닝보 장닝 화공유한회사의 “8·7” 질식 사고(사례 분석)
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(1) 사고 개요1. 사고 소개
2013년 8월 7일 오전 8시경, 닝보장닝화학유한회사 직원들이 항저우화안비파괴검사기술유한회사 소속 방사선 검사원 3명이 석신산 공정장의 3번 반응기 내관판 플랫폼 위에 쓰러져 있는 것을 발견했습니다. 병원으로 이송되었으나 소생 시도에도 불구하고 사망했으며, 이 사고로 인해 직접적인 경제적 손실은 351만 위안에 달했습니다. 2. 원인 분석 (1) 직접적인 원인은 반응기에 연결된 질소관이 안전하게 차단되지 않았으며, 기상 측의 작업자가 실수로 질소관 밸브를 열어 질소가 3번 반응기 내로 유입된 것입니다. 이로 인해 자격이 없는 방사선 검사원들이 규정을 어기고 3번 반응기 내로 들어가서 저산소증으로 사망하게 되었습니다. (2) 간접적 원인 ① 안전 관리 책임이 이행되지 않음.장닝 회사는 화이회사와 안전관리 협약을 체결하지 않았으며, 정통회사도 화안회사와 안전관리 협약을 체결하지 않았습니다;정통회사, 화의회사, 강닝회사는 관련 당사자들에 대한 통일된 안전 관리 조율 업무를 제대로 이행하지 않았으며, 안전 관리 책임도 효과적으로 이행되지 않았습니다. ②관련 당사자에 대한 안전 관리가 부족함.강닝 회사는 방사선 검사 작업자에 대한 교육 훈련을 실시하지 않았습니다;화의회사는 정통회사와 화안회사가 하도급 계약 및 안전 관리 협약을 체결하도록 감독하지 않았습니다;회사는 방사선 검사 작업 현장에 인력을 파견하여 효과적인 관리를 수행하지 않았으며, 화안회사의 검사 품질에 대해서도 감독하지 않았습니다. ③안전 관리 규칙 및 절차가 이행되지 않았습니다.화안회사는 방사선 검사 작업 계획을 제공하지 않았으며, 제한된 공간에서의 작업 허가 요건도 마련하지 않았습니다. 또한 제한된 공간에서의 작업 절차도 준수하지 않았으며, 방사선 작업을 하는 인원들은 자격증 없이 작업을 수행했습니다;회사에서 요청하지도 않은 방사선 검사 작업 계획을 숙지하였으며, 현장 검사 인원의 자격을 심사하지 않았음;화의회사는 방사선 검사 작업 계획을 요구하거나 검토하지 않았으며, 현장 검사 인원의 자격도 확인하지 않았습니다;장닝 회사는 방사선 검사 작업 계획을 요구하거나 검토하지 않았으며, 외부 인원 관리 제도를 시행하지 않았고, 규정에 따라 작업 허가를 받지도 않았습니다. ④종사자에 대한 안전교육 및 훈련이 제대로 이루어지지 않고 있다.화안회사는 장맹칭, 장지호, 장국동에 대한 안전 교육을 제대로 실시하지 않았으며, 안전 의식도 매우 낮습니다;강닝 회사는 직원 교육에 있어 목표성과 효과성이 부족하며, 작업자들은 현장의 공정 흐름과 설비에 대해 잘 모르고 있다. ⑤작업 현장 관리가 제대로 이루어지지 않음.장닝 회사는 3번 반응기의 질소 배관에 대해 효과적인 차단 조치를 취하지 않았으며, 설비 및 배관에 필요한 표시도 제대로 하지 않았습니다. 또한 중요한 배관 밸브들에 대해서도 관리용 표지를 부착하지 않았습니다. (이) 기본 정보 1. 사고와 관련된 기업의 상황 ① 닝보 장닝 화공 유한회사(이하 장닝 회사)는 2007년 6월 25일에 설립되었습니다. 이 회사는 절강 장산 화공 주식유한회사가 100% 출자하여 설립한 유한책임회사입니다. 등록 주소는 닝보시 석화경제기술개발구 해상로 198번지이며, 등록 자본금은 4억 5천만 위안입니다. 