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Am 22. April 2016 um 9:40 Uhr brach in einem Lager für gefährliche Stoffe in Jingjiang, Taizhou, Jiangsu, ein Brand aus. Das Feuer wütete 16 Stunden lang, bis es gegen 2 Uhr morgens gelöscht werden konnte. Beängstigend ist, dass im Falle eines unkontrollierbaren Feuers eine Kettenreaktion von Explosionen in den anderen Tanks mit gefährlichen Chemikalien im Lagerbereich ausgelöst werden könnte – was katastrophale Folgen haben würde. Die Lektionen aus diesem Unfall sind tiefgründig und sollten sorgfältig analysiert werden, um daraus Schlüsse zu ziehen und zukünftige Probleme im Voraus zu verhindern. Bitte sehen Sie sich die Analyse von Yang Henglong vom **Büro in Taizhou** an, in der er die durch diesen Unfall offengelegten „vier Asymmetrien“ erläutert. 【Zusammenfassung des Unfalls】 Zur Rettungsaktion wurden fast 200 Feuerwehrfahrzeuge sowie mehr als 1.400 Feuerwehrleute und Polizisten aus mehreren umliegenden Provinzen (Städten) entsandt. Die Bevölkerung im Umkreis von 5 Kilometern wurde evakuiert; Schiffe innerhalb eines Radius von 5 Kilometern flussauf- und flussabwärts des Hafens wurden in Sicherheit gebracht. Der Schiffsverkehr auf dem Yangtze-Fujiang-Sandkanal nördlich des Unfallorts wurde untersagt. Dabei kam ein Feuerwehrmann ums Leben. Der Vorfall verursachte erhebliche wirtschaftliche Verluste und hatte schwerwiegende gesellschaftliche Auswirkungen. 【Ursache des Unfalls】 Laut den ersten Untersuchungen war die direkte Ursache für den Brand am 22. April in der Lageranlage Jiangsu Deqiao die Tatsache, dass das betroffene Unternehmen Auftragnehmer beauftragte, in dem Pumpenraum Rohre zu schweißen. Dabei wurden die Sicherheitsvorschriften bezüglich der Durchführung solcher Arbeiten ernsthaft missachtet: Es wurden keine brennbaren Stoffe aus den Kanälen im Arbeitsbereich entfernt, und es wurde auch keine Analyse der brennbaren Gase durchgeführt. Die offene Flamme beim Schweißen setzte die Ölbestände in den Kanälen in Brand. Das Feuer breitete sich schnell aus und zerstörte die oberen Bereiche des Pumpenraums. In dem Tank mit der Nummer 2401 sowie im Tank mit der Nummer 2402, in denen sich noch etwas Benzin befand, lief das Öl aufgrund der beschädigten Rohre aus – dadurch breitete sich das Feuer weiter aus. (——**Das Generalkommissariat für Sicherheitsaufsicht, das Ministerium für Verkehr und die Eisenbahnbehörde haben eine Besprechung abgehalten, um über die Ursachen und Lehren aus dem Brandunfall vom 22. April in Jingjiang, Jiangsu, Bericht zu erstatten**) 【Aufgetretene Probleme】 Der Unfall hat deutliche Mängel aufgezeigt: Die betroffene Firma hat ihre Verantwortung für eine sichere Produktion nicht erfüllt, die Kontrolle von gefährlichen Stoffen war unzureichend, es fehlte eine angemessene Verwaltung spezieller Arbeiten sowie einer geeigneten Kontrolle der Auftragnehmer. Zudem wurde bei der Bewältigung des Notfalls nicht richtig reagiert: In den Öltanks fehlte ein Notabschaltsystem, die Geräte zur Erkennung von brennbaren und giftigen Gasen wurden gegen Vorschrift deaktiviert, und nach dem Auslösen der Alarmanlagen wurde nicht rechtzeitig gehandelt. Zweitens fehlt es an einer ordnungsgemäßen Verwaltung von Arbeiten mit offenem Feuer: Ohne die im Graben vor Ort befindlichen großen Mengen entflammbarer