【사고 사례 분석】심양 파라핀 화공 유한회사의 “4·25” 황화수소 중독 사고(사례 분석)

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1. 사고 조사 분석 (1) 사고 개요
1. 사고 요약
2013년 4월 25일 15시 30분경, 중국화학공정제13건설유한회사(이하 “제13화건”)는 선양석밀랍화학공업유한회사(이하 “선양랍화”)의 DCC 연합공장 내 가스 처리 설비의 점검 작업 중에 중독 사고가 발생했습니다. 이로 인해 3명이 사망하고, 직접적인 경제적 손실은 250만 위안에 달했습니다. 2. 원인 분석 (1) 직접적인 원인으로는, “십삼화건” 선양 왁스화 공사 프로젝트팀의 3명의 작업자들이 블라인드 플레이트를 제거하거나 설치하는 작업을 수행할 때, 현장의 전담 안전 관리자가 없는 상황에서 방독면을 착용하지 않고 무단으로 작업을 진행한 것이 사고의 직접적인 원인입니다. (2) 간접적 원인 ① “13화건” 선양왁스화공 프로젝트 부서의 작업자 3명은 블라인드 플레이트를 빼고 막는 작업을 하기 전에 《안전생산법》 제51조와 《화학제품 생산업체의 블라인드 플레이트 빼고 막는 작업 안전규범》(중화인민공화국 안전생산업계 표준 AQ 3207-2008) 제5.4조의 관련 규정에 따라 현장 작업 환경에 존재하는 유해요소들을 면밀히 파악하지 않았다. 그 결과, 관모씨가 《블라인드 플레이트 빼고 막는 작업 안전허가증》의 ‘작업 전 점검 의견’란에 아무런 내용도 기재하지 않은 채 확인 서명을 했다.또한 ‘안전협약서’ 제6.2조 제2항에 명시된 “乙측은 시공 전에 안전시공방안을 수립해야 한다”는 규정도 준수하지 않았습니다. ②“13화건은 “선양랩화”와 체결한 《안전협약서》(2013년) 제6.2조 및 “계약업체 HSE 안전서약서” 제2조의 규정을 이행하지 않고 현장 전담 안전관리 인력을 파견했다.““선양왁스화”는 현장 감독 인력을 배치했으나, 감독 인력이 작업자를 찾으러 가는 바람에 공사 현장에 아무도 감독하지 않는 상황이 발생했다. ③““13화건” 다롄지사는 2013년 “선양랙화” 생산설비 유지보수 공사 프로젝트를 자격이 없는 개인인 손모에게 하도급했으며, 도급계약 및 안전생산 협약을 체결하지 않아 양측의 안전생산에 관한 권리와 의무를 명확히 하지 않았습니다. 그 결과 손모가 임시 노동자들을 고용하여 현장 시공 작업을 진행했는데, 이는 양측이 체결한 ‘안전협약서’ 제6.2조 제9항 및 제13항과 ‘안전생산법’ 제41조 및 제86조의 규정을 위반한 것입니다. ④““십삼화건” 선양랍화공정 프로젝트팀의 안전 관리가 엉망이었습니다. 안전생산 책임제와 관련된 규정들을 제대로 이행하지 않았으며, 현장에 전담 안전 관리 인력도 배치하지 않았습니다. 또한 “선양랍화”와 체결된 《생산장비 유지보수 계약서》의 6조 “안전 책임” 조항과 《안전협약서》(2013년)의 6.2조에 명시된 안전 관련 규정들도 준수하지 않았습니다；《선양 파라핀 화학공업 유한회사의 생산 설비 유지보수 프로젝트 HSE 관리(조치) 계획》의 제5.3.1조, 제5.3.2조, 제7.1조의 규정이 이행되지 않았으며, “하청업체의 SHE 안전 약속서”의 제2조와 제5조에 명시된 약속들도 이행되지 않았습니다. ⑤““13화건” 대련지사의 안전관리 체계가 미비하고, 안전생산 책임제 및 관련 제도를 제대로 이행하지 않아 안전관리가 부재한 상황이다. “심양랙화” 생산설비 유지보수 공사 프로젝트의 책임자는 임명 절차를 거치지 않았으며, 직무가 불분명하여 심양랙화 프로젝트 현장의 안전생산에 대한 효과적인 감독을 하지 못하는 ‘일임식 관리’ 상태에 있다. 