법정 대표자는 마오정모이며, 총경리는 마오셰모입니다(기업의 주요 책임자). 연간 생산량은 순안하 및 그 유도체 8만 톤, 정부탄 9만 톤입니다. 직원 수는 227명입니다. 연간 8만 톤의 순안하이드레이드 및 그 유도체를 생산하는 통합 공장 건설 프로젝트는 2011년 10월 17일에 닝보시 발전개혁위원회의 승인을 받았습니다. 2012년 2월에는 중국 천천공정유한공사(총괄 시공업체)가 공사를 시작했습니다. 여기서 순안하이드레이드 반응기는 상하이 화이그룹 장비공정유한공사가 설계하고 제작하여 현장에서 조립되었습니다. 2013년 3월에는 설비와 파이프라인, 전기 및 계측 장비들의 설치 및 조정이 거의 완료되었습니다. 2013년 4월 30일에는 공사가 완료되었으며, 2013년 5월 14일에는 시험생산 계획이 승인되었습니다. ②상하이 화이그룹 장비공학유한회사(이하 ‘화이회사’라 함)는 2005년 11월 30일에 설립되었으며, 회사 유형은 1인 유한책임회사(법인 단독 소유)입니다. 주소는 상하이시 펑셴구 창궁로 1188번지이며, 등록자본금은 9,000만 위안입니다. 법정대표자는 리모이며, 영업 범위는 화학공업 기계 제품 및 종합 설비의 설계, 제조, 설치 등입니다.2011년에 **품질감독검역총국에서 발급한 중화인민공화국 특종설비 제조 허가증(압력용기)을 취득하였으며, 허가번호는 TS1210428-2015입니다.품종 범위: 고압 용기;제Ⅲ류 저·중압 용기;자동차 탱크로리, 긴 관을 가진 트레일러;탱크형 컨테이너. ③상하이 정통건성무손상검사유한회사(이하 정통회사)는 2004년 6월 4일에 설립되었습니다. 회사의 형태는 유한책임회사(국내 합작)이며, 주소는 상하이시 풍현구 창공로 1188번지 1동입니다. 등록자본금은 350만 위안이며, 법정대표는 천모 씨입니다. 사업 영역은 특수장비의 무손상검사 업무 등입니다.2013년 1월 7일, **품질감독검사검역총국이 발급한 중화인민공화국 특수장비 검사검증기관 승인증(비파괴검사기관 B등급)을 취득했습니다. 번호는 TS7310094-2017입니다.2012년에 상하이시 환경보호국으로부터 방사선 안전 허가증을 받았습니다. 허가증 번호는 호환방증﹝22704﹞입니다. 허가된 방사선원 및 방사선 장치의 종류와 범위는 제II류, 제IV류 방사선원과 제II류 방사선 장치입니다. ④항저우 화안 무손상 검사 기술 유한회사(이하 화안회사)는 2002년 2월 25일에 설립되었습니다. 회사의 형태는 유한책임회사이며, 주소는 항저우시 서호구 류허로 56번지 1호 공장입니다. 등록 자본금은 1,055.6489만 위안이며, 법정 대표자는 장모 씨입니다. 사업 영역으로는 금속 재료의 무손상 검사, 특수 장비의 검사, 방사선 검사 등이 있습니다.2012년 2월 17일, **품질감독검사검역총국이 발급한 중화인민공화국 특수장비 검사검증기관 승인증(비파괴검사기관 A등급)을 취득함. 번호: TS7310181-2016;2009년에 절강성 환경보호청으로부터 방사선 안전 허가증을 발급받았습니다. 허가증 번호는 절환방증【A0009】(00445)입니다. 사용 가능한 방사선원의 종류와 범위는 Ⅱ류, Ⅳ류 방사선원이며, Ⅱ류 방사선 장치도 사용할 수 있습니다. 2. 