Dari investigasi akuntabilitas hingga investigasi masalah—Pemikiran dan saran berdasarkan teori sistem dan teori keamanan sistem
Thread Content
Artikel sebelumnya: Investigasi dan penanganan kecelakaan keselamatan produksi merupakan bagian penting dalam keselamatan kerja produksi. Inovasi dalam kebijakan dan metode investigasi kecelakaan sangat penting untuk meningkatkan sistem dan mekanisme keselamatan produksi di negara kita. Mengingat situasi keselamatan produksi secara keseluruhan di negara saya dan status investigasi dan penanganan kecelakaan saat ini, artikel ini menganalisis situasi dan penyebab kecelakaan besar di negara saya dalam tiga tahun terakhir, dan merangkum aturan dasar dan masalah umum kecelakaan. Berdasarkan gagasan keselamatan sistem, penulis meyakini bahwa keselamatan adalah keseluruhan atribut sistem, dan kerentanan sistem adalah penyebab utama kecelakaan. Terjadinya kecelakaan tidak boleh semata-mata disebabkan oleh orang atau benda tertentu. Sejak pembentukan sistem pengawasan keselamatan produksi di negara saya pada tahun 2001, situasi keselamatan produksi terus membaik. Namun, risiko kecelakaan besar masih tinggi, dan situasi keselamatan produksi masih buruk. Melihat kembali sejarah evolusi pekerjaan keselamatan produksi di negara saya, ada banyak pengalaman dan pembelajaran yang patut dirangkum dan dipelajari dengan cermat untuk lebih meningkatkan dan berinovasi dalam pekerjaan kita. 1. Situasi keselamatan produksi yang parah merupakan tantangan besar bagi pembangunan ekonomi dan sosial negara saya. Frekuensi kecelakaan besar berada dalam tren menurun, namun datanya sangat berfluktuasi. Risiko kecelakaan besar khususnya di negara saya masih tinggi. Meskipun kecelakaan-kecelakaan serius dalam beberapa tahun terakhir sangat berbeda dalam hal waktu, lokasi, industri, penyebab langsung, dan perilaku bencana, kecelakaan-kecelakaan tersebut memiliki beberapa karakteristik umum yang umum. Serangkaian masalah serupa ini telah mengungkap kerentanan sistem yang luas dalam keselamatan produksi. Kita harus fokus pada keseluruhan atribut sistem dan bekerja keras untuk meningkatkan tingkat manajemen risiko kecelakaan utama sistem secara keseluruhan dan ketahanannya terhadap kecelakaan. Sejak reformasi dan keterbukaan, seringnya terjadi kecelakaan keselamatan produksi yang serius dan serius telah mengganggu pembangunan ekonomi dan sosial negara saya. Pada awal abad ini, negara kita membentuk sistem pengawasan keselamatan produksi yang masih digunakan sampai sekarang. Partai dan * * Serangkaian langkah besar telah diambil untuk memperkuat keselamatan produksi dan telah mencapai hasil yang signifikan. Manifestasi yang paling menonjol adalah terus menurunnya jumlah kecelakaan keselamatan produksi (lihat gambar di bawah). Dari tahun 2005 hingga 2015, jumlah kematian akibat kecelakaan keselamatan produksi di negara kita terus menurun. Pada tahun 2005, jumlah kematian mencapai 127.089 jiwa. Pada tahun 2015, jumlah kematian mencapai 66.182 orang. Namun, dari gambar di bawah juga terlihat bahwa meskipun frekuensi kecelakaan berat juga mengalami tren menurun, namun datanya sangat berfluktuasi. Koefisien variasi frekuensi tahunan kecelakaan berat mencapai 0,5. Di satu sisi, hal ini menunjukkan bahwa terjadinya kecelakaan yang sangat serius bersifat terpisah, acak, dan kecil kemungkinannya. Di sisi lain, hal ini juga menunjukkan bahwa risiko kecelakaan yang sangat serius di negara saya masih sangat tinggi. Mencegah dan mengatasi kecelakaan besar telah menjadi prioritas utama pekerjaan produksi keselamatan di negara saya saat ini. Pada tahun 2005, jumlah kecelakaan yang sangat serius di negara kita adalah sekitar 10 kecelakaan per tahun. Dalam lima tahun terakhir, angka tersebut telah turun menjadi sekitar 5 kasus per tahun. Namun, dari tahun 2013 hingga 2015, terjadi satu kecelakaan sangat serius setiap tahunnya yang menewaskan lebih dari 100 orang. Sifatnya sangat serius dan dampaknya sangat buruk. Mencegah dan mengatasi kecelakaan besar telah menjadi prioritas utama pekerjaan keselamatan produksi di negara saya saat ini. Faktanya, terjadinya kecelakaan yang sangat serius tidak sepenuhnya tidak teratur, namun masalahnya saat ini bukanlah kita tidak mengetahui penyebab dari kecelakaan yang sangat serius tersebut, namun banyak dari pemahaman tersebut yang bersifat munafik. Berdasarkan analisis kasus dan metode evaluasi komparatif pemikiran sistem, penulis melakukan analisis dan studi khususnya kecelakaan besar yang terjadi di masa lalu, yang mungkin dapat mengeksplorasi ide-ide baru untuk manajemen risiko kecelakaan besar. Penulis membuat analisis singkat terhadap 12 kecelakaan besar yang terjadi pada tahun 2013 hingga 2015. Di antara 12 kecelakaan serius ini, hanya 4 yang merupakan kecelakaan keselamatan produksi biasa, dan 8 lainnya memiliki karakteristik keselamatan publik sampai batas tertentu. 12 kecelakaan yang sangat serius ini menyebabkan total 860 kematian dan 1.218 luka-luka. Setelah 12 kecelakaan serius ini, total 845 orang dimintai pertanggungjawaban. Selain itu, meskipun laporan investigasi dan penanganan 12 kecelakaan berat ini menunjukkan penyebab langsung kecelakaan yang berbeda, namun semuanya ditetapkan sebagai kecelakaan yang bertanggung jawab tanpa kecuali. Tentu saja, pertanggungjawaban yang serius atas kecelakaan yang sangat serius ini telah dilakukan. Serangkaian masalah serupa telah mengungkap kerentanan sistemik yang luas dalam keselamatan produksi. Kecelakaan pada masyarakat modern umumnya ditandai dengan kompleksitas yang tinggi. Perilaku bencana dan kerentanan muncul hampir di semua bidang mulai dari alam hingga masyarakat, saling bersinggungan dan berintegrasi. Kerentanan sistem terjadi di semua tingkat manajemen keselamatan dan di seluruh proses kesiapsiagaan, tanggap darurat, dan pemulihan. Kerentanan sistem merupakan suatu kondisi obyektif yang sudah ada sebelum terjadinya kecelakaan dan “muncul” pada saat terjadinya kecelakaan. Menurut perspektif teori sistem, munculnya kerentanan sistem dapat menunjukkan perilaku yang berbeda-beda berdasarkan karakteristik dan perubahan sistem. Sebelum kecelakaan terjadi, kerentanan sistem sangat potensial, dan karakteristik ketidakpastian ini dapat meningkatkan “kerentanan” terhadap kecelakaan secara signifikan. Munculnya sistem tidak hanya bergantung pada apakah risiko telah dirasakan atau diidentifikasi