Von der Haftungsermittlung zur Problemanalyse – Überlegungen und Vorschläge auf der Grundlage der Systemtheorie und der Theorie der Systemsicherheit
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Vorheriger Artikel: Die Untersuchung und Behandlung von Unfällen in der Produktion ist ein wichtiger Bestandteil der Arbeit zur Sicherstellung der Arbeitssicherheit. Innovationen in den Richtlinien und Methoden der Unfalluntersuchung sind von großer Bedeutung, um das System zur Gewährleistung der Arbeitssicherheit in unserem Land zu verbessern. Angesichts der allgemeinen Situation der Arbeitssicherheit in China sowie des aktuellen Stands bei der Untersuchung und Bearbeitung von Unfällen analysiert dieser Artikel die Entwicklungstendenzen und Ursachen besonders schwerer Unfälle in China in den letzten drei Jahren und fasst die grundlegenden Gesetzmäßigkeiten sowie gemeinsamen Probleme bei Unfällen zusammen. Auf der Grundlage des Konzepts der Systemsicherheit ist der Autor der Ansicht, dass Sicherheit eine Eigenschaft des gesamten Systems ist. Die Verwundbarkeit des Systems ist die Hauptursache für das Auftreten von Unfällen. Es sollte nicht einfach darauf hingewiesen werden, dass die Schuld für solche Unfälle bei bestimmten Personen oder Ereignissen liegt. Seit der Einführung des Systems zur Überwachung der Arbeitssicherheit in unserem Land im Jahr 2001 hat sich die Situation in Bezug auf die Arbeitssicherheit kontinuierlich verbessert. Dennoch bleibt das Risiko schwerer Unfälle weiterhin hoch, wodurch die Situation in Bezug auf die Arbeitssicherheit weiterhin angespannt bleibt. Blickt man auf die historische Entwicklung der Arbeitssicherheit in unserem Land zurück, so gibt es viele Erfahrungen und Lehren, die sorgfältig zusammengefasst und beachtet werden sollten, um unsere Arbeit weiter zu verbessern und zu innovieren. Erstens: Die Situation in Bezug auf die sichere Produktion ist angespannt – das stellt eine große Herausforderung für die wirtschaftliche und soziale Entwicklung unseres Landes dar. Die Häufigkeit schwerer Unfälle nimmt ab, doch die Schwankungen in den Daten sind groß. Derzeit besteht weiterhin ein hohes Risiko für besonders schwere Unfälle in unserem Land. Obwohl die besonders schweren Unfälle in den letzten Jahren hinsichtlich Zeitpunkt, Ort, Branche, unmittelbarer Ursache sowie der Art des Geschehens erhebliche Unterschiede aufweisen, weisen sie doch einige gemeinsame Muster auf. Diese Reihe ähnlicher Probleme zeigt die allgemeine systemische Verwundbarkeit in der Arbeit zur sicheren Produktion auf. Wir sollten das Problem der Gesamtmerkmale des Systems als Schwerpunkt unserer Arbeit betrachten und uns darauf konzentrieren, das Niveau der Bewältigung von schweren Unfällen im gesamten System sowie die Widerstandsfähigkeit gegenüber solchen Unfällen zu verbessern. Seit der Reform und Öffnung plagt unser Land die häufige Auftritt von schweren Unfällen im Bereich der Produktionssicherheit, was die wirtschaftliche und soziale Entwicklung beeinträchtigt. Anfang dieses Jahrhunderts wurde in unserem Land ein System zur Überwachung der Arbeitssicherheit eingeführt, das bis heute in Kraft ist. Die Partei und die Regierung haben eine Reihe von Maßnahmen ergriffen, um die Arbeitssicherheit zu verbessern – mit deutlichen Erfolgen. Am auffälligsten ist dabei der kontinuierliche Rückgang der Anzahl der Unfälle bei der Arbeit (siehe Abbildung unten). Von 2005 bis 2015 sank die Zahl der Todesfälle bei Arbeitsunfällen in unserem Land kontinuierlich. Im Jahr 2005 betrug die Zahl der Todesopfer 127.089, im Jahr 2015 waren es nur noch 66.182. Aus der folgenden Grafik geht jedoch auch hervor, dass zwar die Häufigkeit von besonders schweren Unfällen ebenfalls einen abnehmenden Trend aufweist, die Schwankungen in den Daten jedoch sehr groß sind. Der Varianzkoeffizient für die Häufigkeit solcher Unfälle beträgt jährlich 0,5. Das zeigt einerseits, dass solche Unfälle eher selten und zufällig auftreten, andererseits deutet es darauf hin, dass das Risiko für besonders schwere Unfälle in unserem Land weiterhin hoch ist. Die Prävention und Eindämmung schwerer Unfälle ist inzwischen eine der wichtigsten Aufgaben im Bereich der Arbeitssicherheit in unserem Land. Um das Jahr 2005 herum gab es jährlich etwa 10 besonders schwere Unfälle. In den letzten fünf Jahren ist diese Zahl zwar auf etwa 5 Unfälle pro Jahr gesunken, doch in den Jahren 2013 bis 2015 kam es jedes Jahr zu einem besonders schweren Unfall, bei dem Hunderte von Menschen ums Leben kamen. Solche Unfälle sind äußerst gravierend und haben katastrophale Folgen. Die Prävention und Eindämmung schwerer Unfälle ist inzwischen eine der wichtigsten Aufgaben im Bereich der Arbeitssicherheit in unserem Land. Tatsächlich weisen besonders schwere Unfälle keineswegs keinerlei Muster auf, doch das Problem besteht heute nicht darin, dass die Ursachen solcher Unfälle völlig unbekannt sind, sondern darin, dass viele Erkenntnisse falsch sind. Auf der Grundlage von Fallanalysen und vergleichenden Bewertungsmethoden im Rahmen des systemischen Denkens hat der Autor früher aufgetretene besonders schwere Unfälle analysiert. Dadurch könnten vielleicht neue Ansätze für die Risikobewältigung bei solchen schweren Unfällen gefunden werden. Der Autor hat eine kurze Analyse von 12 besonders schweren Unfällen durchgeführt, die zwischen 2013 und 2015 stattfanden. Von diesen 12 besonders schweren Unfällen waren nur 4 typische Unfälle im Produktionsbereich; die übrigen 8 hatten in gewissem Maße Eigenschaften von Unfällen im Bereich der öffentlichen Sicherheit. Bei diesen 12 besonders schweren Unfällen kamen insgesamt 860 Menschen ums Leben und 1218 Menschen wurden verletzt. Nach diesen 12 besonders schweren Unfällen wurden insgesamt 845 Personen zur Rechenschaft gezogen. Außerdem weisen die Untersuchungsberichte zu diesen 12 besonders schweren Unfällen zwar jeweils auf die unterschiedlichen unmittelbaren Ursachen der Unfälle hin, doch mit Ausnahme von keinem einzigen Fall wurden alle als Verschuldenunfälle eingestuft. Daher wurde gegen die Verursacher dieser besonders schweren Unfälle selbstverständlich streng vorgegangen. Eine Reihe ähnlicher Probleme zeigt, dass in der Arbeit zur Sicherstellung der Produktionsbedingungen systemische Schwächen allgegenwärtig sind. Die Unfälle in der modernen Gesellschaft weisen in der Regel eine hohe Komplexität auf. Katastrophensituationen und Schwachstellen treten in allen Bereichen auf – von der Natur bis hin zur Gesellschaft – und überschneiden sich sowie vermischen sich miteinander. Systemische Schwächen existieren auf allen Ebenen der Sicherheitsverwaltung sowie im gesamten Prozess der Vorbereitung auf Notfälle, der Reaktion darauf und der Wiederherstellung der Ordnung. Systemische Vulnerabilitäten sind objektive Bedingungen, die bereits vor dem Auftreten eines Unfalls vorhanden sind und erst im Verlauf des Unfalls „zum Vorschein kommen“. Aus systemtheoretischer Sicht kann das emergente Verhalten