責任追及の調査から問題解明の調査へ ――システム論とシステムセキュリティ理論に基づく考察と提言
Thread Content
前編：生産安全事故の調査処理は、安全生産業務の重要な内容であり、事故調査に関する政策や方法の革新は、我が国の安全生産業務の体制・メカニズムを完善する上で重要な意義を持つ。我が国の安全生産の全体的な状況や、事故の調査・処理の現状を踏まえ、本稿では過去3年間に我が国で発生した特に重大な事故の傾向と原因を分析し、事故が発生する際の基本的な法則性や共通する問題点をまとめた。システムセキュリティの考え方に基づき、筆者はセキュリティがシステム全体の属性であり、システムの脆弱性が事故発生の主な原因であると考えている。したがって、事故の発生を単純に特定の人物や出来事の責任に帰するべきではない。2001年に我が国の安全生産監督体制が確立されて以来、安全生産の状況は着実に好転してきましたが、重大な事故のリスクは依然として高く、安全生産の状況は依然として厳しいままです。我が国の安全生産業務の歴史的変遷を振り返ると、真剣にまとめ、学ぶべき多くの経験や教訓があり、それによって我々の業務をさらに改善し、革新していくことができる。一、安全生産の状況が厳しいことは、我が国の経済社会発展にとって大きな課題である。重特大事故の発生頻度は減少傾向にあるものの、データの変動幅は非常に大きく、現在我が国における特別重大事故が発生するリスクは依然として高い。近年の特に重大な事故は、発生時期、場所、業種、直接的な原因、被害の様相において大きな違いがあるものの、いくつか共通の規則性が見られる。この一連の同様の問題は、安全生産業務においてシステムの脆弱性が普遍的に存在していることを露呈している。システム全体の特性という問題を業務の重点とし、システム全体の重大事故リスク管理レベルの向上および事故への回復力強化に力を注ぐべきである。改革開放以来、生産安全における重大な事故が頻発し、我が国の経済社会の発展を悩ませてきました。21世紀初頭、我が国では今日に至るまで続く安全生産監督体制が確立されました。党と政府は安全生産の強化のため一連の重要な措置を講じ、顕著な成果を上げてきました。その中でも最も目立つのは、生産安全事故の総数が継続的に減少していることです（下図参照）。2005年から2015年にかけて、我が国の労働災害による死者数は継続的に減少し、2005年の死者数は127,089人であったのに対し、2015年には66,182人となった。しかし、下図からもわかるように、重特大事故の発生頻度も減少傾向にあるものの、データの変動幅は非常に大きく、毎年の特別重大事故の発生頻度の変動係数は0.5に達している。これは一方で、特別重大事故の発生が離散的でランダムな低確率事象であることを示しており、他方で現時点において我が国での特別重大事故の発生リスクが依然として高いことも示唆している。重大・特別重大事故の防止・抑制は、現在わが国の安全生産業務における最優先事項となっている。2005年頃の数年間、わが国での特別重大事故の発生件数は年間約10件程度であった。近5年間で年間5件前後に減少したものの、2013年から2015年にかけては、毎年死者100人以上を出す特別重大事故が1件ずつ発生しており、その性質は極めて深刻で、影響も非常に悪い。重大な事故の防止と抑制は、現在、我が国の安全生産対策において最も重要な課題となっている。実際、特別重大な事故の発生には全く法則がないわけではありません。しかし現在の問題は、特別重大な事故の原因を全く知らないということではなく、多くの認識が誤っているということです。システム思考に基づくケース分析および比較評価手法を用いて、筆者は過去に発生した特別重大事故を分析研究し、重大事故のリスク管理に新たな視点を提供できるかもしれない。筆者は2013年から2015年に発生した12件の特別重大事故について簡潔に分析した。この12件の特別重大事故のうち、典型的な生産安全事故は4件のみで、残りの8件はある程度公共安全の特性を有している。これら12件の特に重大な事故により、合計で860人が死亡し、1218人が負傷しました。この12件の特別重大事故発生後、責任を問われた者は合計845人に上る。また、この12件の特別重大事故の調査処理報告書においては、各事故の直接的な原因がそれぞれ指摘されているものの、例外なくすべて責任事故と認定され、当然のことながらこれら特別重大事故に対して厳格な責任追及が行われた。同種の問題が次々と発生することで、安全生産業務においてシステムの脆弱性が普遍的に存在することが明らかになる。現代社会で起こる事故は、一般的に極めて複雑な特徴を持ち、災害的な事象や脆弱性は自然から社会に至るまでのあらゆる領域にほぼ見られ、互いに交差・融合している。システムの脆弱性は、安全管理の各段階や、突発事態への備え・対応・復旧の全過程に存在するのである。システムの脆弱性とは、事故が発生する前から既に存在している客観的な条件であり、事故が発生する過程で初めて「顕在化」するものである。