Stoffe zu beseitigen, ohne eine Analyse der brennbaren Gase durchzuführen und ohne jemanden als Aufsichtsperson einzusetzen, wurden solche Arbeiten eigenmächtig durchgeführt. Drittens vergeben die betroffenen Unternehmen die Inspektionen und Wartungsarbeiten an Einheiten, die nicht über die notwendigen Bedingungen für sicheres Arbeiten verfügen. Zudem wird kein einheitliches Koordinierungsmanagement für die Auftragnehmer eingeführt, und die Sicherheitsschulungen sind nur eine Formalität. Viertens war die Erstreaktion auf den Unfall unangemessen: Nachdem am Unfallort zunächst ein Brand ausbrach, konnte die Quelle des Materials nicht rechtzeitig abgeschnitten werden, wodurch sich der Unfall weiter verschlimmerte. Der zuständige Behörde in der Provinz Jiangsu hat den Betrieb des Unternehmens, das gefährliche Chemikalien handelt, vorläufig gemäß dem Gesetz stillgelegt und ihn aufgefordert, die Produktion einzustellen und sich zu ordnen. (– Bericht des Staatsrates für Arbeitssicherheit) Brände bringen zahlreiche Sicherheitslücken zum Vorschein – Überlegungen anhand der „Vier Asymmetrien“. 1. Die Asymmetrie zwischen „kleinen Auslösern“ und „großen Katastrophen“ – Fragen zur Umsetzung der Verantwortung. Von „kleinen Funken“ zu „großen Unfällen“: Das erinnert an den „Schmetterlingseffekt“ – kleine Ereignisse können durch systematische Verstärkung zu großen Problemen werden. Dabei ist das Fehlen einer Sicherheitsverantwortung der Kernpunkt. Die überwiegende Mehrheit der Unfälle im Bereich der Arbeitssicherheit sind Verschuldenunfälle. Bei dem Brand am 22.4. haben die Unternehmensleiter sowie die Sicherheitsbeauftragten offensichtlich ihre Pflichten nicht erfüllt. Die Schweißer weigerten sich, zu helfen, und flohen vom Unfallort. Der wichtigste und zugleich entscheidende Faktor für eine sichere Produktion ist das Wort „Verantwortung“. Doch bei der Arbeitssicherheit kommt es vor allem auf die Verantwortung an – und gerade die ist schwer zu erfüllen. Die Verantwortung für die sichere Produktion hat ihre Besonderheiten: Erstens ist die Verantwortung sehr streng, was zu Angst und Unlust führen kann. Die Verantwortung für eine sichere Produktion ist „so schwer wie der Berg Tai Shan“ – sie erfordert starke Verpflichtungen und birgt hohe Risiken. Bei Verfehlungen wird nachgeforscht: In milden Fällen kommen Disziplinarmaßnahmen gegen die Betroffenen in Frage, in schweren Fällen kann strafrechtliche Verfolgung folgen. Zudem können auch diejenigen, die bereits seit vielen Jahren nicht mehr in ihrem Amt sind, ihrer Verantwortung nicht entkommen, wenn man bis zu den Ursachen zurückgeht. Unter dem Druck fürchten sich einige Beamte und Mitarbeiter davor, Verantwortung zu übernehmen, gehen Umwege, handeln nicht proaktiv, verpassen Gelegenheiten und lassen Kleinigkeiten eskalieren. Bei Problemen geraten sie in Panik und zittern vor Angst. Insbesondere nach großen Unfällen und der Bestrafung von Verantwortlichen breitet sich eine negative, kriegsmüde Stimmung aus. Zweitens gibt es viele Ebenen der Verantwortung, wodurch eine Abnahme der Druckübertragung leicht auftreten kann. Die Verantwortung für eine sichere Produktion erstreckt sich auf alle Ebenen und Bereiche. Im Übertragungsprozess kann es zu einer Verringerung der Verantwortung kommen. Tatsächlich tragen oft die