프로젝트 수주 기본 상황 2011년 9월 29일, 장닝회사는 화이회사와 무수말레산 반응기 패키지 주문 계약을 체결함;2013년 6월 3일, 강닝회사는 화의회사와 순안화 반응기의 상부 덮개를 분해하고 재조립하는 데 필요한 부품들에 대한 구매 및 판매 계약을 체결했습니다;2011년 12월 16일, 화이회사는 정통회사와 비파괴검사 공사 계약을 체결했습니다(화이회사의 모든 비파괴검사 프로젝트는 정통회사가 수행함). 계약의 유효기간은 2012년 1월 1일부터 2017년 12월 31일까지입니다;2013년 8월 5일, 정통회사는 강닝회사의 순안 공장에 있는 4대의 반응기 상부 덮개 용접 부분에 대한 현장 X선 검사 작업을 화안회사에 구두로 위임했습니다. 3. 무수말레산 생산 설비의 기본 정보
닝보장닝화학유한회사의 무수말레산 생산 설비는 미국 헌츠맨사의 공정 패키지를 채택하고 있으며, 고정층 n-부탄 산화 공정을 사용합니다. 즉, 원료인 n-부탄과 공기를 일정 비율로 충분히 혼합한 뒤 반응기로 보내면, 일정량의 촉매가 충전된 관 내에서 반응이 일어나 무수말레산이 생성됩니다. 반응의 최고 온도는 보통 440~470°C입니다.미국 헨스맨은 상부 헤드를 절개하여 촉매제를 채우도록 요구했다. 반응 방정식: C4H10 + 7/2O2 → C4H2O3 + 4H2O
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그림 1: 3번 순안화기 반응기의 구조도
(III) 사고 발생 시간 순서
날짜/시간/설명: 7월 25일 23:00, 순안화기 공장의 3번 반응기에 촉매를 주입하기 시작했습니다. 촉매가 건조한 상태를 유지해야 하므로, 반응기에 계측용 공기를 공급해야 했습니다. 강닝 회사의 작업자들은 반응기와 연결된 계측용 공기 파이프의 밸브를 열었습니다. 하지만 계측용 공기가 반응기 내부로 들어가지 않자, 임시로 고무 호스를 사용하여 계측용 공기를 3번 반응기에 공급했습니다. (7월 26일에 4대의 반응기와 연결된 계측용 공기 파이프들이 모두 단락되어 있다는 것이 발견되었습니다. 그래서 순안화기 공장의 책임자인 추모 씨는 직원들을 동원하여 1번, 2번, 4번 반응기의 계측용 공기 파이프들을 교체했습니다.) 8월 1일 3번 반응기 촉매 장착이 완료되었습니다. 8월 2일, 화의회사는 인력을 배치하여 3번 반응기의 상부 덮개에 대한 리프팅 및 용접 작업을 진행했습니다. 8월 5일 15:00, 3번 반응기의 상부 덮개 용접 작업이 완료되었습니다. 8월 4일, 화이회사 장닝 무수말레산 프로젝트 현장 책임자 류모가 통철회사 총경리 천모와 연락하여, 무수말레산 공정에 사용되는 4대의 반응기 상부 헤드의 용접부에 대해 비파괴검사를 실시해줄 것을 요청했다. 8월 4일, 천모는 정모라는 회사 사무실 주임의 휴대폰을 통해 화안회사의 총경리 장모와 연락을 취했습니다. 그들은 강닝회사의 반응기 상부 덮개 부분의 용접부에 대한 방사선 검사에 관해 논의했습니다. 장모는 천모에게 화안회사 닝보 프로젝트팀의 매니저인 랑모와 연락하라고 하며 그의 연락처를 알려주었습니다. 천모는 그 연락처를 여모에게 전달하여, 여모가 직접 랑모와 연락할 수 있도록 했습니다. 8월 4일 오후 류모와 랑모는 연락을 취하여 8월 5일 8시에 장닝 회사에 가서 현장을 확인하기로 약속했다. 8월 5일 8시 30분, 화안회사의 랑모와 정홍모는 류모의 안내를 받아 순안 공장으로 가서 2번 및 3번 반응기를 점검했습니다. 그 후 랑모가 사진을 한 장 찍는 데 50위안이 필요하다고 제안했고, 류모는 이에 동의했습니다.