der Systemvulnerabilität je nach Eigenschaften und Veränderungen des Systems unterschiedlich ausfallen. Vor dem Eintritt des Unfalls besitzt die Anfälligkeit des Systems ein potenzielles Niveau; diese Unsicherheit kann die „Anfälligkeit“ für den Ausbruch eines Unfalls erheblich erhöhen. Dieses Aufkommen des Systems hängt nicht nur davon ab, ob das Risiko vor dem Eintreten des Unfalls wahrgenommen oder erkannt wurde; entscheidend ist vielmehr, ob nach der Erkennung entsprechende Kontrollmaßnahmen ergriffen werden. Nur wenn die potenziellen Systemschwächen, die zu Unfällen führen können, bereits vor deren Eintritt identifiziert, bewertet und kontrolliert werden, kann die Widerstandsfähigkeit der gesamten Gesellschaft gegenüber Unfallrisiken umfassend gesteigert werden. In all den Jahren haben die zuständigen Behörden unseres Landes nach jedem schweren Unfall eine gründliche Untersuchung durchgeführt und entsprechende Maßnahmen ergriffen. Dabei wurden die Lehren aus den Unfällen ernst genommen, um künftige Katastrophen zu vermeiden. Es wurden zahlreiche Präventionsmaßnahmen eingeführt, und es wurde strenger mit den Verantwortlichen umgegangen. Diese Maßnahmen haben tatsächlich dazu beigetragen, die Arbeit zur sicheren Produktion voranzutreiben, doch das Risiko schwerer Unfälle wurde weiterhin nicht deutlich eingedämmt. Von 2013 bis 2015 ereigneten sich in unserem Land 12 besonders schwere Unfälle. Zwar scheinen diese Unfälle hinsichtlich Zeitpunkt, Ort, Branche, unmittelbarer Ursachen sowie der Art des Geschehens stark voneinander zu unterscheiden. Doch bei genauerer Analyse lassen sich gemeinsame Muster in den Ursachen und Umständen dieser Unfälle erkennen: Die Verantwortung der Unternehmen für eine sichere Produktion wird nicht ernst genommen, die örtlichen Behörden legen keinen Wert auf die Sicherheit in der Produktion, die Überwachung der Sicherheitsvorschriften ist unzureichend, potenzielle Gefahren werden nicht ausreichend beseitigt, die Reaktion auf Notfälle ist unangemessen – außerdem sind die Grundlagen schwach und die Sicherheitskompetenz der beteiligten Personen unzureichend. Diese Reihe ähnlicher Probleme zeigt die allgemeine systemische Verwundbarkeit in der Arbeit zur sicheren Produktion auf. Systemverwundbarkeiten sind im Wesentlichen strukturelle Risiken des Systems. Systemische Vulnerabilität ist eine Eigenschaft des Gesamtsystems, nicht eine Eigenschaft von lokalen Aspekten oder einzelnen Einheiten. Daher sollten im Rahmen der Risikokontrolle vor einem Unfall sowie bei der Nachuntersuchung und Bewältigung eines Unfalls die Eigenschaften des gesamten Systems als Schwerpunkt betrachtet werden. Es ist wichtig, das Niveau der Prävention schwerwiegender Unfälle im gesamten System zu verbessern sowie die Widerstandsfähigkeit gegen Katastrophen zu stärken. II. Arbeitssicherheit ist eine Systemeigenschaft. In der gegenwärtigen Situation einer hochkomplexen wirtschaftlichen und sozialen Entwicklung werden die traditionellen Theorien und Methoden des Arbeitssicherheitsmanagements zunehmend unzureichend, um den Anforderungen der neuen Situation gerecht zu werden. Die moderne Theorie der Systemsicherheit besagt, dass Sicherheit eine Eigenschaft des Systems ist. Die Probleme, die durch die ernste Situation in Bezug auf die Arbeitssicherheit in unserem Land entstehen, sind keineswegs nur Managementprobleme einzelner Unternehmen. Die Ursachen liegen vielmehr in den allgemein schwachen Grundlagen, in unzureichenden Systemen und Mechanismen sowie im Mangel an Rechtsstaatlichkeit. Die Bedeutung des Risikomanagements und der Systemsicherheit besteht darin, vor dem Eintreten eines Unfalls die Risiken zu erkennen und zu kontrollieren, die zu schweren Unfällen führen könnten, um so solche Unfälle zu verhindern. Die Erfahrung lehrt uns, dass man bei wiederkehrenden Phänomen nach Gesetzmäßigkeiten suchen sollte**, während man bei allgemein auftretenden Problemen die Ursachen in der systemischen Struktur – einschließlich von Institutionen und Mechanismen – analysieren muss. Derzeit steht die Arbeit im Bereich der Arbeitssicherheit in unserem Land vor noch nie da gewesenen Druck und Herausforderungen. Durch die stetige Vertiefung der Reformen und die beschleunigte Urbanisierung entstehen ständig neue Produktionsweisen. Zudem führt die tiefe Globalisierung dazu, dass im Bereich der sicheren Produktion neue, äußerst komplexe Probleme auftreten. Dadurch werden die traditionellen Theorien und Methoden der sicherheitsorientierten Produktion zunehmend unzureichend, um den Anforderungen der neuen Situation gerecht zu werden. Der Autor ist der Ansicht, dass das seit langem als Klassiker geltende Heinrichsche Unfallkette-Modell, Birdes Theorie der Managemententscheidungen, das von Reichen vorgeschlagene „Schweizer Käse-Modell“ zur Analyse der Ursachen von Unfällen sowie die seit Jahren angewandten Methoden zur Bestimmung von Kausalbeziehungen und zur Analyse von Unfallketten in der hochkomplexen aktuellen wirtschaftlichen und sozialen Entwicklungslage nicht mehr vollständig geeignet sind, um schwerwiegende Unfälle vorzubeugen, darauf zu reagieren sowie deren Ursachen zu untersuchen. Sicherheit ist eine Eigenschaft des Systems, nicht eine Eigenschaft von Einzelnheiten oder Teilen. Die moderne Theorie der Systemsicherheit besagt, dass Sicherheit eine Eigenschaft des Systems ist – und nicht eine Eigenschaft von einzelnen Elementen oder Teilen. Sowohl die Sicherheit als auch das Unfallrisiko sind Eigenschaften, die aus dem System selbst entstehen. Die Analysesergebnisse mehrerer schwerer Unfälle in den letzten Jahren zeigen, dass das Auftreten und die Entwicklung solcher Unfälle mit komplexen wirtschaftlichen, sozialen, kulturellen und technischen Prozessen verbunden sind. Es ist daher notwendig, genauer zu untersuchen, wie das Gesamtsystem dazu führt, dass Unfälle eintreten und Schäden entstehen. Die Ursachen für die Unfälle sollten nicht einfach auf bestimmte Personen oder Faktoren zurückgeführt werden. Die meisten schwerwiegenden Unfälle ereignen sich unter Bedingungen nichtlinearer Wechselwirkungen und multipler Kopplungen in komplexen Systemen. Das einfache Unfallkettenmodell sowie die Methoden zur Bestimmung von Kausalbeziehungen gehen davon aus, dass ein Unfall das Ergebnis mehrerer einzelner Ereignisse ist, die sich in einer zeitlichen Abfolge ereignen. Daher wird angenommen, dass ein Unfall verhindert werden kann, wenn die Kette der Fehler unterbrochen wird. Die moderne Systemsicherheitstheorie geht davon aus, dass Unfälle auf die Wechselwirkungen zwischen den verschiedenen Teilen eines Systems zurückzuführen sind. Sie lassen sich in der Regel nicht auf eine einzelne Variable oder einen isolierten lokalen Ausfall zurückführen; vielmehr besteht fast sicher ein strukturelles Risiko (systemisches Risiko). Ein schwerer Unfall ist weniger das gleichzeitige Auftreten mehrerer unabhängiger Ereignisse als vielmehr eine Verschiebung des Systems im Laufe der Zeit in einen