Mitarbeiter an der Front, die weder über ausreichendes Verantwortungsbewusstsein noch über die notwendigen Fähigkeiten verfügen, die direkte Verantwortung. Es entsteht somit ein Problem im „letzten Schritt“ bei der Umsetzung der Sicherheitsvorschriften. Viele Unfälle, die durch einfache Fehler verursacht werden, treten gerade bei diesen Mitarbeitern auf – das erfordert besondere Aufmerksamkeit. Wiederum gibt es viele Verantwortungsebenen, wodurch ein Dominoeffekt leicht auftreten kann. Von den Partei- und Regierungsorganisationen auf allen Ebenen über die zuständigen Fachbehörden bis hin zu den Unternehmen – alle tragen Verantwortung. Von den Führungskräften auf zentraler bis lokaler Ebene über die Beamten und Mitarbeiter in den Unternehmen – alle sind für etwas verantwortlich. Von der Genehmigungsvergabe über die Überprüfung bis hin zur Kontrolle des gesamten Prozesses – überall gibt es Sicherheitsverpflichtungen. Daher ist die Kette der Verantwortlichkeiten für Arbeitssicherheit lang, umfasst viele Glieder und stellt eine komplexe Aufgabe dar. Wenn an irgendeinem Punkt oder durch irgendeine Person Nachlässigkeit oder Fehler auftreten, kann dies zu einer Kettenreaktion führen, bei der ein kleiner Fehler dazu führt, dass alles verloren geht und alle bisherigen Bemühungen umsonst waren. So lässt sich das Konzept von „sicherer Produktion bei empfindlichen Gütern“ besser verstehen; die Unkontrollierbarkeit wird dabei deutlich. Kurz gesagt, die Verantwortung für eine sichere Produktion tatsächlich den jeweiligen Personen zuweisen und sicherstellen, dass sie bis ins kleinste Detail umgesetzt wird, ist äußerst kompliziert und keine leichte Aufgabe. Erstens muss die Führungsverantwortung der Partei- und Regierungsorganisationen auf allen Ebenen sowie die Aufsichtspflichten der jeweiligen Abteilungen gestärkt werden. Die Führungskräfte auf allen Ebenen müssen ihre Verantwortung ernst nehmen, effektiv organisieren und eine gute Aufsicht gewährleisten. Zweitens muss die eigentliche Verantwortung der Unternehmen gestärkt werden – insbesondere die Verantwortung der leitenden Angestellten als „erste Verantwortlichen“. Insbesondere müssen die Investitionen in die Sicherheit der Unternehmen ausreichend sein, die Ausbildung der Mitarbeiter muss adäquat sein, die grundlegende Verwaltung muss ordnungsgemäß funktionieren und es müssen effektive Maßnahmen zur Notfallbehandlung vorhanden sein. So kann die „letzte Meile“ bei der Erfüllung der Verpflichtungen im Bereich der Arbeitssicherheit überwunden werden. Dadurch können Hindernisse und „Blindstellen“ beseitigt werden und eine solide Grundlage geschaffen werden. Drittens muss man der Stärkung der wissenschaftlich-technischen Unterstützung große Bedeutung beimessen und „Internet + Sicherheitsüberwachung“ sowie „intelligente Sicherheitsüberwachung“ aktiv fördern. Durch den breiten Einsatz von Automatisierungs-, Intelligenz- und Informationstechnologien kann das System sowie die Methoden und Mittel der Überwachung verbessert werden. So können mit wissenschaftlichen und technischen Lösungen Mängel behoben und die Effizienz gesteigert werden. Dadurch lassen sich zahlreiche Probleme wie unzureichende Verantwortungsbereitschaft, mangelnde Ressourcen für die Überwachung sowie unzureichende Methoden und Mittel effektiv