システム論の観点によれば、システムの脆弱性の出現性は、システムの特性や変化に応じて異なる挙動を示すことがある。事故が発生する前に、システムの脆弱性は潜在的な形で存在しており、この不確実性という特性によって事故が発生しやすくなる「感受性」が顕著に高まる。システムにおけるこのようなエマージェンスは、事故が発生する前にリスクが認識または識別されていたかどうかだけでなく、識別された後にそれに見合った制御措置が講じられたかどうかが重要となる。事故が発生する前に、事故を引き起こす潜在的なシステムの脆弱性を特定し、評価し、制御することによってのみ、社会全体の事故リスクへのレジリエンスを全面的に高めることができる。これまでの数年間、重大な事故が発生するたびに、我が国の関連部門は真剣かつ厳格に調査・対応を行い、他の事例からも教訓を得て、事故の痛切な教訓を真摯に総括してきました。そして未然に対策を講じ、一連の予防・対策を強化し、より厳しい責任追及を行っています。これらの措置は確かに安全生産活動の一層の推進に効果をもたらしたが、重大な事故のリスクは依然として十分に抑制されていない。2013年から2015年にかけて、我が国で発生した12件の特別重大事故は、発生時期、場所、業種、直接的な原因、災害の様相といった面から見ると、大きく異なっているように思われます。しかし、詳細に分析してみると、これらの災害の原因や状況にはいくつか共通する規則性があることがわかります。具体的には、企業における安全生産の責任が果たされていないこと、地方当局が安全生産を十分に重視していないこと、安全生産の監督管理が不十分であること、重大な安全上の隐患の洗い出しと是正がなされていないこと、緊急対応が不適切であること、そして基盤が脆弱であり関連する人員の安全意識が低いことなどです。この一連の同様の問題は、安全生産業務においてシステムの脆弱性が普遍的に存在していることを露呈している。システムの脆弱性は本質的に、システムの構造的リスクである。システムの脆弱性とは、システム全体のエマージェンスであり、局所的な性質や個々の要素の特性ではない。したがって、事故発生前のリスク管理と事故発生後の調査処理の過程においては、システム全体の特性という問題を重点的に取り組むべきであり、システム全体の重大事故リスクへの対応能力や、事故災害に対する回復力を高めることに力を注ぐ必要がある。二、生産安全はシステムの属性であり、極めて複雑な経済社会の発展状況の中では、従来の安全生産管理の理論や手法は新たな状況の要求に対応しづらくなっている。現代のシステムセキュリティ理論は、セキュリティはシステムの属性であると考えている。現在、我が国の安全生産の厳しい状況が露呈している問題は、単に個別の企業の管理上の問題だけでは決してなく、その根本的な原因は、基盤の脆弱さ、体制・メカニズムの不備、そして法制度の未整備が広範囲に存在していることにある。リスクガバナンスとシステムセキュリティの重要性とは、事故が発生する前に重大な被害を引き起こす可能性のあるリスクを特定し、それを制御することで、重大な事故の発生を未然に防ぐことにあります。経験が教えてくれるのは、繰り返し現れるある種の現象に対しては規則性の中にその原因を探すべきであり、普遍的な問題に対しては制度やメカニズムを含むシステム構造の観点から原因を分析すべきだということです。現在、我が国の安全生産業務は、かつてないほどの圧力と課題に直面している。改革の継続的な深化と都市化の進展が加速し、新たな生産方式が次々と登場するほか、世界経済の統合という深刻な背景もあって、安全生産の分野には高度に複雑な新たな問題が生じている。その結果、従来の安全生産管理の理論や手法では、新たな状況の要求に対応することが次第に難しくなってきている。筆者は、長年にわたり古典とされてきたハインリッヒの事故連鎖モデル、バードの経営意思決定理論、レイエンが提唱した事故原因のスイスチーズモデル、そして長年用いられてきた因果関係の判定や事故連鎖論などは、極めて複雑化した現在の経済社会の状況下では、重大事故の予防、対応、および事故調査分析の業務に完全には適用できなくなっていると考えている。安全とはシステムの属性であり、個体や局部の属性ではない。現代のシステム安全理論では、安全はシステムの属性であり、個体や局部の属性ではないとされている。安全性であれ事故リスクであれ、それらはすべてシステムの創発的特性なのである。近年に発生した数多くの重大・特大事故の分析結果によれば、こうした事故の発生と進展は、経済・社会・文化・技術全体に関わる複雑なプロセスである。したがって、事故の原因を単純に特定の個人や部門の責任として片付けるのではなく、システム全体の運用がどのようにして事故の発生や損害を引き起こすのかを重点的に分析すべきである。ほとんどの重大な事故は、複雑なシステム内での非線形な相互作用と多様な結合が生じる状況下で発生する。単純な事故連鎖モデルおよび因果関係判定方法では、事故とは複数の個別事象が時間的に連続して発生した結果であるとされ、したがって不具合の連鎖を断ち切ることで事故を防ぐことができると考えられている。