【事故事例分析】滄州市博信建築安装工程有限公司の汚水昇降ポンプステーションプロジェクトにおける中毒事故

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事故事例：　　中毒窒息事故　　2014年9月1日14時頃、滄州市博信建築安装工程有限公司の高新区臨時汚水昇降ポンプステーションプロジェクトで中毒窒息事故が発生し、3人が死亡、3人が負傷し、直接的な経済的損失は約270万元に上った。　　一、事故発生施設及び工事の概要　　（一）事故発生施設の状況。 　　1.建設企業の状況。滄州市博信建築安裝工程有限公司（以下、滄州博信公司と略）は、2011年3月31日に設立されました。登録資本は10万元で、営業許可証の登録番号は130903000021490、機関コードは57133672-0です。法定代表者は孫風桐で、従業員数は20人です。登録住所は滄州市運河区小王庄鎮永平里村です；事業範囲は、ビル設備の自動制御システム、セキュリティ監視・防犯警報システム、機械電気設備、起重機器、建築物用配管・換気設備、給排水設備の設置（上記には特殊設備は含まれません）；土石方工事；土木工学建築。 　　2. 建設主体の状況。滄州市高新建設開発投資有限責任会社（以下、滄州高新建投会社と略）は、滄州市の高新技術産業開発区にある呉庄子村に位置しています。2010年7月26日に設立され、その形態は有限責任会社（国営独資会社）です。法定代表人は孫麗で、従業員数は18人、登録資本は2000万元です。事業内容は、都市の公共基盤施設の開発、建設、投資、および経営管理です；会社の自己資金をもって、**許可されたプロジェクトに投資する。 　　（二）工事の概要。 　　1. 工事プロジェクトの状況。沧州高新区の汚水一時的な昇圧ポンプステーション建設工事は、市**の承認を受けた一時的な建築工事であり、建設場所は沧州市高新区の迎賓大道と西安路が交差する地点の南西角に位置しています。設計上の使用期間は2年です。ポンプステーションの排水規模は、1日の排水量を2万立方メートル/時間として計画されている。ポンプ室の下部にはレンガ造りの円形のマンホール室を設け、上部はカラー鋼板製の家屋としている。マンホール室の底部には3つの集水溝を設け、上部にはそれに対応する3つのマンホール口を作り、マンホール蓋も設置している。現在の排水量に基づき、潜水ポンプを2台用意し、1台を使用、もう1台を予備とする。 　　2.契約締結状況。このプロジェクトは、高新技術産業開発区管理委員会の財政局および**調達室の承認を経て、非公開入札方式（競争的交渉）により実施される。沧州高新建投公司は、今回の競争入札プロジェクトを代行するため、沧州华狮招投标代理有限公司に委託しました。2014年8月8日、このプロジェクトの調達状況が河北省**調達網に掲載されました；8月13日、滄州華獅入札代行有限公司は3社の入札企業を招いて開札および交渉を行い、評価の結果、滄州博信公司がこのプロジェクトの予定落札者となりました。その予定落札者に関する公告は河北省**調達網に掲載されました。8月18日、滄州高新建投公司（甲方）と滄州博信公司（乙方）は工事契約書を締結し、契約期間は2014年8月18日から2014年9月6日までとなった；工事費用は31.88万元で、そのうち2台の水ポンプは甲側が購入し、水ポンプおよび制御装置の主要部品を差し引いた契約金額は26万元です。 　　二、事故の経過と救助の過程　　（一）事故の経過。 　　2014年8月18日、当ポンプ場プロジェクトの建設が開始された；8月30日、同ポンプステーションプロジェクトは基本的に完成した。9月1日の午前中、沧州博信社のマネージャーである孫風桐は、ウー・ユーバオとウー・シャンジュンに指示を出し、作業員たちを率いて汚水管を破壊させ、その汚水管と新しく設置された一時的な汚水ポンプを接続させました。13時30分に出勤した後、沧州博信会社の職長・呉玉宝、大工班長・呉相軍、技術員・賴殿柱、安全担当・辛西恩、作業員の李俊強、張之哲、張学江、張学亮らが次々とポンプ場プロジェクトの現場に到着し、現場の片付けや撤去準備を始めた。14時頃、呉相軍はポンプステーション内の汚水配管が汚水井戸へ向かう部分の格子に編み袋が詰まっているのを発見し、自ら井戸に降りて清掃した。