sebelum kecelakaan terjadi, namun juga, yang lebih penting, apakah tindakan pengendalian yang tepat telah diambil setelah teridentifikasi. Hanya ketika potensi kerentanan sistem yang menyebabkan kecelakaan diidentifikasi, dinilai dan dikendalikan sebelum kecelakaan terjadi, maka ketahanan seluruh masyarakat terhadap risiko kecelakaan dapat ditingkatkan secara komprehensif. Dalam beberapa tahun terakhir, setelah setiap kecelakaan besar, departemen terkait di negara kita telah melakukan penyelidikan serius dan menanganinya, menarik kesimpulan dari satu kejadian, dengan cermat merangkum pelajaran menyakitkan yang didapat dari kecelakaan tersebut, melakukan perbaikan setelah kecelakaan tersebut, memperkuat serangkaian tindakan pencegahan dan pengendalian, dan menerapkan akuntabilitas yang lebih ketat. Langkah-langkah ini memang berdampak pada peningkatan pengembangan keselamatan kerja produksi, namun risiko kecelakaan besar masih belum dapat dikendalikan secara signifikan. Meskipun 12 kecelakaan besar yang terjadi di negara kita dari tahun 2013 hingga 2015 tampaknya sangat berbeda dalam hal waktu, lokasi, industri, penyebab langsung, dan perilaku bencana, jika kita melakukan analisis mendalam, kita dapat menemukan bahwa penyebab dan perilaku bencana-bencana tersebut dapat diringkas sebagai beberapa karakteristik umum yang umum.: Tanggung jawab produksi keselamatan perusahaan tidak diterapkan, bersifat lokal * * Kurangnya penekanan pada keselamatan produksi, lemahnya pengawasan terhadap keselamatan produksi, tidak memadainya investigasi dan perbaikan bahaya kecelakaan besar, tidak efektifnya tanggap darurat, lemahnya landasan dan rendahnya kualitas keselamatan personel terkait. Serangkaian masalah serupa ini telah mengungkap kerentanan sistem yang luas dalam keselamatan produksi. Kerentanan sistem pada dasarnya adalah risiko struktural dari sistem. Kerentanan sistem adalah sifat yang muncul dari sistem secara keseluruhan, bukan lokalitas dan karakteristik unit-unit individual. Oleh karena itu, dalam proses manajemen dan pengendalian risiko sebelum kecelakaan dan investigasi serta penanganan kecelakaan setelahnya, masalah atribut sistem secara keseluruhan harus menjadi fokus pekerjaan, dan upaya harus dilakukan untuk meningkatkan tingkat manajemen risiko kecelakaan utama sistem secara keseluruhan dan ketahanan dalam merespons kecelakaan dan bencana. 2. Keamanan produksi adalah atribut sistem. Dalam situasi pembangunan ekonomi dan sosial yang sangat kompleks, teori dan metode manajemen keselamatan produksi tradisional secara bertahap sulit untuk disesuaikan dengan kebutuhan situasi baru. Teori keamanan sistem modern meyakini hal itu: Keamanan adalah milik sistem. Saat ini, permasalahan yang ditimbulkan oleh situasi keselamatan produksi yang parah di negara kita bukan hanya permasalahan manajemen masing-masing unit. Sumber utamanya adalah lemahnya fondasi yang meluas, sistem dan mekanisme yang tidak sempurna, serta lemahnya supremasi hukum. Pentingnya manajemen risiko dan keselamatan sistem adalah untuk mengidentifikasi dan mengendalikan risiko yang dapat menyebabkan kecelakaan serius sebelum terjadi, sehingga dapat mencegah terjadinya kecelakaan serius. Pengalaman memberi tahu kita bahwa untuk fenomena tertentu yang berulang, kita harus mencari aturan * * , dan untuk permasalahan umum, penyebabnya harus dianalisis dari struktur sistem, termasuk sistem dan mekanismenya. Saat ini, pekerjaan keselamatan produksi di negara saya menghadapi tekanan dan tantangan yang belum pernah terjadi sebelumnya. Reformasi yang semakin mendalam dan percepatan urbanisasi yang terus menerus, munculnya metode produksi baru yang terus menerus, dan latar belakang integrasi ekonomi global yang mendalam telah menyebabkan munculnya beberapa masalah baru yang sangat kompleks dalam keselamatan produksi, membuat teori dan metode manajemen keselamatan produksi tradisional semakin sulit untuk beradaptasi dengan kebutuhan situasi baru. Penulis percaya bahwa model rantai kecelakaan Heinrich yang telah lama kita anggap klasik, teori pengambilan keputusan manajemen Bird, model penyebab kecelakaan keju Swiss yang diusulkan oleh Ruiren, dan penentuan hubungan sebab akibat dan teori rantai kecelakaan yang telah diterapkan selama bertahun-tahun tidak lagi sepenuhnya dapat diterapkan pada pencegahan, respons, dan investigasi kecelakaan serta analisis kecelakaan besar dalam situasi pembangunan ekonomi dan sosial saat ini yang sangat kompleks. Keselamatan adalah atribut sistem, bukan atribut individu atau lokal. Teori keamanan sistem modern berpendapat demikian: Keselamatan adalah atribut sistem, bukan atribut individual atau parsial. Apakah itu risiko keselamatan atau kecelakaan, itu adalah sifat sistem yang muncul. Analisis terhadap banyak kecelakaan serius yang terjadi dalam beberapa tahun terakhir membuktikan hal tersebut: Terjadinya dan evolusi kecelakaan besar melibatkan proses kompleks dari seluruh perekonomian, masyarakat, budaya, dan teknologi. Kita harus fokus menganalisis bagaimana keseluruhan pengoperasian sistem menyebabkan terjadinya kecelakaan dan kerugian, dan kita tidak bisa begitu saja mengaitkan penyebab kecelakaan tersebut kepada siapa atau aspek apa yang bertanggung jawab. Kebanyakan kecelakaan serius terjadi dalam kondisi interaksi nonlinier dan penggabungan multivariat dalam sistem yang kompleks. Model rantai kecelakaan sederhana dan metode penentuan kausalitas meyakini hal tersebut: Kecelakaan merupakan akibat dari beberapa peristiwa individual yang terjadi dalam suatu rangkaian waktu, sehingga diyakini bahwa memutus rantai kegagalan dapat mencegah kecelakaan. Teori keamanan sistem modern meyakini hal itu: Kecelakaan disebabkan oleh interaksi antara berbagai bagian sistem dan umumnya tidak dapat dikaitkan dengan satu variabel atau kegagalan lokal individual, namun hampir pasti disebabkan oleh risiko struktural (risiko sistemik). Kecelakaan besar bukanlah terjadinya beberapa peristiwa independen secara bersamaan, melainkan migrasi suatu sistem ke keadaan dengan risiko yang meningkat seiring berjalannya waktu. Sistem yang kompleks secara inheren dicirikan oleh migrasi bertahap menuju risiko. Kecenderungan migrasi ini dapat dideteksi dan diprediksi serta dapat dikendalikan melalui desain sistem yang tepat dan indeks deteksi risiko yang telah ditentukan sebelumnya untuk mencegah kecelakaan. Di