現代のシステムセキュリティ理論では、事故はシステムの各部分間の相互作用に起因し、一般的に単一の変数や個別の局所的な故障に帰着させることはできず、ほぼ確実に構造的リスク（システム的リスク）が存在するとされている。重大事故とは、複数の独立した事象が同時に発生するというよりも、むしろシステムが時間とともにリスクが高まる状態へと移行していくことと言える。複雑なシステムは本質的にリスクへと徐々に移行していく特性を持っており、この移行傾向は検出可能で予測も可能である。適切なシステム設計や事前に設定されたリスク検出指標を用いることでこれを制御し、事故の発生を防ぐことができる。あらゆる事故の背後には、ほとんどの場合、非常に複雑な原因が存在する。表面上は、個人や個別部門の責任要因が大きな役割を果たしているように見え、だからこそ重大な事故が発生するたびに、ほぼ例外なく「責任事故」と呼ばれるのですが、このような画一的な認識は、やや片面的で単純化しすぎている可能性があります。システムセキュリティ理論から分析すると、重大な事故が複雑に進行する過程においては、当事者に積極的な犯行動機がある場合や、職務怠慢や違法行為に該当し、事故の発生と進展に代替不可能な影響を与えた場合を除き、個人が負う責任や義務はそれほど強調されない。実際、職員の職務への誠実さだけでは、事故の発生を完全に防ぐことはできない。例えば、巨大な商業的圧力のもとでは、企業の生産安全事故のリスクが明らかに高まり、個人の努力だけではこの状況を変えることは難しい。リスクガバナンスとシステムセキュリティは、単に法律や規制を遵守するだけでは実現できない。法律規制は安全の基準に過ぎず、事故防止のための高度な要件ではありません。基準から高度なレベルまで、大きな取り組みの余地が存在します。多数の事故調査結果が繰り返し示しているように、法令遵守に基づく安全管理では、極めて複雑なシステムに対しては全く不十分である。というのも、通常の法令遵守では、システムの複雑さやエマージェンス性に起因する高い不確実性をカバーすることができず、具体的な業務の詳細を記述することもできないからだ。さらに、新技術や新たな状況の出現によって生じる新たな危険も、既存の法令や規格の中には含まれ得ないのである。重大事故の発生は、システムの制約が機能しなくなったり、フィードバックに誤りが生じたりすることに起因する。複雑で開放的な巨大システムである安全生産において、そのシステム安全の管理思想は、全体性（全体は各部分の単純な合計ではない）を重視するだけでなく、もう一つの重要な焦点はシステムの階層性である。階層性は、システム論やシステム工学、さらにはシステム安全における基本的な特徴の一つである。システムセキュリティの理論に基づき、セキュリティ管理システムはいくつかの構造または組織レベルに分けられるべきであり、安全性は上位層から下位層への制約によって実現される。階層構造がどうであれ、上から下へと段階的に制約がかかることで、立体的で全方位的なセキュリティ管理システムのネットワークが形成される。下層が上層に与える影響は制約ではなく、制約の実行力とフィードバックメカニズム、つまり問題を迅速かつ正確に反映し、情報交換を適切に行うことである。下層にはシステムに対する拘束力もないが、上層が下層全体に対して持つ拘束力が安定かつ有効である場合、システムには安全性が生まれる。上層が下層に対する制約力を失ったり、下層が上層に対するフィードバックに誤りがあったりすると、システム内の事故リスクが増大する可能性があります。これがいわゆるシステム内のリスクの顕在化であり、最悪の場合はシステム全体の制約が破綻し、重大な事故が発生することもあります。システム安全理論から見ると、重大な事故の発生はシステムの制約の失敗やフィードバックの誤りに起因し、この動的な過程は単一の変数や局所的な要因のみによって決まるわけではない。全体の中のあるサブシステムや局所部分を最適化しても、システム全体を最適にすることはできない。実際、個人のミスや局所的な故障は完全に避けるのは難しいが、システム構造上の冗長性とフォールトトレランス機構、そしてシステム環境によって事故リスクを大幅に低減することができる。例えば、山東省青島市で発生した「11・22」中国石化東黄送油パイプライン漏れ爆発という特別重大事故を深く分析すると、事故の原因となった危険源は、中国石化の送油パイプラインから漏れ出た3,000トン以上の軽質原油が開発区の地下排水暗渠に流れ込んだことである。石油ガスが蒸発し、密閉された地下空間内に大量の爆発性ガスが生成された。漏れ事故発生後、爆発の危険に対する有効なリスク制御措置が講じられず、漏れから10時間後についに大爆発が起こったのである。事故が発生したより根本的な原因には、開発地域や原油の貯蔵・輸送に長期的な計画が欠如しており、20年以上前に建設された石油パイプラインが老朽化していたこともある；重大な危険源に対する厳格な規制のない安全監視が行われておらず、漏洩発生後も迅速に緊急対応が開始されず、また直ちに一般市民の保護措置も講じられなかった。