数分後、ポンプステーションの外にいたライ・ディエンジュは、内部からウー・シャンジュンの助けを求める声が聞こえてきた。ポンプ室の北西角にある井戸口からウー・シャンジュンの頭が見えているのを見て、ライ・ディエンジュは急いで井戸のそばに駆け寄り、彼を引き上げようとした。しかし、ウー・シャンジュンを引き上げる前に、彼はポンプステーションの汚水井に落ちてしまった。賴殿柱はその様子を見て急いで助けを呼び、近くに置かれていたトラクターからロープを取ってきた。李俊強、シンシオン、張之哲、張学亮の4人は呼び声を聞いて井戸のそばに駆けつけ、次々と井戸のはしごを使って井戸の中に降りて人を救出した。井戸に降りた後、リー・ジュンチャンとシンシオンの二人はともに井戸の中で意識を失った。張之哲は井戸のはしごに足が挟まり、頭から下になってぶら下がっていた。張学亮が最後に井戸に降り、井底に着いて張之哲を持ち上げようとしたところ、めまいがして息苦しくなった。ロープを取りに行っていたライ・ディエンジュとチャン・シュエジアンの二人が、この時井戸のそばに駆けつけ、ロープを井戸の中に降ろした。チャン・シュエリャンはそのロープを脇に抱え、這いながら引き上げられて井戸から出たが、出た後に意識を失った。購買担当の胡相橋はこの時、建設現場にやって来て、その光景を見て自ら進んでロープを結んで井戸に降り、井戸のはしごにぶら下がっている張之哲を救助しようとした。しかし井戸の中に入ってみると、めまいがして力が出ず、助けることができなかったため、井戸の外にいた賴殿柱と張学江に合図して、自分を井戸の外に引き上げてもらった。井内の状況が危険であることが判明し、他の作業員たちは井戸に降りて救助を続けなかった。 　　（二）救助過程。 　　事故発生後、工長のウー・ユーバオは直ちに110、119、120、96120といった救助電話にかけ、さらに沧州博信公司の責任者であるスン・フントンにも状況を報告した。14時45分、公安、消防、病院などの救助隊員が次々と現場に到着した。滄州高新区の主要幹部や安全監督局、滄州高新建設などの関係機関の責任者も現場に駆けつけ、指揮や救助活動の組織にあたった。15時37分までに、呉相軍、辛西恩、李俊強、張之哲の4名の坑内に閉じ込められていた人々が次々と救出され、それぞれ滄州市中心病院、滄州市人民医院、滄州市中西医結合病院に搬送されて治療を受けている。中毒症状が見られたため、救助に参加した張学亮さんと胡相橋さんの2人も滄州市人民病院に搬送され治療を受けた。18時頃、シンシオンと張之哲は治療が効かず相次いで死亡した；9月4日2時45分、李俊強が死亡した。現在、張学亮と胡相橋は治療を終えて退院し、呉相軍は命の危機を脱し、病院で治療を受けている。 　　三、事故の原因及び性質　（一）直接的な原因。 　　限界空間での作業における危険因子の検査を行わず、労働保護具を着用せず、監視者もいない状態で、呉相軍が違反して地下の汚水井戸に入り、有毒かつ有害なガスを吸い込んで中毒し昏倒したことが、事故が発生した直接的な原因である。李俊強、シンシオン、張之哲、張学亮、胡相橋の5人は安全意識が低く、労働保護具を着用せずに相次いで地下の汚水井戸に入って危険な救助活動を行ったため、李俊強、シンシオン、張之哲が中毒により窒息死し、張学亮と胡相橋は中毒で負傷し、事故が拡大した。 　　（二）間接的な原因。 　　1．滄州博信社の安全生産における主体的責任が適切に果たされていない。一つ目は、限界空間での作業管理体制を確立できず、従業員に対して安全管理体制や安全作業手順の厳格な遵守を促すことができず、また、坑内での作業時に労働保護具の着用を徹底させることができなかったことです；二つ目は、安全教育訓練が不十分であり、従業員には限られた作業空間における危険要因を識別する能力が欠如しており、安全意識も低いことです；三つ目は、緊急救助計画が紙面上にとどまっており、演習が行われておらず、従業員が緊急救助や自己防護の知識を欠いていることだ。 　　2. 沧州高新建投社の安全管理責任の履行が不十分であり、安全管理制度も整っていない。一つ目は、安全生産責任制や現場安全管理などの規則制度が定められておらず、施工業者による限界空間での作業における違反行為をタイムリーに発見し、是正を促すことができなかったことです；二つ目は、契約締結時に施工業者と専用の安全管理協定を締結せず、発注者と施工業者の安全管理上の責任を明確にしていなかったことです；三つ目は、毒ガス検知プローブ、ファン、脱臭設備などの安全防護措置を施工設計段階で設置せずに、検収し通水を承認したこと；四つ目は、作業員が配管に入って管を破壊して水を通したり、片付けて現場を撤収する過程で、安全管理者を現場に配置して監督させなかったことである。 　　