【사고 사례 분석】13 왜 저는 그 밸브를 열 수 없을까요?

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2004년 4월, 한 폴리염화비닐(PVC) 공장에서 폭발이 발생하여 큰 화재가 일어났습니다. 이로 인해 5명이 사망하고 3명이 중상을 입었으며, 반응기가 있던 구역의 건물들과 인접한 창고들도 대부분 파괴되었습니다.대화재로 인해 발생한 짙은 연기가 주거 지역 상공으로 퍼져나가자, 당국은 대피 명령을 내렸습니다. 그 후 그 공장은 다시는 재건되지 않았습니다.미국 화학안전 및 위험조사위원회(CSB)는 이에 대해 이번 사고에 관한 보고서와 영상을 발표했습니다. CSB의 조사를 통해 이번 사고의 여러 근본적인 원인들이 밝혀졌는데, 그 중에는 공장의 설계와 운영 과정에서 잠재적인 인적 오류를 충분히 고려하지 않았다는 점도 포함됩니다；이전 사고에 대한 개선 권고사항을 추적하거나 이행하지 않음；단지 프로그램에만 의존해 대형 사고를 방지하는 것；가연성 물질의 대량 유출에 대한 비상 대응 절차가 미흡하다는 등의 문제가 있습니다. 이번 경고등은 이번 사고를 일으킨 구체적인 사건들에 초점을 맞추고 있으며, 일선 작업자나 점검 담당자로서 이러한 사건들이 발생하는 것을 직접 막을 수 있습니다.이 공장에는 기본적으로 유사한 구조를 가진 폴리염화비닐 배치 생산 반응기가 24세트 있습니다. 배치 처리가 끝나면, 반응기 내부에 남아 있는 유독하고 인화성이 있는 증기를 물로 씻어내야 합니다. 그런 다음 씻은 물은 반응기 아래에 위치한 개방형 하수구로 배출됩니다. 이번 사고는 이미 세척된 반응기의 물을 빼내려는 작업자로 인해 발생했습니다.하지만, 이 운영자는 다른 반응기 쪽으로 걸어갔습니다. 그때 그 반응기는 바로 반응이 진행되고 있는 상태였습니다.반응기 내의 혼합물에는 가연성인 폴리염화비닐이 포함되어 있으며, 압력은 0.48 MPa로 추정됩니다.이 작업자는 반응기 바닥에 위치한 공압 밸브를 열 수 없었습니다. 반응기 내부에 압력이 있을 때는 안전 장치가 밸브가 열리는 것을 막기 때문입니다.사람들은 해당 조작원이 근처에 있던 압축공기를 밸브에 연결하여 강제로 열도록 했으며, 그 결과 반응 혼합물이 건물 내부로 유출되었고, 결국 유출된 물질 속의 가연성 증기가 점화된 것으로 판단했습니다. 당신은 무엇을 할 수 있나요?★만약 어떤 공압 밸브나 전동 밸브를 조작하려고 했는데(열거나 닫으려고 했는데) 작동하지 않는다면, 잠시 멈춰서 생각해 보세요.밸브가 작동하지 않는 데에는 좋은 이유가 있을지도 모릅니다. 예를 들어: •아마도 이 밸브는 당신이 조작하고자 하는 것이 아닐 수도 있습니다!•이 밸브는 안전 연동 보호 기능에 의해 어떠한 조작도 허용되지 않을 수 있습니다.•어떤 점검 작업이나 기타 이유로 장비를 분리하거나 잠가야 하는 경우, 밸브가 잠기거나 동력원이 차단될 수 있습니다.★밸브가 정상적으로 작동하지 않을 경우, 절대로 액추에이터를 공기 공급원이나 다른 종류의 동력원에 연결하여 강제로 밸브를 작동시키려 해서는 안 됩니다.★밸브가 열리지 않고 바이패스가 있는 경우, 밸브가 열리지 않는 원인을 완전히 파악하기 전까지는 흐름을 유지하기 위해 바이패스를 사용해서는 안 됩니다.★만약 특정 밸브를 조작할 수 없다면, 관리자와 엔지니어에게 연락하여 밸브가 작동하지 않는 원인을 알아보도록 해야 합니다.원인을 명확히 파악하기 전까지는 어떠한 행동도 취하지 마십시오.★만약 펌프나 교반기와 같은 장비를 작동시키거나 정지시킬 수 없거나, 다른 어떤 장비도 가동할 수 없는 경우에도 위와 같은 방식으로 원인을 파악해야 하며, 어떤 경우에도 강제로 장비를 작동시켜서는 안 됩니다.★이번 사고의 모든 근본 원인과 교훈을 알아보시려면, 관련 영상을 시청해 주십시오. “열 수 없는 밸브를 억지로 열려고 하지 마세요 — 열리지 않는 원인을 찾아야 합니다!