이에 랑모, 정홍모, 여모 세 사람은 함께 강닝 회사의 생산부 부매니저인 정모의 사무실로 가서, 5일 20시부터 6일 6시까지 2번 및 3번 반응기의 봉머리부분용접부에 대해 방사선 검사를 실시해 달라고 요청했다. 정모는 이를 승낙하고, 방사선 검사의 시간과 장소, 그리고 주의사항을 중앙 제어실의 총괄 조정자와 관련된 사람들에게 알리도록 지시했다. 8월 5일 20:00, 정홍모(무손상 검사원으로, RT(방사선 검사) 중급 자격증을 소지하고 있으며, 자격증 번호는 330821198412190014)는 장맹모(보조 작업자), 장국모(보조 작업자), 장지모(보조 작업자)와 함께 강녕회사의 순안 공장에 가서 2번 및 3번 반응기의 덮개 용접부에 대한 방사선 검사를 진행했습니다. 8월 6일 4:00, 방사선 검사 작업이 완료되었습니다. 8월 6일 아침, 정홍모는 류모에게 11장의 필름에 있는 용접 결함들을 수정하고 다시 촬영해야 한다고 알렸습니다(그중 3번 반응기 관련 필름이 6장입니다). 류모는 즉시 인력을 배치하여 수정 작업을 진행했으며, 정홍모와 생산부 부매니저인 정모에게도 이 사실을 알렸습니다. 방사선 검사는 6일 20시부터 7일 6시까지 진행될 예정입니다;생산부 부매니저 정모는 다시 사람을 시켜 방사선 검사 작업 통지문을 작성하여, 주제어실의 총괄 조정자와 관련 인원들에게 알렸다. 8월 6일 15시, 화이 회사의 용접 작업자들이 용접부의 수리 작업을 완료했습니다. 8월 6일 17시 30분, 장닝회사의 무수말레산 작업장 책임자인 추모는 무수말레산 작업장의 기체측 운영자인 허모에게 무수말레산 반응기의 계기용 공기 유량을 점검하도록 지시했으며, 계기용 공기 유량은 320 이상이어야 한다고 요구했다(단위: Kg/H, 1.25Kg/Nm3). 8월 6일 18시 26분, 허모는 기체측 조작원인 류모를 불러 함께 무수말레산 공정실로 가서 반응기의 계기용 공기 유량을 점검했다. 두 사람은 반응기 3층에 도착해 계기용 공기 유량계를 찾지 못하자 1층으로 내려갔고, 1번 및 2번 반응기의 계기용 공기 유량이 모두 320 이상임을 확인했다. 이후 두 사람은 3번 반응기로 가서 유량계가 0을 가리키는 것을 보았다. 류모는 맨손으로 밸브를 열려고 시도했으나 실패했고, 그래서 근처에서 스패너를 찾으러 갔다. 류모가 스패너를 찾는 동안(약 2분 정도) 허모는 맨손으로 밸브(사실은 질소관로 밸브)를 열어 유량을 320 이상으로 조절한 뒤, 류모에게 조절이 끝났다고 알렸다. 그 후 두 사람은 4번 반응기로 가서 계기용 공기 유량을 점검했는데, 유량이 너무 많아 밸브를 줄여주었다. 순찰 업무를 마친 후 두 사람은 제어실로 돌아왔다. 8월 6일 20:01, 화안회사의 장모 씨가 장국모 씨와 장지모 씨를 이끌고 순안 반응기 현장에서 방사선 검사 작업을 진행했습니다. 8월 7일 7시 40분, 추모는 출근 도중 장닝에 위치한 회사에서 리프팅 작업을 하고 있던 중국화학공정제14건설유한회사의 커모로부터 전화를 받았는데, 방사선 검사 작업 시 설치했던 경계선이 아직 철거되지 않았다고 알려왔습니다;구모는 주제어실의 총괄 조정원인 탕모에게 전화를 걸어 문의했으나, 검사 요원과 연락이 되지 않는다는 답을 들었다. 8월 7일 7시 50분, 추모가 주제어실에 도착한 후에도 아직 검사원과 연락이 되지 않았다는 것을 알고, 즉시 탕모에게 생산부 부매니저인 정모에게 연락하라고 지시한 뒤, 자신은 바로 순안화 반응기 현장으로 달려가 상황을 확인했다. 8월 7일 8시 01분, 순안화 공장 아래에서 정모를 만나 함께 순안화 공장 3층에 있는 반응기의 상부 덮개 부분으로 갔습니다. 