要するに、事故が発生した技術的な原因はリスク管理の不十分さと緊急対応準備の不足にある。また、システムセキュリティ理論から見れば、システム構造上のリスクが徐々に重大な事故へと悪化していったと判断できる。事故の本質を基層の幹部や企業職員の怠慢や職務違反とするよりも、それは対応する階層全体においてシステムの脆弱性が生じたと捉える方が適切である。実際には、どの幹部やどの業務に明らかな違法行為があるかを確認することは非常に難しく、さらにこれらの個別の行為が事故発生と直接的かつ必然的な因果関係にあるかを確認することもできない。自らの問題点を見つけ出すことにもっと重点を置くべきであり、これは同種の事故が再発するのを防ぐために極めて重要だ。長年にわたる安全生産の実態が示しているように、個人の責任を追及するだけでは、一時的に社会からの圧力を和らげ、一部の局所的または表面的な問題を解決することはできても、事故が発生した根本的な原因を深く探求することはできず、体系的・基礎的・制度的な構築に存在する深層的な問題も根本的に解決することはできない。個人や単一の要因によって重大な事故が起こる確率は非常に低く、その動機も限られている。一方で、組織的な要因、社会的な要因、文化的な要因に起因するシステム的な構造的欠陥こそが、事故が繰り返し発生し、同種の事故が何度も起こる主な原因である。現在、我が国の安全生産の厳しい状況が露呈している問題は、単に個別の企業の管理上の問題だけでは決してなく、その根本的な原因は、基盤の脆弱さ、体制・メカニズムの不備、そして法制度の未整備が広範囲に存在していることにある。これは我が国の安全生産分野において、全体的かつ普遍的なものです。歴史が証明しているように、重大な事故の後、事故の原因を一概に「責任」に帰する場合、たとえ責任の分担が非常に均等で、追及の程度も適度であっても、せいぜい問題の深刻さを思想的に認識し、教訓を得て事故の一部の原因を突き止めるに過ぎない。システムセキュリティ理論には重要な命題がある。それは、システムのリスクを適切に認識していない場合、または既に認識されているリスクに対してそのリスクに見合った制御措置を講じていない場合、それはほぼ「デフォルト設定のままにするか、事故の発生を待つ」ことに等しいというものである。リスクガバナンスの観点から見ると、あらゆる生産安全事故は予測可能であり、防ぐことができる。複雑なシステムで発生する極めて不確実性の高い事故については、確かに事前に時間的・空間的な次元で正確かつ具体的に予測することは難しい。そして、システムが複雑であればあるほど、その脆弱性が潜在的にあるため、システムの機能不全を引き起こしやすく、結果として重大な事故が発生しやすくなるのである。相対的に、複雑度が高く密接に結合したシステムは、事故が発生するリスクが高くなります。複雑なシステムはより大きな不確実性をもたらす可能性があり、多くの要因が密接に結びついた状態では非線形な相互作用が生じ、事故リスクが高まる。著名なセキュリティ専門家のジェームズ・レイソンが指摘したように、「複雑で密接に結合したシステムは、突如として深刻な事故を引き起こしうる」のだ。2015年6月1日、長江の湖北省監利県付近で「東方之星」号という客船が転覆する事故が発生し、442人が死亡しました。この災害は、まさにこのような「突如として深刻な事故が発生する」典型的な事例です。この事故の本質は、波の高さや風の強さだけに帰するものではなく、主に船体の本質的な安全性に信頼性が欠けていたことにある。船体の設計および改造には安全性の欠陥があり、航行安全管理システムには明らかな脆弱性と潜在的な危険が存在する。客船の運営管理者にはリスク意識と緊急対応の準備が不足しており、突発的な危険への対処にも顕著な問題がある。このような事例においては、自らの問題点を見つけ出すことにさらに注力すべきであり、特に事象が発生する過程で浮かび上がってくるシステムの脆弱性に注意を払うことが、同種の事故の再発を防ぐ上で極めて重要です。リスクガバナンスとシステムセキュリティの重要性とは、事故が発生する前に重大な被害を引き起こす可能性のあるリスクを特定し、それを制御することで、重大な事故の発生を未然に防ぐことにあります。
後編：我が国は、重大な生産安全事故の直接的な責任者に対して、常に厳しい責任追及を行ってきている。生産安全事故の責任追及は、広大な人民群衆の安全と健康を守り、法と規律の厳粛性を維持し、各レベルの幹部の責任感を高め、重大・特大の生産安全事故の多発を防ぐ上で、非常に重要な役割を果たしている。しかし、多くの重大事故の調査処理過程を詳細に分析した結果、筆者は、責任追及の強度や範囲、方法を適切に把握できなければ、いくつかの負の影響が生じることがあると気づいた。筆者は、我が国の経済社会の発展に伴い、国務院第493号命令の一部の内容や要求は現在には明らかに適用できなくなっており、生産安全事故の報告および調査処理に関する作業制度をいくつか修正・革新する必要があると考えている。