이는 《안전생산법》 제17조와 제19조의 규정을 위반한 것이다. ⑥““십삼화건”은 자회사인 대련지사와 그곳에서 진행되는 프로젝트들에 대해 적절한 안전생산 관리 체계와 규정을 마련하도록 효과적으로 감독하지 않았습니다. 또한 “선양랍화” 공사 현장의 안전생산 상황에 대해서도 지도나 점검, 평가를 하지 않았습니다. “선양랍화”와 체결된 여러 안전 협약들도 단순히 서명만 했을 뿐, 제대로 이행되거나 실행되지 않았습니다. 불법적인 하청 행위도 적시에 발견하고 막지 못했습니다. ⑦“‘선양랄화’는 ‘십삼화건’이 안전생산에 관한 법률, 규정, 제도 및 각종 협약을 준수하는지에 대해 효과적인 감독, 점검, 관리를 하지 않았습니다. 또한 ‘십삼화건’과 체결된 《안전협약서》(2013년)의 제5.1조와 제5.2조에 명시된 내용들도 제대로 이행되지 않았습니다. 공사 현장의 안전 관리도 제대로 이루어지지 않았으며, ‘블라인드 플레이트 처리 작업에 관한 안전허가증’의 작성도 규정에 맞게 이루어지지 않았습니다. 교육과 관리도 제대로 이루어지지 않았습니다. (二) 기본 정보
1. 사고 관련 기업의 현황
① 중국화학공정제13건설유한회사
주소: 허베이성 창저우시 신화구 북환동로 2번지
기업 유형: 유한책임회사
기업 성격: 중앙기업
등록 자본금: 3억 2,280만 위안
법정 대표자: 리모우
영업 범위: 화학공학, 석유, 석유화학 공사 등
자격: 화학석유공사 총괄 시공 1급；화공석유설비 파이프라인 설치 전문공사 1급；배관공사 전문 도급 1급 등 ② 선양 파라핀화학유한회사 주소: 랴오닝성 선양경제기술개발구 심다로 888번지 경제 유형: 유한책임 기업 성격: 중앙기업 등록자본금: 18억2,130만8천 위안 법정대표자: 왕모 영업 범위: 휘발유；액화석유가스；나프타；아크릴렌；수소와 메탄의 혼합물(압축된 형태)의 생산 등 ③ 점검 및 수리 공사의 발주 및 하청 현황 2011년부터 “십삼화건”은 입찰을 통해 “선양랍화”의 생산 설비 유지보수 공사를 맡아왔습니다. 이 공사는 매년 입찰을 통해 계약이 체결되며, “십삼화건”은 2년 연속으로 입찰에 성공했습니다. 해당 공사는 “십삼화건”의 대련 지사가 담당하고 있습니다.2013년에는 비용 문제로 합의에 이르지 못해, 양측은 그해의 생산 설비 유지보수 계약을 체결하지 못했습니다. 2013년 1월 1일부터 ‘선양랄화’는 입찰을 통해 검수 및 보수 작업을 다시 ‘십삼화건’에게 맡겼습니다. ‘십삼화건’은 여전히 ‘선양랄화’의 생산 설비 유지보수 공사를 담당했습니다. 이로써 양측은 사실상 계약 관계가 성립되었습니다. 그리고 2013년 1월 14일에 양측은 해당 연도의 생산 설비 유지보수를 위한 ‘안전 협약서’를 체결했습니다. ‘십삼화건’의 선양랄화 프로젝트 관리팀은 같은 날 ‘생산 설비 유지보수 공사의 HSE 관리(조치) 계획’을 제출하고, 계약자로서의 HSE 안전 서약서에도 서명했습니다. 이 프로젝트는 “십삼화건” 대련 지사의 매니저인 조 모가 전반적으로 책임을 맡았으며, 현장 관리는 순차적으로 프로젝트 책임자 **와 김 모가 담당했습니다. 또한 “십삼화건” 대련 지사는 이 프로젝트의 현장 공사를 아무런 자격도 없는 개인인 손 모에게 하청주었으며, 손 모가 인력을 고용하여 공사를 진행하도록 했습니다. (3) 사고 발생 시간 순서 날짜 및 시간 설명 4월 24일 “선양왁스화학”의 가스 분리 장치에서 프로판 제거탑 상부 응축기 E9003와 에탄 제거탑 상부 응축기 E9006에 내부 누출이 발생하여 탄화수소 물질이 순환수로 유입되었습니다. 이로 인해 순환수 수질이 오염되고 장치의 수율도 하락했습니다. 따라서 4월 24일에 부분적인 가동 중단 계획에 따라 원료 공급을 중단하였으며, 시스템을 세척 및 교체한 후 “제13화학건설”에서 열교환기 튜브 번들을 긴급 수리 및 교체했습니다. 