【사고 사례 분석】06 폐액 탈황 환경보호 과학연구 프로젝트의 “11·11” 질식 중독 사고

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일、사고 조사 분석 (1) 사고 개요 1. 사고 요약 2012년 11월 11일 새벽 2시경, 신화몽시석탄화학주식회사의 폐액 제황 환경보호 과학연구 프로젝트에서 탈색된 액체를 처리하는 과정에서 세 명이 질식으로 사망하는 사고가 발생했으며, 직접적인 경제적 손실은 350만 위안에 달했습니다. 2. 사고 원인 (1) 직접적인 원인은 탈색 정제액 탱크 내의 활성탄을 청소할 때, 반장인 마오 모씨가 가스 검사를 하지 않고, 작업 허가서도 발급받지 않은 채, 적절한 보호 장비도 착용하지 않은 상태에서, 누구의 감독도 받지 않고 제한된 공간(탈색 정제액 탱크 내부)에 들어가 작업을 수행한 것입니다. 이로 인해 황화수소 가스 중독이 발생했으며, 장 모씨와 양 모씨도 안전에 대한 지식이 부족하고, 안전 보호 장비도 착용하지 않은 채 무분별하게 구조 작업을 시도하다가 중독되어 결국 세 명 모두 사망하는 사고가 발생했습니다. (2) 간접적인 원인 ① 베이징 아이스허중 환경보호 과학기술회사의 규정이 미흡하며, 각급 관리자들의 안전관리 책임이 명확하지 않아 안전관리가 혼란스럽다； ②베이징 아이스허중 환경보호 과학기술회사의 안전 교육이 제대로 이루어지지 않고 있습니다. 일부 직원들은 3단계 안전 교육을 받지 못했으며, 자신의 업무와 관련된 위험 요소에 대해서도 알지 못합니다. 또한 직원들은 필요한 안전 지식과 기술이 부족하며, 안전 의식도 낮고 전반적인 역량도 떨어집니다； ③베이징 아이스허중 환경보호 과학기술회사는 필요한 응급구조 시설이 부족하며, 규정에 따라 직원들에게 개인 보호 장비를 제공하지 않고 있습니다； ④베이징 아이스허중 환경보호 과학기술회사는 긴급 구조 대응 계획을 수립하지 않았으며, 현장에서의 대응 방안도 마련되어 있지 않습니다. 비상 상황이 발생해도 대처할 수 있는 기술이나 조치가 없으며, 긴급 상황 시 현장에서 통일된 지휘를 할 사람도 없어서 무분별하게 구조 작업이 이루어집니다； ⑤신화몽시회사와 베이징아이스허중환경보호과학기술회사는 《협력협약》에서만 안전 관련 조항을 규정했을 뿐, 별도의 안전 협약은 없습니다；각급 관리자들이 해당 회사의 안전 관리를 제대로 하지 않고 있습니다； ⑥신화몽시회사는 법률 및 규정에서 요구하는 안전생산 “삼동시” 절차를 이행하지 않았습니다； ⑦오기 몽시 관리위원회, 오기 경제정보국, 오기 안전감독국, 오기 환경보호국 몽시 지부는 신화 몽시 석탄화학 주식회사의 폐수 탈황 프로젝트에 대한 감독을 제대로 하지 않았습니다. (二) 기본 상황 1. 사고 관련 단체의 현황
베이징 아이스허중 환경보호 과학기술 유한회사(이하 베이징 아이스허회사라 함)는 2011년 6월에 설립되었습니다. 법정 대표자는 천모 씨이며, 법인 자격을 갖추고 있습니다.주요 사업 분야는 기술 개발, 기술 서비스, 기술 이전, 기술 자문, 기술 교육, 기술 보급입니다；자체 개발한 제품 등을 판매합니다.조직 기구 코드: 57685549-0.회사 성격: 민간 주식제 기업. 신화몽시석탄화학주식회사(이하 신화몽시회사)는 2002년에 설립되었으며, 법정대표는 강모입니다. 주요 사업 분야는 석탄 채굴, 세척, 코크스 제조, 석탄화학 제품 생산 등입니다.