国務院令第493号に対する6つの改正提案★我が国の安全監督体系は、**行政執法の主体機能**をより明確にし、管理職責を徐々に軽減するとともに、安全監督などの部門が規範に従って業務を行えるような制度を確立すべきである★事故等級を区分する際、経済的損失を生産安全事故の等級認定基準としてはならない★事故調査には、より科学的な時間制限を設けるべきである★海外の例を参考に、法に基づいて専門性の高い事故調査分析機関を設立し、これらの機関が関連専門家や各界の人々を組織して独立して事故調査を行うという経験を取り入れるべきである★標準化され、具体的かつ実行可能な作業手順をいくつか追加すべきである。例えば、メディア取材や世論誘導の管理方法に関する規定を追加することができる。特にインターネットや新メディアに関する規定を強調すべきである。★事故調査後は、得られた教訓をフィードバックし、迅速に実践に活かすことに特に注意し、同様の過ちを繰り返さないようにすべきだ。三、責任追及は安全における両刃の剣となる生産安全事故における責任追及は、安全生産の法治化を推進するための有効な手段であることは間違いない。しかし、責任追及の強度、範囲、方法を適切に把握できなければ、いくつかの負の影響をもたらす可能性がある。過度な事故責任の追及は、間接的に安全監視のコストを増加させ、事故の真実解明や原因の深層的な究明を妨げるだけでなく、一般市民やメディアに誤解を与える可能性もある。これらの問題は、安全監督担当者のやる気を削ぐだけでなく、事故からの教訓をまとめることも妨げ、未然防止のための制度改善の根拠を得ることも難しくし、社会全体の安全な生産活動や公共の安全の構築にとって極めて有害です。法の支配は、安全な生産活動において最も重要かつ根本的な措置であり、違法行為への処罰や重大事故に対する責任追及は、安全な生産活動における法の支配を実現するための重要な手段となる。これは世界中で同じである。我が国は、重大な生産安全事故の直接的な責任者に対して、常に厳格な責任追及を行ってきている。1950年2月27日には、河南省の宜洛炭鉱でガス爆発が起こり、174人が死亡しました。当時、政務院はこの事故に対して厳正な処置を講じ、河南省**や関連部門の責任者、炭鉱関係者らが刑事的・行政的責任を問われた。1979年11月25日、渤海2号掘削船が渤海湾で転覆し、72人が死亡し、多大な財産損失が発生した。調査の結果、石油工業省の責任者がこれに対して免れられない重大な責任を負っていると認定され、国務院の関係責任者はこの深刻な事態への対応が不適切だったため、当時の石油工業省長官は職を解かれ、石油工業を管轄していた国務院副総理も責任があるとして行政上の重い処分を受けた。2001年4月21日、「特別重大安全事故における行政責任の追及に関する国務院の規定」（国務院令第302号）が公布・施行され、指導幹部に対する責任追及が一層強化された。2007年4月、国務院は「生産安全事故の報告及び調査処理に関する規則」（国務院令第493号、以下「493号令」と略）を発布し、生産安全事故の報告手続き、事故の調査処理の過程、生産安全事故の分類、および事故責任の認定について明確な規定を設けました。これにより、現在の生産安全事故の調査・処理の基本制度が確立され、我が国における生産安全事故の調査処理業務の規範化に大きな役割を果たしています。長年の実践から見ると、生産安全事故における責任追及は、広範な一般市民の安全と健康を守り、法規の厳格さを維持し、各レベルの幹部の責任意識を高め、重大な生産安全事故の頻発を防ぐ上で非常に重要な役割を果たしてきました。それは、安全な生産を実現するための法的取り組みを推進する上で不可欠な手段となっています。しかし、多くの重大事故の調査処理過程を詳細に分析した結果、筆者は、責任追及の強度や範囲、方法を適切に把握できなければ、いくつかの負の影響が生じることがあると気づいた。この点が、事故責任の追及を両刃の剣たらしめている。過度な事故責任の追及は、見えない形で安全監視のコストを増加させている。現在、我が国における安全生産監視・執行業務のパフォーマンス評価システムはまだ確立されていない。安全生産の状況が厳しい中では、事故の責任追及において厳格な姿勢が生まれるのは避けられない。このような高いプレッシャーと厳しい処理の状況下では、管理者の安全監視責任は一層重くなり、コストも増加するが、その見返りはそれに見合って増えないため、コストと利益の間に深刻な不均衡が生じている。幹部は、どれだけ仕事が大変で努力を重ねようとも、事故が起きなければ必ずしも表彰や迅速な昇進（利益）は得られない。しかし、一度事故が起これば、どれだけ苦労して努力したかに関わらず、責任を問われる（コスト）。このように人為的に責任とリスクが共存し、責任と利益が非対称な状況は、安全生産業務を高リスクな業務にしている。このような状況では、一部の幹部が自らの利益を損なわないように、あるいはその被害の可能性を低減するために、やむを得ず**中央集権主義の原則に従って問題を処理し、継続的に強圧的な政策を講じることになり、その結果、ある地域で事故が発生すると、その地域の関連企業が一斉に操業停止や整備を余儀なくされるという現象が起きるのである。