balik hampir setiap kecelakaan, terdapat alasan yang sangat kompleks. Di permukaan, faktor tanggung jawab individu atau masing-masing departemen tampaknya memainkan peran besar, itulah sebabnya setiap kali terjadi kecelakaan besar, hampir tanpa kecuali disebut sebagai "kecelakaan tanggung jawab". Pemahaman ini mungkin terlalu sepihak dan sederhana. Menganalisis dari perspektif teoritis keselamatan sistem, dalam proses evolusi kompleks kecelakaan besar, tanggung jawab dan kewajiban individu tidak terlalu ditekankan, kecuali pihak-pihak yang berkepentingan memiliki motif aktif yang menyebabkan kecelakaan, atau dicurigai melakukan tindakan ilegal seperti melalaikan tugas dan melalaikan tugas, dan memiliki bobot yang tidak tergantikan pada terjadinya dan perkembangan kecelakaan. Faktanya, kecelakaan tidak dapat sepenuhnya dicegah hanya dengan mengandalkan dedikasi kader dalam menjalankan tugasnya. Misalnya, di bawah tekanan komersial yang besar, risiko kecelakaan keselamatan produksi di perusahaan akan meningkat secara signifikan, dan upaya individu akan sulit mengendalikan situasi ini. Tata kelola risiko dan keamanan sistem tidak dapat dicapai hanya dengan mematuhi peraturan perundang-undangan. Undang-undang dan peraturan hanyalah standar dasar untuk keselamatan, bukan persyaratan tingkat tinggi untuk mencegah kecelakaan. Ada banyak ruang kerja antara baseline dan high-end. Sejumlah besar hasil investigasi kecelakaan telah berulang kali membuktikan bahwa manajemen keselamatan berdasarkan kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan masih jauh dari cukup untuk sistem yang sangat kompleks, karena kepatuhan hukum konvensional tidak dapat menutupi tingginya tingkat ketidakpastian yang disebabkan oleh kompleksitas dan munculnya sistem, juga tidak dapat menggambarkan rincian pekerjaan yang spesifik, dan bahaya baru yang timbul dari munculnya teknologi baru dan situasi baru secara terus-menerus tidak dapat dimasukkan dalam undang-undang, peraturan, dan standar asli. Terjadinya kecelakaan besar disebabkan oleh kegagalan kendala sistem atau kesalahan umpan balik. Produksi keselamatan adalah sistem raksasa yang kompleks dan terbuka. Selain menekankan pada keseluruhan (keseluruhan tidak sama dengan jumlah bagian-bagiannya), pemikiran manajemen keselamatan sistem juga berfokus pada sifat hierarki sistem. Hierarki adalah fitur dasar teori sistem, rekayasa sistem, dan bahkan keamanan sistem. Menurut teori keamanan sistem, sistem manajemen keselamatan harus dibagi menjadi beberapa tingkat struktural atau organisasi, dan keamanan dicapai berdasarkan batasan dari lapisan atas pada lapisan bawah. Terlepas dari struktur hierarkinya, batasan lapis demi lapis dari atas ke bawah membentuk jaringan sistem manajemen keselamatan tiga dimensi dan menyeluruh. Peran dari tingkat bawah hingga tingkat atas bukan untuk membatasi, tetapi untuk menerapkan mekanisme kendala dan umpan balik, yaitu untuk merefleksikan permasalahan dengan cepat dan akurat serta untuk bertukar informasi dengan baik. Lapisan paling bawah tidak memiliki kekuatan mengikat pada sistem. Ketika kekuatan pengikatan lapisan atas pada lapisan bawah stabil dan efektif, maka sistem akan muncul dengan rasa aman. Jika gaya pengikatan lapisan atas pada lapisan bawah gagal atau umpan balik lapisan bawah ke lapisan atas tidak tepat, hal ini dapat menyebabkan peningkatan risiko kecelakaan pada sistem, yang disebut munculnya risiko pada sistem. Bahkan mungkin ada kegagalan pada keseluruhan kendala sistem, yang menyebabkan kecelakaan besar. Dari perspektif teori keselamatan sistem, terjadinya kecelakaan besar disebabkan oleh kegagalan batasan sistem atau kesalahan umpan balik. Proses pergerakan ini tidak hanya bergantung pada tindakan satu variabel atau faktor lokal saja. Bahkan jika subsistem tertentu atau bagian dari keseluruhan dioptimalkan, sistem tersebut tidak dapat dioptimalkan. Faktanya, sulit untuk sepenuhnya menghindari kesalahan individu dan kegagalan lokal, namun mekanisme redundansi dan toleransi kesalahan pada struktur sistem dan lingkungan sistem dapat secara signifikan mengurangi risiko kecelakaan. Misalnya, melalui analisis mendalam terhadap Kebocoran dan Ledakan Pipa Minyak Sinopec Donghuang "11·22" di Qingdao, Provinsi Shandong, ditemukan bahwa sumber risiko kecelakaan tersebut adalah lebih dari 3.000 ton minyak mentah ringan yang bocor dari pipa minyak Sinopec mengalir ke saluran drainase bawah tanah di zona pengembangan. Setelah gas minyak bumi menguap, sejumlah besar gas eksplosif terbentuk di ruang bawah tanah yang tertutup. Setelah kebocoran tersebut, tidak ada tindakan pengendalian risiko yang efektif yang dilakukan untuk mengatasi bahaya ledakan, dan ledakan besar akhirnya terjadi 10 jam setelah kebocoran. Ada alasan yang lebih dalam atas kecelakaan itu: Zona pengembangan serta penyimpanan dan transportasi minyak mentah tidak memiliki perencanaan jangka panjang, dan jaringan pipa minyak yang dibangun selama lebih dari 20 tahun berada dalam kondisi rusak. ； Tidak ada pengawasan keselamatan yang ketat dan terstandar terhadap sumber-sumber bahaya utama, tidak ada tanggap darurat tepat waktu yang dilakukan setelah kebocoran, dan tidak ada tindakan perlindungan masyarakat yang segera dilakukan. Singkatnya, penyebab teknis kecelakaan ini adalah manajemen risiko yang tidak memadai dan kesiapsiagaan darurat yang tidak memadai. Dari perspektif teori keselamatan sistem, dapat ditentukan bahwa risiko struktur sistem secara bertahap berkembang menjadi kecelakaan besar. Alih-alih mengatakan bahwa inti dari kecelakaan ini adalah kelalaian tugas para kader akar rumput dan staf perusahaan, hal ini dapat dikaitkan dengan munculnya kerentanan sistemik secara keseluruhan di tingkat terkait. Faktanya, sulit untuk memastikan kader atau bagian pekerjaan mana yang jelas-jelas melakukan tindakan ilegal, apalagi memastikan bahwa perilaku individu tersebut mempunyai hubungan sebab akibat yang langsung dan tidak dapat dihindari dengan kecelakaan tersebut. Kita harus lebih memperhatikan untuk menemukan masalah kita sendiri, yang sangat penting untuk mencegah kejadian serupa terulang kembali. Situasi produksi keselamatan aktual selama bertahun-tahun telah membuktikan bahwa meskipun hanya mengandalkan tanggung jawab individu untuk sementara waktu dapat meringankan tekanan dari masyarakat dan menyelesaikan beberapa masalah lokal atau