة.