حادثة الانفجار الكبيرة التي وقعت في شركة “تشنغلي لتوريد الغاز” المحدودة في مقاطعة بوشينغ، بمدينة بينزهو في مقاطعة شاندونغ، بتاريخ “8/10” (تحليل للحادثة)

Thread Content

حادثة الانفجار الكبير الذي وقع في شركة “تشنغلي لتوريد الغاز” في مقاطعة بوشينغ، مدينة شاندونغ، بتاريخ 8 أكتوبر (تحليل للحادثة)
المصدر: الجمعية الصينية لسلامة المواد الكيميائية
تاريخ الإضافة: 19 ديسمبر 2016، الساعة 16:15:29
عدد المشاهدات: 145

أولاً: تحليل التحقيق في الحادثة
(أ) نبذة عن الحادثة
1. ملخص الحادثة:
في تاريخ 8 أكتوبر 2013، الساعة 17:56 تقريبًا، وقع انفجار كبير في خزانات الغاز الجافة ذات السعة 50 ألف متر مكعب، والتي تستخدم في مشروع مصانع الكوك رقم 3 و4 التابعة لشركة “تشنغلي لتوريد الغاز”. أدى الانفجار إلى وفاة 10 أشخاص وإصابة 33 شخصًا آخرين، بالإضافة إلى خسائر اقتصادية مباشرة بلغت 32 مليون يوان. 2. تحليل الأسباب:
(1) السبب المباشر: أثناء تشغيل خزان الغاز، انخفضت لزوجة زيت الختم، وتجاوز ميل المكبس الحدود المسموح بها وفقاً للمواصفات الفنية، مما أدى إلى تسرب كميات كبيرة من زيت الختم وانخفاض مستوى الزيت. وبما أن الضغط الهيدروستاتيكي لزيت الختم كان أقل من ضغط الغاز داخل الخزان، فقد فشل نظام ختم المكبس، مما سمح بتسرب الغاز من الفراغ الواقع أسفل المكبس إلى الفراغ المحصور فوقه. وبعد استمرار التسرب بكميات كبيرة، اختلط الغاز مع الهواء لتكوين خليط قابل للاشتعال يصل إلى حد الانفجار، وعند تعرضه لمصدر إشعال، يحدث انفجار كيميائي. (2) الأسباب غير المباشرة: ① ضعف الوعي بالقوانين واللوائح المتعلقة بالسلامة الإنتاجية والإدراك الأمني لدى شركة بوشينغ تشنغلي؛ وعدم تنفيذ المسؤولية الرئيسية عن السلامة الإنتاجية؛ ووجود فوضى في إدارة السلامة؛ بالإضافة إلى وجود مخالفات قانونية وانتهاكات جسيمة في بناء المشاريع والإنتاج والتشغيل. ②أقسام الرقابة على السلامة في المدن والمقاطعات لا تؤدي عملها بشكل جيد، والرقابة على السلامة غير فعالة. لم تقم الجهات المحلية بأداء مسؤولياتها في إدارة السلامة الإنتاجية على النحو الصحيح، كما أنها لم تقم بتوجيه ومراقبة أعمال السلامة الإنتاجية بشكل فعال، ولم تتخذ إجراءات حاسمة ضد المخالفات. (ثانياً) المعلومات الأساسية
1. معلومات عن الجهات ذات الصلة بالحادث
شركة بوشينغ تشنغلي لتزويد الغاز المحدودة (يشار إليها فيما يلي بـ “بوشينغ تشنغلي”)، تقع في المنطقة الصناعية ببلدة تشونغهوا، مقاطعة بوشينغ، مدينة بينزهو. تأسست في أبريل 2006، وكانت في الأصل مؤسسة مملوكة للجماعة تابعة لشركة بوشينغ للكهرباء، ثم تحولت في يوليو 2008 إلى شركة خاصة ذات مسؤولية محدودة ； رأس المال المسجل 50 مليون يوان، وإجمالي الأصول 1.5 مليار يوان. يبلغ عدد الموظفين الحاليين 1026 موظفًا، والممثل القانوني هو السيد زانغ. نطاق الأعمال يتضمن: تجارة الجملة للفحم، إنتاج الكوك والفحم، وبيع الكوك والمنتجات الثانوية؛ إنتاج وبيع غاز الفرن العالي، قطران الفحم، الكبريت، حمض الكبريتيك، البنزين الخام والكوك. ويضم الهيكل الداخلي مصنعًا أول ومصنعًا ثانيًا، بالإضافة إلى 20 قسمًا ووحدة أخرى مثل قسم السلامة والإشراف وقسم التقنية والإنتاج. يوجد حالياً فرنا تكوير بطاقة 400 ألف طن/سنة وفرنا تكوير بطاقة 600 ألف طن/سنة. الطاقة الإنتاجية للمنتجات الرئيسية هي: 2 مليون طن/سنة من الكوك، و110 آلاف طن/سنة من قطران الفحم، و29 ألف طن/سنة من البنزين الخام، و23 ألف طن/سنة من كبريتات الأمونيوم. كما يوجد خط أنابيب غاز الفحم الممتد لمسافة 45 كيلومتراً للتزويد الخارجي. من بينها، حصل فرنان تكرير الفحم بسعة 400 ألف طن سنويًا والمنشآت الملحقة بهما على «رخصة الإنتاج الآمن» في 17 يناير 2011 (رخصة لو WH آن شو زي رقم 160192)، وكانت مدة صلاحيتها حتى 16 يناير 2014 ； لم يتم بعد تقديم طلب لاختبار مرافق السلامة الخاصة بمشروع بناء فرني تكرير الفحم بطاقة 600 ألف طن سنويًا والمرافق الملحقة بهما (ويُطلق على هذا المشروع اسم مشروع فرني التكرير رقم 3 ورقم 4)، ولا يزالان في مرحلة الإنتاج التجريبي. كان الممثل القانوني لشركة بوشينغ تشنغلي هو السيد تشاو في يوليو 2008، بعد إعادة هيكلة الشركة. وفي أبريل 2009، تغير الاسم إلى السيد زوو (وهو حاليًا مدير شركة كهرباء مقاطعة بوشينغ وعضو في اللجنة الحزبية). وفي أكتوبر 2010، تغير الاسم إلى السيد لي (وهو حاليًا نائب مدير شركة كهرباء مقاطعة بوشينغ وعضو في مجلس إدارة شركة بوشينغ تشنغلي). وفي مايو 2013، تغير الاسم إلى السيد تشانغ. حالياً، يضم مساهمو شركة بوشينغ تشنغلي 36 شخصاً طبيعياً؛ ومن بينهم، استثمر السيد زهانغ مبلغ 5.2 مليون يوان، وهو ما يمثل 10.4% من رأس مال الشركة، مما يجعله ثاني أكبر مساهم فيها. 2. تفاصيل مشروعي الفرنين رقم 3 و4 للكوك: يُعد مشروعا الفرنين رقم 3 و4 للكوك في شركة بوشينغ تشنغلي المرحلة الثانية من مشاريع الشركة، وتشمل المعدات الرئيسية فرنين كوك بطاقة 600 ألف طن/سنة، ووحدة تحضير الفحم، ووحدة تنقية الغاز، ووحدة استخلاص المنتجات الكيميائية، وخزان غاز جاف محكم الإغلاق بسعة 50,000 م³ للزيت الخفيف (يشار إليه فيما يلي بـ "خزان الغاز") وغيرها. بدأ العمل في المشروع (باستثناء خزان الغاز) في سبتمبر 2010، واكتمل البناء في نوفمبر 2011، وبدأ التشغيل التجريبي في مارس 2012. ①حالة تصميم المشروع وتنفيذه والإشراف على الأعمال الهندسية. الجهة المسؤولة عن التصميم الأولي هي: شركة تشونغيه جياوناي (داليان) للهندسة والتقنيات المحدودة. الجهة المسؤولة عن تصميم الرسومات الإنشائية (باستثناء خزانات الغاز) هي: شركة زونغيه جياوناي للهندسة والتقنيات المحدودة. الجهة المنفذة لأعمال البناء (باستثناء خزانات الغاز) هي: شركة الصين للصناعات المعدنية المحدودة (المشار إليها فيما يلي باسم “الصين للصناعات المعدنية”)، والتي تتولى تنفيذ أعمال بناء أنظمة الأفران رقم 3 و4. أما الجهة المنفذة لأعمال بناء أنظمة المنتجات الكيميائية، فهي شركة الصين للصناعات المعدنية الثانية والعشرون المحدودة (المشار إليها فيما يلي باسم “الصين للصناعات المعدنية الثانية والعشرون”). وحدة الإشراف على المشروع هي: شركة شاندونغ زونغتشنغ لإدارة مشاريع البناء المحدودة (يشار إليها فيما يلي باسم شاندونغ زونغتشنغ). مستويات الكفاءة ونطاقات الأعمال لوحدات التصميم والبناء والإشراف على المشاريع المذكورة أعلاه تتوافق جميعها مع **المتطلبات ذات الصلة. ②حالة الموافقات المتعلقة بالمشروع. في أغسطس 2008، تم الحصول على رأي هيئة التخطيط في مقاطعة بوشينغ بشأن اختيار الموقع المناسب لمشروع محارق الكوك رقم 3 و4 التابعة لشركة بوشينغ تشنغلي لتوريد الغاز المحدودة (الوثيقة رقم بوغويهان 28). في فبراير 2009، حصلت الشركة على “رأي الموافقة” من لجنة التنمية والإصلاح بمدينة بينتشو بشأن مشروع التكوير بطاقة 1.2 مليون طن/سنة التابع لشركة تشنغلي لتوريد الغاز المحدودة في مقاطعة بوشينغ (الرقم 121 بتاريخ التنمية والإصلاح الصناعي ببينتشو). في يناير 2013، تم الحصول على “تقرير فحص السلامة من الحرائق لمشاريع البناء” الصادر عن فرقة الإطفاء التابعة للشرطة في مدينة بينزهو (رقم التقرير: بينغونغشياوشيان رقم 0001). ③مراجعة سلامة المشروع وحالة الإنتاج التجريبي. نظرًا لبدء الأعمال في المشروع دون الحصول على موافقة فحص الشروط الأمنية، قامت إدارة السلامة في مقاطعة بوشينغ في نوفمبر 2011 باتخاذ إجراءات قانونية ضد المشروع رقم D006]. بعد ذلك، بدأت الشركات في تقديم طلبات لإعادة إجراء إجراءات المراجعة الأمنية ذات الصلة. في يناير 2012، أصدرت إدارة السلامة في مدينة بينزهو “خطاب الموافقة على شروط السلامة لمشاريع المواد الكيميائية الخطرة” (رقم الوثيقة: بينأنجيان ويهوا كيجيان شنزي 4)، وذلك بعد موافقتها على طلب فحص شروط السلامة المتعلقة بالمشروع ； في أبريل 2013، صدر “رأي الموافقة على الترخيص الأمني لمشروع بناء المواد الكيميائية الخطرة” (رقم بين آنجيان ويهواهوا شيوهو (التصميم) 27)، والذي وافق على الجزء المتعلق بتصميم وسائل السلامة في المشروع ； في يونيو 2013، تم إصدار “إشعار تسجيل خطة الإنتاج التجريبي (أو الاستخدام) لمشروع المواد الكيميائية الخطرة” (رقم التسجيل: بين آن جيان وي هوا كها مو ديان زي 28)، وذلك لتسجيل خطة الإنتاج التجريبي للمشروع. وكانت فترة الإنتاج التجريبي من 17 يونيو 2013 إلى 16 ديسمبر 2013. ٣. حالة خزان الغاز الذي وقع فيه الحادث: بدأ بناء خزان الغاز في أكتوبر ٢٠١١، وانتهى البناء في يوليو ٢٠١٢، ثم تم تشغيله تجريبيًا في سبتمبر ٢٠١٢، ويخضع لإدارة ورشة المنتجات الكيميائية التابعة لمصنع بوشينغ تشنغلي الفرع الثاني (المسؤول عن تشغيل أنظمة الأفران رقم ٣ ورقم ٤). ①المكونات الرئيسية لغاز الفرن الكوكي ونسبتها: الهيدروجين (55.0–60.0%، بالنسبة للحجم، والأرقام المذكورة لاحقًا تنطبق أيضًا)، الميثان (23.0–27.0%)، أول أكسيد الكربون (5.0–8.0%)، الأكسجين (0.3–0.8%)، الإيثان (2.0–4.0%)، ثاني أكسيد الكربون (1.5–3.0%)، النيتروجين (3.0–7.0%)، بالإضافة إلى كميات صغيرة من هيدروكسيد السيانيد وهيدروجين الكبريت وغيرها. يتراوح الحد الانفجاري لغاز الفحم في الأفران الكوكية بين 6.0 و30.0% (بالنسبة للحجم)، ويكون الحد الأدنى للانفجار منخفضًا والنطاق واسعًا، كما أن نسبة الهيدروجين فيه مرتفعة، مما يجعله عرضة للانفجار بسهولة. ②استخدامات خزانات الغاز وعمليات استقبال وتوصيل الغاز. يتم استخدام الغاز الذي تنتجه شركة بوشينغ تشنغلي بشكل أساسي كوقود لتوربينات الغاز في محطات توليد الطاقة التابعة للشركة نفسها، أما الكمية المتبقية فيتم نقلها عبر الأنابيب إلى الشركات المجاورة لاستخدامها كوقود. ترتبط خطوط الغاز الرئيسية لفرني التكرير رقم 3 ورقم 4 بخطوط الغاز الرئيسية التي تأتي من أجهزة تنقية البنزين في أفران التكرير رقم 1 ورقم 2، ويتم إرسال غاز فرني التكرير، بعد معالجته، عبر هذه الخطوط إلى خزانات الغاز. يحتوي الخزان على مكبس يمكنه الحركة لأعلى ولأسفل، حيث يتم تخزين الغاز في الجزء السفلي من المكبس، بينما يكون الجزء العلوي متصلاً بالهواء الخارجي. عندما يدخل الغاز إلى أسفل المكبس في خزان الغاز، وعندما يصل ضغط الغاز الداخل إلى قيمة معينة، يبدأ المكبس في الارتفاع ； عندما يقل مخزون الغاز في الفراغ أسفل المكبس، يبدأ المكبس في الهبوط. في الظروف الطبيعية للإنتاج، يقوم المكبس بحركات صعودية وهبوطية داخل خزان الغاز، وذلك بهدف تخزين غاز الفحم وتوفيره، بالإضافة إلى استقرار ضغط شبكة أنابيب الغاز. ③هيكل خزان الغاز، المعايير الرئيسية وأجهزة الأمان. خزان الغاز عبارة عن خزان غاز جاف مغلق بزيت رقيق، وهو عبارة عن هيكل فولاذي ذو شكل أحد عشر جانبًا. يتكون الخزان بشكل أساسي من الألواح الجانبية، واللوح السفلي، واللوح العلوي، والمكبس، وأجهزة الإغلاق، والأعمدة، وبرج التهوية، والمصعد الخارجي، والكابينة الداخلية. كما يوجد في الجزء الخارجي السفلي من الخزان غرفة المصعد، وغرفة مضخات الزيت، وغرفة الصمامات. المعايير الرئيسية هي: السعة الاسمية 50000 متر مكعب، والسعة الفعلية 48791.16 متر مكعب، والضغط المصمم له 3500 باسكال، ومسافة تحرك المكبس 44.4 متر، أما الارتفاع الكلي للخزانة فهو 59.786 متر. تشمل أجهزة الأمان: آلية الختم بالزيت الخفيف، وعجلات توجيه المكبس وأجهزة منع الدوران، ومحطة ضخ الزيت، ومؤشرات حجم الخزان الميكانيكية، وجهاز قياس ميل المكبس، وأنظمة التحكم الذاتي والمراقبة والإنذار، وأجهزة التخلص من الضغط الزائد وتفريغه، وغيرها. ④تصميم خزانات الغاز، وأعمال البناء، والإشراف على المشروع. وحدة تصميم الرسومات الإنشائية هي: المعهد الصيني الشمالي لتصميم وبحوث المشاريع البلدية (المستوى: مؤهلات تصميم المشاريع من الدرجة الأولى). الجهة المنفذة للمشروع هي: شركة الصين الثانية والعشرون للهندسة تتولى مقاولة أعمال البناء المدني لخزان الغاز، بينما تتولى شركة يانغتشو تونغتشوان لتركيب المعدات الكيميائية المحدودة (يشار إليها فيما يلي باسم “يانغتشو تونغتشوان”، وتصنيفها: مقاول من الدرجة الثانية في مجال تركيب معدات ومواسير الصناعات الكيميائية والبترولية) تنفيذ أعمال بناء جسم خزان الغاز وبعض الأعمال المدنية. لم يتم تطبيق الإشراف الهندسي على خزانات الغاز. بعد إتمام أعمال البناء، قامت شركة بوشينغ تشنغلي دون تصميم احترافي، بتركيب أجهزة كهربائية مثل مصابيح الإضاءة والكاميرات في داخل الخزان الغازي وعلى سطحه، ولم يتوافق هذا التركيب مع متطلبات “معايير تصميم التركيبات الكهربائية في البيئات المعرضة لخطر الانفجار والحرائق” (GB50058). ⑤شرح تقنيات خزانات الغاز، والاختبارات، وقبول المشروع، وحالة التشغيل التجريبي. لم تطلب شركة بوشينغ تشنغلي من الجهة المصممة تقديم شروحات فنية حول التصميم، ولا تقديم إرشادات فنية أثناء عملية البناء، كما لم تطلب منها المشاركة في اختبارات وتجارب تشغيل الخزانات ； كما لم يتم تنظيم وحدات تصميم وتنفيذ المشروع لإجراء فحص هندسي لخزانات الغاز وفقًا للمعايير ذات الصلة. أجرت شركة يانغتشو تونغتشوانغ اختبارات الإحكام الهوائي واختبارات الضغط على خزان الغاز. إن عمليات فحص النواقص في التصميم قبل بدء الإنتاج التجريبي لخزانات الغاز، وفحص جودة المشروع والمخاطر المحتملة، بالإضافة إلى تسجيل خطط الإنتاج التجريبي، كلها أمور لا تتوافق مع أحكام “معايير الإختبار الآمن لمنشآت الكيماويات في مقاطعة شاندونغ (تجريبي)”. 4. حالة العاملين في موقع الحادث: يضم المصنع الفرعي الثاني التابع لشركة بوشينغ تشنغلي 331 موظفًا، ويطبق نظام العمل على ثلاث ورديات. وقبل وقوع الحادث، كان هناك 81 عاملاً يعملون في خط الإنتاج. يضم فريق البناء التابع لشركة "سان يه" الصينية 22 عاملاً في موقع العمل؛ وباستثناء 5 إلى 6 عمال يستريحون في كوخ مؤقت على بعد حوالي 100 متر شمال مكاتب ورشة الكيماويات، فإن باقي العمال يعملون في موقع البناء الواقع على بعد حوالي 300 متر من مكان الانفجار. تضم شركة بينزهو جيمي لتركيب المعدات المحدودة (المشار إليها فيما يلي باسم بينزهو جيمي) 13 عاملاً، معظمهم عمال مستأجرون من القرى المحيطة بالمصنع، وكان ذلك في وقت انتهاء العمل، حيث كان العمال يعودون تدريجياً إلى منازلهم. (ثالثاً) تسلسل زمن وقوع الحادث: وصف التاريخ والوقت: بعد تاريخ 25 سبتمبر 2013، شهد مستوى زيت الختم في المكبس داخل الخزان اتجاهاً نحو الانخفاض. بعد تاريخ 30 سبتمبر، بدأت أجهزة الكشف عن الغازات الـ10 الموجودة داخل خزانات الغاز في إصدار إنذارات بشكل متكرر. بعد تاريخ 1 أكتوبر، انخفض مستوى الزيت المغلق بشكل عام إلى أقل من 200 مم (والمعيار الطبيعي للتحكم هو 280±40 مم). بخصوص هذه الانحرافات، قام موظفو ورشة المنتجات الكيميائية في الفرع الثاني التابع لشركة بوشينغ تشنغلي بالإبلاغ عنها مرارًا وتكرارًا، لكن مسؤول الفرع الثاني لم يتخذ أي إجراءات بشأنها. في 2 أكتوبر، أصدرت شركة بوشينغ تشنغلي للأمن إشعارًا بضرورة تصحيح المخاطر، مطالبة بفحص أسباب إطلاق إنذارات أجهزة كشف الغازات القابلة للاشتعال في خزانات الغاز. في تمام الساعة 11:00 من يوم 5 أكتوبر، خلال عملية التفتيش في ورشة المواد الكيميائية، تم اكتشاف وجود تسريبات في 6 إلى 7 زوايا للأعمدة في الجانب الجنوبي الشرقي لخزان الغاز، بالإضافة إلى وجود تسريب في أحد الألواح المستخدمة في الخزان ； ولم يتخذ مسؤول المصنع الفرعي أي تدابير أمان مناسبة، بل قرر إعادة تشغيل خزانات الغاز في الساعة 16 من نفس اليوم. في تمام الساعة 17:00 من يوم 5 أكتوبر، وردت بلاغات تفيد بأن نقاط القياس الثلاث أو الخمس الموجودة داخل خزان الغاز قد وصلت إلى حد الحد الأقصى للقياس. بعد تاريخ 6 أكتوبر، استمر جهاز كشف غاز أول أكسيد الكربون داخل خزانات الغاز في إصدار التحذيرات، لكن الشركة لم تتخذ أي إجراءات فعالة. خلال تلك الفترة، تم التواصل مع مصنع تصنيع المعدات لإجراء صيانة لخزان الغاز. بدأ تشغيل الخزانات ذات المستوى المنخفض في الساعات الأولى من صباح يوم 8 أكتوبر. من الساعة 8 صباحًا في 8 أكتوبر وحتى وقوع الحادث، أصدرت جميع أجهزة الكشف والإنذار العشر الموجودة داخل خزان الغاز إنذارات بسبب تجاوز القيم المسموح بها. في الفترة من 10:54 إلى 13:00 يوم 8 أكتوبر، سجلت نقطتا مراقبة لمستوى زيت الختم قيمة صفر. في 8 أكتوبر، من الساعة 13:00 إلى 15:00، ارتفع مستوى السائل قليلاً. في 8 أكتوبر من الساعة 15:00 إلى 17:00، عاد المستوى إلى الصفر مرة أخرى. في تمام الساعة 17:45 من يوم 8 أكتوبر، بدأ المشغلون المسؤولون عن