शानडोंग प्रांत के बिनझोउ जिले की बोशिंग काउंटी में स्थित “चेंगली गैस सप्लाई लिमिटेड” कंपनी में हुआ “10·8” दिन का भयानक विस्फोट (मामले का विश्लेषण)

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शानडोंग प्रांत के बिनझोउ जिले में स्थित “चेंगली गैस सप्लाई लिमिटेड” कंपनी में 8 अक्टूबर, 2013 को एक भयानक विस्फोट हुआ। (मामले का विश्लेषण)
स्रोत: चाइनीज एसोसिएशन फॉर केमिकल सेफ्टी
जोड़ने का समय: 2016-12-19 16:15:29
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**I. दुर्घटना की जाँच एवं विश्लेषण**
**(अ) दुर्घटना का सारांश**
1. दुर्घटना का संक्षिप्त विवरण:
8 अक्टूबर, 2013 को लगभग 17:56 बजे, चेंगली गैस सप्लाई लिमिटेड कंपनी के 3# एवं 4# कोक ओवनों में स्थित 50,000 मीटर³ क्षमता वाले गैस टैंकों में भयानक विस्फोट हुआ। इस दुर्घटना में 10 लोगों की मौत हुई, 33 लोग घायल हुए, एवं प्रत्यक्ष आर्थिक नुकसान 32 मिलियन युआन रहा। 2. कारणों का विश्लेषण:
(1) प्रत्यक्ष कारण: गैस टैंक के संचालन के दौरान, सीलिंग तेल की चिपचिपाहट कम हो जाती है; पिस्टन का झुकाव भी निर्धारित मानदंडों से अधिक हो जाता है। इसके परिणामस्वरूप सीलिंग तेल का अत्यधिक रिसाव होता है, तेल का स्तर कम हो जाता है। सीलिंग तेल का दबाव, गैस टैंक के अंदर के दबाव से कम हो जाता है। इससे पिस्टन सीलिंग प्रणाली विफल हो जाती है। इसके परिणामस्वरूप गैस, पिस्टन के निचले हिस्से से ऊपरी हिस्से में जाती है। लगातार रिसाव के कारण गैस, वायु के साथ मिलकर विस्फोटक मिश्रण बन जाती है। ऐसी स्थिति में ज्वलनशील स्रोत के संपर्क में आने पर रासायनिक विस्फोट हो जाता है। (2) अप्रत्यक्ष कारण: ① बोशिंग चेंगली में सुरक्षित उत्पादन संबंधी कानूनी जागरूकता एवं सुरक्षा संबंधी दृष्टिकोण कमजोर है; सुरक्षित उत्पादन संबंधी जिम्मेदारियाँ पूरी नहीं की जा रही हैं। सुरक्षा प्रबंधन अव्यवस्थित है, एवं परियोजनाओं के निर्माण एवं उत्पादन प्रक्रिया में गंभीर कानून-उल्लंघन हो रहे हैं। ②जिला/शहरी स्तर पर सुरक्षा निगरानी विभागों का काम ठीक से नहीं हो रहा है; सुरक्षा नियंत्रण भी पर्याप्त नहीं ह स्थानीय प्रशासन द्वारा सुरक्षित उत्पादन संबंधी जिम्मेदारियों का ठीक से निर्वहन नहीं किया गया; सुरक्षित उत्पादन संबंधी कार्यों पर मार्गदर्शन एवं निगरानी भी ठीक से नहीं की गई। “अवैध गतिविधियों पर अंकुश लगाने” संबंधी कार्य भी अपर्याप्त रहे। (II) बुनियादी जानकारी
1. दुर्घटना से संबंधित इकाई की जानकारी:
बोशिंग काउंटी चेंगली गैस सप्लाई लिमिटेड (जिसे आगे “बोशिंग चेंगली” कहा जाएगा), बिनझोउ शहर के बोशिंग काउंटी, चुनहुआ टाउन के औद्योगिक क्षेत्र में स्थित है। इसकी स्थापना अप्रैल 2006 में हुई। यह मूल रूप से बोशिंग काउंटी पावर कंपनी की स्वामित्व वाली सामूहिक स्वामित्व वाली कंपनी थी; लेकिन जुलाई 2008 में इसे निजी शेयरधारकता वाली कंपनी में परिवर्तित कर दिया गया। ； पंजीकृत पूंजी 50 मिलियन युआन है, कुल संपत्ति 1.5 अरब युआन है। वर्तमान में यहाँ 1026 कर्मचारी कार्यरत हैं। कानूनी प्रतिनिधि का नाम झांग है। इस कंपनी का व्यवसाय क्षेत्र – कोयले का थोक व्यापार, कोयला-कोक का उत्पादन, कोयला-कोक एवं इससे संबंधित उत्पादों की बिक्री, कोक फर्नेस गैस, कोक टार, सल्फर, सल्फ्यूरिक एसिड, कच्चा बेंजीन, कोक का उत्पादन एवं विक्रय है। कंपनी में एक प्रथम कारखाना, द्वितीय कारखाना, सुरक्षा निरीक्षण विभाग, उत्पादन तकनीक विभाग आदि 20 विभाग हैं। वर्तमान में 4 लाख टन/वर्ष क्षमता वाले 2 कोक भट्ठियाँ, एवं 6 लाख टन/वर्ष क्षमता वाली 2 कोक भट्ठियाँ हैं। मुख्य उत्पादों की उत्पादन क्षमता है – कोक 2 लाख टन/वर्ष, कोयला-टार 1.1 लाख टन/वर्ष, कच्चा बेंजीन 29 हजार टन/वर्ष, सल्फेट ऑफ अमोनियम 23 हजार टन/वर्ष। इसके अलावा, 45 किलोमीटर लंबी गैस पाइपलाइनें भी हैं। इनमें से, 4 लाख टन/वर्ष क्षमता वाले दो कोक भट्टियाँ एवं उनसे जुड़ी सुविधाओं को 17 जनवरी, 2011 को “सुरक्षित उत्पादन परमिट” (लू WH अनुमति पत्र संख्या 160192) जारी किया गया। इस परमिट की वैधता 16 जनवरी, 2014 तक है। ； दो 6 लाख टन/वर्ष क्षमता वाले कोक भट्ठियाँ एवं उनसे संबंधित सुविधाएँ (परियोजना का नाम – 3# एवं 4# कोक भट्ठी परियोजना) अभी तक खतरनाक रसायनों से संबंधित निर्माण परियोजनाओं हेतु आवश्यक सुरक्षा सुविधाओं की जाँच हेतु आवेदन नहीं कर पाई हैं; इसलिए ये अभी भी परीक्षणात्मक चरण में ही हैं। बोशिंग चेंगली के कानूनी प्रतिनिधि, जुलाई 2008 में उद्यम के पुनर्गठन के बाद झाओ थे; अप्रैल 2009 में उनका स्थान ज़ुओ ने लिया (वर्तमान में बोशिंग काउंटी पावर सप्लाई कंपनी के मैनेजर एवं पार्टी कमेटी के सदस्य); अक्टूबर 2010 में ली ने उनका स्थान लिया (वर्तमान में बोशिंग काउंटी पावर सप्लाई कंपनी के उप-मैनेजर एवं बोशिंग चेंगली के निदेशक); मई 2013 में झांग ने उनका स्थान लिया। वर्तमान में, बोशिंग चेंगली के शेयरधारक 36 व्यक्ति हैं। इनमें से, झांग नामक व्यक्ति ने 52 लाख युआन का निवेश किया है; जो कंपनी की कुल पूंजी का 10.4% है। इस प्रकार, वह कंपनी का दूसरा सबसे बड़ा शेयरधारक है। 2, 3# एवं 4# कोक भट्ठी संबंधी परियोजनाओं की जानकारी: बोशिंग चेंगली की 3# एवं 4# कोक भट्ठी परियोजनाएँ, कंपनी की दूसरी चरण की परियोजनाएँ हैं। इनमें 2 ऐसी कोक भट्ठियाँ शामिल हैं, जिनकी क्षमता प्रति वर्ष 600,000 टन है; साथ ही कोयला तैयार करने हेतु उपकरण, गैस को शुद्ध करने हेतु उपकरण, रासायनिक उत्पादों को पुनः प्राप्त करने हेतु उपकरण, एवं 50,000 मीटर³ क्षमता वाले ड्राई गैस टैंक भी शामिल हैं। इस परियोजना (गैस टैंक को छोड़कर) का निर्माण कार्य सितंबर 2010 में शुरू हुआ, नवंबर 2011 में पूरा हुआ, एवं मार्च 2012 से इसका परीक्षणात्मक संचालन शुरू हुआ। ①परियोजना का डिज़ाइन, निर्माण एवं इंजीनियरिंग निगरानी संबंधी जानकारी। प्रारंभिक डिज़ाइन इकाई है: सीएमईसी कोक एंड रिफ्रैक्टरीज़ (दालियान) इंजीनियरिंग टेक्नोलॉजी कंपनी लिमिटेड। निर्माण डिज़ाइन संस्था (गैस टैंकों को छोड़कर) है: झोंगये जियाओनाई इंजीनियरिंग टेक्नोलॉजी कंपनी लिमिटेड। निर्माण कार्य करने वाली कंपनियाँ (गैस टैंकों का निर्माण इनमें शामिल नहीं है): चाइना सानये ग्रुप कंपनी लिमिटेड (आगे “चाइना सानये” के रूप में उल्लेखित) को 3# एवं 4# कोक ओवन प्रणालियों का निर्माण कार्य सौंपा गया है; जबकि चाइना इरियाई ग्रुप कंपनी लिमिटेड (आगे “चाइना इरियाई” के रूप में उल्लेखित) को रासायनिक उत्पादन संबंधी उपकरणों का निर्माण कार्य सौंपा गया है। इंजीनियरिंग पर्यवेक्षण इकाई है: शांडोंग झोंगचेंग निर्माण परियोजना प्रबंधन कंपनी लिमिटेड (आगे “शांडोंग झोंगचेंग” के रूप में संदर्भित)। उपरोक्त डिज़ाइन, निर्माण एवं इंजीनियरिंग निगरानी संस्थाओं की योग्यता स्तर एवं कार्य क्षेत्र, **संबंधित नियमों एवं आवश्यकताओं के अनुरूप हैं।