लियाओनिंग फुशुन शुनटे केमिकल्स कंपनी लिमिटेड में “14 सितंबर” को हुआ विस्फोट एवं आगजनी दुर्घटना (मामले का विश्लेषण)

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1. दुर्घटना की जाँच एवं विश्लेषण
(1) दुर्घटना का सारांश
1. दुर्घटना का विवरण: 14 सितंबर, 2013 को लगभग 10:10 बजे, फुशुन शुनटे केमिकल्स कंपनी लिमिटेड (आगे “शुनटे कंपनी” के रूप में उल्लेखित) में विस्फोट एवं आग लगने की घटना हुई। इस दुर्घटना में कुल 5 लोगों की मौत हुई। दो भंडारण टैंक नष्ट हो गए, एवं 50 घन मीटर मेथिल ट्राइएसिटेट उत्पाद जलकर नष्ट हो गया। इससे 12 लाख युआन का प्रत्यक्ष आर्थिक नुकसान हुआ। 2. कारणों का विश्लेषण:
(1) प्रत्यक्ष कारण: शुनटे कंपनी के कर्मचारियों द्वारा टैंक के ऊपर अनधिकृत रूप से वेल्डिंग करने से उत्पन्न चिंगारियों ने टैंक के ऊपरी हिस्से में मौजूद ट्राइमेथिल एस्टर वाष्प को प्रज्वलित कर दिया। इसके परिणामस्वरूप टैंक के अंदर विस्फोटक गैसें उत्पन्न हुईं, जिससे विस्फोट एवं आग लगने की घटना हुई। यही विस्फोट/आग लगने का प्रत्यक्ष कारण है। (2) अप्रत्यक्ष कारण: ① शुनटे कंपनी में सुरक्षित उत्पादन के लिए जिम्मेदारी निभाने की भावना की कमी है। नई इकाई के लिए सुरक्षा सुविधाओं के डिज़ाइन की जाँच किए बिना ही, कंपनी ने अवैध रूप से निर्माण एवं उत्पादन किया। ； ②सुन्टे कंपनी में सुरक्षा प्रबंधन अव्यवस्थित है, एवं जोखिमों के प्रति जागरूकता भी कम है। इस पुनर्निर्माण कार्य के दौरान कोई निर्माण योजना या कार्ययोजना तैयार नहीं की गई। खतरनाक/हानिकारक कारकों का विश्लेषण भी ठीक से नहीं किया गया। कार्यस्थल की जाँच भी नहीं की गई। इसके परिणामस्वरूप, अग्नि-संबंधी कार्यों के दौरान ट्राइमिथाइल एस्टर वाष्प के उत्सर्जन को रोकने हेतु कोई उपाय नहीं किए गए। ③लाइन बदलने की विधि (कार्यप्रणाली) में समस्याएँ थीं। वास्तव में, फ्लैंजयुक्त पाइपों को पहले से तैयार करके उन्हें फ्लैंजों के द्वारा जोड़ा जा सकता था; लेकिन सबसे जोखिमभरी विधि, अर्थात् टैंक के ऊपर ही वेल्डिंग करना, चुनी गई। ④सुरक्षित उत्पादन की जिम्मेदारियाँ पूरी नहीं की जा रही हैं। यद्यपि उद्यमों ने सुरक्षित उत्पादन हेतु जिम्मेदारी प्रणाली एवं कुछ आंतरिक प्रबंधन व्यवस्थाएँ, सुरक्षा संचालन नियम बनाए हैं, लेकिन इन्हें ठीक से लागू नहीं किया गया है। प्रबंधन एवं कार्यरत कर्मचारियों में सुरक्षा के प्रति जागरूकता की कमी है; परिवर्तन प्रबंधन प्रणाली एवं अग्निक्रिया संबंधी नियमों का ठीक से पालन नहीं किया जा रहा है, जिससे अनियमित कार्य हो रहे हैं। जब टैंक के अंदर खतरनाक पदार्थ मौजूद थे, तब आग लगने वाले स्थान से 10 मीटर की दूरी तक के क्षेत्र में ज्वलनशील गैसों का विश्लेषण नहीं किया गया। इसके अलावा, विशेष प्रकार के आग-संबंधी कार्यों हेतु आवश्यक अनुमति भी नहीं ली गई; केवल अस्थायी रूप से विद्युत उपयोग हेतु अनुमति ही दी गई। ⑤संबंधित संचालन प्रक्रियाओं में आवश्यक सुधार नियमानुसार धीरे-धीरे नहीं किए गए। बिना किसी टॉप-कवर वाली सैंपलिंग प्रक्रिया के कारण, सैंपलिंग के बाद सैंपलिंग छिद्रों पर लगे सीलिंग उपकरण अपना काम नहीं कर पाते; जिससे ट्राइमेथिल वाष्पों के बाहर निकलने का खतरा बढ़ जाता है, एवं यह गंभीर दुर्घटनाओं का कारण बन सकता है। ऐसे टैंक-शीर्ष नमूना-लेने वाले छिद्रों के प्रबंधन में कमी है, जिन्हें बहुत कम ही खोला जाता है। यद्यपि दैनिक निरीक्षणों में अन्य फ्लैंजों की कसावट की जाँच की गई है, लेकिन टैंक-शीर्ष नमूना-लेने वाले छिद्रों पर लगे ब्लाइंड फ्लैंज के बोल्टों की कसावट एवं गैसकेटों की स्थिति की कभी जाँच नहीं की गई है। ⑥नए कर्मचारियों के लिए सुरक्षा शिक्षा एवं मूल्यांकन में कमियाँ हैं। नए भर्ती किए गए वेल्डरों के पास तो ऑपरेशन संबंधी प्रमाणपत्र हैं, लेकिन कंपनी ने उनके सुरक्षा संबंधी प्रशिक्षण का कोई रिकॉर्ड नहीं रखा है; इसलिए उन्हें बिना किसी परीक्षण के ही काम पर लगा दिया ग ⑦मध्यस्थ संस्थाएँ, उद्यमों के मानकीकरण मूल्यांकन में उचित जाँच-पड़ताल नहीं करती हैं; इस प्रकार वे उद्यमों की सेवा करने एवं उनकी गुणवत्ता सुनिश्चित करने की अपनी जिम्मेदारी पूरी तरह से नहीं निभाती हैं। अक्टूबर 2012 में, सुन्टे कंपनी के सुरक्षित उत्पादन हेतु मानकों का मूल्यांकन किया गया। इस दौरान पाया गया कि कंपनी में दैनिक निर्माण कार्यों के प्रबंधन में काफी कमियाँ थीं; कोई ठोस योजना नहीं बनाई गई थी, एवं खतरों की पहचान हेतु कोई विशेष प्रयास भी नहीं किए गए थे। 