dangkal, hal ini tidak dapat mengeksplorasi secara mendalam akar penyebab kecelakaan, juga tidak dapat menyelesaikan masalah yang mengakar dalam konstruksi sistem, dasar dan kelembagaan secara mendasar. Kemungkinan terjadinya kecelakaan besar yang disebabkan oleh satu orang atau satu faktor sangat rendah, dan tenaga pendorongnya sangat terbatas. Cacat struktural sistem yang berasal dari faktor organisasi, sosial, dan budaya menjadi penyebab utama terjadinya kecelakaan, bahkan kecelakaan serupa dapat terjadi berulang kali. Saat ini, permasalahan yang ditimbulkan oleh situasi keselamatan produksi yang parah di negara kita bukan hanya permasalahan manajemen masing-masing unit. Sumber utamanya adalah lemahnya fondasi yang meluas, sistem dan mekanisme yang tidak sempurna, serta lemahnya supremasi hukum. Hal ini mempunyai arti penting secara keseluruhan dan universal dalam bidang keselamatan produksi di negara saya. Pengalaman sejarah membuktikannya: Setelah kecelakaan besar, jika semua penyebab kecelakaan dikaitkan dengan "tanggung jawab", meskipun pembagian tanggung jawab sangat seimbang dan intensitas penyelidikannya moderat, paling banter, itu hanya akan menjadi pengakuan ideologis atas keseriusan masalah, dan hanya akan menerima pelajaran dan menemukan sebagian dari alasan kecelakaan itu. Ada kesimpulan penting dalam teori keamanan sistem: Jika risiko sistem tidak dikenali pada tempatnya, atau tindakan pengendalian yang sesuai dengan risiko tidak diambil untuk risiko yang diketahui, hal ini hampir setara dengan "gagal bayar atau menunggu terjadinya kecelakaan". Dari perspektif manajemen risiko, setiap kecelakaan keselamatan produksi dapat diketahui dan dicegah. Untuk kecelakaan yang sangat tidak pasti yang terjadi pada sistem yang kompleks, memang sulit untuk membuat persepsi yang akurat dan spesifik dari dimensi waktu dan ruang sebelumnya. Selain itu, semakin kompleks suatu sistem, semakin besar kemungkinan kegagalan sistem karena potensi kerentanan sistem, sehingga dapat menyebabkan kecelakaan besar. Secara relatif, sistem yang sangat kompleks dan berkaitan erat memiliki risiko kecelakaan yang lebih tinggi. Sistem yang kompleks dapat menimbulkan ketidakpastian yang lebih besar, dan akan terdapat interaksi nonlinier dalam keadaan yang saling terkait erat dengan berbagai faktor, sehingga menyebabkan peningkatan risiko kecelakaan. Seperti yang pernah dikatakan oleh pakar keamanan James Lathan, "Sistem yang rumit dan saling terkait erat dapat menyebabkan kecelakaan yang tiba-tiba dan serius." Pada tanggal 1 Juni 2015, kapal penumpang "Eastern Star" terbalik di bagian Jianli Sungai Yangtze di Provinsi Hubei, menewaskan 442 orang. Bencana ini adalah contoh khas dari “kecelakaan mendadak dan serius” semacam ini. Sifat insiden ini tidak boleh dikaitkan hanya dengan seberapa tinggi gelombang atau seberapa kuat angin yang bertiup, namun terutama karena kurangnya keandalan fitur keselamatan intrinsik lambung kapal. Terdapat kelemahan keselamatan dalam desain dan modifikasi lambung kapal, serta terdapat celah yang jelas dan bahaya tersembunyi dalam sistem manajemen keselamatan navigasi. Kesadaran risiko dan kesiapsiagaan darurat personel manajemen kapal penumpang masih kurang, dan terdapat juga permasalahan yang belum terselesaikan dalam merespons bahaya yang tiba-tiba. Untuk kasus seperti ini, kita harus lebih memperhatikan untuk menemukan masalah kita sendiri, terutama memperhatikan menemukan kerentanan sistem yang muncul pada saat kejadian. Hal ini penting untuk mencegah kejadian serupa terulang kembali. Pentingnya manajemen risiko dan keselamatan sistem adalah untuk mengidentifikasi dan mengendalikan risiko yang dapat menyebabkan kecelakaan serius sebelum terjadi, sehingga dapat mencegah terjadinya kecelakaan serius.
Artikel berikutnya: Negara kita selalu menerapkan akuntabilitas yang ketat bagi mereka yang bertanggung jawab langsung atas kecelakaan keselamatan produksi yang besar dan besar. Penyidikan tanggung jawab atas kecelakaan keselamatan produksi memegang peranan yang sangat penting dalam melindungi keselamatan dan kesehatan masyarakat, menjaga keseriusan hukum dan disiplin, meningkatkan rasa tanggung jawab kader di semua tingkatan, dan mencegah seringnya terjadinya kecelakaan keselamatan produksi besar dan besar. Namun, melalui analisis mendalam terhadap proses investigasi dan penanganan berbagai kecelakaan besar, penulis menemukan bahwa jika intensitas, ruang lingkup, dan metode akuntabilitasnya tidak dipahami dengan baik, maka akan menimbulkan dampak negatif. Penulis percaya bahwa dengan perkembangan perekonomian dan masyarakat negara saya, beberapa isi dan persyaratan dalam Perintah Dewan Negara No. 493 jelas tidak dapat diterapkan pada situasi saat ini, dan terdapat kebutuhan mendesak untuk melakukan beberapa modifikasi dan inovasi pada sistem kerja pelaporan dan investigasi serta penanganan kecelakaan keselamatan produksi. Enam saran untuk mengubah Perintah Dewan Negara No. 493★ sistem pengawasan keselamatan negara saya harus lebih memperjelas perwakilannya * * Fungsi utama penegakan hukum administratif secara bertahap melemahkan tanggung jawab manajemennya, dan sebuah sistem telah dibentuk untuk memungkinkan pengawasan keselamatan dan departemen lain untuk mengikuti peraturan. Dalam mengklasifikasikan tingkat kecelakaan, kerugian ekonomi tidak boleh dijadikan kriteria untuk menentukan tingkat kecelakaan keselamatan produksi. Batasan waktu yang lebih ilmiah harus diberikan pada investigasi kecelakaan. Belajar dari pengalaman lembaga investigasi dan analisis kecelakaan profesional asing yang didirikan berdasarkan hukum, dan lembaga-lembaga ini mengorganisir para ahli dan orang-orang yang relevan dari semua lapisan masyarakat untuk secara mandiri melakukan investigasi kecelakaan. Beberapa prosedur kerja yang terstandarisasi, spesifik dan dapat dijalankan harus ditambahkan. Misalnya, peraturan mengenai cara mengelola wawancara media dan panduan opini publik dapat ditambahkan, dengan penekanan khusus pada Internet dan media baru. ★ Perhatian khusus harus diberikan pada pembelajaran umpan balik yang diperoleh setelah investigasi kecelakaan dan menerapkannya dalam praktik sesegera mungkin untuk menghindari kesalahan serupa terulang kembali. 