事故が起きるのは、誰もが少しずつ間違えるからだ

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記事は少し長いですが、読んでみると大変役立ちます。 ブラジルのハイシュン・オーシャン・トランスポーテーション社の前には、高さ5メートル、幅2メートルの石が立っており、その表面にはポルトガル語がびっしりと刻まれている。案内をしていたパキスタンの港湾職員が、英語で上記の文章を丁寧に最初から最後まで読み上げると、見学していた全員が静まり返った。それは責任についての、心が重くなるような実話です。以下に挙げるのが、石に刻まれている文字の一部です。 “ブラジルのハイシュン・オーシャン・トランスポーテーション社が派遣した救助船が事故現場に到着した時、アトランティック・サークル号は姿を消し、乗組員21名も行方不明となっていた。海面には、救命無線機から規則正しくSOS信号が送信されているだけだった。救助隊員たちは穏やかな海をぼんやりと見つめていた。このように海況が良好な場所で、一体何が起こったためにこの最先端の船が沈没してしまったのか、誰にも理解できなかった。その時、ラジオの下に密封された瓶が結びつけられているのが見つかった。瓶を開けると中にメモが入っており、21種類の筆跡で次のように書かれていた。「リチャード・イーシュウイ：3月21日、私はオークランド港で勝手にスタンドライトを買い、妻に手紙を書く際の照明として使おうと思った。」 二副セルマン、リチャードがランプを持って船に戻るのを見ました。彼は「このランプの台座は軽いから、船が揺れたときに倒れないようにしてくれ」と言っただけで、干渉しませんでした。 三副パティ：3月21日の午後、船が出港した際、救命ボートの放出装置に問題があることに気づき、救命ボートを棚に固定しました。 ニース・デイビス：出港検査の際、船員区画のドアクローザーが破損しているのを発見し、針金でドアを固定した。；二管輪アンテル：消防設備を点検した際、船員区画の消火用蛇口が錆びているのを発見しました。あと数日で埠頭に着くので、その時に交換しようと思いました。船長マッケイム：出航時は仕事が忙しく、デッキや機関部の安全点検報告書を確認していませんでした。 機匠ダニエル：3月23日午前、リチャードとスーラの部屋の火災探知器が連続して警報を発した。私とウォルターが中に入ってみると、炎は見当たらず、センサーの誤報だと判断し、それを外してホイットマンに渡し、交換してもらうよう頼んだ。 大管輪ウィットマン：今は忙しいので、少し待っていただければ渡します。 ウェイターのスコーニー：3月23日の13時にリチャードの部屋を訪ねましたが、彼はいませんでした。しばらく座っていると、手元にあった彼のデスクランプをつけました。二等航海士クンプ：3月23日13時半、スーレとロバートを連れて安全点検を行い、リチャードとスーレの部屋には入らず、「自分たちの部屋は自分で中を見てみなさい」と言った。 イッシュウ・スレ：私は微笑んで、部屋には入らず、クンプの後をついて行った。 一水ロバート：私も部屋には入らず、スーレの後をついて行っただけだ。 機械電気長のコーエン：3月23日の14時に遮断が起きているのに気づきました。以前にも同じようなことがあったので、特に深く考えずにスイッチを再投入し、原因は調べませんでした。 第三機関士マ・シン：空気が悪いと感じ、まず厨房に電話をかけて問題がないことを確認した後、機関室に通風弁を開けるよう指示した。 シェフ・シワコ：マーシンから電話が来たとき、冗談で「こっちに何か問題でもあるの？」って言ったんですまだ私たちのために料理を手伝いに来ないの？それからウスラに尋ねた。「ここはみんな安全でしょう？」 二厨ウスラ：私は「私も空気が悪いと感じていますが、ここは安全だと思うので、作業を続けます」と答えました。 大工のヌポ：マシンから電話を受けて、通気弁を開けました。管理人のデイスモンド：14時半に、勤務中でない全員をキッチンに集めて料理を手伝わせ、夜には食事会を開きます。 モリス医師：私は巡回診療をしていません。 