그곳에서 장맹모, 장국모, 장지모 세 사람이 3번 반응기의 내부 플레이트 위에 쓰러져 있는 것을 발견했습니다. 구모는 즉시 중앙 제어실에 전화를 걸어 현장에 공기호흡기를 보내달라고 요청했습니다. 생산부 부매니저인 정모는 즉시 주변에 있던 작업자들에게 도움을 요청했습니다. 8월 7일 8시 16분, 장닝 회사 직원들이 3명을 들어올려 진하이정유병원으로 이송했으나, 응급처치에도 불구하고 사망했습니다. (4) 사고로 인한 피해 상황: 이 사고로 3명이 사망했으며, 직접적인 경제적 손실은 351만 위안에 달합니다.http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152F0G4.jpg 그림2 3번 말레산무수물 반응기 상부 개요
http://www.chemicalsafety.org.cn/uploads/allimg/161121/7-161121152G1245.jpg 그림3 3번 말레산무수물 반응기 내부 격판 중앙 부분 개요
(오)사고 원인 분석
1. 직접적 원인 분석
반응기에 연결된 질소관이 안전하게 차단되지 않았으며, 기체 측 작업자가 실수로 질소관 밸브를 열어 질소를 3번 반응기로 유입시켰다. 이로 인해 자격증이 없는 방사선 검사 작업자가 규정을 어기고 3번 반응기 내부로 들어갔다가 산소 부족으로 질식사하게 되었다. 2. 간접적 원인 분석 ① 안전 관리 책임 미이행.장닝 회사는 화이회사와 안전관리 협약을 체결하지 않았으며, 정통회사도 화안회사와 안전관리 협약을 체결하지 않았습니다;정통회사, 화의회사, 강닝회사는 관련 당사자들에 대한 통일된 안전 관리 조율 업무를 제대로 이행하지 않았으며, 안전 관리 책임도 효과적으로 이행되지 않았습니다. ②관련 당사자에 대한 안전 관리가 부족함.강닝 회사는 방사선 검사 작업자에 대한 교육 훈련을 실시하지 않았습니다;화의회사는 정통회사와 화안회사가 하도급 계약 및 안전 관리 협약을 체결하도록 감독하지 않았습니다;회사는 방사선 검사 작업 현장에 인력을 파견하여 효과적인 관리를 수행하지 않았으며, 화안회사의 검사 품질에 대해서도 감독하지 않았습니다. ③안전 관리 규칙 및 절차가 이행되지 않았습니다.화안회사는 방사선 검사 작업 계획을 제공하지 않았으며, 제한된 공간에서의 작업 허가 요건도 마련하지 않았습니다. 또한 제한된 공간에서의 작업 절차도 준수하지 않았으며, 방사선 작업을 하는 인원들은 자격증 없이 작업을 수행했습니다;회사에서 요청하지도 않은 방사선 검사 작업 계획을 숙지하였으며, 현장 검사 인원의 자격을 심사하지 않았음;화의회사는 방사선 검사 작업 계획을 요구하거나 검토하지 않았으며, 현장 검사 인원의 자격도 확인하지 않았습니다;장닝 회사는 방사선 검사 작업 계획을 요구하거나 검토하지 않았으며, 외부 인원 관리 제도를 시행하지 않았고, 규정에 따라 작업 허가를 받지도 않았습니다. ④종사자에 대한 안전교육 및 훈련이 제대로 이루어지지 않고 있다.화안회사는 장멍모, 장즈모, 장궈모에 대한 안전교육 훈련을 제대로 하지 않아 안전의식이 약했다;강닝 회사는 직원 교육에 있어 목표성과 효과성이 부족하며, 작업자들은 현장의 공정 흐름과 설비에 대해 잘 모르고 있다. ⑤작업 현장 관리가 제대로 이루어지지 않음.