【火災警報】長垣県クラウンカラオケ店「12・15」重大火災事故調査報告書

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2014年12月15日の午前0時26分、長垣県のクラウンカラオケ店（クラウンKTV）で重大な火災が発生しました。被害面積は123平方メートルに及び、12人が死亡、28人が負傷し、直接的な経済的損失は957.64万元に上りました。 事故の経過と緊急対応状況 （一）事故の経過 2014年12月14日11時頃、郭東蘭は配達員が届けたエアフレッシュナー5箱を受け取り、その後それらをバーカウンターの床に置いた。13時頃、李遠は掃除をしている際に、宅配便の荷物をバーカウンター内の東側の仕切り壁とスピーカーの角に移動させた。その近くには電源が入った電気ヒーターがあった。営業中、スタッフがバーカウンター内で動いている際に何度も電気ヒーターに触れ、それが空気清浄剤入りの配送物に密着する状態になった。15日の0時26分頃、ユン・ジュンウェイはバーの椅子に座っていたところ、背後で突然爆発が起きて火災が発生した。現場にいたユン・ジュンウェイ、コン・ウェイジャン、コン・ウェイカイは火事に気づいたものの、すぐに有効な消火措置を講じることができず、足で火に蹴りを入れたり、少量の水をかけるだけの対応に留まり、火勢を十分に抑えることはできなかった。1分以内に次々と爆発・燃焼が起こり、火勢は急速に広がった。燃焼により発生した熱い煙が1階の他のエリアに拡散し、階段室を通じて迅速に上層階へと広がった結果、12人（男性8人、女性4人）が死亡、28人（自力で避難し病院に搬送された4人を含む）が負傷した。 （二）現場検証及び爆発発火点の特定
1.爆発発火点の特定
検証の結果、建物1階のホールおよび廊下の装飾材は重度に燃焼し炭化していた。ホールの南側壁面の装飾材の焼損度合いは上層ほど激しく、焼損後の残骸は東側が低く西側が高かった。ホールの南西隅にあるソファの表面が高温で炭化していた。中央の柱の柱面にある装飾用ガラスはすべて割れて剥がれ落ち、柱の上部およびベース部分の木製材は北東側（バーカウンター側）で焼損し欠けている。柱の北東側にあるシャンデリアにおいて、バーカウンター側に向かっているクリスタル飾りが少数脱落しており、一部は熱の影響で変形・伸長している。その他の方向にある飾りはほぼ無傷である。バーカウンター上の床板表面全体には清潔な燃焼痕が見られ、中央部では一部の塗装層が剥がれ落ち、内部の鉄筋が露出している。南北方向の横梁がバーカウンター側に向いている部分のセメント塗装層が深刻に剥がれ落ちている。バーカウンターの西側、北側の壁に近い場所にあるエアコンの室内機の金属製外殻には、加熱による変形や色の変化の痕跡があり、東側の方が西側よりもその症状がひどい。木製のカウンター全体が焼け過ぎて、ひどく焼損している。バーカウンターの東側の間仕切り壁の石膏ボードが広範囲に剥がれ落ち、全体が「V」字型になっており、露出した軽量鋼製骨組みは変形し色も変わっている。“「V」字型の跡の底部分は床のタイルが割れており、その領域から電気ヒーターの残骸と多数の空気清浄剤の容器の残骸が発見・回収された。その他の地域は焼失しておらず、煙による汚れが目立つ。2階と3階の通路および個室は火災に遭っておらず、煙による汚染の痕跡が明らかである。煙の汚染度合いは2階の方が3階よりも、また通路の方が個室よりもひどい。4階の廊下および部屋内には軽度の煙害が見られるが、5階の廊下および部屋には煙害の痕跡はない。 現場検証の結果、可燃物の炭化、煙熏、変形・変色、床板の爆裂・剥落、物品の倒壊など、さまざまな痕跡が完全な痕跡体系を形成しており、爆発火災の発生地点がカウンター内に置かれていた消臭剤の付近であることを証明している。2.負傷者・死者の分布状況及び死因　1階に2人、従業員休憩室と東側南階段室に分布；2階は20人で、6つの個室に分かれている；3階に14人、5つの個室に分かれている；自力で逃走した4人。