** ②परियोजना से संबंधित अनुमोदन/मंजूरी की स्थित अगस्त 2008 में, बोशिंग काउंटी योजना ब्यूरो से “बोशिंग काउंटी चेंगली गैस सप्लाई लिमिटेड की 3# एवं 4# कोक भट्टियों के निर्माण हेतु स्थल चयन संबंधी अनुमति” प्राप्त हुई (बोशिंग योजना पत्र संख्या 28)। फरवरी 2009 में, बिनझोउ शहर की विकास एवं सुधार आयोग से “बोशिंग काउंटी की चेंगली गैस सप्लाई लिमिटेड की 120 लाख टन/वर्ष क्षमता वाली कोकिंग प्रक्रिया संबंधी परियोजना के लिए अनुमोदन” प्राप्त हुआ (बिनविकास औद्योगिक 121)। जनवरी 2013 में, बिनझोउ शहर की पुलिस-अग्निशमन टीम से “निर्माण कार्यों हेतु अग्नि सुरक्षा संबंधी स्वीकृति पत्र” प्राप्त हुआ (बिनगोंगशियाओउयान नंबर 0001)। ③परियोजना की सुरक्षा समीक्षा एवं परीक्षणात्मक उत्पादन की स्थिति। चूँकि इस परियोजना की सुरक्षा संबंधी जाँच एवं अनुमोदन प्रक्रिया पूरी नहीं की गई, इसलिए बिना अनुमति के ही इसका निर्माण शुरू कर दिया गया। इसके कारण, नवंबर 2011 में, बोशिंग जिले के सुरक्षा नियंत्रण विभाग ने कानून के अनुसार D006 नंबर वाली परियोजना के खिलाफ कार इसके बाद, उद्यमों ने संबंधित सुरक्षा जांच प्रक्रियाओं को पुनः कराने के लिए आवेदन करना शुरू किया। जनवरी 2012 में, बिनझोउ शहर के सुरक्षा निरीक्षण विभाग द्वारा “खतरनाक रसायनों से संबंधित निर्माण परियोजनाओं हेतु सुरक्षा अनुमति संबंधी पत्र” (बिनअनजियान वेइहुा परियोजना अनुमोदन संख्या 4) जारी किया गया। इस पत्र में परियोजना की सुरक्षा संबंधी शर्तों की जाँच करने हेतु अनुमति दी गई। ； अप्रैल 2013 में, “खतरनाक रसायनों से संबंधित निर्माण परियोजनाओं हेतु सुरक्षा अनुमति संबंधी पत्र” (बिनआनजियान वेइहुा परियोजना (डिज़ाइन) संख्या 27) जारी किया गया। इस पत्र में परियोजना की सुरक्षा संबंधी व्यवस्थाओं के डिज़ाइन को मंजूरी दी गई। ； जून 2013 में, “खतरनाक रसायनों से संबंधित निर्माण परियोजनाओं हेतु परीक्षणात्मक उत्पादन (उपयोग) योजना संबंधी जानकारी” नामक दस्तावेज़ जारी किया गया (बिनआनजियान वेइहुआ परियोजना संबंधी दस्तावेज़ संख्या 28)। इस दस्तावेज़ के माध्यम से परियोजना की परीक्षणात्मक उत्पादन योजना को अनुमोदित किया गया। परीक्षणात्मक उत्पादन की अवधि 17 जून 2013 से 16 दिसंबर 2013 तक निर्धारित की गई। 3. दुर्घटना हुई वाले गैस टैंक की स्थिति: इस गैस टैंक का निर्माण अक्टूबर 2011 में शुरू हुआ, जुलाई 2012 में इसका निर्माण पूरा हो गया। सितंबर 2012 में इसे परीक्षण हेतु चालू किया गया। इसका प्रबंधन बोशिंग चेंगली द्वितीय कारखाने द्वारा किया जाता है; क्योंकि यह कारखाना 3# एवं 4# कोक फर्नेस सिस्टमों के संचालन के लिए जिम्मेदार है। ①कोक ओवन गैस के मुख्य घटक एवं उनकी मात्रा: हाइड्रोजन (55.0–60.0%, आयतन अनुपात में), मीथेन (23.0–27.0%), कार्बन मोनोऑक्साइड (5.0–8.0%), ऑक्सीजन (0.3–0.8%), इथेन (2.0–4.0%), कार्बन डाइऑक्साइड (1.5–3.0%), नाइट्रोजन (3.0–7.0%)। इसके अलावा, साइनाइड हाइड्रोजन, हाइड्रोजन सल्फाइड आदि भी थोड़ी मात्रा में मौजूद होते हैं। कोक फर्नेस गैस की विस्फोट सीमा 6.0–30.0% (आयतनानुपात) है। इसकी विस्फोट सीमा कम है, एवं हाइड्रोजन की मात्रा अधिक होने के कारण यह आसानी से विस्फोटित हो सकती है। ②गैस टैंकों के उपयोग, एवं गैस के प्रसारण/आपूर्ति संबंधी प्रक्र बोशिंग चेंगली द्वारा उत्पादित गैस, मुख्य रूप से इस कंपनी के थर्मल पावर प्लांटों में उपयोग होने वाले गैस टर्बाइनों को ऊर्जा प्रदान करने हेतु इस्तेमाल की जाती है; शेष गैस को पाइपलाइनों के माध्यम से आसपास की कंपनियों को ईंधन के रूप में भेजा जाता है। 3# एवं 4# कोक भट्टियों से आने वाली गैस पाइपलाइनें, 1# एवं 2# कोक भट्टियों की सिस्टम में स्थित बेंजीन शुद्धिकरण उपकरणों से निकलने वाली गैस पाइपलाइनों से जुड़ी हैं। कोक भट्टियों से आने वाली गैस को शुद्ध करने के बाद, उसे पाइपलाइनों के माध्यम से गैस टैंकों में भेजा जाता है। गैस टैंक के अंदर ऊपर-नीचे चल सकने वाले पिस्टन होते हैं; पिस्टन के निचले हिस्से में गैस संग्रहीत रहती है, जबकि ऊपरी हिस्सा वायुमंडल से जुड़ा रहता है। जब गैस, गैस टैंक के पिस्टन के नीचे जाती है, एवं इनलेट पर गैस का दबाव एक निश्चित स्तर तक पहुँच जाता है, तब पिस्टन ऊपर की ओर उठने लगता है। ； जब पिस्टन के निचले हिस्से में गैस की मात्रा कम हो जाती है, तो पिस्टन नीचे की ओर गिरने लगता है। सामान्य उत्पादन प्रक्रिया में, पिस्टन गैस टैंक के अंदर ऊपर-नीचे आने-जाने की क्रिया करता है; इससे कोक फर्नेस से निकलने वाली गैस का संग्रहण एवं वितरण संभव होता है, एवं गैस पाइपलाइनों में दबाव भी स्थिर रहता है। ③गैस टैंक की संरचना, मुख्य पैरामीटर एवं सुरक्षा उपकरण। यह गैस टैंक, पतले तेल से सीलित एक शुष्क प्रकार का गैस टैंक है। इसकी संरचना 20 भुजाओं वाले बहुभुज के रूप में है। इसके मुख्य घटकों में पार्श्व पैनल, आधार पैनल, ऊपरी पैनल, पिस्टन, सीलिंग उपकरण, स्तंभ, वेंटिलेशन सुविधाएँ, बाहरी लिफ्ट एवं आंतरिक लिफ्ट आदि शामिल हैं। गैस टैंक के निचले हिस्से में लिफ्ट कक्ष, तेल पंप कक्ष एवं द्वार कक्ष भी हैं। मुख्य मापदंड हैं: नाममात्र क्षमता 50,000 मी³, वास्तविक क्षमता 48,791.16 मी³, डिज़ाइन दबाव 3500 पास्कल, पिस्टन की गति 44.4 मीटर, एवं केस की कुल ऊँचाई 59.786 