3. Akuntabilitas akan menjadi pedang bermata dua bagi keselamatan. Tanggung jawab atas kecelakaan keselamatan produksi tidak diragukan lagi merupakan alat yang ampuh untuk mendorong supremasi hukum dalam keselamatan produksi, namun jika intensitas, ruang lingkup dan metode akuntabilitasnya tidak dipahami dengan baik, hal tersebut akan membawa beberapa dampak negatif. Investigasi yang berlebihan terhadap tanggung jawab kecelakaan sebenarnya meningkatkan biaya pengawasan keselamatan, tidak kondusif untuk memastikan kebenaran kecelakaan dan menyelidiki penyebabnya secara mendalam, dan dapat menyesatkan masyarakat dan media. Masalah-masalah ini tidak hanya akan menyurutkan semangat pengawas keselamatan, tetapi juga akan merugikan dalam merangkum pengalaman dan pembelajaran dari kecelakaan, sehingga sulit untuk memberikan dasar bagi perbaikan sistem untuk menebus situasi yang hilang, dan sangat berbahaya untuk mempromosikan pekerjaan keselamatan produksi seluruh masyarakat dan bahkan pembangunan keselamatan publik. Penegakan hukum adalah ukuran paling penting dan mendasar dalam keselamatan produksi. Hukuman atas tindakan ilegal dan pertanggungjawaban atas kecelakaan besar secara alami telah menjadi sarana penting dalam pekerjaan hukum dalam keselamatan produksi, dan hal ini berlaku di seluruh dunia. Negara kita selalu menerapkan akuntabilitas yang ketat bagi mereka yang bertanggung jawab langsung atas kecelakaan keselamatan produksi yang besar dan besar. Pada tanggal 27 Februari 1950, ledakan gas terjadi di Tambang Batubara Yiluo di Provinsi Henan, menewaskan 174 orang. Saat itu, Dewan Urusan Pemerintah menangani kecelakaan tersebut dengan serius, dan Provinsi Henan * * Kepala departemen terkait dan personel tambang batubara dianggap bertanggung jawab secara pidana dan administratif. Pada tanggal 25 November 1979, kapal pengeboran Bohai No. 2 terbalik di Teluk Bohai, mengakibatkan kematian 72 orang dan kerugian harta benda yang besar. ditentukan setelah penyelidikan: Para pemimpin Kementerian Perminyakan memikul tanggung jawab besar atas hal ini, dan para pemimpin Dewan Negara yang relevan telah salah menangani insiden serius ini. Menteri Industri Perminyakan saat itu diberhentikan dari jabatannya, dan Wakil Perdana Menteri Dewan Negara yang membidangi industri perminyakan mendapat kerugian administratif yang besar atas tanggung jawabnya. Pada tanggal 21 April 2001, "Peraturan Dewan Negara tentang Akuntabilitas Tanggung Jawab Administratif atas Kecelakaan Keselamatan Serius" (Perintah Dewan Negara No. 302) diumumkan dan dilaksanakan, yang semakin memperkuat akuntabilitas kader pimpinan. Pada bulan April 2007, Dewan Negara mengumumkan "Peraturan tentang Pelaporan, Investigasi dan Penanganan Kecelakaan Keselamatan Produksi" (Perintah Dewan Negara No. 493, selanjutnya disebut Perintah No. 493), yang secara jelas mengatur tata cara pelaporan, proses investigasi dan penanganan kecelakaan, klasifikasi kecelakaan keselamatan produksi, dan identifikasi tanggung jawab kecelakaan. Hal ini telah membentuk sistem dasar investigasi dan penanganan kecelakaan keselamatan produksi saat ini, dan telah berperan penting dalam standarisasi investigasi dan penanganan kecelakaan keselamatan produksi di negara saya. Dilihat dari praktik bertahun-tahun, akuntabilitas kecelakaan keselamatan produksi telah memainkan peran yang sangat penting dalam melindungi keselamatan dan kesehatan masyarakat, menjaga keseriusan hukum dan disiplin, meningkatkan rasa tanggung jawab kader di semua tingkatan, dan mencegah seringnya terjadinya kecelakaan keselamatan produksi besar dan besar. Hal ini telah menjadi alat yang tajam dalam mempromosikan supremasi hukum dalam keselamatan produksi. Namun, melalui analisis mendalam terhadap proses investigasi dan penanganan berbagai kecelakaan besar, penulis menemukan bahwa jika intensitas, ruang lingkup, dan metode akuntabilitasnya tidak dipahami dengan baik, maka akan menimbulkan dampak negatif. Hal ini membuat penyelidikan pertanggungjawaban kecelakaan menjadi pedang bermata dua. Investigasi yang berlebihan terhadap tanggung jawab kecelakaan sebenarnya telah meningkatkan biaya pengawasan keselamatan. Saat ini, sistem evaluasi kinerja pengawasan keselamatan produksi dan penegakan hukum di negara saya belum terbentuk. Dengan latar belakang situasi keselamatan produksi yang buruk, tidak dapat dihindari bahwa akan terdapat situasi tekanan tinggi dalam hal pertanggungjawaban atas kecelakaan. Dalam situasi tekanan tinggi dan penanganan yang ketat ini, tanggung jawab pengawasan keselamatan kader menjadi lebih berat dan biaya meningkat, namun manfaatnya tidak meningkat, sehingga membentuk asimetri yang serius antara biaya dan manfaat. Betapapun kerasnya seorang kader bekerja dan seberapa keras ia bekerja, belum tentu ia langsung dipuji dan dipromosikan jika tidak ada kecelakaan (manfaat). Namun jika terjadi kecelakaan, sekeras apa pun kerja keras yang Anda lakukan, Anda akan dimintai pertanggungjawaban (biaya). Fenomena hidup berdampingan antara tanggung jawab dan risiko, serta asimetri antara tanggung jawab dan manfaat yang disebabkan oleh manusia, menjadikan pekerjaan keselamatan produksi sebagai pekerjaan yang berisiko tinggi. Dalam hal ini, beberapa kader mau tidak mau harus mengikuti aturan untuk menghindari kerugian bagi kepentingannya sendiri, atau untuk mengurangi kemungkinan kepentingannya dirugikan. * * Prinsip sentralisme digunakan untuk menangani masalah, dan kebijakan bertekanan tinggi terus diterapkan. Akibatnya, jika terjadi kecelakaan di suatu wilayah, semua perusahaan terkait di seluruh wilayah tersebut akan menghentikan produksi untuk perbaikan. Jika satu orang sakit dan semua orang minum obat, hal ini akan menyebabkan peningkatan biaya seluruh masyarakat, yang kemudian akan mempengaruhi kelancaran perekonomian, menciptakan kontradiksi baru, dan mengarah pada apa yang disebut dengan penyakit.