10 अंकों में से सभी अंक काट दिए गए। यही एकमात्र मामला था जिसमें सभी अंक काट दिए गए। लेकिन मुख्य समस्याओं को अलग से सूचीबद्ध नहीं किया गया, जिसके कारण कंपनी इन समस्याओं पर गंभीरता से ध्यान नहीं दे पाई, एवं सुरक्षा नियंत्रण विभाग को भी कोई उपयोगी जानकारी नहीं दी जा सकी। ； मूल्यांकन के दौरान यह पता चला कि उद्यम ने नियमों का उल्लंघन किया है; साथ ही यह भी पता चला कि वह सुविधा अभी केवल स्थापना-समीक्षा चरण में है, इसलिए उसका निर्माण नहीं किया जाना चाहिए था। फिर भी, “उत्पादन शुरू नहीं हुआ है” इस बहाने, नियमानुसार 100 अंकों में से आवश्यक अंक काटे नहीं गए। इस कारण उद्यम का मानकीकृत मूल्यांकन-स्कोर तीसरे स्तर के मानकों के अनुरूप हो गया। ⑧फुशुन शहर के डोंगझोउ जिले में, सुरक्षा निरीक्षण संबंधी कार्य ठीक से नहीं किए जा रहे हैं। पूर्वी क्षेत्र का सुरक्षा निरीक्षण विभाग, शुन्टे कंपनी की दैनिक उत्पादन सुरक्षा संबंधी गतिविधियों की निगरानी करने के लिए जिम्मेदार है। लेकिन शुन्टे कंपनी के नियमित निरीक्षणों के दौरान इस विभाग ने अपनी जिम्मेदारियों का ठीक से निर्वहन नहीं किया, एवं कंपनी द्वारा किए जा रहे अवैध निर्माण एवं उत्पादन कार्यों को रोकने में भी विफल रहा (II) बुनियादी जानकारी:
1. दुर्घटना से संबंधित इकाई की जानकारी:
“शुन्टे कंपनी” एक निजी कंपनी है; इसकी स्थापना 26 अप्रैल, 2002 को हुई। इसका पता फूशुन शहर, डोंगझोउ जिले, चेंगचेंग रोड, नंबर 52 पर है। इस कंपनी का कानूनी प्रतिनिधि तियान है। वर्तमान में इस कंपनी में 60 कर्मचारी कार्यरत हैं। यह उद्यम खतरनाक रासायनिक पदार्थों का उत्पादन करने वाला है। इसके सुरक्षा उत्पादन प्रमाणपत्र का नंबर (लियाओ) WH अनशूझेनज़ी 0169 है; इस प्रमाणपत्र की वैधता अवधि 6 जनवरी, 2012 से 5 जनवरी, 2015 तक है। अनुमति की सीमा इस प्रकार है: प्रोपियोनिक एसिड (ट्राइ) एसिटेट (जिसे संक्षेप में “ट्राइएसिटेट” कहा जाता है), फॉस्फोरिक एसिड, हाइड्रोक्लोरिक एसिड, क्लोरोएथेन, एसिटिक एसिड एसिटेट, प्रोपियोनिक एसिड (ट्राइ) मिथाइलेट (जिसे संक्षेप में “ट्राइमिथाइलेट” कहा जाता है), एवं मिथाइल एसिटेट। ट्राइएथिल एस्टर एवं ट्राइमिथाइल एस्टर मुख्य उत्पाद हैं; इनका वार्षिक उत्पादन 2000 टन है। अन्य उत्पाद तो उप-उत्पाद एवं मध्यवर्ती उत्पाद ही हैं। प्रमाणपत्र जारी करते समय, मुख्य उपकरणों एवं भंडारण सुविधाओं में तीन अभिक्रिया प्रक्रियाओं हेतु 14 रिएक्टर शामिल हैं। इसके अलावा, एक आसवन उपकरण भी है (5 आसवन टॉवर; इनका उपयोग ट्राइएसिटेट को अलग करने एवं शुद्ध करने हेतु किया जाता है), एवं 4 मुख्य कच्चे माल एवं उत्पादों के भंडारण टैंक भी हैं (कुल क्षमता 320 मीटर³)। अंतरालित उत्पादन विधि का उपयोग किया जाता है। 2. दुर्घटना हुई उस उपकरण की बुनियादी जानकारी: सुंटे कंपनी, ट्राइएसिटेट एवं ट्राइमिथाइलेट बनाने हेतु एक उत्पादन उपकरण का उपयोग करती है। उत्पाद की गुणवत्ता सुनिश्चित करने हेतु, अब दोनों उत्पादों को अलग करने हेतु विभाजन उपकरणों का उपयोग नहीं किया जाता है। इसलिए, 2012 के अगस्त के अंत में ट्राइमेथिलेट को अलग करने हेतु एक नया विभाजन उपकरण बनाया गया। नए डिस्टिलेशन उपकरण में मुख्य रूप से 5 डिस्टिलेशन टावर, टावरों के नीचे स्थित रिफ्लक्स टैंक, इनपुट/आउटपुट पंप, एवं दुर्घटना की स्थिति में उपयोग होने वाले दो फिनिश्ड प्रोडक्ट टैंक शामिल हैं। तैयार उत्पादों के टैंकों के क्रमशः कोड V041D हैं (100 मीटर³; इसे “बड़ा टैंक” कहा जाता है), जबकि V041A का कोड 30 मीटर³ है (इसे “छोटा टैंक” कहा जाता है)। डिज़ाइन के अनुसार, बड़े कंटेनरों में ट्राइमेथिल एस्टर को संग्रहीत किया जाता है, जबकि छोटे कंटेनरों में मेथिल फॉर्मेट एस्टर को संग्रहीत किया जाता है; लेकिन वास्तविक उत्पादन म नए उपकरण को 2009 के अंत में पूर्वी क्षेत्र विकास एवं सुधार ब्यूरो द्वारा अनुमोदन दिया गया। अक्टूबर 2010 में, फुशुन सिटी केमिकल इंडस्ट्री रिसर्च एंड डिज़ाइन इंस्टीट्यूट ने इसके लिए निर्माण योजनाओं का डिज़ाइन तैयार किया। निर्माण कार्य करने वाली कंपनी है – फुशुन शहर की तियानतोंग निर्माण इंजीनियरिंग लिमिटेड। 