मीटर। सुरक्षा उपकरणों में निम्नलिखित शामिल हैं: पतले तेल सीलिंग तंत्र, पिस्टन गाइड व्हील एवं घूर्णन-रोधी उपकरण, तेल पंप स्टेशन, यांत्रिक कैबिनेट क्षमता सूचक, पिस्टन झुकाव मापन उपकरण, स्वचालित नियंत्रण एवं निगरानी/अलार्म प्रणाली, निकासी/खाली करने हेतु उपकरण आदि। ④गैस टैंकों का डिज़ाइन, निर्माण एवं इंजीनियरिंग निगरानी संबंधी जानक निर्माण योजनाओं का डिज़ाइन करने वाली संस्था है – चीनी नगरपालिका अभियांत्रिकी, उत्तरी चीन डिज़ाइन एवं अनुसंधान संस्थान (योग्यता स्तर: इंजीनियरिंग डिज़ाइन हेतु ‘श्रेणी-ए’)। निर्माण कार्य के लिए जिम्मेदार संस्थाएँ हैं: चाइना 22वीं मेटलर्जिकल कंस्ट्रक्शन कंपनी, जो गैस टैंक के निर्माण संबंधी भूमि-संरचनात्मक कार्यों का कार्य कर रही है; एवं यांगझोउ टोंगचुआंग केमिकल इक्विपमेंट इंस्टॉलेशन कंपनी लिमिटेड (जिसे आगे “यांगझोउ टोंगचुआंग” कहा गया है; इसकी योग्यता-श्रेणी: रासायनिक/पेट्रोलियम उपकरणों एवं पाइपलाइनों की स्थापना हेतु द्वितीय श्रेणी की विशेषज्ञता)। यांगझोउ टोंगचुआंग, गैस टैंक के मुख्य निर्माण कार्यों एवं कुछ भूमि-संरचनात्मक कार्यों का कार्य कर रही है। गैस टैंकों पर कोई इंजीनियरिंग निगरानी नहीं की गई। निर्माण कार्य पूरा होने के बाद, बोशिंग चेंगली ने किसी पेशेवर डिज़ाइन के बिना ही, गैस टैंक के अंदर एवं ऊपरी हिस्से में लाइटिंग उपकरण, कैमरे आदि जैसे विद्युत उपकरण स्थापित कर दिए। ऐसा करना “विस्फोटक एवं आग के खतरे वाले वातावरण में विद्युत उपकरणों के डिज़ाइन संबंधी मानक” (GB50058) के नियमों के विरुद्ध है। ⑤गैस टैंक संबंधी तकनीकी जानकारी, परीक्षण, इंजीनियरिंग संबंधी मानकों की जाँच, एवं परीक्षणात्मक संचाल बोशिंग चेंगली ने डिज़ाइन संस्थान से तकनीकी जानकारी प्रदान करने, निर्माण प्रक्रिया में तकनीकी मार्गदर्शन देने, एवं गैस टैंकों संबंधी परीक्षणों एवं परीक्षणात्मक संचालन में भाग लेने का अनुरोध नहीं किया। ； परियोजना के डिज़ाइन एवं निर्माण हेतु कोई संस्था भी गठित नहीं की गई, और संबंधित मानकों के अनुसार गैस टैंकों का निरीक्षण/मूल्यांकन भी नहीं किया गया। यांगझोउ टोंगचुआंग द्वारा गैस टैंक का एयरटाइटनेस परीक्षण एवं प्रेशर टेस्ट किया गया। गैस टैंकों के परीक्षणात्मक उत्पादन से पहले आवश्यक डिज़ाइन-संबंधी जाँचें, इंजीनियरिंग गुणवत्ता एवं संभावित जोखिमों की जाँच, परीक्षणात्मक उत्पादन हेतु योजनाओं का रिकॉर्ड रखना आदि, “शानडोंग प्रांत के रासायनिक संयंत्रों के सुरक्षित परीक्षण हेतु मानक (परीक्षणात्मक)” के नियमों के अनुरूप नहीं हैं। 4. दुर्घटना स्थल पर मौजूद कर्मचारियों की संख्या: बोशिंग चेंगली की दूसरी फैक्ट्री में कुल 331 कर्मचारी हैं। यहाँ तीन शिफ्टों में काम किया जाता है। दुर्घटना के समय 81 कर्मचारी कार्यरत थे। चीनी सानये निर्माण दल में कारखाने में काम करने वाले 22 कर्मचारी हैं। इनमें से 5–6 कर्मचारी, रासायनिक उत्पादन कार्यशाला के कार्यालय के उत्तर दिशा में लगभग 100 मीटर दूर स्थित अस्थायी आवासों में आराम कर रहे हैं; जबकि बाकी कर्मचारी विस्फोट स्थल से लगभग 300 मीटर दूर स्थित निर्माण स्थल पर काम कर रहे हैं। बिनझोउ जीमेई उपकरण स्थापना लिमिटेड (जिसे आगे “बिनझोउ जीमेई” कहा जाएगा) में 13 कर्मचारी हैं; इनमें से अधिकांश कंपनी के आसपास के गाँवों से आए मजदूर हैं। उस समय छुट्टी का समय था, इसलिए मजदूर धीरे-धीरे अपने घरों को लौट रहे थे। (iii) दुर्घटनाओं का कालानुक्रम: तारीख एवं समय – विवरण। 25 सितंबर, 2013 के बाद से, गैस टैंक में पिस्टन सीलिंग तेल का स्तर कम होने लगा। 30 सितंबर के बाद, गैस टैंक में मौजूद 10 गैस डिटेक्शन अलार्म उपकरणों से लगातार अलार्म आने लगे। 1 अक्टूबर के बाद, सील्ड ऑयल का स्तर आम तौर पर 200 मिमी से नीचे चला गया (सामान्य नियंत्रण मान 280±40 मिमी है)। उपरोक्त असामान्यताओं के बारे में, बोशिंग चेंगली की दूसरी इकाई के रासायनिक उत्पादन विभाग के कर्मचारियों ने कई बार रिपोर्ट की, लेकिन दूसरी इकाई के प्रबंधकों ने कोई उचित कदम नहीं उठाया। 2 अक्टूबर को, बोशिंग चेंगली सुरक्षा विभाग ने खतरों को दूर करने हेतु एक नोटिस जारी किया; इसमें गैस टैंकों में लगे ज्वलनशील गैस अलार्म उपकरणों के काम न करने के कारणों की जाँच करने का आदेश दिया गया। 5 अक्टूबर को 11:00 बजे, रासायनिक उत्पादन विभाग में निरीक्षण के दौरान पाया गया कि गैस टैंक के दक्षिण-पूर्व भाग में 6–7 स्तंभों के कोनों पर लीकेज है। इसके अलावा, एक स्लाइडिंग पैनल पर भी लीकेज है। ； द्वितीय कारखाने के प्रबंधक ने भी कोई उचित सुरक्षा उपाय नहीं किए, बल्कि उसी दिन शाम 4 बजे ही गैस टैंकों को पुनः संचालित करने का आदेश दे दिया। 5 अक्टूबर को 17:00 बजे, सूचना मिली कि गैस टैंक में 2–3 निगरानी बिंदुओं पर संकेतकों का मान अधिकतम स्तर तक पहुँच गया था। 6 अक्टूबर के बाद भी गैस टैंक में कार्बन मोनोऑक्साइड गैस का पता लेने वाला अलार्म लगातार बज रहा है, लेकिन उद्यम ने अभी तक कोई प्रभावी कदम नहीं उठाए हैं। इस दौरान, गैस टैंकों की मरम्मत हेतु उपकरण निर्माण करने वाली कंपनियों से संपर्क किया गया। 8 अक्टूबर की सुबह से ही गैस टैंकों में कम दबाव वाली स्थिति में ही कार्य किया जा रहा है। 8 अक्टूबर को सुबह 8 बजे से दुर्घटना होने तक, गैस टैंक में लगे 10 निगरानी एवं अलार्म उपकरणों ने सभी ने अतिमात्रा की चेतावनी दी। 8 अक्टूबर को 10:54 से 13:00 तक, सीलिंग ऑयल के स्तर के 2 निगरानी बिंदुओं पर स्तर शून्य रहा। 8 अक्टूबर को 13:00 से 15:00 तक जल-स्तर में थोड़ी वृद्धि हुई। 8 अक्टूबर को 15:00 से 17:00 तक, तरल पदार्थ का स्तर फिर से शून्य हो गया। 8 अक्टूबर को 17:45 बजे, गैस टैंक के संचालन हेतु नियुक्त कर्मचारियों ने गैस टैंक के आसपास के क्षेत्रों, सीलिंग ऑयल पंप रूम आदि का निरीक्षण शुरू किया। 8 अक्टूबर को 17:56:34 बजे, गैस टैंक में अचानक विस्फोट हो गया। विस्फोट के कारण गैस टैंक पूरी तरह नष्ट हो गया। आसपास के लगभग 300 मीटर के दायरे में स्थित कुछ इमारतें एवं संरचनाएँ ढह गईं या क्षतिग्रस्त हो गईं। लगभग 2000 मीटर के दायरे में स्थित इमारतों की खिड़कियों एवं दरवाजों के शीशे भी विभिन्न स्तरों पर क्षतिग्रस्त हो गए। साथ ही, गैस टैंक की उत्तरी ओर स्थित बीयरिंग शुद्धिकरण उपकरण, बीयरिंग निकालने हेतु उपयोग में आने वाले उपकरण, तथा रिफ्लक्स टैंकों से लीक होने वाला बीयरिंग, एवं बिजली संयंत्र की उत्तरी ओर स्थित गड्ढों में मौजूद पुराना लुब्रिकेंट भी आग का कारण बने, जिससे भयानक आग लग गई। (च) दुर्घटना से हुए नुकसान की जानकारी: इस दुर्घटना में कुल 10 लोगों की मौत हुई, जबकि 33 लोग घायल हुए। इनमें से 4 लोगों की हालत गंभीर थी, जबकि 29 लोगों की हालत हल्की थी। मृतकों में से 4 लोग बोशिंग चेंगली कंपनी के कर्मचारी थे, 4 लोग चाइना सानये निर्माण दल के सदस्य थे, जबकि 2 लोग बिनझोउ जीमेई निर्माण दल के सदस्य थे। http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161219/7-161219161Q9443.jpg