死亡者の死因はすべて、灰やCOを吸い込んで窒息したことによるもので、そのうち9人は血液中のエタノール濃度が80mg/100mlという酩酊基準を超えていた。 （三）緊急対応状況　1.消防部門の救助状況　2014年12月15日の午前0時28分、長垣県公安消防隊は通報を受けて、直ちに消防車5台と職員18名を現場に派遣して消火活動を行った。同時に、新乡市消防指揮センターおよび長垣県委員会、**、公安局にも報告した。新郷市消防支隊は、5台の消防車と26名の隊員を現場に派遣して増援し、直ちに省消防総隊指揮センターに報告した。これを受けて、総隊および支隊の全勤指揮部が出動した。午前0時38分、長垣県消防隊の救助部隊が現場に到着し、消火班1つ、救助班2つを編成した。消火班は2本の水銃を持ち、1本は正面からホールの火災を消し止め、もう1本は西側の階段から2階に入り火勢を抑えつつ、救助班の人命救助を支援する。救助チームは1階と2階で閉じ込められた人々を捜索し、別の救助チームは3階以上の階で壁を破壊して換気を行い、人々を捜索した。1時5分、現場の明火は消し止められた。合計で閉じ込められていた36人が救出され、その内訳は1階に2人、2階に20人、3階に14人で、医療機関によって病院へ搬送された。2時10分、捜索救助活動が終了した。 2.事故現場の緊急対応状況　火災が発生した時、尹軍偉と孔維状は共にカラオケ店の1階のロビーにあるバーカウンター内にいた。最初の爆発と火災が起きた後、尹軍偉は自分の服の被害状況を確認するだけで、すぐに火災を消そうとはしなかった。孔維凱が現場に到着した後、足で蹴ったり火のついたものを踏んだりしたが、火勢を効果的に抑えることはできなかった。現場の作業員は、初期の火災をすぐに適切に処理できず、消火の好機を逃してしまった。二階と三階の個室にいた人々は、火災が発生し避難が必要だという通知を受けておらず、煙が廊下に充満した時点で、最適な避難の機会を逃してしまっていた。火災が発生した時、そのカラオケ店には顧客と従業員を合わせて50人以上いました。そのうち36人は消防士によって救出され、20人以上は北側の出口、西側の出口、そして1階のスイーツバーの南側の窓から避難しました。 3. 地方の**緊急対応状況について通知を受けた後、長垣県の**指導者たちは速やかに現場に急行し、火災事故対応計画を直ちに発動した。そして警察、消防、衛生、安全監督などの部門を動員して、消火活動や人命救助作業を展開した。午前0時38分に県の120番指令センターに通報が寄せられ、午前0時47分に最初の救急車が現場に到着した。その後、3つの病院から合計10台の救急車と医療スタッフ合計78人が救助活動に参加し、負傷者はそれぞれ長垣県人民病院、宏力病院、県中医病院へ搬送されて治療を受けた。火災が発生した後、長垣県公安局の蒲東派出所や周辺の巡回警備員が現場で救助活動を支援し、特別警備隊、治安隊、交通警察隊、監察隊、その他の派出所も次々と駆けつけて警戒を行い、現場の秩序を維持し、緊急車両が優先的に通行できるように通路を確保した。3時20分、県委員会および県**は緊急会議を開き、火災事故緊急対策指揮部を設立した。13時には事後処理作業班が設置された。事故発生後、長垣県は**迅速に**ウェブサイトおよび長垣新聞で情報を公開し、中央テレビ、新華社河南支局、中新社河南支局などのメディア向けに記者会見を開催した。4.評価結論　事故発生後、**および関連部門は迅速に救助隊を編成し、現場での救助活動、火災の制御、負傷者の救治、そして被害者への慰謝などの対応を積極的に行った。その結果、火災は効果的に制御され、事故が拡大することはなく、二次的な事故の発生も防がれた。皇冠歌厅は事態を適切に判断できず、消火方法も正しくなかった。初期対応が遅れ、人員の避難誘導も不十分であった。主な原因は、緊急対策計画が策定されていなかったこと、防火訓練が実施されていなかったこと、防火安全意識が薄れていたこと、可燃性・爆発性物質の管理に不備があったこと、そして防火安全通路が確保されていなかったことである。 