Zustand mit zunehmendem Risiko. Komplexe Systeme weisen im Wesentlichen die Eigenschaft auf, dass Risiken schrittweise darauf übertragen werden. Diese Tendenz zur Übertragung von Risiken ist erkennbar und vorhersehbar. Sie kann durch eine angemessene Systemgestaltung sowie vordefinierte Risikoerkennungsindizes kontrolliert werden, um so Unfälle zu verhindern. Hinter jedem Unfall stehen fast immer sehr komplexe Ursachen. Auf den ersten Blick scheinen die Verantwortlichkeiten einzelner Personen oder Abteilungen eine große Rolle zu spielen – deshalb werden Unfälle, die schwerwiegende Folgen haben, fast ausnahmslos als „Verantwortungsunfälle“ bezeichnet. Diese einseitige und vereinfachende Sichtweise ist jedoch möglicherweise zu oberflächlich. Aus der Sicht der Systemsicherheitstheorie wird im komplexen Verlauf schwerer Unfälle nicht besonders viel Wert auf die Verantwortung und Pflichten des Einzelnen gelegt – es sei denn, die betreffende Person hatte tatsächlich vorsätzliche Motive für das Geschehen oder steht im Verdacht, durch Fahrlässigkeit oder andere rechtswidrige Handlungen zum Unfall beigetragen zu haben, wobei ihr Beitrag zur Entstehung und Entwicklung des Unfalls von entscheidender Bedeutung ist. Tatsächlich reicht es allein nicht aus, wenn die Mitarbeiter ihrer Pflichten treu sind, um Unfälle vollständig zu verhindern. Zum Beispiel steigt unter enormem wirtschaftlichem Druck das Risiko von Unfällen in der Produktion erheblich, und die Bemühungen einiger Einzelpersonen reichen kaum aus, um diese Situation zu beeinflussen. Risikomanagement und Systemsicherheit können nicht allein durch die Einhaltung von Gesetzen und Vorschriften erreicht werden. Gesetze und Vorschriften sind lediglich ein Maßstab für die Sicherheit, keine hohen Anforderungen zur Verhinderung von Unfällen. Zwischen diesem Basisniveau und den höheren Anforderungen gibt es viel Spielraum. Zahlreiche Ergebnisse von Unfalluntersuchungen haben wiederholt gezeigt, dass eine Sicherheitsverwaltung, die auf der Einhaltung von Gesetzen und Vorschriften beruht, für äußerst komplexe Systeme bei weitem nicht ausreicht. Denn die gewöhnliche Einhaltung von Gesetzen und Vorschriften kann die hohe Unsicherheit, die durch die Komplexität und Emergenz der Systeme entsteht, nicht abdecken. Zudem lassen sich auch die konkreten Arbeitsabläufe nicht darstellen. Auch die neuen Gefahren, die durch das Auftreten neuer Technologien und Situationen entstehen, können nicht in den bestehenden Gesetzen und Standards berücksichtigt werden. Schwerwiegende Unfälle entstehen durch das Versagen von Systembeschränkungen oder Fehler in der Rückkopplung. Da die sichere Produktion ein komplexes, offenes Großsystem ist, legt die Managementstrategie für die Systemsicherheit neben dem Fokus auf die Ganzheitlichkeit – wobei die Ganzheit nicht gleich der Summe ihrer Teile ist – auch Wert auf die Hierarchie des Systems. Die Hierarchie ist eine grundlegende Eigenschaft der Systemtheorie, des Systems Engineering sowie der Systemsicherheit. Nach den Theorien der Systemsicherheit sollte ein Sicherheitsmanagement-System in mehrere strukturelle oder organisatorische Ebenen unterteilt werden. Die Sicherheit wird durch die Vorgaben der oberen Ebenen an die unteren Ebenen gewährleistet. Unabhängig von der Schichtstruktur entsteht durch die schichtweise, von oben nach unten wirkende Einschränkung ein dreidimensionales, umfassendes Netzwerk eines Sicherheitsmanagementsystems. Die Wirkung der unteren Ebene auf die obere Ebene besteht nicht in einer Beschränkung, sondern in der Durchsetzung dieser Beschränkungen sowie in Mechanismen zur Rückmeldung – also in der rechtzeitigen und genauen Darstellung von Problemen sowie in einem effektiven Informationsaustausch. Die untere Schicht hat ebenfalls keine bindende Wirkung auf das System. Wenn die Beschränkungen, die die obere Schicht auf die untere Schicht ausübt, stabil und wirksam sind, entsteht in dem System Sicherheit. Wenn die Beschränkungen, die die obere Schicht auf die untere ausübt, nicht mehr wirken oder wenn die Rückmeldungen der unteren Schicht an die obere falsch sind, kann dies zu einer Erhöhung des Unfallrisikos im System führen – also zu dem sogenannten Auftreten von Risiken innerhalb des Systems. In extremen Fällen kann sogar das Versagen der Gesamtbeschränkungen des Systems eintreten, was wiederum zu schwerwiegenden Unfällen führen kann. Aus Sicht der Systemsicherheitstheorie resultieren schwerwiegende Unfälle aus dem Versagen von Systembeschränkungen oder Fehlern in der Rückkopplung; dieser Prozess hängt nicht nur von der Wirkung einer einzelnen Variable oder nur lokaler Faktoren ab. Selbst wenn in dem Gesamtsystem ein Subsystem oder ein Teilbereich optimiert wird, kann das System nicht optimal sein. Tatsächlich sind individuelle Fehler und lokale Störungen kaum vollständig zu vermeiden, doch die Redundanz und Fehlertoleranz der Systemarchitektur sowie die Systemumgebung können das Unfallrisiko erheblich verringern. Beispielsweise ergab eine eingehende Analyse des besonders schweren Unfalls bei der Leckage und Explosion der Ölpipeline von Sinopec in Qingdao, Shandong, am 22. November, dass die Ursache für den Unfall darin lag, dass mehr als 3000 Tonnen leichtes Rohöl aus der Ölpipeline von Sinopec in die unterirdischen Entwässerungskanäle im Industriegebiet flossen. Durch das Verdunsten des Erdölgases entstand in diesen geschlossenen unterirdischen Räumen eine große Menge an explosiven Gasen. Nach dem Leckagevorfall wurden keine wirksamen Maßnahmen ergriffen, um das Explosionsrisiko zu kontrollieren. Erst nach 10 Stunden führte dies schließlich zu einer großen Explosion. Zu den tieferliegenden Ursachen des Unfalls gehören außerdem: Mangel an langfristiger Planung für die Entwicklungsgebiete sowie den Transport und die Lagerung von Rohöl, sowie die veralteten Ölpipelines, die seit über 20 Jahren in Betrieb sind ； Es gibt keine strengen Sicherheitsvorschriften für potenziell gefährliche Quellen. Im Falle eines Lecks wird nicht rechtzeitig eine Notfallreaktion eingeleitet, und es werden auch keine Maßnahmen ergriffen, um die Öffentlichkeit zu schützen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die technischen Ursachen für den Unfall in einer unzureichenden Risikobewirtschaftung sowie mangelnder Vorbereitung auf Notfälle liegen. Aus Sicht der Systemsicherheitstheorie kann man davon ausgehen, dass sich das Strukturrisiko des Systems allmählich zu einem schwerwiegenden Unfall entwickelt hat. Anstatt zu behaupten, dass die Ursache des Unfalls in der Fahrlässigkeit oder Inkompetenz der unteren Beamten und Mitarbeiter der Unternehmen liegt, ist es besser, dies als eine systemische Schwäche auf der jeweiligen Ebene zu betrachten. Tatsächlich ist es schwierig, festzustellen, bei welchem Beamten oder bei welcher Aufgabe es zu offensichtlichen Rechtsverstößen gekommen ist. Ebenso ist es nicht möglich, zu belegen, dass es einen direkten und notwendigen kausalen Zusammenhang