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चित्र 1: दुर्घटना स्थल

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चित्र 2: दुर्घटना स्थल

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चित्र 3: दुर्घटना स्थल

(5) दुर्घटना के कारणों का विश्लेषण:
1. प्रत्यक्ष कारण: गैस टैंक के संचालन के दौरान, सीलिंग तेल की चिपचिपाहट कम हो जाने एवं पिस्टन का झुकाव प्रक्रिया-संबंधी मानदंडों से अधिक हो जाने के कारण सीलिंग तेल बड़ी मात्रा में लीक हो जाता है। इससे सीलिंग तेल का दबाव गैस टैंक के अंदर के गैस दबाव से कम हो जाता है, जिससे पिस्टन की सीलिंग प्रणाली विफल हो जाती है। इसके कारण गैस पिस्टन के नीचे के हिस्से से ऊपरी हिस्से में लीक हो जाती है। लगातार लीकेज के कारण गैस हवा के साथ मिलकर विस्फोटक मिश्रण बन जाता है, जिससे विस्फोट हो जाता है। ऐसा तब होता है, जब गैस टैंक के ऊपरी हिस्से में लगे गैर-विस्फोट-प्रूफ लाइटें चालू हो जाती हैं, या गैस टैंक के अंदर लगे वीडियो कैमरे/लाइटें चालू हो जाती हैं, या पिस्टन के झुकाव के कारण गैस टैंक के चलने में कोई बाधा आ जाती है, जिससे विस्फोट हो जाता है। ①विस्फोटक मिश्र गैसों का निर्माण: गैस टैंक के उपयोग शुरू होने के बाद से, उसमें प्रयोग में आने वाले सीलिंग तेल को बदला ही नहीं गया। इस तेल की गुणवत्ता जाँचने पर पता चला कि इसका विस्कोसिटी कम हो गया है, एवं इसमें भारी जंग भी लग गई है; ये सभी अनुपयुक्तताएँ हैं। 25 सितंबर के बाद, सीलिंग ऑयल का स्तर घटने लगा। दुर्घटना होने से 2 घंटे पहले, दोनों मापन बिंदुओं पर ऑयल का स्तर शून्य रहा। विपरीत दिशाओं में ऑयल के स्तरों में अंतर, अनुमत सीमा से अधिक रहा। पिस्टन का झुकाव भी प्रक्रिया-संबंधी मानदंडों से अधिक रहा। ； इसके कारण सीलिंग तेल बड़ी मात्रा में रिसने लगा। सीलिंग तेल का दबाव, गैस टैंक में मौजूद गैस के दबाव से कम हो गया; जिससे पिस्टन सीलिंग प्रणाली अकार्यक्षम हो गई। 30 सितंबर के बाद, पिस्टन के ऊपर लगे 10 कार्बन मोनोऑक्साइड सेंसरों ने लगातार अलार्म देना शुरू कर दिया; 8 अक्टूबर को सुबह 8 बजे के बाद तो सभी सेंसरों ने अपनी सीमा से अधिक मात्रा में कार्बन मोनोऑक्साइड होने का संकेत दिया। यह साबित होता है कि दुर्घटना होने से पहले, गैस टैंक के पिस्टन के नीचें मौजूद गैस ने सीलिंग ऑयल को तोड़ दिया, या फिर शॉर्ट-सर्किट के कारण वह गैस पिस्टन के ऊपरी हिस्से में मौजूद बंद स्थान में चली गई। लंबे समय तक ऐसी ही स्थिति बनी रही, एवं दुर्घटना वाले दिन भी बड़ी मात्रा में गैस लीक हुई। इस प्रकार गैस एवं हवा मिलकर विस्फोटक मिश्रण बन गया। दुर्घटना की जाँच में यह संभावना खारिज कर दी गई कि हवा-आधारित शीतलन प्रणाली में, गैस कंप्रेसर से पहले या शीतलन उपकरणों के बाद से गैस टैंक तक जाकर विस्फोटक मिश्रण बन सकता है, जिससे विस्फोट हो सकता है। इसके अलावा, गैस टैंक एवं उसकी सीलिंग प्रणाली के डिज़ाइन, निर्माण एवं स्थापना में कोई ऐसी कमी नहीं पाई गई, जिसके कारण गैस लीक हो सके। ②संभावित आग लगने के कारण: गैस टैंक के ऊपर 4 सेट गैर-विस्फोट-प्रूफ एयरोबैरियर लाइटें लगी हुई हैं। ये लाइटें पर्यावरण में मौजूद प्रकाश की मात्रा के आधार पर स्वचालित रूप से चालू हो जाती हैं। विस्फोट होने की स्थिति में, ये 4 सेट लाइटें चालू ही रहती हैं; इसलिए ये आग लगने के संभावित कारणों में से एक हैं। गैस टैंक के अंदर मौजूद वीडियो कैमरे एवं स्पॉटलाइटों को पेशेवर तरीके से डिज़ाइन एवं स्थापित नहीं किया गया है। इनके स्विच, फीज़र लाइन के बजाय न्यूट्रल लाइन से ही नियंत्रित होते हैं। इस कारण, चाहे वे चालू हों या बंद, इनकी वायरिंग में हमेशा विद्युत धारा बहती रहती है; और यह भी आग लगने का ए गैस टैंक के संचालन शुरू होने के बाद से, गाइड व्हीलों पर नियमित रूप से तेल लगाने की देखभाल नहीं की गई। दुर्घटना होने से पहले पिस्टन का झुकाव प्रक्रिया-नियंत्रण मानदंडों से अधिक था; इस कारण गाइड व्हीलों में जाम होने या गाइड रेलों के साथ घर्षण होने की संभावना थी। इसके कारण आग लगने की संभावना को नकारा नहीं जा सकता। दुर्घटना की जाँच में, आग लगना, बिजली गिरना, स्थैतिक विद्युत निस्सरण, रखरखाव कर्मियों के जूतों से उत्पन्न चिंगारियाँ, या मानवजनित अग्निदाह जैसे विस्फोट के कारणों को नकार दिया गया। ③विस्फोट की तीव्रता: दुर्घटना के समय, गैस टैंक में पिस्टन की ऊँचाई 11.8 मीटर थी। पिस्टन के नीचे कोयला गैस का भंडार 12,000 मीटर³ था, जबकि पिस्टन के ऊपर विस्फोटक मिश्रण वाला अंतरिक्ष लगभग 44,801 मीटर³ था; यह गैस टैंक के कुल आयतन का लगभग 76% है। दुर्घटना के विश्लेषण एवं गणना हेतु T*T समतुल्य विस्फोट मॉडल का उपयोग किया गया। इससे पता चला कि इस विस्फोट से उत्पन्न ऊर्जा लगभग 7323 किलोग्राम T*T समतुल्य है। 2. अप्रत्यक्ष कारणों का विश्लेषण: ① बोशिंग चेंगली में सुरक्षित उत्पादन संबंधी कानूनों एवं सुरक्षा संबंधी जागरूकता की कमी है; सुरक्षित उत्पादन संबंधी जिम्मेदारियाँ पूरी नहीं की जा रही हैं। सुरक्षा प्रबंधन भी अव्यवस्थित है। परियोजनाओं के निर्माण एवं उत्पादन/व्यवसायिक गतिविधियों में गंभीर कानून-उल्लंघन हो रहे हैं। 