4월 25일 9시, “선양랩화” DCC 분공장의 가스분리설비 주운영자 겸 현장감독관인 위자오는 《블라인드 플레이트 제거/설치 작업 안전허가서》를 작성하기 시작했다. 총 9개의 블라인드 플레이트를 제거 및 설치할 계획이었으며, 당직반장 샹모와 공정전담 담당자 루모의 승인 서명을 거친 후, 작업자 관모(사망자 중 한 명)가 《블라인드 플레이트 제거/설치 작업 안전허가서》를 수령하고 작업을 시작했다.오전에 총 5개의 블라인드 플레이트를 설치했습니다: 정지 과정에서 질소 배관을 연결하는 데 사용된 P9010B 압력방출선 블라인드 플레이트와 P9010A 압력방출선 블라인드 플레이트, 질소 가스원을 연결하는 데 사용된 두 개의 고압 질소 배관용 블라인드 플레이트, 그리고 정지 과정에서 질소 배관을 연결하는 데 사용된 P9003B 압력방출선 블라인드 플레이트입니다. 4월 25일 13:10, “십삼화건”의 작업원 3명은 “선양랍화”의 감독자인 유모의 지도 하에, 원료 회수 및 교체에 사용되는 E9007 정지 배출 라인의 블라인드밸브, 질소를 이용한 청소에 사용되는 T9002 질소 공급 라인의 블라인드밸브, 그리고 E9003 정지 배출 라인의 블라인드밸브를 열고 닫았습니다. 4월 25일 14시 20분, 이미 8개의 블라인드를 제거한 후, “십삼화건” 소속의 작업자 3명과 “선양랍화” 소속의 감독원들이 가스 분리 장치의 펌프 압력 해제용 파이프라인 중 WB9017번에 위치한 블라인드를 제거할 준비를 했습니다.점검 도구가 적합하지 않아 작업자는 보운실에 가서 도구를 교체했으며, 동시에 《맹판 추탁 작업 안전 허가증》도 가져갔습니다. 4월 25일 15:10, 모씨는 작업 인원이 돌아오지 않자 운송실로 가서 찾아보았으며, 이 사실을 공정 담당자인 쿠씨에게 알렸습니다. 4월 25일 15시 20분, 취모는 비현과 작업자들이 돌아오지 않자 보운실과 펌프실을 찾아다녔으나 작업자들을 찾을 수 없었다. 취모가 사고 발생 지점 아래쪽에 위치한 반폐쇄형 펌프실에서 이상한 냄새를 맡은 후 즉시 그 냄새의 원인을 찾았고, 블라인드 플레이트를 제거·설치하던 현장을 발견했을 때 ‘제13화학건설’ 소속 작업자인 관모, 조모, 유모 등 세 명이 이미 작업 현장에서 기절해 있는 것을 발견했다. 이에 즉시 ‘심양왁스화학’ 측 지도부에 보고하고 구조 작업을 조직했으며, 동시에 ‘제13화학건설’ 프로젝트 책임자인 김모에게도 신속히 현장으로 오도록 통보했다. 감독원인 우모가 작업 현장으로 돌아왔을 때는 이미 세 명이 중독되어 기절하는 사고가 발생한 뒤였다. (넷) 사고로 인한 피해 상황: 이 사고로 3명이 사망했으며, 직접적인 경제적 손실은 250만 위안에 달합니다.http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161031/7-1610311H932550.jpg
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그림 1 사고 현장
(다) 사고 원인 분석
1. 직접적인 원인 분석
“십삼화건” 선양 왁스화학 공정 프로젝트팀의 3명의 작업자들이 블라인드 플레이트를 제거하는 작업을 수행할 때, 현장에 있어야 할 안전 관리 요원이 없는 상황에서 마스크를 착용하지 않고 무단으로 작업을 진행한 것이 이 사고의 직접적인 원인입니다. 2. 간접원인 분석