26 अगस्त, 2011 से निर्माण कार्य शुरू हुआ, एवं अगस्त 2012 के अंत तक उत्पादन हेतु आवश्यक टैंक एवं टैंकों के लिए आग-रोधी बाधाएँ तैयार कर ली गईं। सितंबर में उपकरणों की स्थापना पूर्ण हुई, अतः उत्पादन की स्थिति तैयार हो गई। अक्टूबर 2012 से दिसंबर 2012 के अंत तक तीन बार गैर-कानूनी रूप से परीक्षणात्मक उत्पादन किया गया। जनवरी 2013 से लेकर दुर्घटना होने तक भी गैर-कानूनी रूप से ही उत्पादन जारी रहा। 18 जनवरी, 2012 को, डोंगझोउ जिले के सुरक्षा निरीक्षण विभाग ने इस उद्यम में अवैध निर्माण गतिविधियों का पता लिया। विभाग ने मौखिक रूप से उद्यम को अवैध निर्माण बंद करने एवं “तीनों समय-साथ” प्रक्रियाओं को पूरा करने के निर्देश दिए। अगस्त 2012 में, उद्यम ने नई सुविधा के लिए सुरक्षा शर्तों की समीक्षा हेतु आवेदन किया। फुशुन शहर के सुरक्षा निरीक्षण ब्यूरो ने 19 सितंबर 2012 को सुरक्षा शर्तों की समीक्षा हेतु एक बैठक आयोजित की, एवं दिसंबर 2012 में सुरक्षा शर्तों की समीक्षा संबंधी अनुमोदन पत्र जारी किया। साथ ही, उद्यमों को बताया जाना चाहिए कि उन्हें ऐसी योग्य डिज़ाइन कंपनियों से ही डिज़ाइन करवाना चाहिए, एवं सुरक्षा संबंधी व्यवस्थाओं से संबंधित विवरणों को भी अन 14 मई, 2013 को, पूर्वी क्षेत्र के सुरक्षा निरीक्षण विभाग द्वारा शुन्टे कंपनी का निरीक्षण किया गया। निरीक्षण के दौरान पता चला कि कंपनी ने सुरक्षा संबंधी आवश्यक दस्तावेजों को जमा किए बिना ही निर्माण कार्य जारी रखा है। इसलिए निरीक्षण रिपोर्ट में कंपनी से ऐसा अवैध निर्माण बंद करने एवं “तीनों आवश्यक दस्तावेजों” को जमा करने का आदेश दिया गया। मई 2013 में, शुन्टे कंपनी ने इस परियोजना संबंधी सुरक्षा उपायों से जुड़े डिज़ाइन दस्तावेज़ों की समीक्षा हेतु आवेदन किया। लेकिन चूँकि ये दस्तावेज़ **खतरनाक रसायनों से संबंधित निर्माण परियोजनाओं हेतु सुरक्षा उपायों से जुड़े डिज़ाइन दस्तावेज़ों के निर्माण हेतु दिए गए नए दिशानिर्देशों** (अनिर्भरता महानिदेशालय का आदेश संख्या 39, जो 7 अप्रैल से लागू हुआ) की आवश्यकताओं के अनुरूप नहीं थे, इसलिए उन दस्तावेज़ों को वापस कर दिया गया। अभी तक इस परियोजना संबंधी कोई आवेदन ही दायर नहीं किया गया है। (III) दुर्घटना का समय-क्रम: तारीख/समय का विवरण। सुंते कंपनी, नए डिस्टिलेशन उपकरण में मौजूद उप-उत्पाद “मेथिल फॉर्मेट” को संग्रहीत करने हेतु इस्तेमाल होने वाली छोटी टंकियों की आपूर्ति प्रणाली को, “ट्राइमेथिल” को संग्रहीत करने हेतु इस्तेमाल होने वाली बड़ी टंकियों की आपूर्ति प्रणाली से जोड़ना चाहती है; ताकि दोनों टंकियों में ट्राइमेथिल संग्रहीत किया जा सके। सुधार कार्य शुरू होने से पहले, अस्थायी रूप से तारों को बदलने हेतु मानव श्रम का ही उपयोग किया जाता था, एवं इसके लिए होज़ों का दुर्घटना से एक महीने पहले, कार्यशाला प्रमुख सुन ने मौखिक रूप से सुधार की योजनाओं का उल्लेख किया, लेकिन कोई लिखित योजना/प्रस्ताव तैयार नहीं किया गया। घटना से पहले, मरम्मत कार्यशाला ने वाल्व खरीदे, एवं बड़े टैंकों की छत पर स्थित इनलेट लाइनों हेतु थ्री-टन जैसे आवश्यक सुधार उपकरण भी तैयार किए। तीनों ऊर्ध्वाधर लाइनें, टैंक में पदार्थ भरने हेतु प्रयोग में आती हैं। टैंक में पदार्थ भरने से पहले वहाँ वाल्व लगे होते हैं। क्षैतिज दिशा में, एक छोर टॉवर के नीचे स्थित अस्थायी टैंक से आने वाली पाइपलाइन से जुड़ने हेतु है, जबकि दूसरा छोर छोटे टैंक से जुड़ने हेतु है। ； छोटे कंटेनरों तक जाने हेतु, वाल्वों सहित पाइपलाइनें पहले से ही तैयार कर ली गई हैं (लगभग 6 मीटर लंबी)। 