電気技師ホールイン：夜、私が当直中にレストランに駆け込んだ。 最後に、キャプテン・マッケイムの言葉です。「19時半に火災が発見された時、リチャードとスーラーの部屋はすでに燃え尽きており、状況は最悪でした。私たちには火を制御する手段がなく、火勢はどんどん大きくなり、やがて船全体が炎に包まれてしまいました。」私たち一人ひとりが少しの過ちを犯し、それが船の破壊や人命の喪失という大きな間違いにつながったのです。” この最後のメモを読み終えた救助隊員たちは、誰も声を発しなかった。海面は死のような静寂に包まれ、皆はまるで事故の全過程をはっきりと目にしているかのようだった。3月23日の13時、ウェイターのスコーニーがリチャードの部屋で手元にあったランプをつけてから去っていった。14時、波による船体の揺れでスタンドライトが倒れ、ランプと電球が破損し、短絡によって周囲の物質が燃え上がった。 機電長のコーンは「深く考えずに、バルブを閉めた」。その時、燃えている物質が再び電線に引火した。この船は「最新型の船」であるため、照明システムには電線が**網のように密に張り巡らされており、船全体に分布している。そのため、発生した火花が瞬く間に船内の全照明回路に広がった。通常、電線は内装材の内部に隠されている上、防火の観点からこの船の内装材は相当な難燃性を持っているはずで、短時間では火災が起きるはずがない。しかし実際には船内の全電線が既に燃えていたため、多くの乗組員が「空気が悪いと感じた」のである。 その時、三管輪のマシンがキッチンに電話をかけ、問題はないことを確認し、さらに機関室に通風弁を開けるよう指示した。我々は火災の発生場所がウォーター・リチャードの部屋であることを知っていた。リチャードの部屋はデッキの下にあり、そこではすでに明らかな火が燃えていた。他の部屋では配線が燃えていたものの、媒体物質からはまだ明らかな火は見られなかった。通風ダクトから大量の空気が流入したことで酸素量が急増し、リチャードの部屋の火勢はさらに激しくなり、他の多くの部屋でも明らかな火が出始めた。14時に火災が発生し、14時半に火勢が拡大している最中、管理人のデイスモンドは「職務に就いていない全員をキッチンに集めて料理を手伝わせ、夜に食事会を開く」として、各火災現場の監視や迅速な消火の機会を放棄した。 19時半、各ポストから船長のマッケイムに船内で火災が発生したと報告が入り、火元がワーター・リチャードの部屋にあることが分かると、船長は最初の命令を下した。それは、火勢が甲板まで広がるのを防ぐため、船員区画の通路を閉鎖することだった！数人の船員が船員区の通路のドアに駆けつけると、デイビスが既にワイヤーでそのドアを船体に固定しており、濃い煙と激しい火炎が通路のドアを通って急速に甲板へと広がっていくのが見えた。大火を防げなかったと知ると、船長は二度目の命令を出した。水夫用の消火栓を開け、その場で火を消せというものだった数人の船員が再び炎の中に飛び込み、鼻をつく悪臭と激しい炎に耐えながら船員用の消火栓のそばまで行った。しかし、錆びついたバルブはどんなに力を込めても回せなかった。数十分間も努力した後、彼らはやむを得ず炎の中から脱出し、船長に報告に行った。その時、船長は至る所で火災が発生しているという報告を次々と受け取り、船全体が炎に包まれ、火勢はますます大きくなっていった。そこで船長は三度目の命令を下した。それは、救命ボートを降ろし、船を捨てて命を守れというものだった20人以上の船員たちはすでに体中が火に包まれており、近くでいるだけで髪や肌が焼ける匂いがした。皆傷だらけだったが、船長のそばにいる数人の船員は依然として忠実に船長の命令を実行していた。しかし、なんてことだ、救命ボートを投下する船側に着いてみると、投下装置に問題があったため、出航前に三等航海士のパティが救命ボートをしっかりと枠に縛り付けてしまっており、どうしても海に投下することができなかった。船全体がすでに火の海と化していることは想像に難くない。さらに船室に降りて消火斧を取りに行っても間に合わず、それに船室に入れば炎に焼かれて即死してしまうだろう。底倉の火勢はますます激しくなり、ディーゼルタンクが爆発した。