연간 170만 톤의 코크스와 10만 톤의 메탄올을 생산하며, 모든 필요한 허가를 보유하고 있습니다.조직 기구 코드: 74013317-5.회사 성격: 국유 주식제 기업. 신화몽시회사는 현지 환경보호 당국의 요구에 따라 산업 폐수를 전혀 배출하지 않도록 해야 했습니다. 이에 신화몽시회사는 여러 가지 조사를 거친 끝에, 베이징 아이스테크놀로지스가 자사의 특허 기술을 활용하여 신화몽시회사의 산업 폐수를 탈황 처리해 주기로 결정했습니다. 베이징 아이스테크놀로지스는 신화몽시회사와의 협력을 원활하게 하기 위해 별도로 베이징 아이스허중 환경보호과학기술유한공사를 설립하여, 신화몽시회사의 폐수 탈황 프로젝트를 담당하도록 했습니다.이 프로젝트는 에기 경제정보국이 승인했으며, 하루에 80톤의 폐액을 처리할 수 있습니다. 총 투자금은 1,650만 위안입니다. 이 프로젝트는 베이징 아이스 회사가 투자하여 운영하며, 신화몽시 회사는 베이징 아이스 회사에 사무 공간을 무상으로 제공합니다(그 가치는 250만 위안입니다). 베이징 아이스 회사는 폐액 처리 및 제품 회수와 관련된 업무를 담당하며, 약정된 운영 기간이 만료되면 그 자산을 신화몽시 회사에 무상으로 양도합니다. 프로젝트 건설 지주: 내몽골 자치구 오르도스시 에토크기 몽시진 신화몽시석탄화학주식회사 코크스공장 2호 건물의 남쪽. 베이징 아이스사와 신화몽시사는 2011년 5월 25일에 협력 계약을 체결하고 건설을 시작했으며, 2012년 3월부터 시험 가동에 들어갔습니다. 현재 직원 수는 48명입니다. (삼) 사고 발생 시간 순서 및 상세 내용: 11월 10일 20:00, 베이징 아이스 회사의 당직 반장인 마오 씨가 이사장인 퉁 씨에게 전화를 걸어 보고했습니다. 생산 과정에서 폐액의 탈색 효과가 좋지 않아 공정 기준을 충족하지 못한다는 것입니다. 그 원인은 아마도 탈색된 액체가 담긴 탱크와 연결된 파이프에 누수가 있어 활성탄이 그 탱크 안에 쌓여 탈색 효과에 영향을 미친 것으로 보입니다. 그 후 마오 씨는 탈색 탱크를 청소하기 시작했습니다. 11월 11일부터 오전 1시까지, 반장인 마오 씨는 탈색용 액체가 담긴 탱크를 세 번이나 청소했습니다. 오후 2시경 마오 후후가 작업장에 들어온 뒤, 현장에서 작업을 하고 있던 궈 씨에게 비닐봉지 두 개를 가져오라고 요청했습니다. 그런 다음 마오 씨는 방진마스크를 착용하고 탈색용 액체가 담긴 탱크 안으로 들어가 활성탄을 청소했습니다. 11월 11일 01:05, 곽모는 탈색용 액체가 담긴 탱크 위로 올라갔습니다. 그곳에서 마오모가 탱크 바닥에 누워 움직이지 않는 것을 보고, 그는 원심분리 작업을 하는 장모를 불러왔습니다. 장모는 밧줄로 자신의 허리를 묶은 채 탱크 안으로 들어갔습니다. 그때 이미 마오모는 반응이 없었습니다. 장모가 마오모를 끌어올리려 할 때, 그도 의식을 잃고 말았습니다. 곽모는 장모를 끌어올릴 수 없어서 즉시 탱크에서 내려와 110, 119, 120에 전화를 걸었습니다. 동시에 공장의 다른 사람들에게도 도움을 요청했습니다.용해 작업자 왕모와 양모는 외침을 듣고 탈색 정제액 탱크로 달려갔다. 양모는 왕모에게 휴대폰으로 빛을 비춰달라고 부탁한 뒤 직접 탱크 안으로 들어가 구조 활동을 했다. 왕모는 양모가 장모를 안아 올리는 것을 보고 온몸이 경련하기 시작하더니 바닥에 쓰러졌다.