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事故原因理論の起源と発展

2016-07-17View Original

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20世紀初頭、世界の工業生産はすでに一定の規模に達しており、蒸気動力や電動機械が工房で使われていた手作業の道具に取って代わった。当時の機械には安全防護装置がなく、作業員への訓練も行われず、1日の労働時間は13時間にも及び、死傷事故が頻発していた。1909年のアメリカにおける産業災害による死者数は3万件に達し、労働時間100万時間あたりの死亡率は、一部の工場では150~200人にも上っていた。アメリカのペンシルベニア・スチール社では、1901年から1904年にかけて、2200人の従業員のうちなんと1600人もが事故で負傷しました。労働者の命が深刻な危機にさらされているにもかかわらず企業経営者が消極的な態度を取ったため、最初の単一要因理論である「事故多発傾向説」が登場した。これは、労働者の性格特性こそが事故が頻繁に起こる唯一の要因だとするものである。これは、企業家の誤った考え方を如実に反映している。 1919年にグリーンウッド、1926年にM・ニューボルドは、事故は集団の中でランダムに発生するわけではなく、ある人々の方が他の人々よりも事故に遭いやすいと考えた。したがって、何らかの方法で事故を起こしやすい労働者を他の人々と区別し、それを労働者を解雇する根拠とするのである。この理論の欠点は、事故における人間の性格特性の役割を過度に誇張していることである。 1936年、ハインリヒはドミノの法則を応用して、労働者の負傷が事故につながる5つの順序的な過程、すなわち「労働災害の順序的5要因」を提唱した。 1939年、ファンタラーとチェンバーは、事故を起こしやすい人はより高い事故率を持つと提唱した。これは仕事の内容や生活環境、経験などとは無関係であり、すべての事故の責任は個人の性格にあるという意味であった。 1951年、アブスとクリックの研究により、個人の事故率には顕著な不安定性があり、事故を起こしやすい性格タイプの測定基準を定めることは困難であると指摘された。広範な批判により、この単一要因(事故傾向を持つ素質論)の理論は、事故原因論の地位から排除された。1971年、シャオ・ヘサイケルはこの見解を職種選考の参考としてのみ用いるべきだと主張し、多発する事故に焦点を当て、人の個性的な要素には全く触れようとしなかった。 第二の単一要因理論は心理力動理論と呼ばれ、フライドの人格力動理論に由来し、労働者が刺激を受けることが労働者の負傷事故の原因であると考えている。この理論もまた馬鹿げており、特定の動機が特定の事故を引き起こすと証明することもできない。ここでこの見解を示すのは、それが事故傾向論者とは対照的に、個人の道徳的欠陥を固定的かつ安定的なものとは見なさず、無意識の動機は変えることができると考えているからです。この理論から、ある人が事故を起こしやすい傾向のあるグループに属していても、教育や訓練によってその事故率を下げることができ、必ずしもその人を仕事から外す必要はないと導き出せる。 1960年代初頭、ロケット技術の発展の必要性から、西側諸国は安全システム工学の開発に取り組み始めました。アメリカは1962年4月に「空軍弾道ミサイルシステムの安全工学」に関する説明書を公表した。同年9月には「兵器システムの安全性基準」が策定された。1961年にギブソンによって提唱され、1966年にハドンによって発展させられた「エネルギー移動理論」は、負傷事故とエネルギー、およびそれが人体に移動するメカニズムを説明している。 1965年、コロドナーは安全性の定量化に関する論文の中でフェイルツリーアナリシス(FTA)を紹介した。このシステム安全分析手法も、本質的にはイベントチェーン理論に基づいている。 1970年、ドリッセンは事件連鎖理論を明確に分岐事象過程論理理論として発展させた。FTAなどの木構造図は、実際には分岐事象過程の解析です。 1972年、ウィグルズワースは人間のミスを主な原因とする事故モデルを提唱した。 1972年、ベンナーは事故の原因を説明するための総合的な概念と用語を提唱し、分岐する事象の連鎖と事故プロセスの連鎖を組み合わせて論理図で示すことで、「多重線形事象プロセス図解法」を提案した。 