zwischen diesen einzelnen Handlungen und dem Eintritt des Unfalls gibt. Man sollte mehr Wert darauf legen, die eigenen Probleme zu erkennen – das ist entscheidend, um zu verhindern, dass ähnliche Unfälle erneut auftreten. Die Erfahrungen aus den Jahren der sicheren Produktion zeigen, dass allein die Verantwortung einzelner Personen zwar kurzfristig den Druck von der Gesellschaft nehmen und einige lokale oder oberflächliche Probleme lösen kann, aber nicht dazu beiträgt, die Ursachen der Unfälle wirklich zu erfassen. Zudem können damit auch die tiefgreifenden Probleme in der systemischen, grundlegenden und institutionellen Struktur nicht wirklich gelöst werden. Da die Wahrscheinlichkeit, dass durch individuelle oder einzelne Faktoren schwere Unfälle entstehen, sehr gering ist und die anregenden Kräfte ebenfalls begrenzt sind, sind es vielmehr systemische Mängel, die aus organisatorischen, sozialen und kulturellen Faktoren resultieren, die die ständige Entstehung von Unfällen – sogar wiederholte Unfälle derselben Art – verursachen. Die Probleme, die durch die ernste Situation in Bezug auf die Arbeitssicherheit in unserem Land entstehen, sind keineswegs nur Managementprobleme einzelner Unternehmen. Die Ursachen liegen vielmehr in den allgemein schwachen Grundlagen, in unzureichenden Systemen und Mechanismen sowie im Mangel an Rechtsstaatlichkeit. Dies hat im Bereich der Arbeitssicherheit in unserem Land eine gesamtheitliche und allgemeine Bedeutung. Historische Erfahrungen haben gezeigt: Nach schweren Unfällen führt die Gleichsetzung aller Ursachen mit „Schuld“ dazu, dass – selbst wenn die Schuldzuweisungen ausgewogen sind und die Strafen angemessen sind – im besten Fall lediglich die Schwere des Problems erkannt wird. Man zieht lediglich Lehren daraus und findet einige der Ursachen für den Unfall heraus. In der Theorie der Systemsicherheit gibt es eine wichtige These: Wenn die Risiken eines Systems nicht richtig erkannt werden oder gegen die bereits erkannten Risiken keine Kontrollmaßnahmen ergriffen werden, ist das im Grunde genommen gleichbedeutend damit, „etwas dem Zufall zu überlassen oder auf das Eintreten eines Unfalls zu warten“. Aus Sicht der Risikobewirtschaftung sind alle Unfälle im Produktionsbereich erkennbar und vermeidbar. Bei den auf komplexen Systemen auftretenden Unfällen mit hoher Unsicherheit ist es tatsächlich schwierig, im Voraus eine genaue und detaillierte Einschätzung in Bezug auf Zeit und Raum zu treffen. Je komplexer das System ist, desto größer ist aufgrund der potenziellen Anfälligkeit des Systems die Wahrscheinlichkeit von Ausfällen – mit anschließend schwerwiegenden Unfällen. Relativ gesehen haben Systeme mit hoher Komplexität und starker Vernetzung ein höheres Risiko für Unfälle. Komplexe Systeme können zu größerer Unsicherheit führen, und bei eng miteinander verbundenen Faktoren können nichtlineare Wechselwirkungen auftreten, was das Unfallrisiko erhöht. Wie der bekannte Sicherheitsexperte James Lesen einmal sagte: „Komplexe und eng vernetzte Systeme können plötzlich zu ernsten Unfällen führen.“ Am 1. Juni 2015 geriet das Passagierschiff „Eastern Star“ im Abschnitt des Jangtse-Flusses in Jianli, Provinz Hubei, unter. Dabei kamen 442 Menschen ums Leben. Diese Katastrophe ist ein typisches Beispiel für ein solches „plötzlich auftretendes, schwerwiegendes Unglück“. Das Wesen dieses Vorfalls lässt sich nicht ausschließlich darauf zurückführen, wie hoch die Wellen oder wie stark der Wind sind; vielmehr liegt es hauptsächlich daran, dass die inhärente Sicherheit des Rumpfs nicht zuverlässig ist. Bei der Konstruktion und Umgestaltung des Rumpfs weisen Sicherheitsmängel auf; im Systems zur Verwaltung der Schifffahrtssicherheit gibt es offensichtliche Schwachstellen und Risiken. Das Risikobewusstsein und die Notfallvorbereitung des Managements von Kreuzfahrtschiffen sind unzureichend; außerdem gibt es erhebliche Probleme bei der Reaktion auf plötzlich auftretende Gefahren. Bei solchen Fällen sollten wir uns stärker darauf konzentrieren, unsere eigenen Probleme zu identifizieren – insbesondere die Systemschwächen, die im Verlauf des Vorfalls zum Vorschein kommen. Das ist entscheidend, um zu verhindern, dass ähnliche Unfälle erneut auftreten. Die Bedeutung des Risikomanagements und der Systemsicherheit besteht darin, vor dem Eintreten eines Unfalls die Risiken zu erkennen und zu kontrollieren, die zu schweren Unfällen führen könnten, um so solche Unfälle zu verhindern.
Zweiter Teil: Unser Land hat stets eine strenge Haftungsverfolgung gegenüber den direkt Verantwortlichen für schwerwiegende und besonders schwere Arbeitsunfälle durchgeführt. Die Verfolgung von Verantwortlichkeiten bei Arbeitsunfällen und Produktionskatastrophen spielt eine äußerst wichtige Rolle dabei, die Sicherheit und Gesundheit der breiten Bevölkerung zu schützen, die Strenge des Rechts zu wahren, das Verantwortungsbewusstsein von Beamten auf allen Ebenen zu stärken sowie das häufige Auftreten schwerer und katastrophaler Arbeitsunfälle zu verhindern. Doch durch eine tiefgehende Analyse der Untersuchungs- und Bearbeitungsprozesse zahlreicher schwerer Unfälle stellte der Autor fest, dass eine unangemessene Handhabung der Strenge, des Umfangs und der Methoden bei der Verantwortungszuweisung einige negative Auswirkungen haben kann. Meiner Ansicht nach sind angesichts der wirtschaftlichen und sozialen Entwicklung unseres Landes einige Inhalte und Anforderungen im Erlass Nr. 493 des Staatsrates mittlerweile offensichtlich nicht mehr auf die gegenwärtigen Verhältnisse anwendbar. Es besteht dringender Bedarf, das System zur Meldung, Untersuchung und Bearbeitung von Arbeitsunfällen etwas zu ändern und zu innovieren. Sechs Vorschläge zur Änderung des Erlasses Nr. 493 des Staatsrates ★ Das System zur Überwachung der Sicherheit in unserem Land sollte seine Rolle als Träger der administrativen Rechtsdurchsetzung weiter klar definieren, seine Verwaltungsaufgaben allmählich reduzieren und Mechanismen schaffen, damit die zuständigen Behörden klare Richtlinien haben, an denen sie sich orientieren können. ★ Bei der Einstufung von Unfällen sollte der wirtschaftliche Schaden nicht als Kriterium für die Einstufung solcher Unfälle herangezogen werden. ★ Es sollten wissenschaftlich fundierte Zeitvorgaben für die Untersuchung von Unfällen festgelegt werden. ★ Es wäre sinnvoll, von dem Beispiel anderer Länder zu lernen, in denen spezialisierte Institutionen zur Untersuchung von Unfällen eingerichtet wurden; diese Institutionen könnten dann Experten sowie Vertreter verschiedener Bereiche zusammenbringen, um unabhängig Untersuchungen durchzuführen. ★ Es sollten standardisierte, konkret umsetzbare Arbeitsverfahren eingeführt werden. Zum Beispiel können Vorschriften zur Handhabung von Medieninterviews und zur Steuerung der öffentlichen Meinung erweitert werden. Insbesondere sollten die Vorschriften im Bereich Internet und neuer Medien besonders berücksichtigt werden. Nach einer Unfalluntersuchung