“ * * masalah kerusakan". Selain itu, karakteristik berisiko tinggi ini tidak kondusif untuk menarik dan mempertahankan kader dan talenta terbaik dalam pekerjaan produksi keselamatan. Untuk menghindari pengambilan tindakan regulasi tanpa mempedulikan biaya sosial, negara kita harus mengembangkan sistem evaluasi kinerja pengawasan keselamatan yang wajar dan mengerahkan sepenuhnya semangat kader sehingga ketika melaksanakan pengawasan keselamatan, kader harus mempertimbangkan tidak hanya kerugian akibat kecelakaan, tetapi juga biaya investasi dalam mencegah kecelakaan. Pada saat yang sama, seiring dengan meningkatnya tanggung jawab kader, manfaat melakukan pekerjaan dengan baik di bidang keselamatan produksi harus ditingkatkan, sehingga setiap orang dapat menyadari bahwa meskipun pekerjaan tersebut memiliki tanggung jawab yang berat dan risiko yang tinggi, namun juga memiliki prospek pengembangan yang baik, dan mencapai keseimbangan antara biaya dan manfaat dari pekerjaan kader. Faktanya, undang-undang dan peraturan keselamatan produksi di negara saya dengan jelas menetapkan bahwa perusahaan adalah badan utama yang bertanggung jawab atas keselamatan produksi. Departemen pengawasan keselamatan hanya mengawasi, memeriksa dan membimbing kepatuhan terhadap hukum dan peraturan mengenai kegiatan produksi perusahaan dan tidak bertanggung jawab langsung atas kecelakaan. Tetapi * * * Dalam situasi tekanan tinggi yang disebabkan oleh akuntabilitas, karyawan merasa seperti berjalan di atas es tipis dan duduk di atas peniti. Tidak ada kriteria obyektif untuk menilai antara uji tuntas dan kelalaian dalam menjalankan tugas, sehingga membuat masyarakat bingung apa yang harus dilakukan. Beberapa kader hanya bisa mengharapkan keberuntungan yang lebih baik dalam beberapa tahun terakhir masa jabatan mereka, sehingga sulit untuk melaksanakan upaya pencegahan kecelakaan secara proaktif dan efektif. Oleh karena itu, dalam situasi keselamatan produksi yang parah saat ini, untuk melakukan hal tersebut * * dan akuntabilitas pengawas keselamatan, mekanisme serupa dengan "Hukum Hande" perlu dibentuk agar tanggung jawab pengawasan dapat dipertanggungjawabkan. * * dan tanggung jawab personel pengawas dikaitkan dengan pekerjaan mereka dalam pencegahan kecelakaan untuk mendorong pembentukan manajemen risiko kecelakaan keselamatan produksi dan mekanisme pencegahan rasional. Oleh karena itu, pengawasan penegakan hukum dan hukuman terhadap tindakan ilegal yang melalaikan tugas dan melalaikan tugas harus diperkuat sebelum kecelakaan terjadi, dan fokus akuntabilitas harus dimajukan. Penekanan yang berlebihan pada tanggung jawab tidak kondusif untuk memastikan kebenaran kecelakaan dan menyelidiki penyebabnya secara mendalam. Tugas utama investigasi kecelakaan adalah mencari kebenaran kecelakaan dengan mengumpulkan berbagai jenis bukti, menganalisis perkembangan kecelakaan dan berbagai faktor kompleks yang berkaitan dengan kecelakaan tersebut. Kehati-hatian harus diberikan untuk menghindari intervensi dan campur tangan dari dunia luar. Faktanya, faktor-faktor seperti ancaman litigasi, konflik kepentingan, dan tekanan dari pihak-pihak terkait serta opini publik mau tidak mau akan mempengaruhi penilaian proses dan hasil investigasi, menjadikan investigasi dan penanganan kecelakaan lebih bersifat politis dan moral, bahkan berisiko menurunkan objektivitas dan keadilan. Hasilnya tidak mendukung ringkasan pengalaman dan pelajaran yang serius, dan sulit untuk memberikan dasar bagi perbaikan sistem untuk memperbaiki kesalahan. Dalam beberapa tahun terakhir, pada tahap awal investigasi kecelakaan dan bencana besar, orang terkadang bingung apakah sifat kecelakaan tersebut adalah sebuah insiden atau kecelakaan, ledakan atau kebakaran, bencana alam atau kecelakaan keselamatan produksi. Terkadang, pemangku kepentingan yang terlibat dalam investigasi kecelakaan mempunyai perbedaan pendapat yang signifikan mengenai penyebab kecelakaan. Salah satu penyebab utama terjadinya fenomena tersebut adalah pembagian tanggung jawab departemen dan penerapan khusus akuntabilitas kader dalam sistem. Pada tahun 2013, kebakaran terjadi di sebuah perusahaan unggas di suatu tempat di Tiongkok Timur Laut, menyebabkan banyak korban jiwa dan kerugian harta benda yang besar. Investigasi awal meyakini bahwa kebakaran tersebut disebabkan oleh kebocoran amonia dan ledakan. Berdasarkan tekad ini, departemen terkait mewajibkan unit terkait amonia untuk memperkuat manajemen keselamatan, dan bahkan di beberapa tempat memaksa perusahaan terkait menghentikan produksi untuk perbaikan. Saat penyelidikan berlangsung, ditentukan bahwa kecelakaan itu adalah kebakaran yang disebabkan oleh kegagalan listrik, dan amonia bukanlah penyebab utamanya. Namun untuk beberapa waktu setelahnya, beberapa tempat masih menyelenggarakan inspeksi "lihat ke belakang" terhadap keamanan produksi perusahaan yang berhubungan dengan amonia. Hasil dari perbaikan situasi seperti ini mungkin adalah hilangnya domba dan penjara tidak diganti. Secara metodologis, memulihkan kebenaran kecelakaan dan mengidentifikasi penyebab spesifik kecelakaan merupakan prioritas utama investigasi kecelakaan. Kedua, memulai penyelidikan tanggung jawab hukum atas perbuatan melawan hukum yang sebenarnya berdasarkan kesimpulan penyelidikan kecelakaan. Tujuan lain dari investigasi kecelakaan mungkin lebih penting, yaitu untuk meningkatkan pemahaman menjadi pengetahuan berdasarkan masalah yang ditemukan, terutama cacat pada struktur sistem, dan untuk mengkonkretkan pengetahuan ke dalam sistem, sehingga menutup celah, memperbaiki sistem, dan membentuk mekanisme jangka panjang. 20 November 1996 * * Kebakaran terjadi di Gedung Garry, menewaskan 41 orang dan melukai 80 lainnya. Perlu dicatat bahwa * * “Setelah penyelidikan atas kecelakaan kebakaran "11·20" selesai, tidak ada individu yang dianggap bertanggung jawab secara hukum. Sebaliknya, penyebab kecelakaan tersebut disebabkan oleh serangkaian masalah yang ada pada sistem dan mekanisme keselamatan publik pada saat itu. Inti dari kecelakaan tersebut diyakini adalah cacat struktural, sehingga mendorong serangkaian pembangunan kelembagaan di bidang keselamatan masyarakat, termasuk pemadaman kebakaran. Tugas-tugas ini menghasilkan * * Kemampuan untuk merespons kecelakaan besar telah meningkat secara signifikan. Kerugian lain dari investigasi tanggung jawab kecelakaan yang berlebihan adalah bahwa hal itu akan menyesatkan masyarakat dan media. Karena semua kecelakaan keselamatan produksi mempunyai masalah pelaksanaan tanggung jawab yang tidak memadai, maka kecelakaan tersebut diklasifikasikan sebagai kecelakaan tanggung jawab, yang mungkin membuat masyarakat berpikir bahwa kecelakaan tersebut terkait dengan * * Pekerjaan yang tidak kompeten berkaitan dengan kelalaian kader dalam menjalankan tugas dan melalaikan tugas. Kecenderungan kognitif ini akan terus melemahkan kelompok akar rumput * * kredibilitasnya, hal ini juga dapat menyebabkan kesalahpahaman masyarakat mengenai pencegahan kecelakaan dan penyelamatan darurat * * Tanggung jawab tidak ada hubungannya dengan diri sendiri. Kedua kecenderungan kognitif potensial ini sangat berbahaya dalam mendorong kerja keselamatan produksi seluruh masyarakat dan bahkan pembangunan keselamatan publik. 