飛び散ったディーゼル油が火勢をさらに助長し、絶望した船員たちは船内を必死に走り回った。その時、船体が突然右側に傾き始めた。経験豊富な船長は、これは右側の底倉から海水が大量に流れ込んだせいだと悟った。もはやどうすることもできないと気づいた船長は、絶望のうちに、自身の船長としてのキャリアにおける最後の命令を下した。それは、救命無線機と、21種類の筆跡で書かれたメモを広大な海原に投げ捨てるという命令だった。間もなく、船全体が水と火のように対立するような音を立てながら、その船を操縦していた21人の乗組員と共に大西洋の海底へと沈んでいった。 今回のビーチでの事故の原因を判断すると、「アトランティック・サークル」号の21人の乗組員が20の重要な点で重大なミスを犯し、それがこの壊滅的な災害を引き起こしたのである。 詳細一、リチャードは船内の安全規則に違反し、スタンドライトを船に持ち込んだ。これが事故の引き金となり、まるで時限装置を持ち込んだようなものだった。 詳細二、第二副のサーマンは「このスタンドは軽いので、船が揺れたときに倒れないようにしてください」と指摘したものの、彼がそれを船に持ち込むのを止めず、安全を確保するための相互監視に関する規定にも違反し、危険があるのに制止しなかった。サーマンのリチャードへの甘やかしは、船全体を破壊し、船長を含む21人の乗組員も、もちろん彼自身も破滅させた。 詳細点3：3等航海士のパティは3月21日午後に救命いかだの投下装置に不具合があることに気づいた。これは安全設備の維持管理規定に違反する行為であったが、直ちに修理せず、救命いかだを枠に縛り付けておいた。その結果、55時間後、乗組員全員が救命いかだで脱出しようとした際に、いかだを投下できず、最後の逃げ道を失うことになった。事後の結果が示したのは、パティが救命ボートを枠に固定しただけでなく、21人の船員の命も船に縛り付けたということだった。 詳細4、出港時の点検でデイビス二水は、船員区のドアロックが破損しているのを発見し、鉄線でドアを船体にしっかりと固定した。安全規程によれば、ドアロックは直ちに交換すべきものである。なぜなら、船員区のドアは煙や火、さらには水を防ぐためのものであり、事故が発生した際には最後の安全防壁となるからだ。この扉が防壁としての機能を失ったため、火事が発生した際に火の龍を防ぐことができず、消火や避難のための時間を稼ぐことができなかった。 詳細五、第二航海士のアンテルが船員区の消火栓が錆びていることに気づき、すぐに故障を修理しなかったため、船員区の火を水で消すことができなかった。アンテルは「あと数日で埠頭に着く、その時に交換しよう」と思っていた。自分の怠慢が「環大西洋」号と自分自身を永遠に埠頭に到達させないことになるとは、夢にも思わなかった。 詳細六、最も大きな間違いは、キャプテン・マッケイムの安全意識が極めて低かったことであり、安全点検の手順を適当に無視した。出航時に「甲板部および機関部の安全点検報告書を確認しなかった」のだ。もし厳格に手順に従って安全点検報告書を確認していれば、もし救命ボート放出装置の故障をすぐに修理していれば、もし船員区画のドアロックの故障をすぐに修理していれば、もし船員区画の消火栓の故障をすぐに修理していれば、少なくとも部分的に火災を鎮圧することはできたはずだ。さらに言えば、他の各段階における船員のミスも、すべて船長の日常的な安全管理の怠慢と直接的な関係がある。マッケイムが保安検査の報告書を見なかった理由は「仕事が忙しい」からだった。船が出航して55時間後、マッケイム船長と20人の乗組員は「環大西洋号」と共に海底に沈み、彼もこれで永遠に暇になった。 詳細7、火災が発生する4時間前、機関士のダニエルはリチャードの部屋の火災探知器が誤作動していることに気づき、その探知器を取り外したが、新しい探知器にすぐに交換しなかった。そのため4時間後に部屋で火災が発生した際、警報を出す探知器がなく、消火のタイミングが遅れた。詳細8、大管輪のホイットマンは他の仕事で忙しく、ダニエルに新しい探知器をすぐに渡さず、この件を追跡もしなかった。