14 सितंबर – रिफ्रैक्शन यूनिट में पंपों एवं पाइपलाइनों की मरम्मत आवश्यक है; इस कारण रिफ्रैक्शन यूनिट को बंद करना पड़ा। 14 सितंबर को सुबह 7:30 बजे, उत्पादन विभाग के प्रमुख कांग द्वारा आयोजित नियमित बैठक में (जिसमें महाप्रबंधक तियान भी शामिल थे; लेकिन उत्पादन/सुरक्षा विभागों के उप-प्रमुख यू एवं सुरक्षा विभाग के प्रमुख जिया उपस्थित नहीं थे), डिस्टिलेशन विभाग के प्रमुख सुन ने पाइपलाइनों में सुधार करने का प्रस्ताव रखा, एवं उसी दिन ही इस कार्य को पूरा करने की मांग की। टियान ने कहा कि सुरक्षा का ध्यान रखना आवश्यक है, और सुधार कार्य को करने पर सहमति दी। बैठक के बाद, मरम्मत कार्यशाला के प्रमुख चुई ने कार्यकर्ताओं को तैनात किया, सरल सुरक्षा उपाय तय किए; लेकिन कोई विस्तृत निर्माण योजना तैयार नहीं की गई। अस्थायी विद्युत उपयोग हेतु आवश्यक अनुमतियाँ बिना नियमों का पालन किए ही दी गईं, एवं विशेष प्रकार के कार्यों हेतु आवश्यक अनुमतियाँ भी नहीं ली गईं। इसके बाद वह (कार्य संबंधी कारणों के बिना) कारखाने से चला गया। 14 सितंबर को सुबह 8:30 बजे, रिफाइनिंग वर्कशॉप के प्रमुख सुन ने मरम्मत टीम के प्रमुख वांग, टैंक के नीचे कार्य करने वाले व्यक्ति ली, वेल्डर शी, मरम्मत करने वाले व्यक्ति बियान, एवं टैंक के ऊपर कार्य करने वाले व्यक्ति लियू सहित कुल 6 लोगों को साथ लेकर वहाँ काम करने गए। उन्होंने वेल्डिंग मशीनों एवं अन्य उपकरणों को रस्सियों की मदद से बड़े टैंक की छत तक पहुँचाया (इस समय बड़े एवं छोटे टैंकों की इनलेट लाइनें पहले ही काट दी गई थीं)। ली टैंक के नीचे ही रहकर काम देखता रहा, जबकि बाकी 5 लोग बड़े टैंक की छत पर जाकर काम करने लगे। 14 सितंबर को सुबह 9:00 बजे, इलेक्ट्रीशियन सुन वहाँ पहुँचा, और टैंक क्षेत्र की दक्षिणी ओर स्थित पावर पैनल से वेल्डिंग मशीन को बिजली आपूर्ति की; इसके बाद वह वहाँ से चला गया। आग लगाने से पहले, टैंक पर मौजूद कर्मचारियों ने टैंक के फीड वाल्व एवं वेंट वाल्व पर एस्बेस्टॉस से बनी प्लेटें लगाईं। लेकिन टैंक की छत पर स्थित नमूना लेने हेतु उपयोग में आने वाले छिद्रों पर लगे फ्लैंजों की मजबूती की जाँच नहीं की गई, न ही कार्य स्थल पर मौजूद ज्वलनशील गैसों का विश्लेषण किया गया। 14 सितंबर को 10:10 बजे, वेल्डिंग प्रक्रिया के दौरान एक बड़ा टैंक विस्फोट हो गया। टैंक का ऊपरी हिस्सा 15 मीटर दूर तक उड़ गया। टैंक पर मौजूद 5 लोग भी नीचे गिर गए। टैंक में मौजूद ट्राइमेथिल एस्टर जलने से आग लग गई। दो मिनट बाद, 1.65 मीटर दूर स्थित छोटा टैंक भी विस्फोट हो गया। चूँकि छोटे टैंक में ट्राइमेथिल एस्टर की मात्रा कम थी, इसलिए आग जल्द ही बुझ गई। बड़े टैंक में मौजूद 50 मीटर क्यूब की मात्रा में उपस्थित ट्राइमेथिलेट पदार्थ, अग्निशमन व्यवस्था की सहायता से लगभग शाम 6 बजे जलकर नष्ट हो गया; इसके परिणामस्वरूप दोनों भंड (च) दुर्घटना से हुए नुकसान: इस दुर्घटना में कुल 5 लोगों की मौत हुई। दो टैंक नष्ट हो गए। 50 मीटर³ की मात्रा में मेथिल फॉर्मेट उत्पाद जल गया। प्रत्यक्ष आर्थिक नुकसान 12 लाख रुपये रहा। http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/161205/7-161205124554S3.jpg
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चित्र: दुर्घटना स्थल
(पाँच) दुर्घटना के कारणों का विश्लेषण