三、原因分析及び性質の特定 （一）直接的な原因は、クラウンカラオケバーのカウンターで使用されていたシリコン結晶式の電気ヒーターによる高温加熱が、近距離で大量に置かれていた可燃性・爆発性のあるエアフレッシュナーを刺激し、それが爆発・燃焼して火災が発生したことである。原因分析：クラウンカフェは公共の娯楽施設として、バーカウンターに可燃性・爆発性の危険な化学物質である空気清浄剤を置いており、これは違法行為に該当する。火災現場から回収された空気清浄剤の英語表記によると、保管温度は49℃を超えてはならない。しかし現場での実験によると、電気ヒーターの放熱板の最高温度は235.2℃に達し、電気ヒーターの保護ネットに貼られている段ボールの裏面の温度は最高で99℃に達する。しかし、カラオケ店の管理者や従業員は空気清浄剤の化学的危険性を理解しておらず、それを電気ヒーターの近くに置いたことが、空気清浄剤の爆発・燃焼を引き起こす直接的な原因となった。火災発生時、バーカウンター内には18リットル入りの消臭剤が合計60本置かれており、その量は非常に多かった。爆発火災発生後1分以内に連続して複数回の爆発燃焼が起こり、火勢が急速に広がったことが、事故発生の直接的な原因である。 （二）間接的な原因 1.クラウン歌謡場の安全生産における主体責任が履行されていない (1)消防安全検査合格証を取得していない。クラウン・カフェは営業を開始して以来、火災安全検査の合格証を取得しておらず、違法な営業を続けている。 （2）消防の職責が不明確。クラウン・カフェには消防安全管理機関が設置されておらず、消防安全管理担当者も定められておらず、各職務の消防安全上の責任も明確になっていない。(3)安全管理制度が適切に実施されていない。開業当初、クラウン・カラオケは県の消防機関の指導のもとで消防安全制度や消火・避難計画を策定したが、営業期間中、消防安全に関する教育訓練、防火点検、消防設備の保守、火気・電気の管理、消火および緊急避難計画の訓練、消防安全に関する報酬・罰則など、消防安全制度や運用規程を一切履行しなかった。 (4)火災安全に関する教育訓練を実施していない。クラウン・カフェは営業期間中、従業員に対して火災安全に関する教育訓練を行わず、消火や緊急避難の訓練も実施しなかった。そのため、従業員は自分の職務における火災安全上の責任を理解しておらず、施設内の消防設備や消火器具の名称や用途も知らない。また、消防設備や器具の使い方もわからず、自力で避難する能力も低い。 (5)定められた部屋数を超えて違反して営業すること。長垣県文化広電観光局が定めた個室の数は14室で、クラウンカラオケの営業用個室の数は19室です。 2. 長垣県の公安消防機関は審査が不十分で、日常的な監視も不十分である。(1)長垣県蒲東警察署は消防に関する法律や規則を適切に実施しておらず、消防安全の監督検査の職務を真剣に果たしていない。検査記録や記録ファイルも不備があり、クラウンカラオケ店が消防安全検査の合格証を持たずに違法に営業している問題についても、法に基づいた処置が行われていない；管轄区域内の消防機関の日常的な監督管理、消防啓発、研修が不十分であり、皇冠歌厅における消防安全業務の徹底を促し指導することができなかった。また、皇冠歌厅に存在する消防安全上の隠れた危険性を真剣に点検せず、是正を命じることもしなかった。 （2）長垣県消防隊は消防に関する法律や規則を適切に実施しておらず、蒲東警察署の消防安全対策に対する指導も不十分である。クラウン・カフェの内装工事の検査を適切に行わず、消防安全に関する監視も不十分でした。また、クラウン・カフェが消防安全検査の合格証を持っていないにもかかわらず、長期間にわたって違法に営業している問題に対して、法に基づいた措置を講じませんでした。さらに、クラウン・カフェに対して、安全上のリスクを速やかに解消するよう促すこともありませんでした；内部の消防文書管理が乱れており、クラウン歌謡場の消防文書が欠落している。