一人が病気になると、みんなが薬を飲まなければならず、これによって社会全体のコストが増加し、結果として経済の正常な運営に影響を及ぼし、新たな矛盾が生じ、いわゆる「**機能不全」問題が発生する。また、この高リスクという特性は、安全生産業務が最も優秀な幹部人材を採用し、定着させることにも不利である。社会的コストを無視して規制措置を講じることを避けるため、我が国は合理的な安全監視の業績評価システムを策定し、職員の積極性を十分に引き出すべきである。そうすることで、職員は安全監視を実施する際に、事故による損失だけでなく、事故防止のための投資コストも考慮するようになる。同時に、幹部の責任が重くなる中で、安全な生産活動を円滑に行うことによる利益を高め、この仕事が責任もリスクも大きいものの、同時に非常に良い発展の見通しがあることを皆に認識させ、幹部が業務においてコストと利益のバランスを実現できるようにする必要がある。実際、我が国の安全生産に関する法律や規則では、企業が安全生産の責任主体であると明確に定められている。安全監督部門は、企業の生産活動が法律や規制に適合しているかを監視・検査し、指導を行うだけであり、事故が発生した場合に直接的な責任を負うわけではない。しかし、責任追及の厳しい状況のもとで、職員たちは足元が不安定なような、針の上に座っているような気持ちで日々を過ごしており、適切な行動と不適切な行動の間に客観的な判断基準がないため、どうすればよいかわからないのだ。一部の幹部は、在任中数年間だけ運が良くなることを期待するしかなく、そのため事故予防の取り組みが積極的かつ効果的に行われにくくなっている。したがって、現在の厳しい安全生産の状況において、**および安全監督担当者への責任追及のためには、「ハンドの法則」に類似した仕組みを構築する必要がある。監督責任を問う際に、**や監督担当者の責任と、彼らが事故予防のために行った取り組みとを結びつけることで、生産安全事故のリスク管理や合理的な予防体制の確立を促進すべきである。これに基づき、事故発生前の職務怠慢や違法行為に対する法執行と監視、及び処罰を強化し、責任追及の時点を前倒しすることが求められる。責任追及を過度に強調すると、事故の真実を明らかにしたり、その原因を深く究明したりすることが妨げられる。事故調査の主な任務は、さまざまな証拠を収集し、事故の経過や事故発生に関連する様々な複雑な要因を分析することによって、事故の真実を明らかにすることであり、外部からの干渉や影響を避けるべきである。実際、訴訟の脅威、利益の衝突、関係者や世論からの圧力といった要因は、調査の過程や結果の判断に影響を及ぼすことが避けられず、事故調査処理に政治的・道徳的な色合いが強くなり、客観性や公正性が損なわれるリスクさえ生じます。その結果、教訓を真剣にまとめることが難しくなり、制度改善の根拠を得ることも困難になります。近年、重大な事故や災害の調査の初期段階において、人々はその性質が事件なのか事故なのか、爆発なのか火災なのか、自然災害なのか産業安全上の事故なのかという点で悩むことがある。時に、事故調査に参加する利害関係者の間で、事故原因の特定について大きな意見の相違が生じることがある。これらの現象が生じる主な理由の一つは、部門の職責の分担と、そのシステムの幹部に対する具体的な責任追及にある。2013年、東北地方のある家禽業会社で火災が発生し、甚大な人的被害と莫大な財産損失をもたらした。初期の調査では、アンモニアガスの漏れによる爆発が火災を引き起こしたと考えられている。この判断に基づき、関係当局はアンモニアを扱う事業所に対して安全管理の強化を求め、一部の地域では関連企業に対し生産停止と是正を強制することさえあった。調査が進むにつれて、この事故は電気的な故障が原因で発生した火災であり、アンモニアガスが主な原因ではないことが明らかになった。しかしその後も、一部の地域ではアンモニア関連企業の安全生産に関する再点検が続けられていたが、この後手に回った対策の結果、羊は失われ、囲いも修復されないかもしれない。方法論的に言えば、事故の真実を明らかにし、具体的な原因を究明することが、事故調査の最優先事項である。次に、事故調査の結論に基づき、実際に存在した違法行為に対して法的責任を追及することである。事故調査のもう一つの目的は、おそらくより重要なものであり、発見された問題、特にシステム構造上の欠陥を踏まえて、認識を知識へと昇華させ、その知識を制度として具現化することで、漏れを塞ぎシステムを完善し、長期的な仕組みを構築することである。1996年11月20日、**嘉利大厦で火災が発生し、41人が死亡、80人が負傷した。注目すべきは、**「11・20」火災事故の調査終了後、いかなる個人にも法的責任を問わず、事故原因を当時の公共安全体制およびメカニズムに存在した一連の問題に帰し、事故の本質は構造的な欠陥にあると判断したことで、消防を含む公共安全分野における一連の制度化が推進された点である。