① “13화건” 선양왁스화학 프로젝트 공사부의 작업자 3명은 블라인드 플레이트를 빼고 막는 작업을 하기 전에, 《안전생산법》 제51조와 《화학제품 생산업체의 블라인드 플레이트 빼고 막는 작업 안전규범》(중화인민공화국 안전생산업계 표준 AQ 3207-2008) 제5.4조의 관련 규정에 따라 현장 작업 환경에서 존재하는 유해요소들을 면밀히 파악하지 않았다. 그 결과 관모 씨는 《블라인드 플레이트 빼고 막는 작업 안전허가증》의 ‘작업 전 점검 의견’란에 아무런 내용도 기재하지 않은 채 서명을 확인했다.또한 ‘안전협약서’ 제6.2조 제2항에 명시된 “乙측은 시공 전에 안전시공방안을 수립해야 한다”는 규정도 준수하지 않았습니다. ②“13화건은 “선양랩화”와 체결한 《안전협약서》(2013년) 제6.2조 및 “계약업체 HSE 안전서약서” 제2조의 규정을 이행하지 않고 현장 전담 안전관리 인력을 파견했다.““선양왁스화”는 현장 감독 인력을 배치했으나, 감독 인력이 작업자를 찾으러 가는 바람에 공사 현장에 아무도 감독하지 않는 상황이 발생했다. ③““13화건” 다롄지사는 2013년 “선양랙화” 생산설비 유지보수 공사 프로젝트를 자격이 없는 개인인 쑨지화에게 하도급했으며, 도급계약 및 안전생산 협약을 체결하지 않아 양측의 안전생산에 관한 권리와 의무를 명확히 하지 않았습니다. 그 결과 쑨씨가 임시 노동자들을 고용하여 현장 시공 작업을 진행했는데, 이는 양측이 체결한 ‘안전협약서’ 제6.2조 제9항 및 제13항과 ‘안전생산법’ 제41조 및 제86조의 규정을 위반한 것입니다. ④““십삼화건” 선양랍화공정 프로젝트팀의 안전 관리가 엉망이었습니다. 안전생산 책임제와 관련된 규정들을 제대로 이행하지 않았으며, 현장에 전담 안전 관리 인력도 배치하지 않았습니다. 또한 “선양랍화”와 체결된 《생산장비 유지보수 계약서》의 6조 “안전 책임” 조항과 《안전협약서》(2013년)의 6.2조에 명시된 안전 관련 규정들도 준수하지 않았습니다；《선양 파라핀 화학공업 유한회사의 생산 설비 유지보수 프로젝트 HSE 관리(조치) 계획》의 제5.3.1조, 제5.3.2조, 제7.1조의 규정이 이행되지 않았으며, “하청업체의 SHE 안전 약속서”의 제2조와 제5조에 명시된 약속들도 이행되지 않았습니다. ⑤““13화건” 대련지사의 안전관리 체계가 미비하고, 안전생산 책임제 및 관련 제도를 제대로 이행하지 않아 안전관리가 부재한 상황이다. “심양랙화” 생산설비 유지보수 공사 프로젝트의 책임자는 임명 절차를 거치지 않았으며, 직무가 불분명하여 심양랙화 프로젝트 현장의 안전생산에 대한 효과적인 감독을 하지 못하는 ‘일임식 관리’ 상태에 있다. 이는 《안전생산법》 제17조와 제19조의 규정을 위반한 것이다. ⑥““십삼화건”은 자회사인 대련지사와 그곳에서 진행되는 프로젝트들에 대해 적절한 안전생산 관리 체계와 규정을 마련하도록 효과적으로 감독하지 않았습니다. 또한 “선양랍화” 공사 현장의 안전생산 상황에 대해서도 지도나 점검, 평가를 하지 않았습니다. “선양랍화”와 체결된 여러 안전 협약들도 단순히 서명만 했을 뿐, 제대로 이행되거나 실행되지 않았습니다. 불법적인 하청 행위도 적시에 발견하고 막지 못했습니다. ⑦“‘선양랄화’는 ‘십삼화건’이 안전생산에 관한 법률, 규정, 제도 및 각종 협약을 준수하는지에 대해 효과적인 감독, 점검, 관리를 하지 않았습니다. 또한 ‘십삼화건’과 체결된 《안전협약서》(2013년)의 제5.1조와 제5.2조에 명시된 내용들도 제대로 이행되지 않았습니다. 공사 현장의 안전 관리도 제대로 이루어지지 않았으며, ‘블라인드 플레이트 처리 작업에 관한 안전허가증’의 작성도 규정에 맞게 이루어지지 않았습니다. 교육과 관리도 제대로 이루어지지 않았습니다. 2. 사고 긴급구조