lösen. Zweitens: Die Asymmetrie zwischen „Schweißern“ und Personen, die mit gefährlichen Chemikalien arbeiten – und die damit verbundenen Muster bei Unfallereignissen. Nach ersten Erkenntnissen gab es am Ort des Brandes vom 22.4. zwei Hauptakteure: Einer davon war die Person, die für die Lagerung gefährlicher Chemikalien zuständig war. Die in diesem Techniksystem enthaltenen Kenntnisse betreffen die Arten von Gefahrstoffen, ihre Herstellung, Lagerung und Transport sowie deren Sicherheitsmaßnahmen und Rettungsverfahren. Die Führungskräfte und Mitarbeiter des betreffenden Unternehmens müssen über die notwendigen Kenntnisse und Informationen verfügen; es darf auf keinen Fall zu einer „Unwissenheit bezüglich gefährlicher Stoffe“ kommen. Ein weiterer Akteur ist der Schweißarbeiter. Die Kenntnisse, die dieses Techniksystem besitzt, beziehen sich auf das Schweißen. Die technische Verknüpfung zwischen diesen beiden Akteuren ist äußerst gering, und die Wahrscheinlichkeit einer gemeinsamen Zusammenarbeit ist sehr niedrig. Unfälle ereignen sich oft, wenn sie in derselben Umgebung gemeinsam arbeiten. Schweißer wissen in der Regel nicht, wie groß die Gefahr durch kleine Funken in hochgefährlichen Bereichen ist. Arbeiter, die mit gefährlichen Chemikalien arbeiten, wissen in der Regel nicht, dass während des Schweißvorgangs Funken entstehen können, die schwer unter Kontrolle zu halten sind. Bei einer gemeinsamen Operation, bei der man den Gegner nicht kennt, ist die Wahrscheinlichkeit des Scheiterns offensichtlich sehr hoch. Die durch strukturelle Widersprüche aufgrund unterschiedlicher Kenntnisse, Informationen und Berufe verursachten Unfälle sind vielfältig. Bei den Serienexplosionen mit Öl und Gas im Hafen von Huangtian in Qingdao lösten Funken, die durch Bohrungen in den Betonboden entstanden, brennbare Gase in den unterirdischen Leitungen aus – was zu einem schweren Unfall führte. Am 9. Mai wiederholte sich dasselbe Trauerspiel: Auf einem Ankerplatz in Nanjing explodierte und geriet ein Schiff zur Beförderung von Chemikalien in Brand. Dabei kamen zwei Menschen ums Leben. Der Grund dafür war, dass auf dem Schiff nach dem Entladen des Kraftstoffs in einer anderen Region noch Reste von Kraftstoffdämpfen verblieben waren. Während die Besatzung Reparaturen an einem Messgerät vornahm und dabei schweißte, kam es zu einer Explosion der Kraftstoffdämpfe. Daraus lässt sich schließen: Mitarbeiter in verschiedenen Technologiesystemen können aufgrund von ungleichen Wissensinformationen nicht ausreichend kommunizieren, wodurch es schwierig ist, Unfallursachen wirksam zu verhindern und zu kontrollieren. Das erfordert von uns, dass wir nicht nur auf die inhärente Sicherheit achten, sondern auch der nicht-inhärenten Sicherheit Bedeutung beimessen. Das sind zwei ebenso wichtige Aspekte der sicheren Produktion. Was die intrinsische Sicherheit betrifft, so ist das Verständnis und die Vorbereitung der Menschen in dieser Hinsicht relativ gut. Bei der nicht-intrinsischen Sicherheit hingegen scheint unser Wissensstand sowie unsere Vorsichtsmaßnahmen unzureichend zu sein – insbesondere was Unfälle angeht, die durch Asymmetrien in den verfügbaren Informationen entstehen. Solche Unfälle sind unvorhersehbar und treten häufig auf; sie sind allgemein verbreitet und wiederholen sich. Deswegen muss