1. प्रत्यक्ष कारणों का विश्लेषण: सुन्टे कंपनी के कर्मचारियों द्वारा टैंक की छत पर अनधिकृत रूप से वेल्डिंग का कार्य किया गया; इसके कारण उत्पन्न चिंगारियों से टैंक में मौजूद ट्राइमेथिल एस्टर वाष्प आग पकड़ गई। इसके परिणामस्वरूप टैंक में विस्फोट हो गया, जो इस दुर्घटना का प्रत्यक्ष कारण रहा। 2. अप्रत्यक्ष कारणों का विश्लेषण: ① सुन्टे कंपनी में सुरक्षित उत्पादन संबंधी जिम्मेदारियों के प्रति जागरूकता की कमी है; नए उपकरणों की सुरक्षा सुविधाओं के डिज़ाइन की समीक्षा किए बिना ही वह अवैध रूप से निर्माण करती है, एवं अवैध रूप से ही उत्पादन करती है। ； ②सुन्टे कंपनी में सुरक्षा प्रबंधन अव्यवस्थित है, एवं जोखिमों के प्रति जागरूकता भी कम है। इस पुनर्निर्माण कार्य के दौरान कोई निर्माण योजना या कार्ययोजना तैयार नहीं की गई। खतरनाक/हानिकारक कारकों का विश्लेषण भी ठीक से नहीं किया गया। कार्यस्थल की जाँच भी नहीं की गई। इसके परिणामस्वरूप, अग्नि-संबंधी कार्यों के दौरान ट्राइमिथाइल एस्टर वाष्प के उत्सर्जन को रोकने हेतु कोई उपाय नहीं किए गए। ③लाइन बदलने की विधि (कार्यप्रणाली) में समस्याएँ थीं। वास्तव में, फ्लैंजयुक्त पाइपों को पहले से तैयार करके उन्हें फ्लैंजों के द्वारा जोड़ा जा सकता था; लेकिन सबसे जोखिमभरी विधि, अर्थात् टैंक के ऊपर ही वेल्डिंग करना, चुनी गई। ④सुरक्षित उत्पादन की जिम्मेदारियाँ पूरी नहीं की जा रही हैं। यद्यपि उद्यमों ने सुरक्षित उत्पादन हेतु जिम्मेदारी प्रणाली एवं कुछ आंतरिक प्रबंधन व्यवस्थाएँ, सुरक्षा संचालन नियम बनाए हैं, लेकिन इन्हें ठीक से लागू नहीं किया गया है। प्रबंधन एवं कार्यरत कर्मचारियों में सुरक्षा के प्रति जागरूकता की कमी है; परिवर्तन प्रबंधन प्रणाली एवं अग्निक्रिया संबंधी नियमों का ठीक से पालन नहीं किया जा रहा है, जिससे अनियमित कार्य हो रहे हैं। जब टैंक के अंदर खतरनाक पदार्थ मौजूद थे, तब आग लगने वाले स्थान से 10 मीटर की दूरी तक के क्षेत्र में ज्वलनशील गैसों का विश्लेषण नहीं किया गया। इसके अलावा, विशेष प्रकार के आग-संबंधी कार्यों हेतु आवश्यक अनुमति भी नहीं ली गई; केवल अस्थायी रूप से विद्युत उपयोग हेतु अनुमति ही दी गई। ⑤संबंधित संचालन प्रक्रियाओं में आवश्यक सुधार नियमानुसार धीरे-धीरे नहीं किए गए। बिना किसी टॉप-कवर वाली सैंपलिंग प्रक्रिया के कारण, सैंपलिंग के बाद सैंपलिंग छिद्रों पर लगे सीलिंग उपकरण अपना काम नहीं कर पाते; जिससे ट्राइमेथिल वाष्पों के बाहर निकलने का खतरा बढ़ जाता है, एवं यह गंभीर दुर्घटनाओं का कारण बन सकता है। ऐसे टैंक-शीर्ष नमूना-लेने वाले छिद्रों के प्रबंधन में कमी है, जिन्हें बहुत कम ही खोला जाता है। यद्यपि दैनिक निरीक्षणों में अन्य फ्लैंजों की कसावट की जाँच की गई है, लेकिन टैंक-शीर्ष नमूना-लेने वाले छिद्रों पर लगे ब्लाइंड फ्लैंज के बोल्टों की कसावट एवं गैसकेटों की स्थिति की कभी जाँच नहीं की गई है। ⑥नए कर्मचारियों के लिए सुरक्षा शिक्षा एवं मूल्यांकन में कमियाँ हैं। नए भर्ती किए गए वेल्डरों के पास तो ऑपरेशन संबंधी प्रमाणपत्र हैं, लेकिन कंपनी ने उनके सुरक्षा संबंधी प्रशिक्षण का कोई रिकॉर्ड नहीं रखा है; इसलिए उन्हें बिना किसी परीक्षण के ही काम पर लगा दिया ग ⑦मध्यस्थ संस्थाएँ, उद्यमों के मानकीकरण मूल्यांकन में उचित जाँच-पड़ताल नहीं करती हैं; इस प्रकार वे उद्यमों की सेवा करने एवं उनकी गुणवत्ता सुनिश्चित करने की अपनी जिम्मेदारी पूरी तरह से नहीं निभाती हैं। अक्टूबर 2012 में, सुन्टे कंपनी के सुरक्षित उत्पादन हेतु मानकों का मूल्यांकन किया गया। इस दौरान पाया गया कि कंपनी में दैनिक निर्माण कार्यों के प्रबंधन में काफी कमियाँ थीं; कोई ठोस योजना नहीं बनाई गई थी, एवं खतरों की पहचान हेतु कोई विशेष प्रयास भी नहीं किए गए थे। 10 अंकों में से सभी अंक काट दिए गए। यही एकमात्र मामला था जिसमें सभी अंक काट दिए गए। लेकिन मुख्य समस्याओं को अलग से सूचीबद्ध नहीं किया गया, जिसके कारण कंपनी इन समस्याओं पर गंभीरता से ध्यान नहीं दे पाई, एवं सुरक्षा नियंत्रण विभाग को भी कोई उपयोगी जानकारी नहीं दी जा सकी। ； मूल्यांकन के दौरान यह पता चला कि उद्यम ने नियमों का उल्लंघन किया है; साथ ही यह भी पता चला कि वह सुविधा अभी केवल स्थापना-समीक्षा चरण में है, इसलिए उसका निर्माण नहीं किया जाना चाहिए था। फिर भी, “उत्पादन शुरू नहीं हुआ है” इस बहाने, नियमानुसार 100 अंकों में से आवश्यक अंक काटे नहीं गए। इस कारण उद्यम का मानकीकृत मूल्यांकन-स्कोर तीसरे स्तर के मानकों के अनुरूप हो गया। ⑧फुशुन शहर के डोंगझोउ जिले में, सुरक्षा निरीक्षण संबंधी