1974年、ローレンスはベイナーとウィグルスワースの事故理論に基づき、「撹乱」が事故を引き起こすとする理論、すなわちP理論(Perturbation Occurs)を提唱した。その後、複雑な自然条件や連続稼働状況下にある鉱山で人為的ミスが主因となる事故モデルを提案し、南アフリカの金鉱山で実証試験を行った。 1975年、ジョンソンは管理上のミスとリスクツリー(MORT)について研究した。これは、システム安全の論理ツリー図を表す新しい手法であり、事故現象を総合的に理解するための図表モデルでもある。 1980年、タランチは『安全測定』という書籍の中で変化論モデルを紹介した;1981年、佐藤吉信はMORTに基づき、変化の観点から「事故は連続的な過程である」という理論をさらに展開した。 1983年、スウェーデン労働環境財団(WEF)は、1969年にサリーが提唱した人間行動システムモデルを改良したバージョン、すなわちWEFモデルを提案した。 1991年、アンダーソン(Andersson)はセーリー修正シリーズモデルを提唱し、事故の発生は「事象」ではなくプロセスであり、シリーズとして分析できるとした。 1992年、ワゲナールは人間のミスを防ぎ、安全な行動を促す6つの方法を提唱した;これを受けて、1998年にJop.Groenewegは人為的ミスの管理を強化するための事故因果モデルを提唱した。 1998年、R. LehtoとM. Millerは、事故シーケンスの4段階における安全情報及びその作成法を提案した。 1998年、アブドゥル・ラウフは事故原因理論をいくつかの事故原因説に分類しました。ここでは、影響力のあるいくつかの事故因果関係理論を紹介します。 1) ドミノ説 ハインリヒ(W.H. Heinrich)が1931年に考案したドミノの原理に基づき、「事故の88%は人々の不安全な作業によって引き起こされる」とするものである;事故の10%は危険な行為が原因で、2%は自然災害によるものです。それは「5つの要因による事故シーケンス」を提唱しており、既に述べた通りである。 2) 多因子説 この説は、ある事故の発生には複数の影響要因が存在すると考えている。すなわち、主要な原因と付随的な原因、そしてそれらの要因が組み合わさって事故を引き起こすのである。この学説によれば、多くの影響要因は二つのカテゴリーに分類できる。一つは行動上の影響要因で、安全知識の不足、技術の未熟さ、不適切な作業姿勢、そして労働者の心身の不調などがある;二つ目は環境要因で、この種の影響要因とは、生産労働の環境が悪く、有害な要素が多いこと、機器や道具の安全性や品質が低下していること、安全装備が不足していることを指す。この学説の貢献は、事故が単一要因によって引き起こされるとする見解を批判し、「労働者の事故傾向論」などの偏見に満ちた傾向論を批判した点にある。 3) エネルギー移行説 この説では、事故の発生には必ず危険の発生源があり、それはエネルギー変換と密接な関係があるとされている。例えば、高所からの転落は位置エネルギーが運動エネルギーに変換されることである;電気熱傷とは、電力が熱エネルギーに変換されて人体などに伝わることです。 4)「徴候と原因」説 この説は、不安定な状況と人の不適切な操作はいずれも徴候であり、事故を引き起こす根本的な原因ではなく、表面的で明らかな直接的な原因に過ぎないと考える。間接的な原因は、社会的環境や管理上のミスなど、根本的な本質的な原因であることが多い。事故調査は表面的な兆候や現象にとどまるべきではなく、直接的な原因を引き起こした本質的な原因を究明すべきである。 ここ十数年間、多くの学者が一致して、事故の直接的な原因は、人の不安全な行動や人的ミス、そして物の不安全な状態や故障という二つの要因が作用した結果に他ならないと考えている。人と物の2つの軌跡の交差理論は、事故を引き起こす直接的な原因を説明するために用いられる。間接的な原因、つまり社会的要因や管理上の要因などは、事故が発生する根本的な原因です。 事故の原因に関する理論を研究することは、事故の原因を明らかにし、安全性の評価や事故予防のための意思決定を行い、安全に関する知識を深め、安全に関する情報を蓄積し、産業災害の発生を防ぐのに役立つ。

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