“13화건” 소속 작업자 3명이 기절하자, “선양랙화” DCC 합동분공장의 조모 부공장장과 공정 전문가, 그리고 “13화건” 프로젝트 책임자 김모 등이 현장에서 간단한 응급처치를 했다. 이후 “선양랙화”가 차량을 준비해 중독으로 기절한 3명을 인근 병원으로 이송했으며, 선양시 직업병병원에 도착한 시각은 오후 4시경이었다. 의료진이 50분간 응급처치를 했으나, 오후 4시 50분에 3명의 작업자는 결국 사망했다. 사고가 발생한 지 1시간 후, 선양시 **의 위임을 받아 즉시 조사팀이 구성되었습니다. 조사팀의 통일된 지휘 아래, ‘십삼화건’은 ‘선양랍화’의 협력을 받아 희생자 가족들을 지속적으로 돌보고 위로했습니다. 그 결과 가족들의 감정은 안정되었으며, 과격한 행동은 일어나지 않았습니다.가족들의 의견을 충분히 존중하는 바탕에서, 5월 2일까지 희생자 3명의 가족들과 각각 보상 협약을 체결했습니다. 5일 전에는 희생자들의 시신이 모두 화장되었으며, 희생자 가족들도 모두 떠나면서 사후 처리 작업이 마무리되었습니다. 삼. 성찰과 제안
(1) “13화건”은 사고의 교훈을 진지하게 받아들여 이를 다른 경우에도 적용함으로써 안전 관리 업무상 존재하는 허점들을 해결하기 위해 노력해야 한다. 특히 다음 몇 가지 사항을 중점적으로 수행해야 한다:
1. 선양왁스화 프로젝트 부서의 불법 하도급 행위를 즉시 시정하고, 모든 공사 프로젝트에서 불법 하도급이 발생하지 않도록 해야 한다. 안전 관리 부서는 하도급 업체의 자격을 엄격히 심사하고, 별도의 안전 협약을 체결하여 각자의 권리와 의무를 명확히 규정한 뒤 협약 내용에 따라 철저히 이행해야 한다. 2. 《안전생산법》 등 관련 법률 및 부처의 규정들을 철저히 준수하고, 관련 요구사항에 따라 책임제를 단계적으로 이행해야 합니다. 또한, 적절한 안전관리 체계와 작업 절차를 더욱 보완해야 하며, 특히 현장 프로젝트 부서의 이행 상황을 철저히 감독하여 위반 행위가 발생하지 않도록 해야 합니다. 3. 유사한 프로젝트의 경우, 회사는 프로젝트 부서가 발주처의 안전 교육을 받는 것 외에도 규정에 따라 자체적으로 안전 교육을 철저히 실시하도록 요구해야 한다. 이를 통해 관련 인원들이 관련 법규를 충분히 숙지하고 각자의 안전 생산 책임을 자발적으로 이행할 수 있도록 해야 한다. 4. 각급 안전관리 기구를 체계적으로 구축하고, 지점들의 안전관리 역량을 강화해야 합니다. 또한 안전에 대한 인식을 높여야 하며, 큰 프로젝트든 작은 프로젝트든 상관없이 효과적이고 신속하게 안전 점검을 실시할 수 있도록 해야 합니다. 작업자의 자격을 엄격히 심사하고, 건설 작업자들이 규정을 준수하여 작업을 수행하도록 감독함으로써 유사한 사고가 다시 발생하지 않도록 해야 합니다. 5. 시공 현장의 안전 관리를 강화해야 하며, 현장에서는 반드시 전담 안전 관리 인력이 있어야 합니다. 기존 공사 현장들에 대해서도 철저한 안전 위험 요소 점검 및 조치가 이루어져야 하며, 발견된 위험 요소들은 반드시 제거되어야 합니다. (이) “심양랄화”는 이번 사고로 얻은 교훈을 진지하게 반영하여, 안전한 생산과 관련된 법률 및 규정들을 더욱 철저히 준수해야 합니다. 특히, 외주를 주는 과정에서는 관리를 강화하고 절차를 표준화해야 하며, 양측이 약속한 안전 관련 권리와 의무를 엄격히 이행해야 합니다. 또한, 계약자가 체결한 각종 계약 및 협약들을 성실히 이행하도록 감독해야 하며, 건설 현장의 감독 및 관리 업무도 철저히 수행해야 합니다；전 직원을 대상으로 안전생산 관련 법규 및 규정에 대한 교육을 강화해야 하며, 특히 각종 작업증(서) 작성 담당자들에 대한 교육에도 힘써야 한다. 세부적인 관리를 철저히 하고, 한 가지 사례를 통해 여러 상황에 대응할 수 있도록 해야 한다. 안전생산 관련 모든 법규와 규정이 제대로 이행되도록 전반적으로 관리함으로써, 기업의 생산·경영, 설비 점검 및 유지보수, 외주 공사 등 모든 분야에서 안전이 완벽하게 보장되도록 해야 한다.