الخزانات الغازية في إجراء جولات تفقدية في المناطق المحيطة بالخزانات وكذلك في غرف مضخات الزيت الخاصة بالختم. في الساعة 17:56:34 من يوم 8 أكتوبر، انفجر خزان الغاز فجأة. تسبب الانفجار في تدمير جسم خزان الغاز بالكامل، كما انهارت أو تضررت بعض المباني والمنشآت في نطاق يقارب 300 متر منه، وتضررت زجاجات النوافذ والأبواب في المباني ضمن نطاق 2000 متر بدرجات متفاوتة. كما أدى الانفجار إلى اشتعال النيران في أبراج تنقية البنزين وأبراج إزالة البنزين الموجودة على الجانب الشمالي لخزان الغاز، بالإضافة إلى البنزين الخام الذي تسرب من الأنابيب، وكذلك زيوت التشحيم المستعملة الموجودة في الأخاديد على الجانب الشمالي لمحطة الطاقة، مما أدى إلى نشوب حريق كبير. (٤) حالة الخسائر الناجمة عن الحادث: أدى هذا الحادث إلى وفاة ١٠ أشخاص، وإصابة ٣٣ شخصًا، من بينهم ٤ أشخاص أصيبوا بجروح خطيرة، و٢٩ شخصًا أصيبوا بجروح طفيفة. من بين الـ10 وفيات، كان 4 منهم عاملين في شركة بوشينغ تشنغلي، و4 من أفراد فريق البناء التابع لشركة الصين ثلاثية الحديد، و2 من أفراد فريق البناء التابع لشركة بينزهو جييمي. http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161Q9443.jpg
http://www.الصورة الأولى: موقع الحادث
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161S11V.jpg
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161UA51.jpg
http://www.الصورة الثانية: موقع الحادث
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161Z9607.jpg
http://www.الصورة الثالثة: موقع الحادث

(خامساً) تحليل أسباب الحادث:
1. تحليل الأسباب المباشرة: أثناء عمل خزان الغاز، يؤدي انخفاض لزوجة زيت الختم وزيادة ميل المكبس عن القيم المطلوبة إلى تسرب كميات كبيرة من زيت الختم، مما يؤدي إلى انخفاض مستوى الزيت. وبالتالي، يصبح الضغط الساكن لزيت الختم أقل من ضغط الغاز داخل الخزان، مما يؤدي إلى فشل نظام الختم، وبالتالي تسرب الغاز من المنطقة السفلية للمكبس إلى المنطقة العلوية المغلقة نسبياً. وبعد التسرب المستمر، يختلط الغاز مع الهواء ليشكل خليطاً قابلاً للاشتعال، وعندما يصل هذا الخليط إلى الحد اللازم للاشتعال، ومع تشغيل أضواء التحذير غير المقاومة للانفجار في الجزء العلوي من الخزان، أو توصيل كاميرات المراقبة والأضواء الكهربائية داخل الخزان، أو بسبب ميل المكبس مما يؤدي إلى احتكاك العجلات الموجودة في الخزان مع القضبان، فإن ذلك قد يؤدي إلى حدوث انفجار كيميائي. ①تكوين خليط متفجر: منذ بدء استخدام خزانات الغاز، لم يتم استبدال زيت الختم أبدًا، وأظهرت تجارب تحسين هذا الزيت انخفاض في اللزوجة وظهور صدأ شديد وغيرها من المشاكل التي تجعله غير صالح للاستخدام. بعد تاريخ 25 سبتمبر، شهد مستوى زيت الختم اتجاهًا نحو الانخفاض، وقبل وقوع الحادث بأكثر من ساعتين، كان مستوى الزيت في نقطتي القياس صفرًا، كما تجاوز الفرق في مستوى الزيت بين النقطتين الحد المسموح به، بالإضافة إلى أن ميل الأسطوانة تجاوز المتطلبات الفنية ； مما أدى إلى تسرب كميات كبيرة من زيت الختم، وأصبح الضغط الساكن لزيت الختم أقل من ضغط الغاز داخل خزان الغاز، مما أدى إلى فشل نظام ختم المكبس. بعد تاريخ 30 سبتمبر، بدأت أجهزة كشف أول أكسيد الكربون العشرة المثبتة فوق المكبس في إصدار إنذارات متكررة، وبعد الساعة 8 صباحًا من يوم 8 أكتوبر، أصدرت جميعها إنذارات بسبب تجاوز الحدود المسموح بها. يثبت أنه قبل وقوع الحادث، تسرب الغاز الموجود أسفل مكبس خزان الغاز، مما أدى إلى تدمير طبقة الزيت العازلة أو حدوث توصيل كهربائي قصير، مما سمح بتسرب الغاز إلى الفضاء المغلق نسبيًا فوق المكبس. ونتيجة للتسرب المستمر على مدى فترة طويلة، بالإضافة إلى التسرب الكبير في يوم وقوع الحادث، اختلط الغاز مع الهواء ليشكل خليطًا قابلاً للاشتعال. أظهرت تحقيقات الحادث استبعاد احتمال دخول غاز الفحم إلى نظام الغاز من أمام مضخة الغاز في قسم التبريد الهوائي، أو من خلف قسم الأسطوانات المبردة وصولاً إلى مدخل الخزان، مما يؤدي إلى تكوين خليط قابل للاشتعال والوصول إلى الحد الأقصى للاشتعال وبالتالي حدوث انفجار. كما لم يتم العثور على أي دليل على وجود عيوب جوهرية في تصميم الخزان وأجهزة الختم الخاصة به، أو في عملية تصنيعه وتركيبه، قد تؤدي إلى تسرب الغاز. ②مصادر الاشتعال المحتملة: تم تركيب 4 مجموعات من أضواء التحذير الجوي غير المقاومة للانفجار في أعلى خزان الغاز، وهذه الأضواء تُشغّل تلقائيًا حسب شدة الإضاءة في البيئة المحيطة. وفي حالة وقوع انفجار، تكون هذه المجموعات الأربع من أضواء التحذير الجوي في حالة تشغيل، وبالتالي فهي من مصادر الاشتعال المحتملة. كاميرات الفيديو والمصابيح الكاشفة الموجودة داخل خزان الغاز لم يتم تصميمها وتركيبها بشكل احترافي؛ حيث يتم التحكم في مفاتيحها من خلال السلك المحايد وليس السلك الفعّال. وبغض النظر عن حالة التشغيل أو الإيقاف، فإن الدوائر الكهربائية تظل مشحونة، وهو ما يشكل أحد مصادر الاشتعال المحتملة. منذ تشغيل خزان الغاز، لم يتم إجراء صيانة التشحيم الروتينية للعجلة الإرشادية؛ وقبل وقوع الحادث، تجاوز ميل المكبس المؤشرات التقنية المحددة، مما قد يؤدي إلى توقف العجلة الإرشادية عن الحركة أو احتكاكها بقضبان التوجيه أثناء التشغيل، ولا يمكن استبعاد إمكانية توليد طاقة الاشتعال نتيجة لذلك. في التحقيق في الحادث، تم استبعاد العوامل التي قد تسبب الانفجار مثل النيران المكشوفة، والصواعق، والتفريغ الكهربائي الساكن، والشرر الناتج عن أحذية المسامير أو الأعمال التي يقوم بها عمال الصيانة، والحريق المتعمد. ③في لحظة وقوع الحادث، كان ارتفاع المكبس في خزان الغاز 11.8 مترًا؛ وكان حجم غاز الفحم المخزن أسفل المكبس 12000 متر مكعب. أما الحيز شبه المغلق الذي تشكل في الجزء العلوي من المكبس والذي يحتوي على خليط قابل للاشتعال فكان حجمه حوالي 44801 متر مكعب، وهو ما يمثل نحو 76% من الحجم الإجمالي لخزان الغاز. تم استخدام نموذج الانفجار المكافئ T*T لمحاكاة الحادث وإجراء الحسابات، وتبين أن الطاقة الناتجة عن هذا الانفجار تعادل حوالي 7323 كجم من مكافئ T*T. 2. تحليل الأسباب غير المباشرة
