【事故事例分析】沈陽石蝋化工有限公司「4・25」硫化水素中毒事故（事例分析）

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一、事故調査分析（一）事故概要
1、事故の概要
2013年4月25日15時30分頃、中国化学工程第十三建設有限公司（以下、「十三化建」と略称）が、沈陽石蝋化工有限公司（以下、「沈陽蝋化」と略称）のDCC連合工場のガス分離装置で行っていた部分点検作業中に中毒事故が発生し、3人が死亡し、直接的な経済的損失は250万元に上った。 2、原因分析（1）直接的な原因として、「十三化建」沈陽蝋化プロジェクトの作業班の3名が、ブラインドプレートの取り付け・取り外し作業を行っている際、現場に専任の安全管理者がいない状況で、防毒マスクを着用せずに無許可で違反作業を行ったことが、この事故の直接的な原因である。 （2）間接的な原因①「十三化建」沈陽蝋化プロジェクトの作業班の3名の作業員は、ブラインドプレートの取り付け・取り外し作業を行う前に、「安全生産法」第51条および「化学物質製造事業所におけるブラインドプレートの取り付け・取り外し作業の安全規程」（中華人民共和国安全生産業界標準AQ 3207-2008）の第5.4条の規定に従い、作業現場の環境に存在する有害因子を十分に把握しなかった。その結果、関某が「ブラインドプレートの取り付け・取り外し作業安全許可証」の「作業前の点検意見」欄に何も記入せずに署名してしまったのである。また、「安全協定書」第6.2条第2項「乙は施工前に、安全な施工計画を策定しなければならない」という規定にも従っていない。 ②“「十三化建」は、「沈阳蜡化」と締結した「安全協定書」（2013年）の第6.2条および「請負業者HSE安全誓約書」の第2条の規定を履行せず、現場専任の安全管理者を配置していない。“「沈陽蝋化」では現場監視員を配置したものの、監視員が作業員を探しに行ったため、建設現場は無人のままとなった。 ③“「十三化建」大連支社は、2013年に行われた「沈陽蝋化」の生産設備のメンテナンス・運用工事を、資格のない個人である孫某に下請けさせました。また、請負契約や安全生産に関する協定も締結されておらず、双方の安全生産に関する権利や義務も明確にされていませんでした。その結果、孫某が臨時労働者を雇って現場で作業を行ったことになり、これは、双方が締結した「安全協定書」の第6.2条第9項および第13項、そして「安全生産法」の第41条および第86条の規定に違反しています。 ④“「十三化建」沈陽蝋化プロジェクト部の安全管理は混乱しており、安全生産責任制や関連規定を適切に実施していない。現場に専任の安全管理者を配置しておらず、「沈陽蝋化」と締結した「生産装置の保守・運用に関する協定書」の第6条「安全責任」および「安全協定書」（2013年）の第6.2条に定められた関連する安全規定も履行していない；「沈陽石蝋化工有限公司の生産設備維持管理プロジェクトにおけるHSE管理（対策）計画」の第5.3.1条、第5.3.2条、及び第7.1条の規定が履行されておらず、「請負業者のSHE安全誓約書」の第2条および第5条の誓約も履行されていない。 ⑤“「十三化建」大連支社の安全管理体制は不十分であり、安全生産責任制や関連する規則を真剣に実施していない。安全管理が欠如しており、「沈陽蝋化」の生産設備のメンテナンスや運用に関するプロジェクトの責任者には適切な任命手続きがなく、職務範囲も不明確である。そのため、沈陽蝋化のプロジェクト部門の安全生産を適切に監督していない。「一任主義」の姿勢で対応しており、これは『安全生産法』第17条および第19条の規定に違反している。 ⑥“「十三化建」は、傘下の大連支社および同支社が担当するプロジェクトにおいて、適切な安全生産責任体制や規則制度を確立しているかどうかを適切に監督していなかった。また、「沈陽蝋化」の建設現場における安全生産状況についても指導や検査、評価を行っていなかった。さらに、「沈陽蝋化」と締結した各種安全協定も形式的なものにとどまり、真剣に実施されていなかった。違法な下請け行為についても、適時に発見し是正することができなかった。 ⑦“「沈陽蝋化」は、「十三化建」に対して、安全生産に関する法律や規則、制度、その他の契約事項の遵守状況を適切に監視・検査・管理しておらず、「十三化建」と締結した「安全協定書」（2013年）の第5.1条および第5.2条の規定も適切に実施されていない。また、建設現場の安全管理も不十分であり、「盲板抜き取り作業の安全許可証」の記入も不適切で、研修や管理も不十分な状態だった。 （二）基本情報