また、消防監督検査記録も不規則で不完全である。 （3）長垣県公安局は、消防関連法規の実施が不十分であり、上級機関や関連部門からの消防安全上の隠れた危険要素の是正措置が適切に行われていない。また、長垣県公安消防大隊や蒲東派出所の消防安全業務に対する指導・監督も不十分である。 3. 長垣県文化広電旅行局は、審査・監督の職責を適切に果たさず、皇冠歌厅の消防承認書類を厳格に審査せず、違反して娱楽経営許可証を発行した；皇冠歌厅の初期段階における興行許可証がない状態での違法営業問題、許可証で定められた個室数を超える営業問題に対する監督管理が不十分だった；日常管理が混乱しており、クラウンカラオケの営業許可に関する書類が欠けている。また、関連する監督検査の記録も不完全である；長垣県における**火災予防対策が不十分であり、2014年12月に実施された娯楽施設の消防安全点検では、クラウンカラオケ店において消防通路の不通や消防設備の使用不能、消防安全対応計画の不在といった火災リスク要因は見つからなかった。 4. 長垣県工商行政管理局は、工商登記の審査を適切に行わず、クラウンカラオケが提出した消防承認書類をチェックしなかった。その結果、規則に反してクラウンカラオケの個人経営企業としての工商登記を行ってしまった。 5. 蒲東事務所は消防安全の監督責任を適切に果たしておらず、管轄区域内での消防対策の推進も不十分であった。また、クラウンカラオケ店に対して、消防管理責任者を早急に指名するよう促すこともなかった；部門の責任範囲を明確にする措置が不十分で、事務所の各機能部門と目標責任書を締結していない；消防委員会事務局および安全監督所における消防安全知識の啓発・教育が不十分であり、巡回検査も行き届いておらず、カラオケ店などの消防上の重点対象施設に対する検査が行われていなかった。 6. 長垣県の住民は、消防安全に関する法律や規制を適切に実施しておらず、国務院や省の消防安全に関する指示も十分に守っていない；**部門に対する消防安全責任制の徹底を監督しなかったほか、蒲東事務所や公安消防、文化などの部門が監督職務を適切に果たしていない問題も見過ごした。 （三）事故の性質について調査の結果、長垣県のクラウンカラオケ店で発生した「12・15」の重大な火災事故は、生産安全上の責任による事故であると認定された。 四、責任の認定と処理の提案 （一）司法機関が既に措置を講じた人物 1.孔維凱、クラウンカラオケホールの経営者。2014年12月15日、重大な過失事故罪の疑いで長垣県公安局によって刑事拘束され、2014年12月27日には長垣県人民検察院によって逮捕が承認された。 2. 尹軍偉、皇冠歌厅のマネージャー。2014年12月15日、重大な責任事故罪の疑いで長垣県公安局により刑事拘留され、2014年12月27日に長垣県人民検察院によって逮捕が承認された。 3. 郭東蘭、皇冠歌厅のレジ係兼購買担当者。2014年12月15日、重大な責任事故罪の疑いで長垣県公安局により刑事拘留され、2014年12月27日に長垣県人民検察院から逮捕が許可された。 4. 李遠、皇冠歌厅のレジ係。2014年12月15日、重大な責任事故罪の疑いで長垣県公安局により刑事拘留され、2014年12月27日に長垣県人民検察院によって逮捕が承認された。 5. 孔維威、クラウンカラオケの登記法人。2014年12月15日、重大な責任事故の疑いで長垣県公安局により刑事拘束され、2014年12月27日に保釈された。 6.焦路遥、皇冠歌厅の責任者。2014年12月15日、重大な責任事故罪の疑いで長垣県公安局により刑事拘留され、2014年12月27日に保釈された。 7.焦黎鵬、皇冠歌厅の責任者。2014年12月15日、重大な責任事故罪の疑いで長垣県公安局により刑事拘留され、2014年12月27日に保釈された。 8.ウシ・アイホイ、クラウンカラオケのバースタッフ。2014年12月15日、重大な責任事故の疑いで長垣県公安局によって刑事拘束され、2014年12月27日に保釈された。 （二）検察機関によって立案捜査され、措置が取られた者 1.牛増道、**党員、長垣県蒲東派出所副所長、コミュニティ警察官。。2015年1月14日、職務怠慢の疑いで長垣県人民検察院によって捜査が開始され、刑事拘束された。 2. 職肖強、**党員、長垣県消防大隊代理大隊長。2015年1月14日、職務怠慢の疑いで長垣県人民検察院によって捜査が開始され、刑事拘束された。 3. 趙閣委、長垣県公安局副局長で、消防業務を担当。2015年1月14日、職務怠慢の疑いで長垣県人民検察院によって捜査が開始され、刑事拘束された。 4.于鵬飛、**党員。現在は鄭州市金水区衛生局の党組副書記を務めている。2008年6月には長垣県消防大隊の大隊長に就任し、2010年6月には教導員となった。2011年9月には輝県消防大隊の教導員に異動し、2013年1月に退役した。2015年1月15日、職務怠慢の疑いで長垣県人民検察院によって捜査が開始され、刑事拘束された。 5. 趙永波、長垣県文化広電観光局の職員で、2006年1月から2012年5月まで同局の文化市場管理室の責任者を務めた。2015年1月14日、職務怠慢の疑いで長垣県人民検察院によって捜査が開始され、刑事拘束された。 6. 王勝利、**党員、長垣県文化広電観光局職員。2010年5月から2014年7月まで長垣県文化広電観光局副局長を務めた。2015年1月18日、職務怠慢の疑いで長垣県人民検察院によって捜査が開始され、刑事拘束された。上記の人員が**党員または行政監察の対象者である場合、司法機関の処分が下された後、地元の紀律検査監察機関または管轄権を有する機関が、適時に相応の党規党紀上の処分を行う。 （三）党規政規による処分の提案 1.スア・ジーチャン、**党員、長垣県蒲東警察署の署長で、同警察署の業務全般を担当。上層部や関連部門の消防安全上のリスクを是正するための取り組みを適切に実施しなかった。また、蒲東警察署の消防安全対策に対する指導も不十分であり、クラウンカラオケ店が消防安全検査の合格証を取得せずに違法に営業していることや、そこに存在する消防安全上のリスクも見過ごしていた。事故の発生において主な指導責任があるため、党内での厳重警告および職務解任の処分を科すことを提案する。 2. 劉炎、**党員、現在は輝県市公安消防大隊の代理副大隊長を務めている。2008年5月に長垣県公安消防隊の防火参謀に就任し、2011年10月には同隊の副隊長兼代理隊長を務め、2012年10月から2014年3月まで隊長を務めた。消防法規の実施と安全上の隐患の是正作業が不十分であり、皇冠歌厅が消防安全検査合格証を持たずに長期にわたって違法営業している問題や安全上の隐患について、真剣に調査し法的処置を講じなかった。また、蒲東派出所の消防安全業務に対する指導・監督も不十分であった。事故の発生において主な指導責任があるため、重過失処分を科すことを提案する。 3. 周法珍、**党員、長垣県公安消防隊の防火参謀で、長垣県公安消防隊の防火監督業務を担当している。上級機関の指示や新乡市公安消防支隊の消防安全上の問題を是正するための取り組みが不十分であり、2014年2月に行われたクラウンカラオケ店の消防安全検査においても、適切な対応がなされず、同店に消防安全検査の合格証がないことやその他の消防安全上の問題があることが見過ごされました。事故の発生において主な指導責任があるため、重過失処分を科すことを提案する。 4.馬政軍、**党員、現在は新鄉市公安消防支隊の防火参謀を務めている。2012年6月から2014年3月までは長垣県公安消防大隊の副中隊長を務めた。上級機関の指示や新乡市公安消防支隊の消防安全上の問題を是正するための取り組みが不十分であり、2014年2月に行われたクラウンカラオケ店の消防安全検査においても、適切な対応がなされず、同店に消防安全検査の合格証がないことやその他の消防安全上の問題があることが見過ごされました。事故発生において重要な指導責任があるため、懲戒処分を科すことを提案する。 