4. Untuk memperbaiki situasi, penekanannya adalah pada sistem, keringanan hukuman dan kekerasan, serta imbalan dan hukuman yang jelas. Penerapan sistem tanggung jawab produksi keselamatan dan investigasi pertanggungjawaban kecelakaan yang ketat di negara kita hanya dapat diperkuat, bukan dilemahkan. Namun, hanya dengan terus melakukan introspeksi dan evaluasi selama penerapan sistem, menemukan permasalahan yang ada secara tepat waktu, dan melakukan perbaikan terus-menerus, sistem dapat semakin ditingkatkan dan efek penerapannya akan semakin baik. Selama bertahun-tahun, kondisi ekonomi dan sosial negara saya telah mengalami perubahan besar. Beberapa isi dan persyaratan Perintah 493 jelas tidak berlaku untuk situasi saat ini. Ada kebutuhan mendesak untuk melakukan beberapa modifikasi dan inovasi pada sistem kerja pelaporan dan investigasi serta penanganan kecelakaan keselamatan produksi. Dalam konteks situasi keselamatan produksi yang parah saat ini dan masih tingginya risiko kecelakaan besar, peningkatan sistem tanggung jawab keselamatan produksi dan penguatan investigasi tanggung jawab kecelakaan pasti akan menjadi langkah yang sangat diperlukan dan penting dalam pekerjaan keselamatan produksi. Salah satu tujuan besar strategi pembangunan ekonomi dan sosial negara saya adalah membangun masyarakat yang cukup sejahtera dalam segala hal pada tahun 2020 dan secara bersamaan mencapai perbaikan dalam situasi keselamatan produksi. Untuk mencapai tujuan ini, penerapan sistem tanggung jawab keselamatan produksi dan investigasi tanggung jawab kecelakaan yang ketat hanya dapat diperkuat, bukan dilemahkan. Negara kita menghadapi serangkaian masalah terkait inovasi mekanisme kelembagaan. Pelembagaan investigasi dan penanganan kecelakaan menjadi prioritas utama. Praktek dalam beberapa tahun terakhir telah membuktikan bahwa memperkuat akuntabilitas produksi keselamatan, di satu sisi, dapat menegakkan hukum dan disiplin secara ketat. Di sisi lain, hal tersebut justru memberikan dampak tamparan bagi mereka yang acuh terhadap keselamatan kerja produksi. Hal ini juga mempunyai efek menggugah semangat dan meningkatkan rasa tanggung jawab sebagian besar kader dan staf. Meskipun menekankan sifat normatif suatu sistem atau ukuran, namun sifat panduan yang dihasilkannya tidak dapat diabaikan. Hanya melalui refleksi dan evaluasi terus menerus selama penerapan sistem, penemuan masalah yang ada secara tepat waktu dan perbaikan berkelanjutan, sistem dapat lebih ditingkatkan dan efek implementasi akan semakin baik. Saat ini, pekerjaan keselamatan produksi di negara saya menghadapi serangkaian masalah dalam inovasi mekanisme kelembagaan, dan pelembagaan investigasi dan penanganan kecelakaan merupakan prioritas utama. Investigasi tanggung jawab hukum atas kecelakaan keselamatan produksi harus berpegang pada prinsip keringanan hukuman dan ketegasan serta hukuman yang tegas. Ketegasan melahirkan otoritas, sedangkan keringanan hukuman melahirkan kredibilitas. Faktanya, dalam penyelidikan dan hukuman di negara kita terhadap mereka yang bertanggung jawab langsung atas kecelakaan keselamatan produksi, terdapat masalah karena terlalu ketat dan terlalu lunak. Tujuan dari reformasi dan inovasi sistem investigasi dan penanganan kecelakaan di negara kita bukanlah untuk menyesuaikan intensitas hukuman dan mempersempit ruang lingkup investigasi, tetapi untuk menjadikan investigasi dan penanganan kecelakaan lebih ilmiah, efektif dan meyakinkan, sehingga peran peringatan, dorongan dan perbaikan lebih menonjol dan menjadikan penyelidikan dan penanganan kecelakaan lebih ilmiah, efektif dan meyakinkan. * * Kredibilitas penanganan keadaan darurat besar semakin ditingkatkan. Ada kebutuhan mendesak untuk merevisi dan menginovasi sistem kerja pelaporan dan investigasi serta penanganan kecelakaan. Untuk mencapai tujuan reformasi dan inovasi tersebut, penulis yakin bahwa tugas penting saat ini adalah merevisi “Peraturan Pelaporan dan Investigasi dan Penanganan Kecelakaan Keselamatan Produksi”. Sejak diterapkan pada bulan Juni 2007, Perintah No. 493 telah memainkan peran penting dalam standarisasi investigasi dan penanganan kecelakaan keselamatan produksi di negara saya dan telah menjadi salah satu sistem paling dasar untuk pengawasan keselamatan. Selama bertahun-tahun, kondisi ekonomi dan sosial negara saya telah mengalami perubahan besar. Beberapa isi dan persyaratan Perintah 493 jelas tidak berlaku untuk situasi saat ini. Ada kebutuhan mendesak untuk melakukan beberapa modifikasi dan inovasi pada sistem kerja pelaporan dan investigasi serta penanganan kecelakaan keselamatan produksi. Penulis telah menganalisis permasalahan yang ada pada Surat Perintah No. 493 dan berpendapat bahwa modifikasi berikut harus dilakukan.: Pertama, Surat Perintah Nomor 493 tidak secara jelas membedakan tiga badan hukum yang berbeda: pihak-pihak yang terlibat dalam kecelakaan keselamatan produksi, pengelola keselamatan produksi, dan pengawas penegakan hukum keselamatan produksi. Hal ini membuat sulit untuk membedakan masing-masing subjek yang bertanggung jawab dalam investigasi dan penanganan kecelakaan, dan semuanya secara kolektif disebut sebagai penanggung jawab kecelakaan. Padahal, hal ini setara dengan membingungkan atlet, wasit, dan pelatih (administrator). Fenomena ini mendorong sistem pengawasan keselamatan negara saya untuk lebih memperjelas perwakilannya * * Fungsi utama penegakan hukum administratif secara bertahap melemahkan tanggung jawab manajemennya dan mendorong modernisasi sistem pengawasan keselamatan. Dalam beberapa tahun terakhir, kita sering menekankan akuntabilitas atas kelalaian dalam menjalankan tugas. Hal terpenting dalam kebijakan ini adalah memperjelas apa yang dimaksud dengan "hilang", dan sistem harus ditetapkan untuk pengawasan keselamatan dan departemen lain untuk mengikuti peraturan. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa kawan berharap untuk menekankan kekebalan dari tanggung jawab karena tugas. Sebenarnya tanggung jawab atas kelalaian sudah mencakup pengertian uji tuntas dan pengecualian, namun jika kita hanya menekankan uji tuntas dan pengecualian saja, mungkin akan timbul permasalahan baru. Penulis percaya bahwa penting untuk tidak kehilangannya pada sistem. Kedua, Pasal 3 Bab 1 Surat Perintah Nomor 493 mengatur bahwa menurut korban jiwa atau kerugian ekonomi langsung yang diakibatkan oleh kecelakaan keselamatan produksi, kecelakaan dibagi menjadi empat tingkatan: kecelakaan berat, kecelakaan besar, kecelakaan relatif besar, dan kecelakaan umum. Ketentuan ini menimbulkan kontroversi pada saat penyusunan dan pembahasan Surat Perintah Nomor 493. Pada saat itu, beberapa ahli berpendapat bahwa kerugian ekonomi dan korban jiwa secara langsung bukanlah peristiwa yang homogen dan tidak dapat digeneralisasikan. Dalam "Undang-undang Produksi Keselamatan" yang baru, kebijakan produksi keselamatan negara saya direvisi menjadi "pekerjaan produksi keselamatan harus berorientasi pada manusia, mematuhi pengembangan keselamatan, dan mematuhi prinsip-prinsip keselamatan pertama, pencegahan pertama, dan manajemen komprehensif." Jika kerugian ekonomi langsung juga digunakan sebagai standar klasifikasi kecelakaan, maka akan menimbulkan kesalahpahaman bahwa harta benda dan nyawa sama pentingnya, yaitu sistem mungkin berorientasi negatif. Pengambilan kerugian ekonomi langsung sebagai salah satu kriteria klasifikasi kecelakaan mencerminkan pemikiran tradisional yang tidak lagi dapat diterapkan pada nilai-nilai sosial modern Tiongkok serta kebijakan dan peraturan saat ini. Ketiga, Pasal 29 Surat Perintah Nomor 493 menyatakan bahwa tim investigasi kecelakaan wajib menyampaikan laporan investigasi kecelakaan dalam waktu paling lama 60 hari sejak tanggal kecelakaan. ； Dalam keadaan khusus, orang yang bertanggung jawab atas penyelidikan kecelakaan * * Dengan persetujuan, batas waktu penyampaian laporan investigasi kecelakaan dapat diperpanjang sebagaimana mestinya, tetapi jangka waktu perpanjangan tersebut paling lama tidak melebihi 60 hari. Dibandingkan dengan praktik di luar negeri, persyaratan ini terlalu ketat. Menetapkan batasan waktu yang ketat untuk pekerjaan investigasi tidak hanya akan memberikan tekanan besar pada tim investigasi kecelakaan, tetapi juga akan mempengaruhi kualitas pekerjaan investigasi, yang pada akhirnya dapat mempengaruhi sifat ilmiah dari hasil investigasi. Investigasi kecelakaan besar di luar negeri umumnya tidak memiliki batasan waktu yang ketat. negara saya harus memberikan batas waktu yang lebih ilmiah untuk penyelidikan kecelakaan. Keempat, sesuai dengan ketentuan Surat Perintah No. 493, tim investigasi kecelakaan negara kita terutama berfokus pada hal-hal yang relevan * * dari departemen fungsional * anggota dan pakar industri. Kurangnya sistem penghindaran kepentingan yang ketat dalam proses investigasi kecelakaan. Kemungkinan besar banyak departemen yang terlibat dalam investigasi kecelakaan juga merupakan departemen yang bertanggung jawab. Pendekatan ini seringkali sulit menjamin objektivitas dan netralitas hasil penyelidikan, serta memberikan kesan bahwa wasit dan atlet adalah satu. Investigasi dan penanganan kecelakaan harus mengikuti prinsip keterbukaan, keadilan dan kredibilitas luas. Jika hasil investigasi tidak diakui oleh masyarakat, hal ini tidak hanya dapat menimbulkan kerugian ekonomi dan sosial yang lebih besar, tetapi juga dapat berdampak * * reputasi. Untuk menjamin keadilan, keterbukaan dan kredibilitas dalam penyelidikan kecelakaan atau peristiwa besar, lembaga investigasi dan analisis kecelakaan profesional seringkali didirikan di luar negeri sesuai dengan hukum. Lembaga-lembaga ini mengorganisir para ahli dan orang-orang terkait dari semua lapisan masyarakat untuk melakukan investigasi kecelakaan secara mandiri. Kelima, direkomendasikan untuk menambahkan beberapa prosedur kerja yang terstandarisasi, spesifik dan dapat dijalankan pada revisi Perintah 493, seperti pembagian kerja tim investigasi, langkah-langkah investigasi di tempat, persyaratan pengumpulan bukti, kualifikasi unit analisis teknis, metode bagi korban atau kerabat korban untuk mengajukan tuntutan, inisiasi dan komunikasi intervensi peradilan, pengawasan dan interogasi pihak ketiga terhadap proses investigasi kecelakaan, publisitas kesimpulan investigasi kecelakaan dan peraturan untuk komunikasi publik, dll. Misalnya, peraturan mengenai cara mengelola wawancara media dan panduan opini publik dapat ditambahkan, dengan penekanan khusus pada peraturan Internet dan media baru. Selama investigasi kecelakaan, disarankan untuk mengatur orang yang berdedikasi untuk memperhatikan opini publik. Kita harus mencari kebenaran dari fakta dan membuat tanggapan berbasis ilmiah terhadap berbagai permasalahan sosial. Keenam, direkomendasikan bahwa setelah investigasi kecelakaan, perhatian khusus harus diberikan pada umpan balik dari pengalaman dan pembelajaran serta diterapkan dalam praktik sesegera mungkin. Jadilah pandai belajar dari kecelakaan * , tujuan akhir dari investigasi kecelakaan adalah agar masyarakat kita dapat mengambil pelajaran darinya * , untuk menghindari kesalahan serupa lagi. Amerika Serikat * * Sejak Dewan Keselamatan Transportasi menjadi bertanggung jawab secara independen untuk menyelidiki kecelakaan lalu lintas pada tahun 1967, Dewan Keselamatan Transportasi telah mengeluarkan 12.000 rekomendasi keselamatan kepada 2.200 unit dan individu, 58% di antaranya ditujukan langsung ke departemen transportasi AS, dan mengharuskan departemen tersebut menjelaskan tindakan yang diambil untuk setiap rekomendasi dalam waktu 90 hari. Jika rekomendasi tertentu tidak diadopsi, alasannya perlu disebutkan. Setelah menarik kesimpulan dari laporan investigasi kecelakaan dan membuat rekomendasi spesifik, relevan * * Departemen yang berkompeten atau yang berwenang harus berperan dalam memeriksa dan mengawasi perusahaan atau organisasi di bidang yang relevan untuk memastikan bahwa rekomendasi yang relevan diterapkan sepenuhnya. Hanya dengan cara inilah pelajaran menyakitkan dari berbagai kecelakaan dapat diubah menjadi kekuatan pendorong kemajuan sosial. Hujan yang baik mengetahui musim, dan musim semi akan terjadi. Negara kita berada dalam periode penting pembangunan ekonomi dan sosial, dan inovasi dalam sistem dan mekanisme keselamatan produksi sedang meningkat. Kita mempunyai alasan untuk memiliki harapan yang lebih besar terhadap reformasi sistem dan inovasi dalam penyelidikan kecelakaan keselamatan produksi.