이때 신화몽시 회사의 소방대가 현장에 도착하여, 자동호흡기를 착용한 채 탱크 안으로 들어가 구조 작업을 진행했습니다. 몽시진의 120구급대도 현장에 도착했으며, 우하이 특수소방대도 현장에 도착하여 전문 장비를 이용해 세 사람을 구출해냈습니다. 의사들의 확인 결과, 세 사람 모두 생명징후가 없는 것으로 나타났습니다. (넷) 사고로 인한 피해 상황: 이 사고로 3명이 사망했으며, 직접적인 경제적 손실은 350만 위안에 달합니다. (다) 사고 원인 분석 1. 직접적인 원인 분석: 베이징 아이스사는 신화몽시사의 폐액에서 염을 추출하는 과정을 담당했습니다. 이때 이황화나트륨과 시아노나트륨을 회수하는 것은 물리적 분리 과정에 해당합니다. 이황화나트륨은 증발을 통해 분리되고, 시아노나트륨은 에탄올을 이용해 용해시켜 분리됩니다. 화학 반응은 일어나지 않으며, 새로운 물질도 생성되지 않습니다.하지만 탈황 폐액에는 황화수소가 포함되어 있어, 그대로 두거나 온도를 낮추면 황화수소가 활성탄에서 방출됩니다. 황화수소의 밀도는 공기보다 크기 때문에, 액체와 함께 배출될 때 바닥으로 가라앉게 되며, 탱크 상부에서는 황화수소를 측정할 수 없을 수 있습니다.베이징 아이스사는 폐액에서 염분을 추출하는 생산 과정 및 점검 과정에 있어 효과적인 안전 관리가 부족합니다.탈색 정제액 탱크 내의 활성탄을 청소할 때, 반장인 마오 씨는 가스 검사를 하지 않고, 작업 허가서도 발급받지 않은 채, 적절한 보호 장비도 착용하지 않은 상태에서, 누구의 감독도 받지 않고 제한된 공간(탈색 정제액 탱크 내부)에 들어가 작업을 진행했습니다. 그로 인해 황화수소 가스 중독 사고가 발생했으며, 장 씨와 양 씨도 안전에 대한 지식이 부족하고 보호 장비를 착용하지 않은 채 무모하게 구조 작업을 시도하다가 중독되어 결국 세 명 모두 사망하는 사고가 발생했습니다. 2. 간접적 원인 분석 ① 베이징 아이스허중 환경보호 과학기술회사의 규정이 미흡하며, 각급 관리자들의 안전관리 책임이 명확하지 않아 안전관리가 혼란스럽다； ②베이징 아이스허중 환경보호 과학기술회사의 안전 교육이 제대로 이루어지지 않고 있습니다. 일부 직원들은 3단계 안전 교육을 받지 못했으며, 자신의 업무와 관련된 위험 요소에 대해서도 알지 못합니다. 또한 직원들은 필요한 안전 지식과 기술이 부족하며, 안전 의식도 낮고 전반적인 역량도 떨어집니다； ③베이징 아이스허중 환경보호 과학기술회사는 필요한 응급구조 시설이 부족하며, 규정에 따라 직원들에게 개인 보호 장비를 제공하지 않고 있습니다； ④베이징 아이스허중 환경보호 과학기술회사는 긴급 구조 대응 계획을 수립하지 않았으며, 현장에서의 대응 방안도 마련되어 있지 않습니다. 비상 상황이 발생해도 대처할 수 있는 기술이나 조치가 없으며, 긴급 상황 시 현장에서 통일된 지휘를 할 사람도 없어서 무분별하게 구조 작업이 이루어집니다； ⑤신화몽시회사와 베이징아이스허중환경보호과학기술회사는 《협력협약》에서만 안전 관련 조항을 규정했을 뿐, 별도의 안전 협약은 없습니다；각급 관리자들이 해당 회사의 안전 관리를 제대로 하지 않고 있습니다； ⑥신화몽시회사는 법률 및 규정에서 요구하는 안전생산 “삼동시” 절차를 이행하지 않았습니다； ⑦오기 몽시 관리위원회, 오기 경제정보국, 오기 안전감독국, 오기 환경보호국 몽시 지부는 신화 몽시 석탄화학 주식회사의 폐수 탈황 프로젝트에 대한 감독을 제대로 하지 않았습니다. 