3、滄州市高新区都市建設管理局の監督責任の履行が不十分である。高新区の「各部門の業務責任」によれば、高新区都市建設管理局は、区内のあらゆる建設工事（建築、市政、園芸を含む）の品質や安全性の監督管理を担っている。また、同局は沧州高新建投公司と一体となって運営されており、二つの名称で活動している。一方的に、仮設建築物については建築申請の必要がないと考え、関係する職員が直接、仮設の汚水処理施設の管理を行っていた。その結果、工事の過程で生じる安全上のリスクを適時に発見し、建設業者に対してそれを是正させることができなかった。 　　（三）事故の性質。 　　これは、限定空間への違反した立ち入り作業や、無謀な救助行為によって引き起こされた重大な生産安全責任事故である。 　　四、事故防止及び是正措置　　この事故は死傷者が多く、損失も甚大で、悪影響も大きく、教訓も深い。今回の事故から真剣に教訓を得て、他の事例にも当てはめ、安全管理を一層強化し、同様の事故の発生を防ぐため、以下の予防および是正措置を提案する：　　1.今回の事故から痛切な教訓を深く学ぶ。高新技術産業開発区の管理委員会および関連部門は、科学的かつ安全な発展という理念をしっかりと守り、「人命を犠牲にしてまで発展を図ってはならない」という原則を厳守しなければならない。また、「安全最優先、予防重視、総合的な管理」という方針を堅持し、人々の生命や財産の安全を守る観点から、建設現場における安全対策の重要性を十分に認識し、安全と発展、安全とスピード、安全と効率、安全と利益の間のバランスを適切に取る必要がある。常に安全を最優先に考えるべきだ。 　　2. 建設企業の安全生産における主体的責任を確実に履行する。高新区および全市は、建設企業の安全生産における主体責任を一層強化しなければならない。企業における安全生産責任制の実施を徹底させ、企業は安全生産管理制度を確立・充実させ、安全生産責任を各職務や個人に落とし込み、制度によって人と事を管理する必要がある；発注者と建設工事プロジェクト管理業者は、企業としての安全責任をしっかりと果たし、施工業者と専用の安全管理契約を締結することで、双方の安全管理上の責務を確実に実行させる。また、建設工事プロジェクトにおける安全生産業務を一元的に調整・管理し、施工業者に対して建設現場の安全管理を強化するよう促す必要がある；施工業者は、法律や規則に従って安全管理者を配置し、従業員の安全教育訓練を強化するとともに、労働者に対して安全管理制度や安全作業手順の厳格な遵守を促す必要がある。また、作業場所や職場に存在する危険因子、予防策、事故時の緊急対応策について、従業員に正確に伝えなければならない。 　　3. 工事建設プロジェクトにおける安全生産監督責任を確実に履行する。高新区管理委員会および関連する業界の監督機関は、安全監視の責任を厳格に果たす必要があります。また、建設業界における違法行為の取り締まりを徹底的に行い、建設過程で発生するあらゆる違法行為を厳しく処罰しなければなりません；企業や建設現場における安全監督を強化し、監督責任をより明確にするとともに、作業計画を策定し、安全管理に関する規則・制度・体系を確立する。さらに、的を絞った予防制度や措置を定め、より厳格な要求を提示することで、あらゆる種類の事故の発生を断固として防止する。 　　4. 閉鎖空間作業の専門的な整治作業を実施する。近年、閉鎖空間作業における事故が頻発していることから、市安全委員会事務局は9月5日に「閉鎖空間作業の特別治理実施方案」を発行した。この点について、高新区および全市は高度に重視し、《実施方案》の要求に従って業務を進める必要がある。特に、閉鎖空間作業を行う企業の実数と安全管理の現状を把握するとともに、関連企業に対して規則制度の確立・整備や安全設備・施設の配置を促し、企業全体および従業員全員への研修を実施する。また、閉鎖空間作業に関する安全監督の規定・基準を確立・充実させ、監督・サービスの水準を向上させ、閉鎖空間作業の安全に関する長期的な仕組みを構築することで、事故の発生を効果的に防止しなければならない。