1．事故に関連する企業の概要
①中国化学工程第十三建設有限公司
住所：河北省沧州市新华区北環東路2号
企業形態：有限責任
企業の性質：中央企業
登録資本：3億2280万元
法定代表人：李某
事業内容：化学工業、石油、石油化学工学に関する工事の請負など
資格：化学石油工学工事の総合請負第1級；化学石油設備配管工事専門請負一級；配管工事専門請負第一級など ②沈陽石蝋化学有限公司 所在地：遼寧省沈陽経済技術開発区沈大路888号 企業形態：有限責任 企業の性質：中央企業 登録資本：18億2130万8000元 法定代表者：王某 事業内容：ガソリン；液化石油ガス；ナフサ；アクリル；水素とメタンの混合ガス（圧縮済み）の製造など　③点検・修理工事の発注・下請け状況　2011年から、「十三化建」は入札を通じて「沈陽蝋化」の生産設備の保守・運用工事を請け負っている。この工事は毎年入札が行われ、契約も毎年更新される。『十三化建』は2年連続で入札に勝利し、このプロジェクトは同社の大連支社が担当している。2013年、費用面で合意に至らなかったため、両者は同年の生産設備の保守・運用に関する契約を結んでいない。2013年1月1日以降も、「沈陽蝋化」は入札を通じて点検・修理業務を引き続き「十三化建」に委託し、「十三化建」が引き続き「沈陽蝋化」のために保守・運用工事を請け負っている。これにより両者の間には事実上の契約関係が成立しており、2013年1月14日には同年分の生産設備の保守・運用に関する「安全協定書」が締結された。また、「十三化建」沈陽蝋化プロジェクトマネジメント部は同日、「生産設備保守・運用工事のHSE管理（対策）計画」を提出し、請負業者としてのHSE安全誓約書にも署名した。 この工事プロジェクトは、「十三化建」大連支社のマネージャーである趙氏が全責任を担っていました。現場管理は、当初はプロジェクト責任者の**氏と金氏が担当しました。また、「十三化建」大連支社は、このプロジェクトの現場作業を、何の資格も持たない個人である孫氏に下請けさせ、孫氏が労働者を雇って作業を行わせていました。 （三）事故発生の時間的経過　日付と時間の詳細：4月24日。「沈陽蝋化」のガス分離装置にあるプロパン除去塔の頂部コンデンサーE9003およびエチレン除去塔の頂部コンデンサーE9006から漏れが発生し、炭化水素系物質が循環水に混入した。これにより循環水の品質が悪化し、装置の収率も低下した。そこで4月24日に部分的な停止措置を講じて物質の供給を止め、システムを洗浄・置換した後、「十三化建」によって熱交換器のチューブアセンブリが急遽修理・交換された。 4月25日9時、「沈陽蝋化」DCC分厂のガス分離装置の主任オペレーターであり、現場監督者でもある于嬌が、「ブラインドプレートの取り付け・取り外し作業の安全許可証」の作成を開始した。合計9枚のブラインドプレートを取り付けたり取り外したりする予定で、当直班長の項某と工程担当者の陸某が承認の署名を行った後、作業員の関某（死者の一人）がその「安全許可証」に署名し、作業を開始した。午前中に、合計5つのブラインドプレートを取り外しました。それらは、停止中に窒素配管を接続するために使用されていたP9010Bの減圧用プラグとP9010Aの減圧用プラグ、窒素供給源を接続するための2つの高圧窒素配管用ブラインドプレート、そして停止中に窒素配管を接続するために使用されていたP9003Bの減圧用プラグです。 4月25日13時10分、「十三化建」の作業員3名が、「沈阳蜡化」の監督者であるある氏の監督のもと、材料の戻しや置換に使用されるE9007の停止用抽出ラインのブランド、窒素による洗浄に使用されるT9002の底部窒素管ラインのブランド、そしてE9003の停止用抽出ラインのブランドを取り外しました。 4月25日14時20分、既に8枚のブラインドプレートを取り付けた後、「十三化建」の作業員3名と「沈阳蜡化」の監視員が、ガス分離装置のポンプ減圧配管でWB9017と番号が付けられているブラインドプレートの位置に到着し、そこでブラインドプレートの取り付け・取り外しを行う準備をした。点検ツールが適切でなかったため、作業員は工具を交換するために保守室へ行き、同時に「ブラインドプレートの取り付け・取り外し作業の安全許可証」も持ち帰った。 