二、사고 긴급구조: 곽모는 탈색용 액체가 담긴 탱크 위로 올라가서, 모모가 그 탱크 바닥에 움직이지 않은 채 누워 있는 것을 보았다. 그래서 그는 원심분리 작업을 하는 장모를 불러왔다. 장모는 밧줄로 자신의 허리를 묶은 뒤 탈색용 액체가 담긴 탱크 안으로 들어갔다. 그때 이미 모모는 반응이 없었다. 장모가 모모를 끌어올리려 할 때 그도 기절해 버렸다. 곽모는 장모를 끌어올릴 수 없어서 즉시 탱크에서 내려와 110, 119, 120에 전화를 걸어 도움을 요청했으며, 동시에 공장의 다른 사람들에게도 도움을 요청했다.용해 작업자 왕모와 양모는 외침을 듣고 탈색 정제액 탱크로 달려갔다. 양모는 왕모에게 휴대폰으로 빛을 비춰달라고 부탁한 뒤 직접 탱크 안으로 들어가 구조 활동을 했다. 왕모는 양모가 장모를 안아 올리는 것을 보고 온몸이 경련하기 시작하더니 바닥에 쓰러졌다.이때 신화몽시 회사의 소방대가 현장에 도착하여, 자동호흡기를 착용한 채 탱크 안으로 들어가 구조 작업을 진행했습니다. 몽시진의 120구급대도 현장에 도착했으며, 우하이 특수소방대도 현장에 도착하여 전문 장비를 이용해 세 사람을 구출해냈습니다. 의사들의 확인 결과, 세 사람 모두 생명징후가 없는 것으로 나타났습니다. 삼. 성찰과 제언 (1) 기업은 사고의 교훈을 진지하게 정리하고 반영해야 하며, 사고 위험 요소를 철저히 점검하여 보완해야 합니다. 또한 기업 내부를 정비하고, 모든 직원들의 안전한 작업 수행을 확보해야 하며, 각 직무에 따른 안전 책임도 명확히 해야 합니다. 건설 현장의 안전 관리 체계도 더욱 개선되어야 하며, 기업 경영자는 안전에 대한 책임을 성실히 이행해야 합니다. 이를 통해 경영진이 진정으로 안전을 중시하고, 모든 직원들이 주도적으로 안전에 힘쓰는 기업 문화가 조성되어야 합니다. (이) 기업은 인원이 제한된 공간에서 작업을 수행할 때, 작업 허가 절차, 작업 안전 규정, 안전 조치 및 비상 대응 계획을 마련해야 하며, 작업 책임자, 작업 인원 및 감독 인원의 역할을 명확히 함으로써 유사한 사고가 다시 발생하는 것을 방지해야 한다. (삼) 기업은 위험 관리와 비상 대응에 관한 교육을 강화하여, 작업자들의 위험 인식과 자가구조 능력을 향상시켜야 합니다. 급작스러운 사고가 발생했을 때, 작업자들이 해당 작업의 위험 요소와 그로 인한 피해를 잘 이해하고, 예방 조치나 자가구조 및 상호구조 방법을 숙지하도록 해야 합니다. 이를 통해 위험 요소가 명확하지 않거나 보호 조치가 불충분한 상황에서 무모하게 작업을 진행하거나 성급하게 구조 활동을 하는 것을 막아, 사고 발생 및 인명 피해가 확대되는 것을 방지할 수 있습니다. (IV) 기업은 근로자들에게 안전한 생산을 위한 교육을 철저히 실시해야 하며, 근로자들이 필요한 안전 생산 지식을 갖추도록 해야 합니다. 또한, 관련된 안전 생산 규정과 절차를 잘 숙지하고 준수할 수 있도록 해야 하며, 자신의 업무와 관련된 안전한 작업 기술도 숙달할 수 있도록 해야 합니다. (오) ** 및 관련 부처들은 법에 따라 생산경영 주체에 대한 감독관리를 강화해야 하며, 기업들이 안전 측면에서 지속적으로 관리를 개선하도록 독려해야 합니다. 또한 기업의 책임을 명확히 하고, 사고의 위험 요소를 제거하여 안전한 생산 환경을 보장해야 합니다.