कार्य ठीक से नहीं किए जा रहे हैं। पूर्वी क्षेत्र का सुरक्षा निरीक्षण विभाग, शुन्टे कंपनी की दैनिक उत्पादन सुरक्षा संबंधी गतिविधियों की निगरानी करने के लिए जिम्मेदार है। लेकिन शुन्टे कंपनी के नियमित निरीक्षणों के दौरान इस विभाग ने अपनी जिम्मेदारियों का ठीक से निर्वहन नहीं किया, एवं कंपनी द्वारा किए जा रहे अवैध निर्माण एवं उत्पादन कार्यों को रोकने में भी विफल रहा द्वितीय, दुर्घटना के बाद आपातकालीन सहायता हेतु, सुन्टे कंपनी ने तुरंत ही आत्म-बचाव के उपाय किए, एवं संबंधित विभागों को सूचित किया। साथ ही, 110 नियंत्रण केंद्र को भी सूचना दी गई। दुर्घटना की सूचना मिलने के बाद, फूशुन शहर के प्रमुख नेताओं ने सुरक्षा, पर्यावरण संरक्षण, पुलिस आदि संबंधित विभागों के अधिकारियों के साथ तुरंत दुर्घटना स्थल पर पहुँचकर बचाव कार्यों का नेतृत्व किया। फूशुन शहर ने खतरनाक रसायनों से संबंधित दुर्घटनाओं के लिए आपातकालीन बचाव योजना शुरू की है। वहाँ आपातकालीन बचाव कमांड सेंटर भी स्थापित किया गया है, एवं पुलिस, अग्निशमन दल एवं चिकित्सा कर्मीों को दुर्घटनाओं के बचाव हेतु तैनात किया गया है। फुशुन पेट्रोकेमिकल सब-कंपनी एवं फुशुन शहर के अग्निशमन विभाग ने मिलकर 122 अग्निशमन कर्मियों को तैनात किया, एवं आग बुझाने हेतु 19 अग्निशमन वाहनों का उपयोग किया। साथ ही, अग्निशमन हेतु आवश्यक पानी को इकट्ठा करके उसे पड़ोस स्थित फुशुन पेट्रोकेमिकल कंपनी के नायलॉन उत्पादन संयंत्र के अपशिष्ट जल शोधन संयंत्र में भेजा गया। बचावकर्मियों ने दुर्घटना स्थल पर मौजूद टैंकों एवं फ्रेमों को ठंडा रखने हेतु उपाय किए, एवं टैंकों में लगी आग को बुझाने का प्रयास किया। 18 बजे आग पर काबू पा लिया गया। 24 बजे टैंक में मौजूद अवशेषों को बाहर निकालकर पेट्रोकेमिकल कंपनी के नायलॉन उत्पादन संयंत्र में भेजा गया, ताकि उनका निष्प्रभावीकरण किया जा सके। तीन, चिंतन एवं सुझाव: (1) विकास के वैज्ञानिक दृष्टिकोण को ठोस रूप से अपनाना एवं उसका कार्यान्वयन करना आवश्यक है। सभी जिलों/क्षेत्रों ** एवं उनके संबंधित विभागों, तथा सभी प्रकार के उत्पादन/व्यावसायिक इकाइयों को शुनटे कंपनी में हुई “9.14” विस्फोट-आग दुर्घटना से गहरी सीख लेनी चाहिए। उन्हें इस घटना से सबक लेकर, विशेष रूप से रासायनिक उद्योग में सुरक्षा व्यवस्था को मजबूत करने हेतु प्रयास करने चाहिए। बुनियादी स्तर से ही काम शुरू करते हुए, और अधिक दृढ़, प्रभावी एवं कारगर उपाय किए जाने चाहिए। व्यवस्थाओं को बेहतर बनाकर, नए तरीकों को अपनाकर, जिम्मेदारियों को मजबूत करके, प्रबंधन एवं निगरानी को बेहतर बनाकर, कानूनों का सख्ती से पालन करके, मूल्यांकन को सख्त बनाकर एवं जवाबदेही को सुनिश्चित करके, वास्तव में सुरक्षित उत्पादन संबंधी जिम्मेदारियों एवं उपायों को ठीक से लागू किया जाना चाहिए। इससे उद्यमों में सुरक्षित उत्पादन एवं सुरक्षा निगरानी संबंधी बुनियादें मजबूत होंगी। (II) दुर्घटनाओं से मिली सीखों को गहराई से अपनाते हुए, “अवैध गतिविधियों का उन्मूलन” हेतु प्रभावी कार्रवाई की जानी चाहिए। सभी जिलों/क्षेत्रों को **“उत्पादन सुरक्षा क्षेत्र में ‘अवैध गतिविधियों के विरुद्ध कार्रवाई’ संबंधी विशेष अभियान चलाने हेतु राज्य परिषद के कार्यालय द्वारा जारी आदेश” (राज्य परिषद कार्यालय द्वारा जारी आदेश संख्या [2012]10) के अनुसार, तथा राज्य परिषद की उत्पादन सुरक्षा समिति द्वारा दिए गए निर्देशों के अनुसार, लगातार ऐसे अभियानों को जारी रखना होगा। पूर्वी क्षेत्र को, अपने अधीनस्थ फुशुन उच्च-तकनीकी उद्योग विकास क्षेत्र में खतरनाक रसायनों से संबंधित निर्माण परियोजनाओं की बड़ी संख्या की वास्तविक स्थिति को ध्यान में रखते हुए, अपनी व्यवस्थाओं को और बेहतर बनाना होगा; जिम्मेदारियों को स्पष्ट करना होगा, एवं कार्यों को पूरा करना होगा। “अवैध गतिविधियों के खिलाफ कार्रवाई” को जारी रखना होगा, एवं अवैध/गैर-कानूनी गतिविधियों के खिलाफ कड़ी कार्रवाई करनी होगी। अवैध ठेकेदारी, अवैध उत्पादन/निर्माण एवं अवैध व्यापारिक