sollte besonderes Augenmerk darauf gelegt werden, die gewonnenen Erkenntnisse umzusetzen, um ähnliche Fehler in Zukunft zu vermeiden. Drittens kann die Haftungsbewertung ein zweischneidiges Schwert sein: Die Verfolgung der Verantwortlichen bei Produktionsunfällen ist sicherlich ein wirksames Mittel, um die Rechtsstaatlichkeit in der Sicherheitsarbeit voranzutreiben. Doch wenn die Intensität, der Umfang und die Methoden der Haftungsbewertung falsch gewählt werden, können negative Folgen entstehen. Eine übermäßige Haftungszuweisung bei Unfällen erhöht indirekt die Kosten der Sicherheitsüberwachung, erschwert es, die Wahrheit über den Unfall herauszufinden und seine Ursachen gründlich zu untersuchen, und kann zudem bei der Öffentlichkeit und in den Medien zu Fehlvorstellungen führen. Diese Probleme untergraben nicht nur die Motivation der Mitarbeiter, die für die Überwachung der Sicherheit zuständig sind, sondern erschweren auch es, aus Unfällen Lektionen zu ziehen. Dadurch fehlen die Voraussetzungen für systematische Verbesserungen, um künftige Unfälle zu vermeiden. Das ist äußerst schädlich für die Förderung einer sicheren Arbeit in der gesamten Gesellschaft sowie für den Aufbau der öffentlichen Sicherheit. Die Rechtsstaatlichkeit ist die wichtigste und grundlegendste Maßnahme im Bereich der sicheren Produktion. Die Bestrafung von Verstößen sowie die Haftungszuweisung bei schweren Unfällen stellen somit wichtige Instrumente im Rahmen der rechtsstaatlichen Regelung der sicheren Produktion dar – und das gilt weltweit. Unser Land hat stets strenge Haftungsverfolgung gegenüber den direkten Verantwortlichen für schwerwiegende Unfälle im Produktionsbereich durchgeführt. Bereits am 27. Februar 1950 kam es in der Kohlemine Yiluo in der Provinz Henan zu einem Gasexplosion, bei der 174 Menschen ums Leben kamen. Damals handelte das Staatsrat ernst mit diesem Unfall: Die Verantwortlichen aus der Provinz Henan sowie die zuständigen Beamten sowie die Mitarbeiter der Kohlebergwerke wurden straf- und verwaltungsrechtlich zur Rechenschaft gezogen. Am 25. November 1979 sank die Bohrplattform Bohai 2 im Bohai-Becken – dabei kamen 72 Menschen ums Leben und es entstand erheblicher Sachschaden. Nach der Untersuchung wurde festgestellt, dass die Führung des Ministeriums für die Ölindustrie eine erhebliche, nicht abzulehnende Verantwortung trägt. Die zuständigen Führungskräfte des Staatsrates haben mit dieser schwerwiegenden Angelegenheit unangemessen umgegangen. Der damalige Minister für die Ölindustrie wurde seines Amtes enthoben, und der stellvertretende Premierminister, der für die Ölindustrie zuständig war, erhielt wegen seiner Verantwortung eine strenge disziplinarische Maßnahme. Am 21. April 2001 wurden die „Vorschriften des Staatsrates zur Verfolgung der administrativen Verantwortung bei besonders schweren Unfällen“ (Verordnung des Staatsrates Nr. 302) in Kraft gesetzt. Dadurch wurde die Verantwortung der Führungskräfte weiter gestärkt. Im April 2007 erließ der Staatsrat die „Vorschriften zur Meldung, Untersuchung und Behandlung von Unfällen in der Produktion“ (Staatsratsverordnung Nr. 493, im Folgenden als Verordnung Nr. 493 bezeichnet). In diesen Vorschriften werden die Verfahren zur Meldung solcher Unfälle, der Ablauf der Untersuchungen sowie die Einstufung der Unfälle und die Bestimmung der Verantwortlichen klar geregelt. Dadurch entstand das aktuelle System zur Untersuchung und Behandlung von Unfällen in der Produktion. Dieses System spielt eine wichtige Rolle bei der Regelung der Untersuchung und Behandlung solcher Unfälle in unserem Land. Aus jahrelanger Praxis geht hervor, dass die Verfolgung der Verantwortlichen für Unfälle in der Produktion eine sehr wichtige Rolle bei dem Schutz der Sicherheit und Gesundheit der Bevölkerung, bei der Aufrechterhaltung der Rechtsordnung, bei der Stärkung des Verantwortungsbewusstseins der Beamten auf allen Ebenen sowie bei der Verhinderung häufiger schwerer Unfälle in der Produktion spielt. Sie ist somit ein wirksames Mittel zur Förderung einer rechtssicheren Produktion. Doch durch eine tiefgehende Analyse der Untersuchungs- und Bearbeitungsprozesse zahlreicher schwerer Unfälle stellte der Autor fest, dass eine unangemessene Handhabung der Strenge, des Umfangs und der Methoden bei der Verantwortungszuweisung einige negative Auswirkungen haben kann. Deshalb ist die Aufklärung der Unfallverantwortung ein zweischneidiges Schwert. Eine übermäßige Haftungszuweisung bei Unfällen erhöht indirekt die Kosten für die Sicherheitsüberwachung. Derzeit gibt es in unserem Land noch kein System zur Bewertung der Leistung bei der Überwachung und Durchsetzung von Vorschriften zum Arbeitsschutz. Vor dem Hintergrund einer angespannten Situation in Bezug auf die sichere Produktion entsteht unweigerlich ein hohes Druckniveau bei der Aufklärung von Unfallverantwortlichkeiten. Unter solchen Bedingungen hoher Belastung und strenger Vorgaben wird die Verantwortung der Führungskräfte für die Sicherheit noch größer, die Kosten steigen ebenfalls – doch die Erträge nehmen nicht entsprechend zu. Dadurch entsteht eine erhebliche Asymmetrie zwischen Kosten und Erträgen. Egal, wie hart die Arbeit ist und wie viel Mühe die Mitarbeiter aufwenden – ohne Unfälle werden sie nicht unbedingt gelobt oder frühzeitig befördert (Vorteile). Doch sobald ein Unfall passiert, muss man die Verantwortung übernehmen – egal, wie viel Anstrengung bereits investiert wurde (Kosten). Dieses Phänomen, bei dem künstlich Schuld und Risiko zusammenkommen sowie Verantwortung und Ertrag unverhältnismäßig sind, macht die Arbeit zur sicheren Produktion zu einer hochriskanten Tätigkeit. In solchen Fällen kann es vorkommen, dass einige Beamte, um ihre eigenen Interessen zu schützen oder das Risiko eines Schadens an diesen Interessen zu verringern, unweigerlich nach dem Prinzip des Zentralismus vorgehen und eine Politik der harten Maßnahmen verfolgen. Dadurch kommt es dazu, dass im Falle eines Unfalls in einer bestimmten Region alle Unternehmen in dieser Region ihre Tätigkeit einstellen müssen, um Korrekturen vorzunehmen. Wenn eine Person krank ist und alle Medikamente einnehmen, führt das zu höheren Kosten für die gesamte Gesellschaft. Dies wiederum beeinträchtigt den normalen Ablauf der Wirtschaft, führt zu neuen Konflikten und zum sogenannten „**Funktionsverlust**“. Außerdem erschwert diese hohe Risikoeigenschaft die Rekrutierung und Bindung der besten Führungskräfte für die sichere Produktion. Um zu verhindern, dass Regulierungsmaßnahmen ohne Berücksichtigung der gesellschaftlichen Kosten ergriffen werden, sollte unser Land ein angemessenes Bewertungssystem für die Wirksamkeit der Sicherheitsregulierung entwickeln. Dadurch kann die Motivation der Beamten gesteigert werden, sodass sie bei der Umsetzung von Sicherheitsmaßnahmen sowohl die durch Unfälle entstehenden Verluste als auch die Kosten für die Unfallprävention berücksichtigen. Gleichzeitig muss, während die Verantwortung