1) गैर-कानूनी आदेश देना, जो कि गंभीर मामला है। जब गैस टैंकों में उपयोग होने वाले सीलिंग तेल की गुणवत्ता में कमी, तेल का स्तर घटना, कार्बन मोनोऑक्साइड संबंधी अलार्म उपकरणों से लगातार चेतावनियाँ मिलना, आदि जैसी गंभीर समस्याएँ सामने आईं, एवं कर्मचारियों द्वारा कई बार शिकायतें की गईं, तब भी उद्यम के प्रबंधकों ने इन समस्याओं पर ध्यान नहीं दिया, और न ही कोई प्रभावी सुरक्षा उपाय किए। विशेष रूप से, घटना वाले दिन, जब गैस टैंक में सीलिंग तेल का स्तर शून्य हो गया था, निगरानी अलार्म उपकरण पूरी क्षमता से अलार्म दे रहे थे एवं गैस का भारी मात्रा में रिसाव हो रहा था; तब भी उद्यम के प्रबंधकों ने कोई दृढ़ कदम नहीं उठाया, आपातकालीन रूप से संचालन बंद नहीं किया एवं खतरे को दूर नहीं किया। उन्होंने गैस टैंक को निम्न स्तर पर एवं दोषपूर्ण अवस्था में ही चलाते रहने का निर्देश दिया, जिसके परिणामस्वरूप घटना घटित हुई। 2) उपकरणों के दैनिक रखरखाव एवं प्रबंधन संबंधी समस्याएँ गंभीर हैं। जब गैस टैंक निर्मित होकर कार्यरत हो गया, तो कंपनी ने “औद्योगिक संयंत्रों में गैस सुरक्षा नियम” (GB622) के प्रावधानों का पालन नहीं किया। कंपनी ने गैस टैंक में मौजूद पिस्टनों एवं सीलिंग उपकरणों की नियमित जाँच, रखरखाव एवं मरम्मत नहीं की; साथ ही गाइड व्हीलों के धुरों में आवश्यक लुब्रिकेंट भी नहीं डाला। सीलिंग ऑयल के गुणवत्ता सुधार संबंधी प्रयोगों की रिपोर्ट मिलने एवं सीलिंग ऑयल की गुणवत्ता में गिरावट होने की जानकारी मिलने के बाद भी, सीलिंग ऑयल की गुणवत्ता सुधारने हेतु कोई उपाय नहीं किए गए। इसके परिणामस्वरूप सीलिंग ऑयल की गुणवत्ता और भी खराब हो गई, जिससे गैस लीकेज होने लगा। 3) कानून-विरुद्ध तरीकों से निर्माण एवं उत्पादन। उद्यम के 3# एवं 4# कोक ओवन निर्माण कार्य अक्टूबर 2010 में शुरू हुए, एवं मार्च 2012 से परीक्षण उत्पादन भी शुरू हो गया। इस दौरान, उद्यम ने खतरनाक रसायनों से संबंधित निर्माण परियोजनाओं हेतु सुरक्षा शर्तों की जाँच, सुरक्षा सुविधाओं के डिज़ाइन की जाँच, एवं परीक्षण उत्पादन योजनाओं के पंजीकरण संबंधी प्रक्रियाओं को पूरा नहीं किया। लंबे समय तक अवैध रूप से निर्माण एवं उत्पादन किया गया। अंततः नवंबर 2011 में बोशिंग काउंटी के सुरक्षा नियामक विभाग द्वारा कानूनी कार्रवाई की गई; उसके बाद ही उद्यम ने संबंधित प्रक्रियाओं को पूरा करने हेतु आवेदन किया। डिज़ाइन, उपकरणों की खरीद, निर्माण, स्वीकृति एवं परीक्षण उत्पादन आदि चरणों में गैस टैंक से संबंधित कार्यों में **कानूनों, नियमों एवं मानकों** का उल्लंघन हुआ है। मुख्य रूप से, विस्फोटक खतरे वाले क्षेत्रों में विद्युत उपकरणों का चयन डिज़ाइन दस्तावेजों के अनुसार नहीं किया गया; इसके बजाय गैर-विस्फोट-प्रतिरोधी विद्युत उपकरणों का उपयोग किया गया। ； निर्माण कार्य शुरू करने से पहले, डिज़ाइन एजेंसी से तकनीकी जानकारी प्राप्त नहीं की गई। ； निर्माण के दौरान इंजीनियरिंग निगरानी नहीं की गई। ； निर्माण कार्य पूरा होने के बाद, संबंधित मानकों एवं नियमों के अनुसार इसका निरीक्षण ही नहीं किया गया। इसके अलावा, पेशेवर डिज़ाइन के बिना ही गैस टैंक के अंदर एवं ऊपर कुछ विद्युत उपकरण लगा दिए गए। ； परीक्षणात्मक उत्पादन चरण में, बिजली आपूर्ति “सुरक्षा सुविधाओं के डिज़ाइन संबंधी नियमों” में निर्धारित द्विस्रोत बिजली आपूर्ति की आवश्यकताओं को पूरा नहीं कर पाई। परीक्षणात्मक उत्पादन प्रक्रिया के दौरान “शानडोंग प्रांत के रासायनिक संयंत्रों के सुरक्षित परीक्षण संबंधी नियम (परीक्षणात्मक संस्करण)” का सख्ती से पालन नहीं किया गया। ； गैस टैंकों के निर्माण से संबंधित दस्तावेज़/जानकारियाँ अपर्याप्त हैं। 4) बाहर से आने वाली निर्माण टीमों का प्रबंधन अव्यवस्थित है। दुर्घटना से पहले, कंपनी के परिसर में क्रमशः 5 बाहरी निर्माण टीमें काम कर रही थीं। उत्पादन के साथ-साथ ही वे निर्माण कार्य भी कर रही थीं। निर्माण टीमों के लिए सुरक्षा प्रबंधन व्यवस्था ठीक से नहीं थी, निर्माण कार्यों हेतु आवश्यक सुरक्षा उपाय भी अनुपस्थित थे। यहाँ तक कि रासायनिक उत्पादन कार्यशाला के कार्यालय के उत्तर दिशा में लगभग 100 मीटर दूर ही अस्थायी झोपड़ियाँ बनाई गईं, एवं निर्माण कर्मचारियों को नियमों के विरुद्ध ही उत्पादन क्षेत्र में ही रहने एवं सोने की अनुमति दी गई। इसी कारण दुर्घटना में मौतों एवं चोटों की संख्या बढ़ गई। 5) सुरक्षित उत्पादन हेतु आवश्यक प्रबंधन व्यवस्थाएँ पूरी तरह विकसित एवं लागू नहीं ह उद्यमों ने “औद्योगिक संयंत्रों में गैस सुरक्षा नियम” (GB622) के प्रावधानों के अनुसार, गैस टैंकों की जाँच, रखरखाव एवं सुरक्षा संबंधी नियमों को विकसित नहीं किया है। साथ ही, सीलिंग ऑयल की गुणवत्ता के मापदंडों संबंधी कोई व्यवस्था भी नहीं बनाई गई है। सुरक्षा संबंधी जिम्मेदारियों एवं नियमों का पालन भी नहीं किया जा रहा है। इसके अलावा, उद्यमों के मुख्य प्रबंधकों के पास सुरक्षा संबंधी प्रमाणपत्र भी नहीं हैं। 6) सुरक्षा संबंधी प्रशिक्षण केवल औपचारिकता मात्र है। उद्यमों के प्रबंधकों एवं संचालन कर्मचारियों को गैस टैंकों में होने वाली असामान्य स्थितियों के खतरनाक परिणामों के बारे में जानकारी नहीं है; इसलिए वे आपातकालीन स्थितियों का सही तरीके से समाधान नहीं कर पाते। कई ऑपरेटरों को संचालन प्रक्रियाओं एवं तकनीकी मानदंडों के बारे में ज्ञान नहीं है; वे इन मानदंडों के अर्थ को भी नहीं समझते हैं। अपने कार्यस्थल पर मौजूद खतरनाक/हानिकारक कारकों के बारे में भी उनकी जानकारी अपर्याप्त है। इस कारण संचालन प्रक्रियाएँ अनुचित तरीके से होती हैं, एवं संचालन संबंधी रिकॉर्ड भी अधूरे रह जाते हैं। कर्मचारियों में सुरक्षा संबंधी योग्यताएँ एवं कौशल कम हैं; इसलिए सुरक्षा प्रशिक्षण का प्रभाव भी कम होता है। ②जिला/शहरी स्तर पर सुरक्षा निगरानी विभागों का काम ठीक से नहीं हो रहा है; सुरक्षा नियंत्रण भी पर्याप्त नहीं ह 1) बोशिंग जिले का सुरक्षा नियंत्रण विभाग, पूरे जिले में सुरक्षित उत्पादन संबंधी गतिविधियों का समग्र नियंत्रण करता है। यह विभाग, पूरे जिले में स्थित खतरनाक रसायनों से संबंधित उद्योगों की सुरक्षा संबंधी गतिविधियों का नियंत्रण भी करता है। साथ ही, बोशिंग चेंगली द्वितीय चरण की परियोजना में सुरक्षा सुविधाओं एवं मुख्य इमारतों के डिज़ाइन, निर्माण एवं उपयोग संबंधी गतिविधियों की निगरानी भी इसी विभाग द्वारा की जाती है। सुरक्षा नियंत्रण संबंधी जिम्मेदारियों का ठीक से निर्वहन नहीं किया गया; अपने क्षेत्र की कंपनियों को सुरक्षित उत्पादन संबंधी जिम्मेदारियों का पालन करने हेतु पर्याप्त मार्गदर्शन नहीं दिया गया; अपने क्षेत्र में सुरक्षा संबंधी निरीक्षण भी ठीक से नहीं किए गए। 