गतिविधियों को कड़ाई से रोकना होगा। विशेष रूप से, जो लोग कानून का उल्लंघन करते हैं, उनके खिलाफ कानून के अनुसार कड़ी कार्रवाई की जाती है। “अवैध गतिविधियों को रोकने एवं उनका निवारण करने हेतु दीर्घकालिक व्यवस्थाओं का निर्माण करना आव इस दुर्घटना से मिली सीखों का व्यापक प्रचार-प्रसार किया जाना चाहिए; ऐसे गंभीर मामलों पर ध्यान देकर कड़ी सजा दी जानी चाहिए। वास्तविक कार्रवाइयों के माध्यम से “पहले गाड़ी में बैठ जाओ, फिर टिकट खरीदो” जैसी गलत मानसिकता को बदला जाना चाहिए। इसके अलावा, अवैध एवं गैरकानूनी तरीकों से निर्माण कार्य करने से होने वाले खतरों को भी रोका ज (III) उद्यमों की सुरक्षित उत्पादन संबंधी जिम्मेदारियों को वास्तव में लागू किया जाना चाहिए, ताकि दुर्घटनाओं को रोकने हेतु आवश्यक कदम उठाए जा सकें। सुन्टे कंपनी एवं अन्य रासायनिक उद्योगों को इस विस्फोट/आग की घटना से मिली कड़वी सीखों को अच्छी तरह याद रखना चाहिए। उन्हें अपनी कंपनियों में सुरक्षित उत्पादन हेतु आवश्यक उपाय करने होंगे, एवं सुरक्षित उत्पादन को अपनी कंपनियों की सर्वोच्च प्राथमिकता के रूप में ही मानना होगा। पहला, कानून के अनुसार सभी स्तरों पर प्रबंधकों एवं कर्मचारियों के लिए सुरक्षित उत्पादन संबंधी जिम्मेदारियों की व्यवस्था की जानी चाहिए, एवं इन जिम्मेदारियों को क्रमशः लागू एवं मूल्यांकित भी किया जाना चाहिए। दूसरा, संबंधित कानूनों एवं नियमों के अनुसार कार्यप्रणालियों में सुधार करना एवं उन्हें कड़ाई से लागू करना आवश्यक है। तीसरा, अग्निक्रिया, प्रतिबंधित स्थानों में प्रवेश, ब्लाइंड फ्लैंजों को हटाने/लगाने आदि कार्यों के सुरक्षा प्रबंधन को और अधिक मजबूत करना आवश्यक है। संबंधित नियमों का कड़ाई से पालन करते हुए, जोखिमों की पहचान करना, आवश्यक शर्तों की पुष्टि करना, कार्य अनुमति देने की प्रक्रिया को कड़ाई से लागू करना एवं स्थल पर निगरानी बनाए रखना आवश्यक है; ताकि कार्यों की सुरक्षा सुनिश्चित हो सके। चौथा, कर्मचारियों के लिए सुरक्षा शिक्षा एवं प्रशिक्षण को मजबूत करना आवश्यक है, ताकि कर्मचारियों में सुरक्षा की भावना विकसित हो सके। विशेष रूप से, नए कर्मचारियों एवं पदांतरित कर्मचारियों के लिए शिक्षा एवं प्रशिक्षण की गुणवत्ता सुनिश्चित करना आवश्यक है। कड़े मापदंडों के आधार पर ही उनका मूल्यांकन किया जाना चाहिए; जो कर्मचारी मानकों पर खरे नहीं उतरते, उन्हें काम करने की अनुमति नह पाँचवाँ, सुरक्षित उत्पादन हेतु मानकीकरण के निर्माण एवं कार्यान्वयन को गहराई से आगे बढ़ाना। उच्च मानकों एवं कड़ी आवश्यकताओं का पालन करते हुए, प्रत्येक कार्यस्थल एवं प्रत्येक कार्य-प्रक्रिया की योजना, संगठन, उपायों आदि की जाँच करके, नियमों एवं प्रक्रियाओं में मौजूद कमियों का पता लेना। नियमों एवं प्रक्रियाओं के ठीक से कार्यान्वयन में आने वाली कठिनाइयों के मूल कारणों की जाँच करना। सुरक्षा हेतु आवश्यक निवेश बढ़ाना। उद्यम की उत्पादन प्रक्रियाओं में मौजूद जोखिमों, उपकरणों की अच्छी स्थिति, सुरक्षा व्यवस्था की गुणवत्ता, एवं विभिन्न कर्मचारियों की क्षमताओं एवं अनुकूलन क्षमताओं की व्यापक एवं विस्तृत जाँच करना। खुद से पता चलने वाली सभी समस्याओं को ठीक करना। (च) सुन्टे कंपनी द्वारा उत्पादन गतिविधियों को पुनः शुरू करने हेतु आवश्यक सुरक्षा शर्तों का सख्ती से मूल्यांकन किया जाना चाहिए। शुन्टे कंपनी को, रसायन उत्पादन संबंधी मानकों के अनुरूप मूल्यांकन करने हेतु प्रमाणित संस्थाओं से कंपनी का पुनः व्यापक सुरक्षा मूल्यांकन करवाना होगा। मूल्यांकन करने वाली संस्था द्वारा कंपनी में मौजूद समस्याओं के समाधान की पुष्टि होने के बाद, जिला सुरक्षा एवं नियंत्रण विभाग की सहमति से कंपनी को शहरी सुरक्षा एवं नियंत्रण विभाग में आवेदन करना होगा। शहरी विभाग द्वारा विशेषज्ञों की मदद से जाँच की जाएगी; जाँच पास होने के बाद ही कंपनी उत्पादन गतिविधियाँ शुरू कर सकेगी। जाँच एवं अनुमोदन के बिना उत्पादन गतिविधियों में लिप्त होना पूरी तरह निषिद्ध