**これらの取り組みにより、**重大な事故への対応能力が著しく向上しました。過度な事故責任の追及には、一般市民やメディアを誤解させるという欠点もある。生産安全事故にはいずれも責任の履行が不十分な問題があり、そのため責任事故と定義される。これにより、一般大衆は事故が**業務の不十分さや幹部の職務怠慢・失態と関連している**と考える可能性がある。このような認識の傾向は、継続的に現場の公信力を低下させるだけでなく、事故の予防や緊急救助はすべて上層部の責任であり、自分とは関係がないという誤解を一般市民に抱かせる可能性もある。これら二つの潜在的な認識傾向は、社会全体の安全な生産活動や公共の安全構築を推進する上で、極めて有害である。四、後手を打つにしても、重要なのは制度である。厳しさと寛容さのバランスを保ち、報酬と罰を明確にする。我が国においては、安全生産責任制の実施や事故責任の厳格な追及といった取り組みを強化するしかなく、弱めることは許されない。しかし、制度の実施過程で絶えず反省・評価を行い、存在する問題を迅速に把握して継続的に改善してこそ、制度はより完璧になり、実施効果もますます良くなっていくのである。ここ数年で、我が国の経済社会状況は大きく変化し、第493号令の一部の内容や要求は現在の状況には明らかに適用できなくなっている。そのため、生産安全事故の報告および調査処理の仕組みについて、何らかの修正や革新が急務となっている。現在、安全生産の状況が厳しく、重大な事故のリスクも依然として高い中で、安全生産における責任体系を整備し、事故に対する責任追及を強化することは、安全生産活動において代替不可能な重要な措置となるのは当然である。我が国の経済社会発展戦略の壮大な目標の一つは、2020年までに全面的に小康社会を築き、安全生産の状況も同時に改善させることです。この目標を達成するためには、安全生産責任制の実施と事故責任の厳格な追及という取り組みを強化するしかなく、弱めてはならない。我が国は、体制・メカニズムの革新に関する一連の問題に直面しており、事故調査処理の制度化は喫緊の課題である。近年の実践が示しているように、安全生産における責任追及を強化することは、一方で法規を厳格にする効果があり、他方で安全生産業務に無関心な者たちに厳しい戒めとなり、幅広い幹部や職員の意欲を高め、責任意識を強化する役割も果たす。ある制度や措置は、規範性を強調する一方で、それがもたらす指向性を見過ごしてはならない。制度の実施過程において絶えず反省や評価を行い、問題点をタイムリーに発見し、継続的に改善していくことでのみ、制度はさらに完善され、その実施効果もより一層高まっていくのである。現在、我が国の安全生産業務は、体制・メカニズムの革新に関する一連の問題に直面しており、事故調査処理の制度化が急務である。生産安全事故における法的責任の追及は、厳格かつ適度であり、処罰は厳しく行うという原則を堅持すべきであり、厳しさによって威厳を持たせ、寛容さには信頼が伴うべきである。実際、我が国における生産安全事故の直接責任者への追及・処罰には、厳しすぎるという問題もあれば、緩すぎるという問題も存在する。我が国の事故調査処理制度の改革・革新の目標としては、処罰の強度を調整したり追及範囲を縮小するというよりも、事故調査処理をより科学的で効果的かつ説得力のあるものにし、それによって警戒や激励、改善といった機能を一層際立たせ、**重大な突発事故への対応における公信力をさらに高めることにある。この改革の目標を達成するためには、事故報告および調査処理の仕組みを改訂し、革新することが急務である。この改革を実現するために、筆者は現在の重要な課題は「生産安全事故報告及び調査処理条例」の改正であると考えている。第493号令は2007年6月の施行以来、我が国における生産安全事故の調査処理を規範化する上で重要な役割を果たし、安全監督業務における最も基本的な制度の一つとなっている。ここ数年で、我が国の経済社会状況は大きく変化し、第493号令の一部の内容や要求は現在の状況には明らかに適用できなくなっている。そのため、生産安全事故の報告および調査処理の仕組みについて、何らかの修正や革新が急務となっている。筆者は第493号命令に存在する問題を分析した結果、以下のような修正が必要だと考えている。第一に、第493号命令では、生産安全事故の当事者、安全生産管理者、安全生産法執行監督者という3つの異なる法的主体が明確に区分されておらず、そのため事故調査処理において各主体の責任を明確に区分することが困難であり、すべてを一律に事故責任者と呼んでいる。実際、これは選手、審判員、コーチ（管理者）を混同することに他なりません。この現象は、我が国の安全監視体制が、行政執行の主体としての機能をより明確にし、管理職責を徐々に薄めることで、安全監視体制の近代化を推進すべきであることを示唆している。近年、私たちは職務怠慢の責任追及を重視しており、この方針において最も重要なのは「職務怠慢」とは何かを明確にすることであり、安全監督などの部門が従うべき規則を整備する必要がある。