① ضعف الوعي بالقوانين والأنظمة المتعلقة بالسلامة الإنتاجية وعدم إدراك أهمية السلامة لدى شركة بوشينغ تشنغلي؛ عدم تنفيذ المسؤولية الرئيسية عن السلامة الإنتاجية، ووجود فوضى في إدارة السلامة، بالإضافة إلى وجود مخالفات وقضايا غير قانونية خطيرة في بناء المشاريع والإنتاج والتشغيل. ١) إصدار أوامر مخالفة للقواعد، وبشكل خطير. عند اكتشاف مخاطر جسيمة مثل تدهور جودة زيت الختم في خزانات الغاز، وانخفاض مستوى الزيت، وتنبيهات أجهزة كشف أول أكسيد الكربون بشكل متكرر، بالإضافة إلى تلقي تقارير متعددة من العاملين، لم يولِ مسؤولو الشركة اهتمامًا ولم يتخذوا أي تدابير أمان فعالة. وبشكل خاص في يوم وقوع الحادث، عندما وصل مستوى الزيت المستخدم في ختم الخزانات إلى الصفر، وأصدرت أجهزة الكشف إنذارات بسبب تجاوز الحدود المسموح بها، بالإضافة إلى حدوث تسرب كبير للغاز، لم يتخذ مسؤولو الشركة أي إجراءات حاسمة مثل إيقاف التشغيل فورًا أو التخلص من المخاطر، بل استمروا في تشغيل الخزانات على مستويات منخفضة، واستمروا في التشغيل رغم وجود المشاكل، حتى وقوع الحادث. 2) مشاكل إدارة الصيانة اليومية للمعدات خطيرة. بعد اكتمال بناء خزان الغاز وبدء تشغيله، لم تقم الشركة بإجراء الفحوصات والصيانة الدورية للمكبس الموجود داخل الخزان وأجهزة الختم، وفقًا لأحكام “اللوائح الخاصة بسلامة الغاز في المصانع الصناعية” (GB622)، كما لم تقم بتزويد محاور عجلات التوجيه بالشحوم بشكل دوري. بعد استلام تقرير تجربة تحسين زيت الختم ومعرفة تدهور جودة زيت الختم، لم يتم اتخاذ أي إجراءات مثل استبدال الزيت أو إضافة مواد لتحسين جودته، مما أدى إلى تفاقم جودة زيت الختم حتى حدوث تسرب للغاز. ٣) البناء والإنتاج بشكل غير قانوني. بدأت أعمال بناء فرني الكوك رقم 3 ورقم 4 في المؤسسة في أكتوبر 2010، وبدأ التشغيل التجريبي لهما في مارس 2012. وخلال ذلك الوقت، لم يتم تقديم أي طلبات لفحص شروط السلامة الخاصة بمشاريع المواد الخطرة، ولا لفحص تصاميم المرافق الأمنية، ولا لتسجيل خطط الإنتاج التجريبي. واستمر البناء والإنتاج بشكل غير قانوني لفترة طويلة، حتى تم التحقيق مع المؤسسة من قبل إدارة السلامة في مقاطعة بوشينغ في نوفمبر 2011، وبعد ذلك فقط تم تقديم الطلبات اللازمة لإتمام الإجراءات القانونية. هناك مشاكل في خزانات الغاز تتعلق بمراحل التصميم وشراء المعدات والبناء والفحص والإنتاج التجريبي، وذلك بسبب مخالفة **القوانين واللوائح والمعايير المعمول بها. والمشكلة الرئيسية هي أن المعدات الكهربائية المستخدمة في المناطق المعرضة لخطر الانفجار لم يتم اختيارها وفقًا لما هو محدد في الوثائق التصميمية، بل تم استخدام معدات كهربائية غير مقاومة للانفجار ； لم يتم استشارة الجهة المصممة لشرح التفاصيل الهندسية قبل بدء الأعمال ； لم يتم تطبيق الإشراف على المشروع أثناء مرحلة البناء ； لم يتم إجراء عملية الفحص بعد انتهاء أعمال البناء وفقًا للمعايير والقواعد ذات الصلة، بل تم تركيب بعض الأجهزة الكهربائية داخل خزان الغاز وفوقه دون وجود تصميم متخصص ； خلال مرحلة الإنتاج التجريبي، لم تكن مصادر الطاقة كافية لتلبية متطلبات التزويد بمصدري طاقة كما هو مذكور في “الوثيقة الخاصة بتصميم المرافق الأمنية”، كما لم يتم تطبيق “معايير التشغيل الآمن للمنشآت الكيميائية في مقاطعة شاندونغ (تجريبي)” بشكل صارم خلال عملية الإنتاج التجريبي ； نقص في المستندات ذات الصلة بأعمال بناء خزانات الغاز، وغيرها. ٤) إدارة الفرق الإنشائية الخارجية غير منظمة. قبل وقوع الحادث، كان هناك 5 فرق بناء خارجية تعمل في منطقة المصنع على التوالي، حيث كانت الأعمال الإنتاجية تجري في نفس الوقت مع أعمال البناء. كما كانت أنظمة إدارة السلامة لدى هذه الفرق غير كافية، وكانت تدابير السيطرة على سلامة العمل غائبة. بل إنه تم بناء مساكن مؤقتة على بعد حوالي 100 متر شمال مكاتب ورشة المنتجات الكيميائية، مما سمح لعمال البناء بالعيش والإقامة داخل منطقة الإنتاج بشكل غير قانوني، وهو ما أدى إلى تفاقم خسائر الحادث. 5) نظام إدارة السلامة في الإنتاج غير كامل وغير مطبق. لم تقم الشركة بوضع نظام إداري وإجراءات تشغيلية لفحص خزانات الغاز وصيانتها وفقًا لأحكام “اللوائح الخاصة بسلامة الغاز في المصانع الصناعية” (GB622)، كما أنها لم تضع نظامًا لتحليل مؤشرات جودة زيت الختم. بالإضافة إلى ذلك، لم يتم تطبيق نظام المسؤولية في مجال السلامة الإنتاجية والقواعد الأمنية، كما أن الشخص المسؤول في الشركة لا يمتلك شهادة التأهيل الخاصة بالسلامة. 