है। (पाँच) प्रांतीय ब्यूरो द्वारा जारी किए गए “प्रदेश भर के रसायन उद्योगों में निरीक्षण/मरम्मत कार्यों के दौरान सुरक्षा प्रबंधन को मजबूत बनाने हेतु दिशानिर्देश” (लियाओआन नियंत्रण संख्या 3206) के निर्देशों का पालन करते हुए, रसायन उद्योगों में निरीक्षण/मरम्मत कार्यों के प्रबंधन को और मजबूत बनाना आवश्यक है। संबंधित उद्यमों को प्रांतीय ब्यूरो द्वारा जारी “प्रदेश भर के रासायनिक उद्यमों में निरीक्षण/मरम्मत कार्यों के दौरान सुरक्षा प्रबंधन को मजबूत बनाने हेतु दिए गए दिशानिर्देशों” का पालन करना होगा, ताकि सुरक्षा संबंधी जोखिमों को न्यूनतम स्तर तक लाया जा सके। पहला, निरीक्षण, मरम्मत एवं रखरखाव संबंधी कार्यों हेतु सुरक्षा प्रबंधन प्रणालियों एवं संचालन नियमों को विकसित एवं सुदृढ़ करना आवश्यक है; साथ ही, कार्यों की प्रक्रियाओं एवं अनुमोदन प्रणालियों को स्पष्ट रूप से निर्ध दूसरा, निरीक्षण एवं मरम्मत कार्यों के संगठनात्मक प्रबंधन को मजबूत करना आवश्यक है; इसके लिए विशेष संगठन बनाने, जिम्मेदारियों एवं कार्यों को स्पष्ट करने, नेतृत्व द्वारा प्रत्यक्ष निर्देशन देने, एवं इन कार्यों पर विशेष नियंत्रण तीसरा, ऐसी व्यवस्थित, वैज्ञानिक, सुरक्षित एवं विश्वसनीय मरम्मत/रखरखाव योजनाओं को तैयार करना आवश्यक है। मरम्मत/रखरखाव कार्यों के संगठन, समन्वय एवं सुरक्षा नियंत्रण हेतु उचित व्यवस्था करनी आवश्यक है; जिम्मेदारियों को व्यक्तियों तक पहुँचाना भी आवश्यक है। साथ ही, मरम्मत/रखरखाव के दौरान आपातकालीन योजनाओं को भी तैयार करके उन्हें लागू करना आवश्यक है। बड़े पैमाने पर होने वाले मरम्मत/रखरखाव कार्यों हेतु, विशेषज्ञों एवं संस्थानों की सलाह लेकर ही उचित योजनाएँ तैयार की जानी चाहिए। पाँचवाँ, प्रक्रियाओं एवं उपकरणों/सुविधाओं में होने वाले परिवर्तनों के प्रबंधन हेतु कड़े नियमों का पालन आवश्यक है। सभी परिवर्तनों को वैज्ञानिक एवं सख्त मानदंडों के आधार पर ही लागू किया जाना चाहिए; साथ ही, परिवर्तनों के बाद आवश्यक प्रशिक्षण एवं मूल्यांकन भी किया जाना चाहिए। (छह) सभी स्तरों पर स्थानीय अधिकारियों एवं संबंधित विभागों की सुरक्षा निगरानी संबंधी जिम्मेदारियों को मजबूत करना आवश्यक है; खतरनाक रसायनों से संबंधित उद्यमों पर भी प्रभावी ढंग से निगरानी रखनी आवश्यक है। सभी स्तरों पर के स्थानीय अधिकारीयों एवं संबंधित विभागों को कानून प्रवर्तन एवं निगरानी के प्रयासों को और तेज करना होगा। “7.23” को प्रांतीय स्तर पर आयोजित “खतरनाक रसायनों के सुरक्षित उत्पादन संबंधी कार्यों” पर आयोजित बैठक में उप-मुख्यमंत्री पान द्वारा दिए गए निर्देशों को मार्गदर्शक मानते हुए, प्रांतीय/शहरी स्तर पर निर्धारित प्रमुख कार्यों के आधार पर कार्य योजनाओं को और अधिक विस्तार से तैयार किया जाना चाहिए। सुरक्षा नियंत्रण संबंधी जिम्मेदारियों को और अधिक सख्ती से निभाया जाना आवश्यक है। ； उत्पादन सुरक्षा संबंधी मानकों के कार्यान्वयन की निगरानी को कानून एवं नियमों के अनुसार किया जाना चाहिए। मानकों का पालन करने वाली कंपनियों की जाँच और भी सख्त मानकों के आधार पर की जानी चाहिए, ताकि कंपनियाँ अपनी जिम्मेदारियों को ठीक से निभा सकें, एवं सुरक्षा प्रबंधन का स्तर सुधर सके। ； खतरनाक रसायनों से संबंधित उद्यमों को सुरक्षित उत्पादन हेतु आवश्यक जागरूकता प्रदान करके, कानूनी नियमों संबंधी जानकारी समय पर उपलब्ध कराकर, जोखिम नियंत्रण की क्षमता में सुधार करके, एवं उत्पादन उपकरणों की सुरक्षा सुनिश्चित करके ऐसा किया जा सकता ह ； उद्यमों को प्रक्रियाओं में होने वाले परिवर्तनों को गंभीरता एवं वैज्ञानिक तरीके से सं ； रासायनिक प्रक्रियाओं में आपातकालीन स्थितियों से निपटने, ठेकेदारों के प्रबंधन, एवं कार्य स्थलों पर सुरक्षा व्यवस्था जैसे मुद्दों पर सुरक्षा प्रबं ； “दो प्रमुख बिंदु एवं एक महत्वपूर्ण बिंदु” को सुरक्षा नियंत्रण का केंद्र बिंदु मानते हुए, उपकरणों एवं प्रबंधन के क्षेत्र में उद्यमों को अपने सुरक्षा स्तर को बेहतर बनाने के लिए प्रेरित किया जाता है।