5.李晓明、**党員、長垣県文化広電観光局文化市場総合執行隊副隊長で、文化市場の総合的な執行業務を担当している。クラウン・カフェで、営業許可証で定められた部屋の数を超えて営業しているという問題は見つかっていない；長垣県の**火災予防・管理の点検において、県**や文化広播観光局の指示を適切に実施しておらず、クラウンカラオケ店の消火通路が詰まっていたり、火災対策計画がないなど、明らかな安全上のリスクは見つからなかった。事故の発生において主な指導責任があるため、党内での厳重警告および職務解任の処分を科すことを提案する。 6.毛剣鋒、**党員、長垣県文化広電観光局党委員会委員、副主任科員兼人事科長。2013年末には文化娱楽市場の管理業務を補佐し、2014年8月からは文化娱楽市場の監督管理業務を担当した。長垣県文化広電観光局の文化市場総合執行隊の日常業務に対する監督指導が不十分であり、クラウンカラオケ店が営業許可証で定められた部屋数を超えて営業している問題は発見されなかった；文化市場総合執法大隊による娯楽施設の火災予防・対策に関する検査が不十分だった。事故発生において重要な指導責任があるため、懲戒処分を科すことを提案する。 7. 林建文、**党員、主任科員。元長垣県文化広電観光局の党組（委）書記兼局長。2010年4月から7月まで長垣県文化広電観光局の党組（委）書記兼局長を務めていた期間中、行政審査や総合的な法執行に対する指導が不十分であり、娯楽事業の許可証の不正発行や、クラウンカラオケ店が許可範囲を超えて営業していることを見過ごした。事故発生において重要な指導責任があるため、懲戒処分を科すことを提案する。 8. 王愛民、**党員、長垣県工商行政管理局監督管理課課長。2004年7月から2011年10月まで登録課課長を務めた。皇冠歌厅が消防安全検査の合格証を取得していない状況で、審査が不十分であり、規則に反して個人独資企業の商工登記手続きを行った。事故発生において主要なリーダーシップ責任を負っており、党内で厳重警告および降格処分とすることを提案する。 9. 程景軒、**党員、長垣県工商行政管理局副局長。クラウンカラオケ店の商業登記を違反して行う問題に対する監視が不十分だった。事故発生において重要な指導責任があるため、懲戒処分を科すことを提案する。 10. フォン・ハイビン、**党員、長垣県蒲東事務所党委員会委員で、消防安全業務を担当。管轄区域内での消防業務の実施が不十分であり、部門間の役割分担が明確でなく、事務所の各機能部門と目標責任書を締結していない；巡回検査が不十分で、関連機関を組織してカラオケ店などの消防上の重点対象施設の検査を行わなかった。事故発生において重要な指導責任を負っており、重大な戒告処分を与えることを提案する。 11.リー・シャオウェイ、**党員、長垣県蒲東事務所所長。消防安全に関する法律や規制を適切に実施しておらず、関連部門に対して消防安全上の責任を果たすよう適切に指導していない。また、消防安全における第一責任者としての責任も果たしていない。事故発生において重要な指導責任があるため、懲戒処分を科すことを提案する。 12. 張学峰、**党員、長垣県人民**副県長、公安消防を管轄。上級の消防安全に関する特別対策や法律規制を適切に実施しておらず、関連部門に対する消防安全責任の徹底も不十分である。事故発生において重要な指導責任があるため、懲戒処分を科すことを提案する。長垣県が省直轄県であることから、長垣県の県委員会および県政府に対し、それぞれ省党委員会および省政府に報告するよう求められている。 （四）行政処分の提案 1.長垣県の公安消防局、文化局、商工局などに対し、法に基づき長垣県のクラウンカラオケ店の関連する許可証を取り消し、同店を法的に閉鎖するよう指示する。2. 省安全生産監督管理局に対し、「安全生産法」や「生産安全事故の報告及び調査処理に関する規則」などの関連法律・規制に基づき、クラウンカラオケ店に対して定められた上限額の経済的罰金を科すよう指示する。