2012 से अब तक, बोशिंग चेंगली की कई बार सुरक्षा जांच की गई है; लेकिन कंपनी द्वारा नियमों का उल्लंघन करते हुए निर्माण/उत्पादन कार्यों में मौजूद खतरों को दूर करने के प्रयास अपर्याप्त एवं असफल रहे। इसके अलावा, यह भी पता नहीं चला कि कंपनी के उत्पादन क्षेत्र में कोई बाहरी श्रमिक रह रहे हैं या नहीं। कंपनी में सुरक्षा एवं उत्पादन प्रबंधन संबंधी व्यवस्थाओं में भी कमियाँ हैं। इस वर्ष की सुरक्षित उत्पादन संबंधी बड़ी जाँच में, बोशिंग चेंगली गैस टैंक में गंभीर उत्पादन संबंधी सुरक्षा जोखिम पाए गए। 5 जून को “सुधार करने हेतु निर्देश” जारी किए गए, लेकिन सुधारात्मक कदम ठीक से नहीं उठाए गए, और यह सब केवल औपचारिकता मात्र रहा। 2) बिनझोउ शहर का सुरक्षा निरीक्षण विभाग, सुरक्षित उत्पादन संबंधी नियमों का पालन सुनिश्चित करने में अपनी जिम्मेदारियों को ठीक से निभा नहीं रहा है; साथ ही, अपने क्षेत्र में सुरक्षित उत्पादन संबंधी निरीक्षणों को भी ठीक स हालाँकि “2013 में समस्त शहर में खतरनाक रसायनों के सुरक्षा नियंत्रण संबंधी कार्यों की रूपरेखा”, “2013 के लिए सुरक्षा नियंत्रण एवं कानून प्रवर्तन संबंधी कार्य योजना” एवं “शहरी सुरक्षा निरीक्षण दल की 2013 की कार्य योजना” जारी की गईं; सुरक्षा संबंधी निरीक्षण अभियान भी चलाए गए, एवं “अवैध गतिविधियों को रोकने” हेतु विशेष कार्रवाई भी की गई। बोशिंग चेंगली को भी प्रमुख नियंत्रण इकाईों में शामिल किया गया। लेकिन इस कंपनी द्वारा किए गए अवैध निर्माण/उत्पादन संबंधी कार्यों के संबंध में आवश्यक कार्रवाई ठीक से नहीं की गई। इस कंपनी के उत्पादन क्षेत्र में बाहर से आए कर्मचारियों के रहने-खाने संबंधी कोई व्यवस्था नहीं थी। बोशिंग चेंगली में सुरक्षा व्यवस्था संबंधी समस्याओं पर ध्यान ही नहीं दिया गया। ③स्थानीय प्रशासन द्वारा सुरक्षित उत्पादन संबंधी जिम्मेदारियों का ठीक से निर्वहन नहीं किया गया; सुरक्षित उत्पादन संबंधी कार्यों पर मार्गदर्शन एवं निगरानी भी ठीक से नहीं की गई। “अवैध गतिविधियों पर अंकुश लगाने” संबंधी कार्य भी अपर्याप्त रहे। 1) चुनपिंगझेन के अधिकारियों ने अपने क्षेत्र में स्थित उत्पादन इकाइयों के सुरक्षित उत्पादन संबंधी दायित्वों का ठीक से निर्वहन नहीं किया। उन्होंने सुरक्षित उत्पादन संबंधी कानूनों एवं नियमों को ठीक से लागू नहीं किया, एवं सुरक्षा जाँचें भी ठीक से एवं पूरी तरह से नहीं कीं। बोशिंग चेंगली द्वारा की गई अवैध निर्माण/उत्पादन गतिविधियों की जाँच ठीक से एवं सावधानीपूर्वक नहीं की गई; कंपनी की सुरक्षा व्यवस्था में मौजूद खामियों पर ध्यान ही नहीं दिया गया। 2) बोशिंग काउंटी के अधिकारियों ने सुरक्षा प्रबंधन संबंधी जिम्मेदारियों का ठीक से निर्वहन नहीं किया। सुरक्षा संबंधी कानूनों, नियमों एवं नीतियों का क्रियान्वयन भी ठीक से नहीं हुआ। स्थानीय सुरक्षा नियामक विभागों एवं संबंधित उद्योगों के प्रबंधकों को सुरक्षा नियमों का पालन करने हेतु आवश्यक निर्देश भी नहीं दिए गए। सुरक्षा संबंधी निरीक्षण भी ठीक से नहीं किए गए। बोशिंग चेंगली में अवैध निर्माण, उत्पादन एवं सुरक्षा प्रबंधन संबंधी समस्याओं पर भी ध्यान नहीं दिया गया। दूसरा, दुर्घटना के बाद आपातकालीन सहायता हेतु उपयोग में आने वाले गैस टैंक में विस्फोट हो गया। इसके कारण बोशिंग चेंगली एवं उसके आसपास के क्षेत्रों में बिजली ठप हो गई। कारखाने के कुछ हिस्सों में भीषण आग लग गई, और वहाँ पूरी तरह कंपनी के कर्मचारियों ने तुरंत 120 एवं 119 पर सूचना दी, खुद ही बचाव कार्य शुरू किया, घायल/मृत लोगों को बाहर निकाला, एवं कोयला गैस पाइपलाइनों एवं रासायनिक उत्पादन प्रणालियों के इनपुट/आउटपुट बिंदुओं को बंद कर दिया। बोशिंग काउंटी कमेटी, काउंटी सरकार, तथा सुरक्षा निरीक्षण, पुलिस, अग्निशमन, पर्यावरण संरक्षण, स्वास्थ्य, अस्पताल आदि विभाग/इकाइयाँ लगभग 18:45 बजे धीरे-धीरे दुर्घटना स्थल पर पहुँचीं। उन्होंने आपातकालीन योजनाओं को लागू किया, आपातकालीन प्रबंधन समूह गठित किया, एवं दुर्घटना में पीड़ितों को बचाने हेतु कार्रवाई शुरू की। बिनझोउ शहर की पार्टी समिति, शहरी प्रशासन एवं संबंधित विभाग, लगभग 20:50 बजे आपदा स्थल पर पहुँचे, ताकि बचाव कार्यों का नेतृत्व किया जा सके, घायलों का इलाज किया जा सके एवं आपदा के बाद की व्यवस्थाओं को संभाला जा सके। उस रात लगभग 21 बजे, विस्फोट के कारण उत्पन्न 5 आग के स्थलों पर आग पर सफलतापूर्वक काबू पा लिया गया। कोकिंग संयंत्र पूरी तरह से बंद कर दिया गया, गैस निकासी की प्रक्रिया शुरू की गई एवं उसे प्रज्वलित भी किया गया। दुर्घटनास्थल पर कुछ उपकरणों पर ठंडक देने हेतु छिड़काव जैसे उपाय भी किए गए, जिससे द्वितीयक दुर्घटनाओं एवं अन्य आपदाओं को रोका जा सका। दुर्घटना के आपातकालीन प्रबंधन के दौरान, बोशिंग काउंटी समिति एवं काउंटी ** ने असफलतापूर्वक नेतृत्व एवं नियंत्रण किया; लोगों की खोज एवं बचाव कार्य भी ठीक से नहीं किए गए। मुख्य कमांडर लंबे समय तक कारखाने के बाहर ही कमान संभालते रहे; इस कारण उन्हें घटनास्थल की वास्तविक स्थिति का कोई ज्ञान नहीं रहा। इसके कारण घटनास्थल पर होने वाली गतिविधियों पर प्रभावी नियंत्रण नहीं रखा जा सका। कोई मजबूत पेशेवर बचाव दल भी तैयार नहीं किया गया। कंपनी ने ही दुर्घटना में मारे गए लोगों की खोज एवं उनका अंतिम संस्कार किया। घटनास्थल पर मौजूद लोगों एवं वाहनों पर कोई ठोस नियंत्रण नहीं रखा गया। इस कारण