der Mitarbeiter zunimmt, auch der Nutzen aus einer guten Arbeit im Bereich der Arbeitssicherheit gesteigert werden. So soll allen klar werden, dass diese Aufgabe zwar eine große Verantwortung und hohe Risiken mit sich bringt, aber dennoch gute Entwicklungschancen bietet. Dadurch kann ein Gleichgewicht zwischen den Kosten und den Vorteilen bei der Arbeit der Mitarbeiter erreicht werden. Tatsächlich legen die Gesetze und Vorschriften zum sicheren Arbeiten in unserem Land klar fest, dass die Unternehmen die Verantwortung für die Sicherheit bei der Arbeit tragen. Die Aufsichtsbehörden für Arbeitssicherheit führen lediglich Überwachungs- und Beratungstätigkeiten hinsichtlich der Einhaltung von Gesetzen und Vorschriften durch das Produktionsverhalten der Unternehmen durch; sie tragen keine direkte Verantwortung für das Auftreten von Unfällen. Doch unter dem hohen Druck, der durch die Haftungsausübung entsteht, bewegen sich die Mitarbeiter wie auf dünnem Eis – es gibt keine objektiven Kriterien, um zwischen Pflichterfüllung und Pflichtverletzung zu unterscheiden, was sie ratlos macht. Einige Beamte können sich sogar nur darauf verlassen, in ihren Amtsjahren etwas Glück zu haben, was es erschwert, die Unfallprävention proaktiv und effektiv umzusetzen. Daher ist es unter den gegenwärtigen schwierigen Bedingungen im Bereich Arbeitssicherheit erforderlich, für die Haftung von ** und Aufsichtsbeamten einen Mechanismus ähnlich der „Hand-Regel“ einzuführen. Dabei sollen bei der Feststellung der Aufsichtspflichtverletzungen die Verantwortung von ** und Aufsichtsbeamten mit ihren Tätigkeiten zur Unfallprävention in Verbindung gebracht werden, um so zur Bewältigung von Risiken im Bereich Arbeitsunfälle sowie zur Entstehung eines rationalen Präventionsmechanismus beizutragen. Daher sollte die Aufsicht und Bestrafung von Pflichtverletzungen und Rechtsverstößen vor dem Eintritt eines Unfalls verstärkt werden, wobei der Schwerpunkt auf einer früheren Verfolgung der Verantwortlichen liegen sollte. Eine übermäßige Betonung der Haftungsverfolgung ist nicht förderlich für die Aufklärung der wahren Ursachen eines Unfalls. Die Hauptaufgabe bei der Unfalluntersuchung besteht darin, durch die Sammlung verschiedener Beweise den Verlauf des Unfalls sowie die verschiedenen komplexen Faktoren, die mit seinem Auftreten zusammenhängen, zu analysieren, um so die wahren Ursachen herauszufinden. Dabei muss darauf geachtet werden, Einflüsse und Störungen von außen zu vermeiden. Tatsächlich können Faktoren wie die Androhung von Rechtsverfahren, Interessenkonflikte sowie Druck seitens betroffener Parteien und der Öffentlichkeit unweigerlich die Beurteilung des Ermittlungsverlaufs und der Ergebnisse beeinflussen. Dadurch erhält die Untersuchung eines Unfalls einen stärker politischen und moralischen Charakter – es besteht sogar das Risiko, dass Objektivität und Gerechtigkeit beeinträchtigt werden. Die Ergebnisse sind somit nicht geeignet, um ernsthafte Lehren aus dem Vorfall zu ziehen, und es fällt schwer, auf dieser Grundlage systemische Verbesserungen vorzunehmen. In den letzten Jahren hat man in der Anfangsphase der Untersuchungen zu schweren Unfällen und Katastrophen manchmal Schwierigkeiten damit, zu bestimmen, ob es sich um einen Vorfall oder um einen Unfall handelt – ob es sich um eine Explosion oder einen Brand handelt – sowie ob es sich um eine Naturkatastrophe oder um einen Unfall im Produktionsbereich handelt. Manchmal bestehen bei den Beteiligten an der Unfalluntersuchung erhebliche Meinungsverschiedenheiten hinsichtlich der Ursache des Unfalls. Einer der Hauptgründe für diese Phänomene ist die Aufteilung der Abteilungsaufgaben sowie die klare Zuweisung der Verantwortlichkeiten an die Mitarbeiter dieses Systems. Im Jahr 2013 brach in einem Geflügelunternehmen in einer Gegend im Nordosten ein Brand aus, der zu schweren Personenschäden und erheblichen Sachschäden führte. Die vorläufigen Ermittlungen deuten darauf hin, dass ein Brand durch eine Explosion nach einem Ammoniakleck entstanden ist. Auf der Grundlage dieser Entscheidung fordern die zuständigen Behörden die Betriebe, die Ammoniak verarbeiten, auf, ihre Sicherheitsmaßnahmen zu verstärken. In einigen Fällen wurden die betreffenden Unternehmen sogar gezwungen, ihre Produktion vorübergehend einzustellen und sich zu ordnen. Im Verlauf der Untersuchungen stellte sich heraus, dass das Feuer durch einen elektrischen Defekt ausgelöst wurde und Ammoniak nicht die Hauptursache war. Doch in der Folgezeit führten einige Orte weiterhin umfassende Überprüfungen zur Sicherheit in Unternehmen, die Ammoniak verarbeiten, durch – eine Art „Nachkontrolle“. Das Ergebnis dieses Versuchs, die Fehler zu beheben, kann sein, dass sowohl die Schafe als auch die Zäune verloren gehen. Methodisch gesehen ist es die wichtigste Aufgabe bei der Untersuchung eines Unfalls, die Wahrheit über den Unfall aufzuklären und die genauen Ursachen festzustellen. Zweitens wird anschließend auf der Grundlage der Ergebnisse der Unfalluntersuchung rechtliche Verfolgung gegen die tatsächlich begangenen Rechtsverstöße eingeleitet. Ein weiterer, möglicherweise noch wichtigerer Zweck der Unfalluntersuchung besteht darin, auf der Grundlage der festgestellten Probleme – insbesondere der Mängel in der Systemstruktur – Erkenntnisse in Wissen umzuwandeln und dieses Wissen in konkrete Regelungen umzusetzen. Dadurch können Lücken geschlossen und das System verbessert werden, sodass langfristig stabile Lösungen entstehen. Am 20. November 1996 brach im **Jiali-Gebäude ein Brand aus, bei dem 41 Menschen ums Leben kamen und 80 Menschen verletzt wurden. Es ist bemerkenswert, dass nach der Untersuchung des Brandes vom „20.11.“ keine rechtlichen Konsequenzen für einzelne Personen verfolgt wurden. Stattdessen wurden die Ursachen des Unfalls auf eine Reihe von Problemen im damaligen System und in den Mechanismen zur Gewährleistung der öffentlichen Sicherheit zurückgeführt. Es wurde angenommen, dass der Unfall auf strukturellen Mängeln beruhte. Dadurch wurde eine Reihe von Reformen im Bereich der öffentlichen Sicherheit, einschließlich der Feuerwehr, vorangetrieben. Durch diese Arbeiten hat sich die Fähigkeit, mit schweren und großen Unfällen umzugehen, deutlich verbessert. Ein weiterer Nachteil der übermäßigen Haftungszuweisung bei Unfällen ist, dass dies zu Fehlinformationen bei der Öffentlichkeit und in den Medien führen kann. Da bei Unfällen in der Produktion oft das Problem besteht, dass die Verantwortlichkeiten nicht ordnungsgemäß festgelegt werden, werden diese als Verschuldenunfälle eingestuft. Dadurch könnte die Öffentlichkeit den Eindruck gewinnen, dass die Unfälle mit mangelhafter Arbeit sowie Fahrlässigkeit oder Inkompetenz der Verantwortlichen zusammenhängen. Diese Einstellung untergräbt ständig das Vertrauen auf der Basisebene und kann außerdem dazu führen, dass die Öffentlichkeit den Eindruck gewinnt, dass die Prävention von Unfällen sowie die Nothilfe in erster Linie die