man ihnen große Aufmerksamkeit schenken. Man sollte aus jedem Vorfall Lehren ziehen, ihn gründlich analysieren und die zugrundeliegenden Muster erkennen. Dadurch können Präventionsmaßnahmen entwickelt werden, wodurch die Proaktivität und Vorausschau in der Arbeit gesteigert wird – damit solche Unfälle nicht erneut vorkommen. Die Asymmetrie von „begrenzten Investitionen“ bis zu „großen Verlusten“ im Zusammenhang mit Investitionen in die Sicherheit – Bei dem Unfall vom 4.22 griffen die Sicherheitskräfte des Unternehmens sofort zu zwei kleinen Feuerlöschern, um das Feuer zu löschen. Doch gegenüber der heftigen Intensität des Feuers war das völlig unzureichend. Dadurch wird deutlich, wie ungenügend die Investitionen des Unternehmens in die Brandbekämpfung waren. Die später eingetroffenen Feuerwehrfahrzeuge aus Jingjiang und Taizhou wiesen entweder veraltete Ausrüstung auf oder hatten nicht genug Schaum. Erst als später hochleistungsfähige Feuerwehrfahrzeuge aus den umliegenden Städten wie Suzhou und Wuxi sowie aus Shanghai und Zhejiang eintrafen, konnte ein sicheres Durchkommen geschaffen werden, um die Ölleitungsventile zu schließen. Aufgrund des Mangels an geeigneten Feuerlöschausrüstungen in der Stadt Taizhou mussten Ressourcen aus einem größeren Umfang herangezogen werden, was wertvolle Rettungszeiten kostete. Das weiterhin brennende Feuer löste wiederum größere Gefahren, mehr Panik und schlimmere Auswirkungen aus. Allein wenn man die wirtschaftlichen Verluste betrachtet: Neben den direkten Verlusten der Unternehmen in Höhe von mehreren zehn Millionen Yuan entstehen durch die Brandkatastrophen weitere Kosten in Höhe von über drei Millionen Yuan für die Rettungsarbeiten. Zudem sind für die Aufräumarbeiten am Unfallort sowie für den Transport der gelagerten Waren erhebliche personelle und finanzielle Ressourcen erforderlich. Die Größe des Schadens ist daher leicht vorstellbar. Das erfordert, dass wir die Frage der Investitionen in die Sicherheit richtig handhaben. Zunächst muss die Investition in die sichere Produktion erhöht werden. Insbesondere für große, hochriskante Branchenunternehmen müssen entsprechende Rettungseinrichtungen bereitgestellt werden. In der Sicherheitsökonomie ist das „Kosten-Nutzen-Verhältnis“ präventiver Sicherheitsmaßnahmen deutlich besser als das „Kosten-Nutzen-Verhältnis“ bei der Behebung von Unfällen; das Verhältnis der Wirksamkeit beider Maßnahmen beträgt 5:1. “Die Denkweise und Praxis von „Zuerst Produktion, dann Sicherheit“ sowie „Produktion vor Sicherheit“ müssen vollständig korrigiert werden. Nach dem Brand gab die Stadt Jingjiang, an dem das Unglück geschah, umgehend Anweisungen heraus, wonach die in ihrem Gebiet ansässigen Unternehmen, die gefährliche Chemikalien verarbeiten, über Löschfahrzeuge sowie Personal der entsprechenden Klasse verfügen müssen – als Maßnahme, um zukünftige Katastrophen zu verhindern. Zweitens muss die Ressourcenzuweisung für Investitionen in die Sicherheit gut koordiniert werden. Behörden für Sicherheitsaufsicht und ähnliche sollten die Ausgaben der Unternehmen für Sicherheit, das Ausmaß dieser Ausgaben sowie deren Angemessenheit umfassend, systematisch und aus verschiedenen Perspektiven untersuchen und analysieren, um eine bessere Steuerung dieser Ausgaben zu gewährleisten. Während man die