बोशिंग चेंगली ने 5 लोगों के शवों को छिपा दिया। एक और व्यक्ति का शव 10 तारीख की सुबह ही घटनास्थल से बरामद हुआ, लेकिन कंपनी ने उसे भी छिपा दिया। तीन, चिंतन एवं सुझाव: इस दुर्घटना में सामने आई प्रमुख समस्याओं को ध्यान में रखते हुए, इस दुर्घटना से सबक लेने, रासायनिक उद्योग में सुरक्षित उत्पादन प्रक्रियाओं को और मजबूत बनाने, एवं ऐसी दुर्घटनाओं की पुनरावृत्ति को रोकने हेतु निम्नलिखित उपाय सुझाए जाते हैं: (1) उद्यमों की सुरक्षित उत्पादन संबंधी जिम्मेदारियों को और अधिक प्रभावी ढंग से लागू किया जाना चाहिए। रासायनिक उद्यमों को “शानडोंग प्रांत की उत्पादन/संचालन इकाइयों के लिए सुरक्षित उत्पादन संबंधी मुख्य जिम्मेदारियों के नियम” (प्रांतीय आदेश संख्या 260) एवं संबंधित कानूनों/नियमों के अनुसार, अपनी कंपनी की सुरक्षित उत्पादन संबंधी मुख्य जिम्मेदारियों को स्पष्ट एवं विस्तारपूर्वक परिभाषित करना होगा। ऐसी व्यवस्था बनानी होगी जिसमें सुरक्षित उत्पादन संबंधी जिम्मेदारियाँ हर स्तर पर, हर पद पर एवं हर कर्मचारी तक पहुँचें। कंपनी के मुख्य प्रबंधक को अपनी कंपनी की सुरक्षित उत्पादन संबंधी मुख्य जिम्मेदारियों को पूरा करने के लिए पूरी जिम्मेदारी लेनी होगी। सभी स्तरों पर ** एवं उनके सुरक्षा नियंत्रण एवं उद्योग संबंधी अधिकारियों को, उद्यमों को “मानव-केंद्रित, सुरक्षित विकास” की अवधारणा को अपनाने हेतु प्रेरित एवं प्रोत्साहित करना चाहिए। ऐसा करके ही उत्पादन संबंधी सुरक्षा उपायों को उद्यमों की स्वाभाविक प्रवृत्ति बनाया जा सकता है। उत्पादन संबंधी सुरक्षा संबंधी नीतियों एवं कानूनों का कड़ाई से पालन किया जाना चाहिए, एवं उत्पादन संबंधी सुरक्षा प्रबंधन को और मजबूत बनाया जाना चाह ； सुरक्षा नियंत्रण उपायों को लगातार मजबूत करना आवश्यक है; कानूनी एवं नीतिगत ढाँचे को भी सुदृढ़ बनाना आवश्यक है। इससे उद्यमों को सुरक्षित उत्पादन हेतु आवश्यक नीतिगत सहायता प्राप्त हो सकेगी। ； कानूनी, आर्थिक एवं आवश्यक प्रशासनिक उपायों का समन्वित उपयोग करके, उद्यमों को सुरक्षित उत्पादन हेतु अपनी जिम्मेदारियों को पूरा करने के लिए प्रोत्साहित किया जाना चाहिए; ताकि सुरक्षित उत्पादन हेतु आवश्यक सुविधाओं को और मजबूत बनाया जा सके। (II) उद्यमों में सुरक्षित उत्पादन हेतु आवश्यक बुनियादी व्यवस्थाओं को और मजबूत करना। रासायनिक उद्यमों को, **“रासायनिक प्रक्रियाओं के सुरक्षा प्रबंधन को मजबूत बनाने हेतु सुरक्षा निगरानी आयोग द्वारा जारी दिशानिर्देश”** (अनिगम संचालन तीन [2013] संख्या 88) एवं संबंधित कानूनों/मानकों के अनुसार, स्वचालित नियंत्रण प्रणालियाँ स्थापित करनी होंगी। महत्वपूर्ण प्रक्रियात्मक मापदंडों पर वास्तविक समय में निगरानी एवं चेतावनी देना आवश्यक है। ऑनलाइन सुरक्षा निगरानी, स्वचालित परीक्षण या मानव द्वारा डेटा का विश्लेषण आदि तरीकों का उपयोग करके, असामान्य स्थितियों के कारणों का समय रहते पता लेना आवश्यक है; संभावित परिणामों का मूल्यांकन करके सुरक्षात्मक उपाय तैयार करने होंगे, ताकि गलत तरीके से कार्रवाई करने से दुर्घटनाएँ न हों। “खतरनाक रसायनों से संबंधित महत्वपूर्ण जोखिम स्रोतों के पर्यवेक्षण एवं नियंत्रण हेतु अस्थायी नियम” (एनएसडीए का आदेश संख्या 40) के अनुसार, महत्वपूर्ण जोखिम स्रोतों की स्थिति पर निरंतर निगरानी रखनी आवश्यक है। अलार्म प्रणालियों एवं नियंत्रण उपकरणों को भी बेहतर बनाना आवश्यक है। सुरक्षा उपकरणों की नियमित जाँच एवं रखरखाव भी आवश्यक है। “रासायनिक (खतरनाक रसायनों से संबंधित) उद्यमों में उत्पादन सुरक्षा सुनिश्चित करने हेतु दस नियम” (एनएसडीए का आदेश संख्या 64) के प्रावधानों का कड़ाई से पालन किया जाना आवश्यक है। गलत निर्देश देना, दूसरों को जोखिम भरे कार्य करने के लिए मजबूर करना, नियमों का उल्लंघन करके कार्य करना, अपनी ड्यूटी से अनुपस्थित रहना, या ड्यूटी के दौरान कार्य से संबंधहीन कार्य करना, बिना अनुमति के आग जलाना, प्रतिबंधित क्षेत्रों में जाना, ऊँचाइयों पर कार्य करना, अस्थायी रूप से बिजली का उपयोग करना, जमीन खोदना, मरम्मत कार्य करना, आदि ऐसी गतिविधियाँ हैं जिन्हें पूरी तरह से वर्जित किया गया है। “तीन उल्लंघनों” से संबंधित प्रबंधन उपायों को और मजबूत करना आवश्यक है। “तीन उल्लंघनों” को सुरक्षा संबंधी घटनाओं/दुर्घटनाओं के रूप में ही मानकर उनकी निगरानी एवं चेतावनी प्रणाली लागू की जानी चाहिए; ताकि “तीन उल्लंघनों” को पूरी तरह से रोका जा सके। “खतरनाक रसायनों से संबंधित गतिविधियों में लगे इकाइयों के लिए सुरक्षा मानकीकरण संबंधी सामान्य दिशानिर्देश” (AQ 3013) के अनुसार, बाहर से आने वाली निर्माण टीमों के लिए एक प्रभावी सुरक्षा प्रबंधन प्रणाली विकसित की जानी चाहिए। ऐसी टीमों को इकाई की सुरक्षा प्रबंधन प्रणाली में शामिल किया जाना चाहिए; मानक, आवश्यकताएँ एवं प्रबंधन व्यवस्था एक ही होनी चाहिए, एवं उनका कड़ा मूल्यांकन भी किया जाना चाहिए। निर्माण स्थलों पर, खासकर उन स्थलों पर जहाँ उच्च जोखिम वाले कार्य किए जा रहे हैं (जैसे – निर्माण कार्य के दौरान ही उत्पादन भी किया जा रहा है, आंशिक रूप से कार्य रोक दिया गया है, या विशेष परिस्थितियों में कार्य किया जा रहा है), सुरक्षा नियंत्रणों को मजबूत करना आवश्यक है। निर्माण स्थल पर मौजूद लोगों की संख्या पर सख्त नियंत्रण रखना आवश्यक है; अनधिकृत लोगों को निर्माण क्षेत्र में प्रवेश करने की अनुमति नहीं दी जानी चाहिए। एक ही समय में, एक ही स्थान पर ऐसे कार्य नहीं किए जाने चाहिए जिनसे खतरा पैदा हो सकता है। बहु-स्तरीय कार्यों को कम करना आवश्यक है। छुट्टियों एवं रात्रि के समय होने वाले कार्यों पर भी नियंत्रण रखना आवश्यक है। निर्माण कर्मचारियों को उत्पादन स्थल प (III) दुर्घटनाओं की झूठी सूचनाओं, तथा अवैध निर्माण/उत्पादन/व्यवसायिक गतिविधियों के खिलाफ कड़ी कार्रवाई की जाए। सभी स्तरों पर ** एवं संबंधित विभागों को ** एवं प्रांत के दुर्घटना रिपोर्टिंग से संबंधित नियमों एवं विनियमों का गंभीरता से पालन करना चाहिए। उन्हें उद्यमों को निर्धारित समयसीमा के भीतर