6) التدريب والتوعية الأمنية يظلان شكليين. لا يدرك مديرو الشركات والعاملون فيها العواقب الخطيرة لأي أعطال تصيب خزانات الغاز، كما أنهم لا يتخذون إجراءات في حالات الطوارئ أو يتخذون إجراءات خاطئة. يفتقر العديد من المشغلين إلى الإلمام بإجراءات التشغيل ومؤشرات العملية، كما أنهم لا يفهمون معنى هذه المؤشرات، ولا يدركون العوامل الخطرة والضارة الموجودة في مكان عملهم، مما يؤدي إلى عدم اتباع إجراءات تشغيلية سليمة وعدم اكتمال سجلات التشغيل. مستوى الكفاءة الأمنية ومهارات التشغيل الآمن لدى العاملين غير مرتفع، كما أن فعالية التدريب الأمني ضعيفة. ②أقسام الرقابة على السلامة في المدن والمقاطعات لا تؤدي عملها بشكل جيد، والرقابة على السلامة غير فعالة. ١) تتحمل إدارة السلامة في مقاطعة بوشينغ مسؤولية الإشراف الشامل على السلامة في مجال الإنتاج في المقاطعة بأكملها، كما تتولى مسؤولية الإشراف على دخول شركات المواد الكيميائية الخطرة إلى سوق العمل والإشراف على أنشطتها. بالإضافة إلى ذلك، تتحمل الإدارة مسؤولية الإشراف على تصميم المرافق الأمنية والأجزاء الرئيسية من مشروع بوشينغ تشنغلي المرحلة الثانية، بحيث يتم تصميمها وبناؤها وتشغيلها في نفس الوقت. عدم القيام بواجبات الرقابة على السلامة بشكل كافٍ، وعدم الإشراف الفعال على شركات المنطقة لضمان تحملها المسؤولية الأساسية عن السلامة في الإنتاج، بالإضافة إلى عدم إجراء فحوصات شاملة للسلامة في الإنتاج في المنطقة. منذ عام 2012، تم إجراء عدة فحوصات أمنية لشركة بوشينغ تشنغلي، ولم يتم التعامل بشكل كافٍ مع المخاطر الناتجة عن البناء غير القانوني والإنتاج غير الآمن في الشركة. كما لم يتم اكتشاف وجود عمال من خارج الشركة يقيمون في مناطق الإنتاج، بالإضافة إلى إهمال مشاكل سوء إدارة السلامة في الشركة. خلال الفحص الشامل للسلامة الإنتاجية هذا العام، تم اكتشاف وجود مخاطر كبيرة في مجال السلامة الإنتاجية في خزانات الغاز التابعة لشركة بوشينغ تشنغلي. وفي 5 يونيو، تم إصدار أمر بضرورة تصحيح هذه المخاطر في فترة زمنية محددة، لكن تنفيذ تدابير التصحيح كان ضعيفًا وشكليًا فقط. ٢) لم تقم إدارة السلامة في مدينة بينزهو بأداء مسؤولياتها في الإشراف على السلامة المهنية بشكل كافٍ، كما أنها لم توجه الجهات المعنية في المنطقة لإجراء فحوصات دورية للسلامة المهنية بشكل شامل. على الرغم من إصدار «نقاط العمل الرئيسية للإشراف على سلامة المواد الكيميائية الخطرة في المدينة لعام 2013»، و«خطة عمل الإشراف والتنفيذ الأمني لعام 2013»، و«خطة عمل فريق التفتيش على السلامة الإنتاجية في المدينة لعام 2013»، وتنظيم حملات تفتيش واسعة النطاق على السلامة الإنتاجية وحملات خاصة لمكافحة المخالفات، بالإضافة إلى تصنيف شركة بوشينغ تشنغلي كوحدة تخضع للإشراف والتفتيش المكثف، إلا أنه لم يتم الإشراف بشكل كافٍ أو فعّال على المخاطر الناتجة عن البناء والإنتاج غير القانوني في الشركة، كما لم يتم اكتشاف وجود عمال من خارج الشركة يقيمون ويتغذون في منطقة الإنتاج، مما يعكس إهمالًا في معالجة مشاكل إدارة السلامة الإنتاجية في الشركة. ③لم تقم الجهات المحلية بأداء مسؤولياتها في إدارة السلامة الإنتاجية على النحو الصحيح، كما أنها لم تقم بتوجيه ومراقبة أعمال السلامة الإنتاجية بشكل فعال، ولم تتخذ إجراءات حاسمة ضد المخالفات. ١) لم يقم سكان بلدة تشونغبياو بأداء مسؤولياتهم في الإشراف على السلامة الإنتاجية للمؤسسات الصناعية الموجودة في منطقتهم بشكل جاد، كما أنهم لم يطبقوا قوانين ولوائح السلامة الإنتاجية والأنظمة ذات الصلة، بالإضافة إلى ذلك، فإن الفحوصات التي يقومون بها للتحقق من السلامة الإنتاجية ليست كافية أو شاملة. لم يتم إجراء فحوصات دقيقة وشاملة على أنشطة البناء والإنتاج غير القانونية التي تقوم بها شركة بوشينغ تشنغلي، كما تم تجاهل مشاكل الإدارة الأمنية الفوضوية في الشركة. ٢) لم تقم حكومة مقاطعة بوشينغ بأداء مسؤولياتها في إدارة السلامة المهنية على النحو الصحيح، كما أنها لم تطبق قوانين ولوائح وسياسات السلامة المهنية بفعالية. كما أنها لم تراقب بشكل صارم الجهات المسؤولة عن الإشراف على السلامة في المنطقة والجهات المختصة في الصناعات المعنية، ولم تقم بإجراء فحوصات دورية شاملة لضمان السلامة المهنية. بالإضافة إلى ذلك، تجاهلت المشاكل المتعلقة بالبناء والإنتاج وإدارة السلامة في شركة بوشينغ تشنغلي، والتي كانت ناتجة عن مخالفات قانونية. ثانيًا، بعد انفجار خزان الطوارئ للإنقاذ في حادثة الحريق، تعرضت منطقة بوشينغ تشنغلي والمناطق المحيطة بها لانقطاع كبير في التيار الكهربائي، كما اندلعت حرائق في بعض أجزاء المصنع، مما أدى إلى فوضى عارمة في الموقع. اتصل موظفو الشركة فورًا بالرقمين 120 و119 لطلب المساعدة، وبدأوا في اتخاذ إجراءات الإنقاذ الذاتي على الفور، وبحثوا عن المصابين لإخراجهم، كما أغلقوا مداخل ومخارج أنابيب الغاز ووحدات أنظمة المواد الكيميائية. وصلت لجنة مقاطعة بوشينغ والسلطات المحلية فيها، بالإضافة إلى الأقسام المسؤولة عن السلامة والأمن والإطفاء وحماية البيئة والصحة والمستشفيات، إلى موقع الحادث حوالي الساعة 18:45، حيث تم تفعيل خطط الطوارئ وتشكيل فريق قيادي للتعامل مع الحادث وبدء عمليات الإنقاذ. وصلت لجنة الحزب في مدينة بينتشو، والسلطات المحلية، بالإضافة إلى الأقسام ذات الصلة، إلى موقع الحادث حوالي الساعة 20:50 لتولي قيادة عمليات الإنقاذ، وتنظيم جهود إسعاف المصابين والتعامل مع الآثار الناتجة عن الحادث. حوالي الساعة 21 من تلك الليلة، تم إخماد خمس نقاط اشتعال ناتجة عن الانفجار بنجاح، وتوقفت جميع أجهزة التكرير عن العمل، كما تم فتح صمامات تصريف الغاز وإشعالها. واستمرت بعض الأجهزة في موقع الحادث في استخدام إجراءات مثل رش المياه للتبريد، وذلك لتجنب حدوث