近年、一部の同志は職務遂行による免責を強調したいと考えている。実際、職務怠慢の責任追及にはすでに適切な職務遂行による免責の意味が含まれているが、もし適切な職務遂行による免責のみを強調すると、新たな問題が生じる可能性がある。筆者は、制度において失敗してはならないと考える。第二に、第493号令の第1章第3条では、生産安全事故によって発生する人的被害や直接的な経済的損失に基づき、事故を特別重大、重大、比較的大、一般の4つのランクに分類している。このような規定は、493号令の起草検討過程において、すでにいくつかの論争を引き起こしていた。当時、専門家の中には、直接的な経済的損失と人的被害は同質の事象ではなく、一概に論じることはできないと考える者もいた。新しい「安全生産法」において、我が国の安全生産方針は「安全生産活動は人本主義を基本とし、安全な発展を堅持し、安全最優先、予防重視、総合的な管理という方針を守るべきである」と改められた。直接的な経済的損失も事故の分類基準とすると、財産と生命が同等に重要であるかのような誤った認識を生み、制度に負の方向性が生じる可能性がある。直接的な経済的損失を事故の分類基準の一つとするのは、伝統的な考え方を反映したものであり、現代中国の社会価値観や現行の政策・法規にはもはや適用されない。第三に、493号命令第29条により、事故調査組は事故発生日から60日以内に事故調査報告書を提出しなければならない；特別な状況下において、事故調査を担当する人民**の承認を得れば、事故調査報告書の提出期限を適切に延長することができるが、その延長期間は最長で60日を超えない。海外の慣習と比べると、この要求は過度に厳しい。調査作業に厳格な時間制限を設けることは、事故調査チームに大きなプレッシャーを与えるだけでなく、調査の質にも影響を及ぼす可能性があり、最終的には調査結果の科学性にも支障を来す恐れがある。海外の重大事故調査には一般的に厳格な時間制限が設けられていないため、我が国も事故調査に対してより科学的な時間制限を設けるべきである。第四、493号令の規定により、我が国の事故調査団は主に関連する**機能部門の職員や業界の専門家で構成される。事故調査の過程において厳格な利益回避制度が欠如しており、事故調査に参加する多くの部門が、同時に関連する責任部門である可能性が高い。このようなやり方では、調査結果の客観性や中立性を保証することがしばしば難しく、審判員と選手が一体となっているという印象を与えてしまう。事故の調査処理は、公開性、公正性、そして広く信頼されるという原則に従わなければならない。もし調査結果が社会から受け入れられなければ、より大きな経済的・社会的損失を招くだけでなく、**評判**にも悪影響を与える可能性がある。重大な事故や事件の調査が公正かつ透明で信頼性のあるものとなるように、海外では法令に基づき専門的な事故調査分析機関を設置し、これらの機関が関連する専門家や各界の人々を動員して独立して事故調査を行っている。第五に、第493号令の改正において、標準化された具体的かつ実行可能な作業手順を追加することを提案する。例えば、調査チームの役割分担、現場調査の手順、証拠収集の要件、技術分析機関の資格、被害者またはその家族が要求を出す方法、司法の介入の開始と連絡体制、事故調査過程における第三者による監視と疑問提起、事故調査結果の公表および一般への情報提供に関する規定などである。例えば、メディアの取材や世論誘導の管理方法に関する規定を追加し、特にインターネットや新メディアに関する規定を強調すべきである。事故調査作業において、専任者を配置して世論の動向に注視することを推奨します。さまざまな社会的懸念に対しては、事実に基づいて答え、科学的根拠のある対応を示すべきである。第六に、事故調査の後、得られた教訓をフィードバックし、迅速に実践に活かすことに特に注意することを提案する。事故から学ぶことが大切です。事故調査の最終的な目的は、私たちの社会がそこから学び、同様の過ちを二度と繰り返さないようにすることです。米国の**運輸安全委員会は、1967年に交通運輸事故調査を単独で担当して以来、2,200の機関および個人に対して1万2,000件の安全勧告を発出してきた。そのうち58％は直接米国運輸省を対象としており、90日以内に各勧告に対して講じた措置について説明するよう求められている。また、一部の勧告を採用しない場合には、その理由を説明する必要がある。事故調査報告の結論を導き、具体的な提言を行った後、関連する**主管機関または監督機関は、該当分野の企業や組織に対して検査・指導を行い、これらの提言が全面的に実施されるよう確保しなければならない。そうすることで初めて、あらゆる事故から得られた痛切な教訓を社会進歩の原動力へと転化させることができるのである。好雨は時を知り、春になって降る。我が国は経済社会の発展における重要な時期にあり、安全生産の体制や仕組みの革新が盛んに進められている。したがって、生産安全事故の調査に関する制度の改革や革新について、より一層の期待を寄せることができる。