Aufgabe anderer seien und nichts mit ihr zu tun hätten. Diese beiden potenziellen Erkenntnisneigungen sind äußerst schädlich für die Förderung der sicheren Arbeit in der gesamten Gesellschaft sowie für den Aufbau der öffentlichen Sicherheit. IV. Nachträgliche Abhilfe ist wichtig – doch entscheidend sind die Systeme. Es muss ein angemessenes Maß an Strenge und Milde geben, sowie klare Regeln bezüglich Belohnungen und Strafen. Die Umsetzung des Systems zur Gewährleistung der Arbeitssicherheit sowie die strikte Verfolgung von Unfallverantwortlichkeiten müssen in unserem Land weiter verstärkt werden – sie dürfen nicht geschwächt werden. Doch nur durch ständige Reflexion und Bewertung im Laufe der Umsetzung des Systems, durch frühzeitige Erkennung von Problemen sowie kontinuierliche Verbesserungen kann das System weiter verbessert werden, und die Umsetzungsleistung wird immer besser werden. In den vergangenen Jahren haben sich die wirtschaftlichen und sozialen Verhältnisse in unserem Land stark verändert. Einige Bestimmungen und Anforderungen der Verordnung Nr. 493 sind mittlerweile offensichtlich nicht mehr geeignet für die heutigen Gegebenheiten. Es ist daher dringend notwendig, das System zur Meldung, Untersuchung und Behandlung von Unfällen in der Produktion zu ändern und zu verbessern. Vor dem Hintergrund der angespannten Situation in Bezug auf die sichere Produktion sowie der weiterhin hohen Gefahr schwerer Unfälle werden ein ausgereiftes System zur Übernahme von Verantwortung für die sichere Produktion sowie eine strengere Verfolgung der Verantwortlichen für Unfälle zu unverzichtbaren Maßnahmen in der Arbeit zur Sicherstellung der Produktion. Eines der ehrgeizigen Ziele unserer Strategie für die wirtschaftliche und soziale Entwicklung ist es, bis zum Jahr 2020 eine vollständig entwickelte Gesellschaft zu schaffen und gleichzeitig die Situation im Bereich der Arbeitssicherheit zu verbessern. Um dieses Ziel zu erreichen, muss die Umsetzung der Verantwortung für sicheres Arbeiten sowie die strenge Aufklärung von Unfallverantwortlichkeiten weiter gestärkt werden – und nicht geschwächt. Unser Land steht vor einer Reihe von Problemen im Zusammenhang mit der Innovation von Systemen und Mechanismen. Die Institutionalisierung der Untersuchung und Behandlung von Unfällen ist daher dringend notwendig. Die Praxis in den letzten Jahren hat gezeigt, dass eine stärkere Verantwortlichkeitsübernahme bei der Sicherheit in der Produktion einerseits dazu beiträgt, die Gesetze und Vorschriften durchzusetzen, und andererseits eine abschreckende Wirkung auf diejenigen hat, die gegen die Sicherheitsvorschriften verstoßen. Zudem fördert dies das Bewusstsein für die Verantwortung bei den Beamten und Mitarbeitern. Ein System oder eine Maßnahme darf es bei der Betonung der Normativität nicht versäumen, die von ihm ausgehende Lenkungswirkung zu berücksichtigen. Nur wenn im Verlauf der Umsetzung des Systems kontinuierlich reflektiert und bewertet wird, bestehende Probleme rechtzeitig erkannt sowie kontinuierlich Verbesserungen vorgenommen werden, kann das System weiter vervollkommnet werden und die Umsetzungsergebnisse werden immer besser. Derzeit steht die Arbeit im Bereich der Arbeitssicherheit in unserem Land vor einer Reihe von Problemen im Zusammenhang mit der Innovation der Systeme und Mechanismen. Dabei ist die Institutionalisierung der Untersuchung und Behandlung von Unfällen eine dringende Aufgabe. Bei der rechtlichen Verantwortlichkeit für Arbeitsunfälle und Produktionskatastrophen sollte das Prinzip von angemessener Strenge und Milde sowie strenger Bestrafung gelten: Strenge schafft Autorität, Milde erzeugt Vertrauen. Tatsächlich gibt es bei der Verfolgung und Bestrafung der direkt verantwortlichen Personen für Produktionsunfälle in unserem Land sowohl Probleme mit zu strengen als auch mit zu nachsichtigen Maßnahmen. Was die Ziele der Reform und Innovation unseres Systems zur Untersuchung und Behandlung von Unfällen betrifft, so geht es weniger darum, die Strafen zu verschärfen oder den Umfang der Ermittlungen einzuschränken, sondern vielmehr darum, die Untersuchung und Behandlung von Unfällen wissenschaftlicher, effektiver und überzeugender zu gestalten. Dadurch soll ihre warnende, anregende und verbesserte Wirkung stärker hervortreten, und somit auch das Vertrauen in die Handhabung schwerwiegender Notfälle weiter gesteigert werden. Es besteht dringender Bedarf an Änderungen und Innovationen im System zur Meldung von Unfällen sowie bei deren Untersuchung und Bearbeitung. Um dieses Ziel der Reform zu erreichen, ist es laut dem Autor derzeit wichtig, die „Vorschriften zur Meldung und Untersuchung von Unfällen in der Produktion“ zu ändern. Seit seiner Einführung im Juni 2007 hat Verordnung Nr. 493 eine wichtige Rolle bei der Regulierung der Untersuchung und Behandlung von Unfällen in der Produktion in unserem Land gespielt und ist zu einem der grundlegendsten Systeme im Bereich der Sicherheitsüberwachung geworden. In den vergangenen Jahren haben sich die wirtschaftlichen und sozialen Verhältnisse in unserem Land stark verändert. Einige Bestimmungen und Anforderungen der Verordnung Nr. 493 sind mittlerweile offensichtlich nicht mehr geeignet für die heutigen Gegebenheiten. Es ist daher dringend notwendig, das System zur Meldung, Untersuchung und Behandlung von Unfällen in der Produktion zu ändern und zu verbessern. Der Autor hat die Probleme in Verordnung Nr. 493 analysiert und ist der Ansicht, dass folgende Änderungen vorgenommen werden sollten: Erstens wird in Verordnung Nr. 493 nicht klar zwischen den drei verschiedenen Rechtssubjekten unterschieden – nämlich den Beteiligten an Unfällen im Produktionsbereich, den Personen, die für die Sicherheit in der Produktion verantwortlich sind, sowie den Personen, die für die Überwachung der Einhaltung der Sicherheitsvorschriften zuständig sind. Dadurch wird es schwierig, die jeweiligen Verantwortlichkeiten bei der Untersuchung von Unfällen zu klären; alle werden einfach als Unfallverursacher bezeichnet. Tatsächlich ist das gleichbedeutend damit, Sportler, Schiedsrichter und Trainer (Führungskräfte) miteinander zu verwechseln. Dieses Phänomen deutet darauf hin, dass das Sicherheitsüberwachungssystem in unserem Land seine Rolle als Träger der **verwaltungsrechtlichen Vollzugstätigkeiten** weiter präzisieren sollte, seine Verwaltungsaufgaben allmählich zurückfahren lassen und so die Modernisierung des Sicherheitsüberwachungssystems fördern muss. In den letzten Jahren haben wir immer wieder auf die Verantwortung bei Versäumnissen hingewiesen. Das Wichtigste in dieser Politik ist es, klarzustellen, was unter einem „Versäumnis“ zu verstehen ist. Es müssen Regelungen geschaffen werden, damit Behörden wie die für die Sicherheitskontrolle einen klaren Leitfaden haben. In den letzten Jahren haben einige Genossen darauf hingewiesen, dass die Pflichterfüllung eine Entlastung darstellt. Tatsächlich beinhaltet die Haftung bei Fahrlässigkeit