घटित दुर्घटनाओं की जानकारी सही तरीके से रिपोर्ट करने हेतु मार्गदर्शन एवं निर्देश देने चाहिए। उद्यमों द्वारा दी गई रिपोर्टों एवं जनता द्वारा की गई शिकायतों की समय पर एवं सटीक रूप से जाँच करनी चाहिए। दुर्घटनाओं की रिपोर्टिंग में देरी, चूक, झूठी रिपोर्टिंग या छिपाने जैसे कृत्यों के विरुद्ध कानून के अनुसार कड़ी कार्रवाई की जानी चाहिए। विभिन्न स्तरों पर कार्यरत पार्टी कार्यकर्ताओं, अधिकारियों एवं उद्यम प्रबंधकों को राजनीतिक एवं कानूनी शिक्षा देने पर विशेष ध्यान देना आवश्यक है; झूठ बोलने, जानकारी छिपाने जैसी प्रवृत्तियों को पूरी तरह से रोकना आवश्यक है। “अवैध गतिविधियों के खिलाफ कड़ी कार्रवाई” की नीति को हमेशा जारी रखना आवश्यक है; इसे व्यवस्थित एवं नियमित रूप देना आवश्यक है। अवैध उत्पादन, व्यवसाय, निर्माण आदि गतिविधियों के खिलाफ कड़ी कार्रवाई की जानी चाहिए, एवं “चार नियमों” का पालन अवश्य किया जाना चाहिए। जो लोग अवैध रूप से उत्पादन/संचालन कर रहे हैं, या जिनकी इकाइयों को बंद करके सुधार किए जाने के बाद भी आवश्यक मानक पूरे नहीं हुए हैं, ऐसी इकाइय ； गैरकानूनी रूप से उत्पादन/व्यवसाय/निर्माण करने वाली इकाइयों एवं जिम्मेदार व्यक्तियों पर, नियमों के अनुसार अधिकतम दंड लगाया जाएगा। ； जिन इकाइयों में अवैध रूप से उत्पादन/संचालन/निर्माण किया जा रहा है, उन्हें तुरंत बंद करके सुधार करने का आदेश दिया जाता है; साथ ही, उन पर कड़ी निगरानी भी रखी जाती है ； कानून तोड़ने वाली संबंधित इकाइयों एवं व्यक्तियों के विरुद्ध, कानून के अनुसार कड़ी कानूनी कार्रवाई की जाएगी। (च) आपातकालीन बचाव प्रणालियों के प्रबंधन स्तर को तेजी से सुधारना। रसायन उद्योग की कंपनियों को **संबंधित कानूनों, नियमों एवं मानकों के अनुसार, अपनी कंपनी की आपातकालीन योजनाओं को और बेहतर बनाना होगा। इसके लिए आपातकालीन स्थितियों में मदद करने हेतु पर्याप्त कर्मचारी एवं आवश्यक उपकरण/सामग्री उपलब्ध करानी होंगी, साथ ही नियमित रूप से आपातकालीन स्थितियों से निपटने हेतु अभ्यास भी करने होंगे।** हमेशा व्यक्तिगत सुरक्षा एवं पर्यावरण संरक्षण को आपदा-प्रतिक्रिया के दौरान सर्वोच्च प्राथमिकता देनी चाहिए। उत्पादन स्थल पर कार्यरत कर्मचारियों, टीम लीडरों एवं उत्पादन नियंत्रण अधिकारियों को ऐसी स्थितियों में तुरंत उत्पादन बंद करने एवं लोगों को सुरक्षित स्थान पर ले जाने हेतु निर्णय लेने एवं आदेश देने का अधिकार देना आवश्यक है। इससे आपातकालीन स्थितियों में तुरंत कार्रवाई की जा सकेगी, एवं लोगों की जान-माल को अधिकतम स्तर पर बचाया जा सकेगा। सभी स्तरों पर ** एवं संबंधित विभागों को, संबंधित कानूनों, नियमों एवं मानकों के अनुसार, अपने क्षेत्र की वास्तविक स्थिति को ध्यान में रखते हुए, समय पर अपने क्षेत्र में खतरनाक रसायनों से संबंधित दुर्घटनाओं के लिए आपातकालीन योजनाओं का निर्माण एवं सुधार करना आवश्यक है। दुर्घटनाओं से होने वाली जान-माल की हानि को कम करने, दुर्घटनाओं के फैलाव को रोकने हेतु, नियमित रूप से आपातकालीन अभ्यास किए जाने चाहिए; ताकि सभी स्तरों पर दुर्घटनाओं से निपटने की क्षमता में लगातार सुधार हो सके। (पाँच) “दो प्रमुख एवं एक महत्वपूर्ण” उद्यमों की सुरक्षा निगरानी को और मजबूत बनाना आवश्यक है। सभी स्तरों पर सुरक्षा नियंत्रण विभागों को अपने क्षेत्र में “दो प्रमुख एवं एक गंभीर” उद्यमों (जिनमें खतरनाक रासायनिक पदार्थ, खतरनाक रासायनिक प्रक्रियाएँ एवं खतरनाक स्रोत शामिल हैं) की सुरक्षा स्थिति का पूर्ण एवं सटीक आकलन करना आवश्यक है। इसके अतिरिक्त, वाष्पीकृत अवस्था में ज्वलनशील, विस्फोटक एवं विषैले रासायनिक पदार्थों, बड़े रासायनिक भंडारण क्षेत्रों, तथा शहरी/ग्रामीण क्षेत्रों में स्थित रासायनिक उद्यमों की सुरक्षा पर विशेष ध्यान देना आवश्यक है। गैस उत्पादन एवं उपयोग करने वाले उद्यमों में सुरक्षा संबंधी निरीक्षण आयोजित किए जाने चाहिए। गैस उत्पादन संयंत्रों, गैस टैंकों एवं पाइपलाइनों में मौजूद सुरक्षा संबंधी खतरों की पहचान एवं उनका निवारण आवश्यक है। उद्यमों को सुरक्षा प्रबंधन प्रणालियों को मजबूत बनाने, संबंधित मानकों एवं नियमों का पालन करने, उपकरणों के नियमित रखरखाव पर ध्यान देने हेतु प्रेरित किया जाना चाहिए। इससे सुरक्षा सुविधाएँ प्रभावी रूप से कार्य कर सकेंगी, एवं सुरक्षा प्रबंधन प्रणालियों एवं सुरक्षा नियमों का भी ठीक से पालन हो सकेगा। (छ) सुरक्षित उत्पादन संबंधी देखरेख की जिम्मेदारियों को गंभीरता से निभाना। बिनझोउ शहर, बोशिंग काउंटी एवं संबंधित विभागों को, सुरक्षित उत्पादन संबंधी मुद्दों पर दिए गए महत्वपूर्ण निर्देशों का गंभीरता से अध्ययन एवं कार्यान्वयन करना चाहिए। स्थानीय स्तर पर जिम्मेदारियों का पूरी तरह निर्वहन करना आवश्यक है; साथ ही, संबंधित उद्योगों के प्रबंधन विभागों को भी अपनी जिम्मेदारियों का निर्वहन करना होगा। सुरक्षा नियंत्रण विभागों को भी अपनी जिम्मेदारियों का पूरी तरह निर्वहन करना आवश्यक है। अपने क्षेत्र में रासायनिक उद्योग के तेज़ विकास के अनुरूप, उचित नीतिगत उपायों एवं प्रावधानों का अध्ययन एवं निर्धारण किया जाना चाहिए; सुरक्षा निगरानी की क्षमताओं में वृद्धि की जानी चाहिए एवं रासायनिक उद्यमों में सुरक्षा निगरानी को मजबूत किया जाना चाहिए। दुर्घटनाओं को रोकने हेतु, नए-नए तरीकों का उपयोग करना आवश्यक है। यादृच्छिक निरीक्षण, रात्रि में अचानक निरीक्षण, गुप्त निरीक्षण, पुनर्निरीक्षण, आपसी निरीक्षण, एवं अन्य स्थानों पर कानून प्रवर्तन जैसे तरीकों का उपयोग करके निरीक्षण किए जाने चाहिए। सुरक्षित उत्पादन हेतु निरंतर निरीक्षण किए जाने चाहिए, ताकि संभावित खतरों का पूरी तरह से पता लिया जा सके एवं उनका निवारण किया जा सके। दुर्घटनाओं की जाँच एवं दोषियों पर कार्रवाई करने की क्षमता में सुधार हेतु, घटित हुई दुर्घटनाओं की गंभीरता से जाँच की जानी चाहिए एवं दोषियों पर कार्रवाई की जानी चाहिए। ऐसी दुर्घटनाओं के कारण उत्पन्न होने वाले खतरों को समय रहते दूर न किया जाए, तो उसे भी दुर्घटना मानकर दोषियों पर कार्रवाई की ज