حوادث ثانوية أو كوارث إضافية. خلال عملية التعامل مع الحادث، كان هناك ضعف في القيادة والتنظيم من قبل لجنة المقاطعة والهيئات المعنية في بوشينغ، بالإضافة إلى عدم كفاية جهود البحث والإنقاذ. قضى القادة الرئيسيون وقتًا طويلًا خارج المصنع يصدرون الأوامر، مما أدى إلى عدم امتلاكهم فهمًا مباشرًا للوضع في الموقع، وبالتالي ضعف السيطرة الفعالة على إجراءات التعامل مع الحادث. كما لم يتم تشكيل فريق متخصص قوي لعمليات الإنقاذ، بل اعتمدوا بشكل أساسي على الشركة نفسها في البحث عن الضحايا. ولم يتم التحكم بشكل صارم في الأشخاص والمركبات الموجودة في موقع الحادث، مما أدى إلى قيام شركة “بوشينغ تشنغلي” بنقل 5 جثث وإخفائها، بينما تم العثور على جثة أخرى في صباح يوم 10 فقط، وقامت الشركة أيضًا بنقلها وإخفائها. ثالثًا: التأمل والتوصيات
فيما يتعلق بالمشاكل البارزة التي ظهرت نتيجة هذا الحادث، ومن أجل استخلاص الدروس المستفادة منه، وتعزيز أعمال السلامة في صناعة الكيماويات، ومنع تكرار مثل هذه الحوادث، يُقترح اتخاذ الإجراءات التالية: (أ) تعزيز المسؤولية الأساسية للشركات عن السلامة في الإنتاج. يجب على الشركات الكيميائية أن تلتزم بأحكام “لوائح المسؤولية الرئيسية لوحدات الإنتاج والعمل في مقاطعة شاندونغ” (المرسوم رقم 260)، بالإضافة إلى القوانين واللوائح ذات الصلة. ويجب عليها تحديد وتفصيل المسؤوليات الرئيسية المتعلقة بالسلامة في الإنتاج، وإنشاء نظام فعال لتحمل المسؤوليات في مجال السلامة، يشمل جميع الجوانب والمناصب والموظفين. ويجب على المسؤولين الرئيسيين في الشركة أن يتحملوا المسؤولية الكاملة عن تنفيذ هذه المسؤوليات. يجب على الجهات المختلفة ** والجهات المسؤولة عن الرقابة الأمنية والإشراف على الصناعات، أن توجه وتحث الشركات على ترسيخ مفهوم “التنمية الآمنة التي تركز على الإنسان”، وأن تجعل من السلامة في الإنتاج سلوكًا طبيعيًا لدى الشركات. كما يجب عليها تطبيق سياسات وقوانين السلامة في الإنتاج بشكل صارم، وتعزيز إدارة السلامة في الإنتاج بشكل شامل ； يجب تعزيز تدابير الرقابة على السلامة باستمرار، وتحسين نظام اللوائح والسياسات، من أجل توفير ضمانات سياسية قوية للشركات لتحمل مسؤوليتها الأساسية في مجال السلامة الإنتاجية ； يجب الاستفادة بشكل شامل من الوسائل القانونية والاقتصادية والإدارية الضرورية، لدفع الشركات إلى تحمل المسؤولية الأساسية عن السلامة في الإنتاج، وتعزيز قدرتها على ضمان السلامة في هذا المجال. (ثانياً) تعزيز الأعمال الأساسية لسلامة الإنتاج في الشركات بشكل أكبر. يجب على الشركات الكيميائية أن تلتزم بأحكام “الإرشادات الصادرة عن الإدارة العامة للرقابة على السلامة بشأن تعزيز إدارة السلامة في العمليات الكيميائية” (رقم الوثيقة: أن جيان زونغ غوان سان [2013] رقم 88)، بالإضافة إلى اللوائح والمعايير ذات الصلة. ويجب عليها تزويد نفسها بأنظمة تحكم آلية لمراقبة المعايير الهامة في العمليات الكيميائية بشكل فوري، واستخدام أساليب مثل المراقبة الآمنة عبر الإنترنت، والكشف الآلي، أو تحليل البيانات يدويًا، من أجل تحديد أسباب أي حالات طارئة في الوقت المناسب، وتقييم العواقب المحتملة، ووضع خطط للتعامل مع هذه الحالات بشكل آمن، وذلك لتجنب وقوع حوادث نتيجة سوء التعامل معها. يجب الالتزام بـ «اللوائح المؤقتة للإشراف والإدارة على المصادر الخطرة الكبيرة للمواد الكيميائية الخطرة» (أمر الإدارة العامة للسلامة رقم 40)، وتعزيز مراقبة أداء هذه المصادر الخطرة، وتحسين أنظمة الإنذار والتحكم، وإجراء فحوصات وصيانة دورية للمرافق الأمنية وفقًا للوائح المعمول بها. يجب تطبيق «الأحكام العشرة لضمان سلامة الإنتاج في مؤسسات الصناعات الكيميائية (المواد الخطرة)» (أمر الإدارة العامة للسلامة رقم 64) بجدية، ويُحظر بشكل قاطع إصدار أوامر مخالفة للقواعد وإجبار الآخرين على القيام بأعمال خطيرة، كما يُحظر القيام بأعمال مخالفة للقواعد، أو ترك المنصب، أو القيام بأعمال غير متعلقة بالعمل أثناء العمل، ويُحظر أيضًا القيام بأعمال مثل استخدام النار دون تصريح، أو الدخول إلى أماكن محدودة، أو العمل في ارتفاعات كبيرة، أو الرفع، أو استخدام الكهرباء بشكل مؤقت، أو حفر الأرض، أو الصيانة، أو فتح أو إغلاق الصمامات، دون الحصول على الموافقة اللازمة. يجب تعزيز تدابير الإدارة المتعلقة بظاهرة “المخالفات الثلاث”، واعتبار هذه المخالفات كحوادث أو أخطار أمنية، مع تطبيق نظام للمراقبة المستمرة والتنبؤ المسبق، بهدف القضاء التام على هذه المخالفات. يجب، وفقًا لمتطلبات «المعايير العامة لتوحيد سلامة وحدات التعامل مع المواد الخطرة» (AQ 3013)، إنشاء نظام فعّال لإدارة سلامة الفرق الإنشائية الخارجية، وإدماج هذه الفرق ضمن نظام إدارة السلامة الخاص بالوحدة، مع توحيد المعايير والمتطلبات وأساليب الإدارة، وإجراء تقييمات صارمة لها. يجب تعزيز الرقابة على سلامة مواقع البناء، وخاصة تلك التي تتطلب أعمالًا خطيرة (مثل العمل أثناء الإنتاج، أو التوقف المؤقت عن العمل، أو القيام بأعمال تحت ضغط). كما يجب السيطرة بشكل صارم على عدد الأشخاص في مواقع البناء، ومنع دخول الأشخاص غير المصرح لهم إلى منطقة البناء. يجب أيضًا تجنب القيام بأعمال متعارضة في نفس الوقت وفي نفس المكان، وتقليل الأعمال المتداخلة، بالإضافة إلى السيطرة على العمل في العطلات وخلال الليل. كما يُحظر تمامًا أن يقيم العمال في منطقة المصنع نفسها. (ثالثاً) مكافحة الإبلاغ الكاذب عن الحوادث وأعمال البناء غير القانونية والإنتاج