これにより管理上の空白が生じ、船全体を危機に陥れる結果となった。 詳細9：23日13時、ウェイターのスコニーがリチャードの部屋にいた際、安全規則で定められている「人がいなくなったら照明を消す」という規則をすっかり忘れており、電気火災に対する警戒心も全く持っていなかった。彼は「何気なく自分のデスクランプをつけた」だけだったのだが、実際には船全体へと通じる地獄の扉を開いてしまったのである。もしスコーニー族が部屋を出るときにデスクランプの電源を切ったり、プラグを抜いたりしていれば、この災難は避けられたはずだ。 詳細点10：大副のクンプは火災発生の30分前に安全点検を行った際、リチャードとスーラーの部屋には入らず、ただ同行していたリチャードとスーラーに適当に「お前たちの部屋を自分たちで見てみろ」とだけ言った。クンプは船内の主要な管理幹部の一人として、船長から与えられた安全検査の責任を放棄し、さらにリチャードとスーラーが部屋を確認する様子も監督しなかった。30分後、検査されていなかったこの部屋がまさに火事の発生源となった。 詳細十一、イシュ・スレは二等航海士クンプの指示に従わず、火災が発生しそうな部屋も点検しなかった。定期的な点検を行い、デスクライトのスイッチを切っていれば、この災害は避けられたはずだ。 詳細12、ロバートも大副の指示を実行せず、部屋の確認もしなかった。最後の避難のチャンスが、こうして逃してしまった。詳細十三、14時に遮断が起きた際、機械電気長のコーエンが原因をしっかり調べれば、転倒によって短絡したデスクランプも発見でき、危険を回避できたはずだ。しかし彼は「深く考えることなくスイッチを切った」ため、大規模な火災が発生した。 詳細14：三等機関士のマ・シンは空気が悪いと感じた際、厨房に確認したところ問題ないことが判明した。しかし、船全体の安全監督者である一等航海士のクンプには報告せず、機関室で換気を行うよう指示したため、火災の拡大が加速した。詳細15：料理長のシ・ルオも安全意識が希薄な人物で、厨房に火災が発生していないことを確認した後、三等機関士のマ・シンや一等航海士のクンプに対し船内の他の場所を点検するよう促さず、他の乗組員に調理を手伝わせるよう命じた。 詳細16：二人目の料理人であるウルスラも「空気が悪いと感じた」が、キッチンは安全だと思い、料理を続けた。そして他の船員たちに警告することもなく、さらに機関長や船長に報告して、空気が悪くなっている原因を調査してもらうよう要請することもしなかった。 詳細十七、機械工のヌポも間違いなく船全体の焦げた匂いを嗅ぎ取っていたが、関係者に点検を提案することはせず、代わりに通風弁を開け、実質的に火災発生区域に送風機を向けたのである。 詳細十八、管理人のデイスモンドは14時半、火勢が拡大し船中に焼けた匂いが充満しているにもかかわらず警戒を怠り、換気不良の原因を調べるために不在の人員を動員するどころか、不在の全員をキッチンに集めて料理の手伝いをさせた。/ 詳細19、モリス医師が定期的な巡回診療を続けていれば、リチャードの部屋で火災が発生していることだけでなく、多くの客室から煙が出ていることも発見できたはずだ。しかし、火災を発見する最後の機会も失われてしまった。詳細20、電気技師のホーレインは夜勤中だったが、もし彼が職務を守り、巡回を続けていれば、配線が燃えていることに気づくはずだった。早急に電源を切っていれば、火災の鎮圧に少しでも時間を稼げたかもしれない。しかし実際には、ホーレインは「勤務中にレストランに駆け込んでしまった」。これら20の詳細から、『環大西洋』号の乗組員たちの安全意識が極めて低く、規則が形骸化しており、職務責任が果たされておらず、作業基準も形骸化していることが明らかだ。マッケイム船長はかなり無能な船長だと言わざるを得ない。このことから、火災による沈没は避けられないものであり、安全な航行こそが偶然の出来事だと言える。「環大西洋」号が3月23日に火災で沈没しなかったとしても、×月23日には必ず火災によって沈没するだろう。 “「ホーラトランティック」号の20個の細かなミスの積み重ねが、この船と21人の乗組員を海底へ沈ませる原因となった。