Unternehmen bei ihren Investitionen gut berät und überwacht, muss man gleichzeitig berücksichtigen, welche Rettungseinrichtungen von den Unternehmen finanziert werden sollten und welche von anderen Stellen. Es ist notwendig, die Ressourcenzuweisung zu optimieren und die Effizienz der Ressourcennutzung zu steigern – man darf nicht blind oder unordentlich investieren. IV. Die Asymmetrie von „geringer finanzieller Beitrag“ bis „erhebliche Inanspruchnahme von Ressourcen“ als Indikator für Probleme bei der Ansiedlung von Projekten: Im Lagergebiet Deqiao in Jiangsu befinden sich 12 Kraftstoff-, Diesel- und Benzinbehälter sowie 30 Behälter für chemische Stoffe. Die Gesamtlänge der Kaianlagen beträgt 460 Meter; das zugehörige Lagerareal erstreckt sich über mehr als 470 Mu. Dieses Projekt beansprucht erhebliche Ressourcen an Uferflächen am Jangtsekiang und bedeckt außerdem eine ziemlich große Fläche. Doch seit dem Start des Projekts vor über 6 Jahren hat es zu einer Gesamtbeitrag zur lokalen Finanzsituation von lediglich etwas mehr als 13 Millionen Yuan beigetragen. Es lässt sich nicht leugnen, dass die Einführung dieses Projekts positive Auswirkungen auf die wirtschaftliche und soziale Entwicklung der Region hatte. Doch der „geringe finanzielle Beitrag“ dieses Projekts im Vergleich zu den „erheblichen Ressourcen, die es beansprucht“, zeigt eine deutliche Asymmetrie. Zunächst einmal ist dieser geringfügige Beitrag kaum geeignet, den Wert der so umfangreichen Land- und Umweltressourcen zu verdeutlichen, die er in Anspruch nimmt ； Erneut üben solche hochriskanten Projekte erheblichen, tatsächlichen und potenziellen Druck auf die lokale Bevölkerung in den Bereichen Produktionssicherheit, Umwelt und soziale Stabilität aus – der Beitrag dieser Projekte ist hingegen unbedeutend ； Schließlich waren im gesamten Prozess der Unfallbekämpfung die finanziellen und materiellen Ressourcen, die eingesetzt wurden, sowie der Druck und die damit verbundenen Verantwortlichkeiten einfach unerträglich. Wir müssen gründlich darüber nachdenken: Erstens, warum leisten Projekte dieser Größenordnung und mit solch hohem Risiko nur einen so geringen Beitrag an die Steuereinnahmen? Bei der Anziehung von Projekten und der Kontrolle an der Quelle – ist es wichtig, auf die Menge und das Ausmaß zu achten, oder sollten Qualität und Effizienz Vorrang haben? Soll man also die kurzfristigen Leistungen mit den langfristigen wirtschaftlichen und sozialen Gesamtkosten zusammen betrachten? Zweitens: Sollte man bei der Betrachtung der Unternehmensentwicklung und der Rentabilität mehr Wert auf Probleme wie die Sicherheit des Unternehmens, den Umweltschutz sowie andere negative externe Effekte legen – sowie auf Übertragungskosten und die Übernahme sozialer Verantwortungen? Drittens sollte man bei der Überlegung, Unternehmen ins Land zu holen, auch darüber nachdenken, welche Unternehmen wieder entfernt werden sollten. Bei Unternehmen, die großen Druck auf die Sicherheit und Umwelt ausüben, viele Ressourcen verbrauchen und nur wenig zur Steuereinnahme beitragen, müssen entsprechende Maßnahmen ergriffen werden – sei es durch Schließung und Sanierung, Entzug von Lizenzen oder durch Ausschluss vom Markt. So kann ein sicheres, umweltfreundliches und wissenschaftlich fundiertes Wachstum gewährleistet werden.