والعمليات التجارية بشكل صارم. يجب على جميع المستويات ** والإدارات ذات الصلة تنفيذ** اللوائح والقوانين المتعلقة بالإبلاغ عن الحوادث في المقاطعة بجدية، وتوجيه الشركات ومراقبتها لكي تقوم بالإبلاغ عن الحوادث التي تحدث وفقًا للمواعيد المحددة، كما يجب التحقق من صحة التقارير التي تقدمها الشركات والبلاغات التي يقدمها الأفراد في الوقت المناسب وبدقة، واتخاذ إجراءات صارمة وفقًا للقانون ضد أي حالات تأخير في الإبلاغ أو إخفاء المعلومات أو تقديم معلومات كاذبة. يجب تعزيز التوعية السياسية والتوعية بالقانون لدى أعضاء الحزب والكوادر في جميع المستويات وكذلك مديري الشركات بشكل فعّال، والقضاء بحزم على ظواهر الإبلاغ الكاذب وإخفاء المعلومات. يجب الحفاظ دائمًا على حالة من الضغط الشديد لمكافحة المخالفات والأنشطة غير القانونية، وتحويل ذلك إلى إجراءات منظمة ومستمرة، مع معاقبة الأنشطة غير القانونية في مجالات الإنتاج والتجارة والبناء بشكل صارم، وتطبيق متطلبات “الأربعة مبادئ الثابتة”. يتم إغلاق وإلغاء جميع المؤسسات التي تقوم بالإنتاج أو الأنشطة غير القانونية، سواء كانت لا تزال غير ملتزمة بالمعايير رغم إجراءات التصحيح ； يتم معاقبة الوحدات والأشخاص المسؤولين عن الإنتاج والتشغيل والبناء غير القانوني، وفقًا للحد الأقصى المحدد في اللوائح ； يجب إلزام الوحدات التي تقوم بالإنتاج أو البناء بشكل غير قانوني بوقف العمل فورًا وإجراء تصحيحات، مع تطبيق إجراءات الرقابة بشكل صارم ； يتم محاسبة الجهات والأفراد المخالفين للقانون بشكل صارم وفقًا للقانون. (٤) تسريع تحسين مستوى إدارة الإنقاذ في حالات الطوارئ. يجب على الشركات الكيميائية أن تعمل وفقًا للقوانين واللوائح ومتطلبات المعايير ذات الصلة، من أجل تحسين خطط الطوارئ الخاصة بها، وتوفير فريق للتعامل مع حالات الطوارئ بالإضافة إلى المعدات والأدوات اللازمة، كما يجب عليها تنظيم تدريبات دورية للتعامل مع حالات الطوارئ. يجب دائمًا اعتبار سلامة الأرواح وحماية البيئة أولوية قصوى في الاستجابة لحالات الطوارئ؛ ومنح الأشخاص المسؤولين عن الإشراف في مواقع الإنتاج، ورؤساء الفرق، ومشرفي التنسيق الإنتاجي صلاحية اتخاذ القرارات المباشرة وإصدار الأوامر بوقف الإنتاج وإجلاء العمال فور حدوث أي خطر، وذلك لتعزيز القدرة على التعامل مع الحوادث في مراحلها الأولى والحد من الخسائر في الأرواح وتجنبها إلى أقصى درجة ممكنة. يجب على الجهات المعنية على جميع المستويات، وكذلك الأقسام ذات الصلة، أن تلتزم بالقوانين واللوائح والمعايير المعمول بها، وأن تضع وتحسّن خطط الطوارئ الخاصة بحوادث المواد الكيميائية الخطرة في مناطقها، وذلك وفقًا للظروف الفعلية في تلك المناطق. يجب تنظيم تدريبات طوارئ بانتظام بهدف تقليل الخسائر الناجمة عن الحوادث والوفيات، ومنع انتشار الحوادث وتفاقمها، مع السعي المستمر لتحسين قدرة جميع المستويات على التعامل مع الطوارئ. (٥) تعزيز الإشراف الأمني على الشركات “ذات الأولوية الثنائية والأهمية الكبرى” بصورة فعلية. يجب على الهيئات المسؤولة عن السلامة في جميع المستويات أن تتحكم بشكل كامل ودقيق في حالة السلامة الإنتاجية للشركات في منطقتها التي تندرج ضمن فئة “الشركات ذات الأهمية الخاصة، والشركات الكبيرة المعرضة لمخاطر كبيرة” (أي الشركات التي تعمل بمواد كيميائية خطرة، أو تستخدم تقنيات كيميائية خطرة، أو تحتوي على مصادر خطر كبيرة). كما يجب التركيز بشكل خاص على الرقابة على الشركات التي تستخدم مواد كيميائية قابلة للاشتعال والانفجار والسامة، بالإضافة إلى الخزانات الكبيرة التي تحتوي على مواد كيميائية خطرة، وكذلك الشركات الكيميائية الواقعة في مناطق يعيش فيها عدد كبير من السكان. يجب تنظيم فحوصات أمنية شاملة للشركات المنتجة والمستخدمة للغاز، والقيام بتفتيش دقيق للكشف عن المخاطر الأمنية المحتملة في وحدات إنتاج الغاز وخزاناته وأنابيب نقله. كما يجب حث الشركات على إنشاء وتحسين أنظمة إدارة السلامة، وتطبيق **المعايير واللوائح ذات الصلة**، وتعزيز الصيانة الروتينية للمعدات لضمان سلامة وفعالية وسائل السلامة، وكفالة التطبيق الجاد لأنظمة إدارة السلامة وقواعد التشغيل الآمنة. (٦) القيام بجدية بمسؤولية الإشراف المحلي على السلامة الإنتاجية. يجب على مدينة بينتشو، ومقاطعة بوشينغ ** والجهات المعنية بهما أن تدرسا بجدية وتنفذا روح الخطابات الهامة **** حول عمل السلامة الإنتاجية، وأن تطبقا بشكل شامل مسؤولية الإشراف المحلية لـ** المنطقة، ومسؤولية الإشراف المباشر للإدارات الرئيسية في القطاعات، ومسؤولية الإشراف الشامل لإدارات السلامة. يجب، في ضوء الواقع المتمثل في التطور السريع لصناعة الكيماويات في المنطقة، دراسة ووضع تدابير وسياسات ملائمة، وزيادة قوى الرقابة الأمنية، وتعزيز الإشراف الأمني على شركات الكيماويات. لتعزيز القدرة على الوقاية من الحوادث، يجب مواصلة الابتكار في الأساليب والطرق، والقيام بعمليات تفتيش قانوني بأشكال مختلفة مثل الفحص العشوائي، والتفتيش المفاجئ ليلاً، والتفتيش المكشوف والخفي، وإعادة التفتيش، والتفتيش المتبادل، وإنفاذ القانون في أماكن مختلفة. كما يجب مواصلة تنفيذ عمليات التفتيش الشاملة على السلامة الإنتاجية للقضاء على المخاطر بشكل جذري. يجب تعزيز القدرة على التحقيق في الحوادث ومحاسبة المسؤولين؛ حيث يتم التحقيق بجدية في الحوادث التي تقع ومحاسبة المسؤولين عنها. كما يُعتبر عدم تصحيح مخاطر الحوادث التي يتم اكتشافها في الوقت المناسب بمثابة إهمال يستوجب المحاسبة.