bereits den Begriff der Freistellung durch ordnungsgemäßes Handeln. Wenn jedoch nur auf diese Freistellung durch ordnungsgemäßes Handeln Wert gelegt wird, können neue Probleme entstehen. Der Autor ist der Ansicht, dass es wichtig ist, nicht im System zu versagen. Zweitens besagt Artikel 3 des ersten Kapitels der Verordnung Nr. 493, dass Unfälle anhand der durch sie verursachten Personenschäden oder direkten wirtschaftlichen Schäden in vier Kategorien eingeteilt werden: besonders schwerwiegende Unfälle, schwere Unfälle, mäßig schwere Unfälle und allgemeine Unfälle. Solche Vorschriften haben bereits während der Ausarbeitung des Erlasses Nr. 493 zu einigen Debatten geführt. Damals waren einige Experten der Ansicht, dass direkte wirtschaftliche Verluste und Personenschäden keine homogenen Phänomene seien und daher nicht pauschal betrachtet werden könnten. Im neuen „Gesetz über Arbeitssicherheit“ wurde die Richtlinie für die Arbeitssicherheit in China geändert zu: „Die Arbeit im Bereich der Arbeitssicherheit muss den Menschen in den Mittelpunkt stellen. Es gilt, eine sichere Entwicklung zu verfolgen sowie die Grundsätze ‚Sicherheit zuerst, Prävention im Vordergrund und umfassende Maßnahmen‘ beizubehalten.“ Wenn auch die direkten wirtschaftlichen Verluste als Kriterium für die Einstufung eines Unfalls herangezogen werden, entsteht die falsche Vorstellung, dass Eigentum und Leben gleich wichtig sind – was zu einer negativen Ausrichtung des Systems führen kann. Die Berücksichtigung der direkten wirtschaftlichen Verluste als eines der Kriterien zur Einstufung von Unfällen spiegelt einen traditionellen Denkansatz wider und ist nicht mehr mit den Werten der modernen chinesischen Gesellschaft sowie den geltenden Politiken und Vorschriften vereinbar. Drittens, gemäß Artikel 29 der Verordnung Nr. 493 muss die Unfalluntersuchungskommission innerhalb von 60 Tagen ab dem Zeitpunkt des Unfalls einen Bericht über die Untersuchung einreichen ； In besonderen Fällen kann mit Genehmigung der für die Unfalluntersuchung zuständigen Stelle die Frist für die Einreichung des Unfallberichts angemessen verlängert werden, wobei die Verlängerung maximal 60 Tage betragen darf. Im Vergleich zu den gängigen Praktiken im Ausland ist diese Anforderung zu streng. Die Setzung strenger Zeitlimits für die Ermittlungen übt nicht nur großen Druck auf die Unfalluntersuchungskommission aus, sondern kann auch die Qualität der Ermittlungen beeinträchtigen und letztendlich die Wissenschaftlichkeit der Ergebnisse gefährden. Bei der Untersuchung schwerer Unfälle im Ausland gibt es in der Regel keine strengen Zeitvorgaben. Unser Land sollte für die Untersuchung von Unfällen wissenschaftlichere Zeitvorgaben festlegen. Viertens besteht die Unfalluntersuchungskommission unseres Landes gemäß Verordnung Nr. 493 hauptsächlich aus Mitarbeitern der zuständigen **Fachbehörden* sowie Branchenexperten. Im Rahmen der Unfalluntersuchungen fehlt ein strenges System zur Interessenabgrenzung; viele Abteilungen, die an den Untersuchungen beteiligt sind, könnten gleichzeitig auch die zuständigen Behörden sein. Diese Vorgehensweise macht es oft schwierig, objektive und neutrale Ermittlungsergebnisse zu gewährleisten, und erweckt den Eindruck, dass Schiedsrichter und Sportler eins sind. Die Untersuchung und Bearbeitung von Unfällen muss den Prinzipien der Offenheit, Unparteilichkeit und allgemeinen Glaubwürdigkeit folgen. Falls die Untersuchungsergebnisse von der Gesellschaft nicht anerkannt werden, kann dies nicht nur zu größeren wirtschaftlichen und sozialen Verlusten führen, sondern auch die **Reputation beeinträchtigen. Um eine gerechte, transparente und glaubwürdige Untersuchung von schweren Unfällen oder Vorfällen zu gewährleisten, werden im Ausland in der Regel gesetzlich spezialisierte Einrichtungen für die Untersuchung und Analyse von Unfällen eingerichtet. Diese Einrichtungen beauftragen Fachleute sowie Vertreter aus verschiedenen Bereichen damit, unabhängig Untersuchungen durchzuführen. Fünftens wird empfohlen, in den Änderungen des Erlasses Nr. 493 einige standardisierte, konkret umsetzbare Arbeitsverfahren hinzuzufügen, wie beispielsweise die Aufteilung der Aufgaben innerhalb der Ermittlungsgruppe, die Schritte bei der Vor-Ort-Ermittlung, die Anforderungen an die Sammlung von Beweismitteln, die Qualifikationen der technischen Analyseeinheiten, die Möglichkeiten für Opfer oder deren Angehörige, Forderungen geltend zu machen, die Einleitung und Kommunikation der justiziellen Maßnahmen, die Überwachung und Einwände Dritter während des Unfallermittlungsprozesses sowie Vorschriften zur Veröffentlichung der Ergebnisse der Unfalluntersuchung und zur Kommunikation mit der Öffentlichkeit. Zum Beispiel können Vorschriften zur Handhabung von Medieninterviews und zur Steuerung der öffentlichen Meinung erweitert werden, wobei insbesondere die Vorschriften im Bereich Internet und neue Medien betont werden sollten. Bei der Untersuchung von Unfällen wird empfohlen, eine spezielle Person damit zu beauftragen, die öffentliche Meinung im Auge zu behalten. Auf verschiedene gesellschaftliche Anliegen sollte man auf der Grundlage von Fakten antworten und wissenschaftlich fundierte Antworten geben. Sechstens wird empfohlen, nach der Unfalluntersuchung besondere Aufmerksamkeit darauf zu richten, die gewonnenen Erkenntnisse zurückzugeben und sie so schnell wie möglich in die Praxis umzusetzen. Man muss lernen, aus Unfällen zu lernen*. Das letztendliche Ziel der Unfalluntersuchungen ist es, dass unsere Gesellschaft daraus lernen kann, um ähnliche Fehler in Zukunft zu vermeiden. Seitdem das **U.S. National Transportation Safety Board im Jahr 1967 die Aufgabe zur Untersuchung von Verkehrsunfällen übernommen hat, hat es 2200 Organisationen und Einzelpersonen insgesamt 12.000 Sicherheitsempfehlungen zukommen lassen. 58 Prozent dieser Empfehlungen waren direkt an den US-Verkehrssektor gerichtet. Von diesem wurde verlangt, innerhalb von 90 Tagen mitzuteilen, welche Maßnahmen er bezüglich jeder Empfehlung ergriffen hat. Falls bestimmte Empfehlungen nicht umgesetzt wurden, mussten die Gründe dafür angegeben werden. Nachdem das Ergebnis der Unfalluntersuchung festgestellt und konkrete Empfehlungen abgegeben wurden, sollten die zuständigen **Leiter oder Aufsichtsbehörden die Unternehmen oder Organisationen in den betreffenden Bereichen überwachen und dafür sorgen, dass die Empfehlungen umgesetzt werden. Nur so kann sichergestellt werden, dass die schmerzhaften Lektionen aus den Unfällen in einen Antrieb für den gesellschaftlichen Fortschritt umgewandelt werden. Guter Regen kennt die rechte Zeit, im Frühling tritt er ein. Unser Land befindet sich in einer wichtigen Phase der wirtschaftlichen und sozialen Entwicklung. Die Innovationen im Bereich der Systeme zur Gewährleistung der Arbeitssicherheit sind im Aufwind – daher haben wir allen Grund, mehr von Reformen und Innovationen bei der Untersuchung von Unfällen am Arbeitsplatz zu erwarten.