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1. 사고 경위: 2005년 8월 4일 8시 30분, 모 회사의 당직 작업원인 손모는 제어실에서 A# 산화탑의 설포이드 공급량 신호가 비정상적으로 나타나는 것을 발견했습니다. 그는 즉시 해당 설비의 기술 이전 담당자인 장모(본계시 청화응용기술연구소의 법인 대표)에게 보고했으며, 둘이 함께 현장에 가서 확인한 결과, 유량계에 문제가 있다는 것을 알아냈습니다.8시 35분에 제어실로 돌아와 장 모의 지시에 따라 작업자는 유황화수소 공급을 중단시키고, 유지보수 담당자에게 유황화수소 유량계를 점검하도록 통보했습니다.9시 39분, 현장 점검이 완료되고 조정도 정상적으로 이루어졌으며, 곧바로 장모에게 보고했습니다.9시 44분, 장모는 조작원들에게 지시하여 순서대로 황화물 공급 조절 밸브와 전자식 밸브를 열어 A# 산화탑에 원료를 공급하도록 했습니다.산소 유량이 낮은 것을 발견한 후, 장모는 산소 유량을 높이도록 지시했다.9시 46분, 2층 플랫폼의 배기가스 회수관이 폭발했습니다. 그로 인해 발생한 파편들이 설퍼화합물 정제탑, 설퍼화합물 정제 응축기, 산화탑 등의 장비를 손상시켰으며, 이로 인해 가연성 물질들이 유출되어 화재가 발생했습니다. 대량의 노란 연기가 건물 꼭대기에서 흘러나왔습니다.폭발 사고로 2명이 사망하고 11명이 부상당했습니다.9시 50분, 긴급구조팀이 현장에 도착하여 신속한 구조 작업을 진행했습니다. 부상자들은 직원 병원으로 이송되어 최선을 다해 치료를 받았습니다. 사고 현장에서는 각종 위험한 물질들의 공급이 즉시 차단되었으며, 차량도 안전하게 정지시켜졌습니다.30분 후, 현장의 불길은 진압되었으며, 동시에 생산 장비에 계속해서 물을 뿌려 온도를 낮추어 사태가 통제되었습니다.二、사고 원인 분석 (1) 직접적인 원인 1. 기술 이전 측이 시험 가동 과정에서 운영 규정을 위반하여 잘못된 지시를 내렸다: 설포이드 유량계에 이상이 생기자, 장모의 지시에 따라 설포이드 유량을 늘리는 조정 작업을 실시함으로써, 반응하지 않은 대량의 설포이드가 배기관으로 유입되었다.재투입 시험 가동 과정에서 장모는 먼저 설포이드를 투입한 뒤 산소를 늘리라는 잘못된 지시를 내렸으며, 이로 인해 폭발 부위에 상당량의 설포이드가 축적되어 배기관 내에서 격렬한 화학적 발열 반응이 일어나 폭발이 발생했다.2. 공정 설계에 결함이 있음: 배기관의 이산화질소 회수 장치에 설계상의 결함이 있어, 배기관 내에서 황화물이 과도하게 생성되면서 격렬한 화학 반응이 일어납니다. 그 결과 이산화질소 응축기가 반응물로 인해 막히고, 배기관의 온도와 압력이 상승합니다.3. 계측 제어 설계에 결함이 있음: 해당 장치에는 황화물이 과량으로 산화탑으로 유입되는 것을 방지할 수 있는 신뢰할 수 있는 안전 연동 장치가 없다.(이) 간접적인 원인 1. 기술 및 운영 인력의 전문성이 부족하고 안전 의식도 약하여, 장비의 기술을 제대로 이해하지 못했습니다. 또한 기술 이전을 담당하는 측에 과도하게 의존함으로써, 그들이 잘못된 지시를 내렸을 때 올바른 판단을 내리지 못해 운영 규정을 위반하게 되었습니다.2. 프로젝트 심사에서 공정 및 계측 제어에 존재하는 설계 결함은 발견되지 않았습니다.3. 안전 관리가 제대로 이루어지지 않아, 장비에 존재하는 안전 위험 요소들을 효과적으로 점검하고 시정하지 못했습니다.삼. 예방 조치 (1) 다이메틸설폭사이드 생산 설비에 대해 공정 처리 및 현장 보호 조치를 취하고, 상세한 기술적 방안을 마련해야 합니다. 또한 현장에 저장된 설퍼이드 액체, 질소디옥사이드, 설폭사이드 등과 같은 물질들과 완제품, 반제품들은 모두 판매하거나 무해화 처리해야 합니다. 이를 통해 설비 내에 존재하는 위험 요소들을 완전히 제거해야 하며, 처리 결과도 하나하나 점검하여 확인해야 합니다.(이) 안전생산 책임제를 엄격히 이행한다.모든 안전생산 관련 규정과 제도를 체계적으로 구축하고, 각 단계의 안전 책임을 강화함과 동시에, 위험 요소를 선제적으로 파악하고 안전 및 품질 표준화 작업을 추진한다.준**적 관리를 실시함으로써 직원들의 실행력을 강화하고, 모든 안전 조치들이 실제로 제대로 이행되도록 해야 합니다.(삼) 전 직원을 대상으로 한 안전 교육을 강화하여, 안전 의식을 높이고 안전 기술을 향상시킨다.(넷) 공장이 민간 기업을 감독하는 체계를 보완하고, 민간 기업에 대한 안전 점검 및 관리를 더욱 강화해야 합니다. 현장에서 발생하는 ‘세 가지 위반 행위’를 근절해야 하며, 생산 안전과 인명 안전을 위협하는 행위에 대해서는 단호한 조치를 취하여 해당 기업에 정지 명령을 내려야 합니다.(다) 신규 건설, 개축, 증축 공사의 경우, 관련 법률, 규정 및 지침에 따라 모든 승인 절차를 엄격히 준수해야 하며, 공사 진행, 시운전, 가동 등과 관련된 모든 안전 책임도 철저히 이행되어야 한다.(여섯) 모든 민간 화학공장의 생산을 중단시키고, 전반적인 안전 점검을 실시하도록 한다.