4月25日15時10分、ある人物が作業員が戻ってこないために輸送室を探しに行き、工程担当の曲某にそのことを伝えました。 4月25日15時20分、曲某は作業員たちが戻ってこないことに気づき、保運室やポンプ室でも探しましたが、作業員の姿は見当たりませんでした。その後、曲某は事故現場の下にある半密閉型のポンプ室で異常な臭いを感じ、すぐにその臭いの出所を探しました。そして、ブラインドプレートの交換作業が行われている現場を発見し、そこで「十三化建」に所属する作業員である関某、趙某、劉某の3人が作業現場で意識を失っているのを見つけました。そこですぐに「沈陽蝋化」の上司に報告し、救助活動を開始しました。同時に、「十三化建」のプロジェクト責任者である金某にも急いで現場に来るよう連絡しました。監督者の于某が作業現場に戻った時には、すでに3人が中毒で意識を失っている状態でした。 （四）事故による被害状況　事故により3人が死亡し、直接的な経済的損失は250万元であった。http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161031/7-1610311H932550.jpg
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図1 事故現場
（五）事故原因の分析
1．直接的な原因の分析
「十三化建」沈陽ワックス化プロジェクトの作業部門に所属する3人の作業員が、ブラインドプレートの取り付け・取り外し作業を行っている際、現場に専任の安全管理者がいない状況で、防毒マスクを着用せずに無許可で違反行為を行ったことが、この事故の直接的な原因である。 2、間接的な原因の分析　①「十三化建」沈陽蝋化プロジェクト部の作業員3名は、ブラインドプレートの取り付け・取り外し作業を行う前に、「安全生産法」第51条および「化学物質製造事業所におけるブラインドプレートの取り付け・取り外し作業の安全基準」（中華人民共和国安全生産業界標準AQ 3207-2008）の第5.4条の規定に従い、作業現場の環境における有害因子を十分に識別しなかった。その結果、関某は「ブラインドプレートの取り付け・取り外し作業の安全許可証」の「作業前の点検意見」欄に何も記入せずに署名してしまった。また、「安全協定書」第6.2条第2項「乙は施工前に、安全な施工計画を策定しなければならない」という規定にも従っていない。 ②“「十三化建」は、「沈阳蜡化」と締結した「安全協定書」（2013年）の第6.2条および「請負業者HSE安全誓約書」の第2条の規定を履行せず、現場専任の安全管理者を配置していない。“「沈陽蝋化」では現場監視員を配置したものの、監視員が作業員を探しに行ったため、建設現場は無人のままとなった。 ③“「十三化建」大連支社は、2013年に行われた「沈陽蝋化」の生産設備のメンテナンス・運用工事を、資格のない個人である孫吉華に下請けさせました。また、契約書や安全生産に関する協定も締結されておらず、双方の安全生産に関する権利や義務も明確にされていませんでした。その結果、孫氏が臨時労働者を雇って現場で作業を行ったことになり、これは双方が締結した「安全協定書」の第6.2条第9項および第13項、そして「安全生産法」の第41条および第86条の規定に違反しています。 ④“「十三化建」沈陽蝋化プロジェクト部の安全管理は混乱しており、安全生産責任制や関連規定を適切に実施していない。現場に専任の安全管理者を配置しておらず、「沈陽蝋化」と締結した「生産装置の保守・運用に関する協定書」の第6条「安全責任」および「安全協定書」（2013年）の第6.2条に定められた関連する安全規定も履行していない；「沈陽石蝋化工有限公司の生産設備維持管理プロジェクトにおけるHSE管理（対策）計画」の第5.3.1条、第5.3.2条、及び第7.1条の規定が履行されておらず、「請負業者のSHE安全誓約書」の第2条および第5条の誓約も履行されていない。 ⑤“「十三化建」大連支社の安全管理体制は不十分であり、安全生産責任制や関連する規則を真剣に実施していない。安全管理が欠如しており、「沈陽蝋化」の生産設備のメンテナンスや運用に関するプロジェクトの責任者には適切な任命手続きがなく、職務範囲も不明確である。そのため、沈陽蝋化のプロジェクト部門の安全生産を適切に監督していない。「一任主義」の姿勢で対応しており、これは『安全生産法』第17条および第19条の規定に違反している。 ⑥“「十三化建」は、傘下の大連支社および同支社が担当するプロジェクトにおいて、適切な安全生産責任体制や規則制度を確立しているかどうかを適切に監督していなかった。また、「沈陽蝋化」の建設現場における安全生産状況についても指導や検査、評価を行っていなかった。さらに、「沈陽蝋化」と締結した各種安全協定も形式的なものにとどまり、真剣に実施されていなかった。違法な下請け行為についても、適時に発見し是正することができなかった。 ⑦“「沈陽蝋化」は、「十三化建」に対して、安全生産に関する法律や規則、制度、その他の契約事項の遵守状況を適切に監視・検査・管理しておらず、「十三化建」と締結した「安全協定書」（2013年）の第5.1条および第5.2条の規定も適切に実施されていない。また、建設現場の安全管理も不十分であり、「盲板抜き取り作業の安全許可証」の記入も不適切で、研修や管理も不十分な状態だった。 二、事故緊急救援において、「十三化建」の作業員3名が意識を失った後、「沈陽蝋化」DCC連合工場の副工場長である趙氏、工程担当者、そして「十三化建」のプロジェクト責任者である金氏らが現場で簡易的な救命処置を行った。その後、「沈陽蝋化」が車両を手配し、意識を失った3名を近くの病院へ搬送した。沈陽市職業病病院に到着したのは16時頃で、医療スタッフが50分間にわたって救命処置を行ったが、16時50分に3名とも救命措置が効かず死亡した。 事故発生から1時間後、沈陽市**の依頼を受けて直ちに調査チームが結成され、同調査チームの統一的な調整のもと、「十三化建」は「沈陽蜡化」の協力を得て、被害者の家族に対して継続的に付き添い、慰めを行った。その結果、家族たちの感情は安定し、過激な行動は起こらなかった。家族の意見を十分に尊重した上で、5月2日までに3人の遺族それぞれと補償に関する合意に達し、5日までに遺体はすべて火葬され、遺族も全員帰宅し、事後処理が完了した。 三、反省と提言（一）「十三化建」は、この事故から真剣に教訓を得て、他の事例にも当てはめて考え、安全管理上の抜け穴をしっかりと解消するよう努力すべきである。特に以下の点に力を入れる必要がある：1、沈陽蝋化プロジェクト部の違法な下請け行為を直ちに是正し、プロジェクトにおける違法な下請け行為を根絶させる。安全管理部門は下請け業者の資格を厳しく審査し、専用の安全協定を締結して、双方の権利と義務を明確にし、協定内容を厳格に遵守して実施する。 2、《安全生産法》などの関連法律や規制を真剣に遵守し、関連する要求に従って段階的に責任体制を確立し、適切な安全管理制度や作業手順をさらに充実させる。特に現場のプロジェクト部門における実施状況を厳しく監視し、違反行為の発生を断固として防ぐ。 3、このようなプロジェクトにおいて、会社はプロジェクト部門に対し、発注者主催の安全研修を受けるだけでなく、規定に従って独自に安全研修を実施するよう求める。これにより、関係者が関連する法律や規制を十分に習得し、各自の安全生産における責務を自覚的に果たせるようにする。 4、各レベルの安全管理機関を整備し、支店の安全管理体制を強化するとともに、安全意識を高める。大規模なプロジェクトであれ小規模なプロジェクトであれ、効果的かつ迅速に安全監査を実施できるようにし、作業員の資格を厳しく審査し、建設作業員が規則制度に従って作業を行うよう監督することで、同様の事故の再発を防ぐ。 5、建設現場の安全管理を強化し、現場作業には専任の安全管理者を配置しなければならない。既存の工事現場については、あらゆる面から安全上のリスクを調査し、是正する必要があり、見つかったリスクは必ず適切に解消しなければならない。 （二）「沈陽蝋化」は、この事故から真剣に教訓を汲み取り、安全生産に関する法律や規制を一層徹底して実施しなければならない。特に発注する工事については管理を強化し、手続きを規範化し、双方が合意した安全上の権利と義務を厳格に履行させる必要がある。また、請負業者が双方で締結した各種契約や協定を厳格に守っているかを監督し、建設現場の監督検査や管理などの業務も適切に行わなければならない；全従業員を対象に、安全生産に関する法律・規則・制度の研修を強化し、特に各種作業許可証の記入担当者の研修に力を入れる。細部管理を徹底し、一つの事例から他の事例も考察し、安全生産に関するあらゆる法律・規則・制度の実施を全面的に推進し、企業の生産活動、点検・修理・メンテナンス、外部委託工事の安全性を万全なものにする。