장닝 회사는 3번 반응기의 질소 배관에 대해 효과적인 차단 조치를 취하지 않았으며, 설비 및 배관에 필요한 표시도 제대로 하지 않았습니다. 또한 중요한 배관 밸브들에 대해서도 관리용 표지를 부착하지 않았습니다. 二、사고 긴급 구조: 8시 01분, 순안산 공장 건물 아래에서 생산부 부매니저 정모를 만났으며, 둘은 함께 순안산 공장 3층에 있는 반응기의 상단 부분으로 갔습니다. 그곳에서 장맹모, 장국모, 장지모 세 명이 3번 반응기의 내부 플랫폼 위에 쓰러져 있는 것을 발견했습니다. 추모는 즉시 중앙 제어실에 전화를 걸어 현장에 공기호흡기를 보내달라고 요청했으며, 생산부 부매니저 정모는 주변에 있던 작업자들에게 도움을 요청했습니다.8시 16분, 장닝 회사 직원들이 3명을 들어올려 진하이정유병원으로 이송했으나, 응급처치에도 불구하고 사망했다.8시 22분, 순안산 공장의 반장인 송모는 생산부 매니저인 셰이모가 반응기로 질소가 유입되지 않았는지 확인해 달라고 요청하자, 3번 반응기의 질소 공급관 밸브를 닫았습니다.7일 저녁, 추모는 3번 반응기 질소 배관과 호스 스테이션의 계측용 공기 밸브에 조작금지 표지를 추가로 부착했다. 삼. 성찰과 제언: 각 기관은 이번 사고의 교훈을 깊이 반성하고, 같은 실수가 다시 발생하지 않도록 안전한 생산 관리에 있어서의 약점들을 전면적으로 점검해야 합니다. 또한, 안전생산에 관한 법률과 규정을 철저히 준수하고, 필요한 조치를 실제로 시행하여 유사한 사고가 재발하는 것을 막아야 합니다. (1) 강닝회사: 1. 모든 직급의 관리자와 근로자들을 위한 안전생산 책임제를 체계적으로 구축하고 엄격하게 이행해야 한다. 2. 안전생산 관련 법률·규정 및 표준, 그리고 기업의 안전관리 제도와 안전운영 절차를 엄격하게 준수하며, 이를 철저히 이행할 수 있도록 필요한 조치를 취해야 한다. 3. 제한된 공간 등에서의 특수 작업에 대한 안전 관리를 더욱 강화하고, 작업 허가 절차를 엄격히 준수하며 현장 감독 조치를 철저히 시행하여 작업의 안전을 보장해야 합니다. 4. 관련 당사자를 포함한 안전생산에 대한 홍보 및 교육을 강화하고, 안전 훈련을 강화하여 각급 관리자와 전 직원의 안전 지식과 기술 수준을 향상시킨다. 5. 관련 당사자들에 대한 관리를 전면적으로 강화하고, 관련 당사자 관리에 관한 규정을 개정·보완함으로써 각급 리더와 부서, 작업장들이 맡아야 할 책임을 명확히 한다. 또한, 관련 당사자들의 공사 전 과정에 대한 안전 감독을 강화하고, 작업 현장에서의 안전 지침을 철저히 준수하도록 한다. 아울러, 관련 당사자들의 안전 작업 절차, 공사 계획 및 비상 대응 계획을 검토하여, 그들이 안전하고 신뢰할 수 있는 작업 환경에서 일할 수 있도록 한다. 6. 작업 현장의 안전 관리를 강화하고, 설비 및 파이프라인, 위험한 장소에 대한 표지판을 보완합니다. 또한 중요한 밸브들에는 특별한 표시를 해두어 현장 관리의 세밀도를 높입니다. 7. 각급 담당자들은 각자의 안전 책임을 엄격히 이행하고, 작업 현장에 대한 감독 및 검사를 철저히 수행하여 각종 ‘삼위’ 행위를 근절해야 한다. (이) 화안회사 1. 각급 관리자와 근로자들의 안전생산 책임제를 체계적으로 구축하고 엄격하게 이행해야 한다. 2. 안전생산에 관한 법률과 규정, 그리고 표준을 엄격하게 준수하며, 기업의 안전관리 체계와 안전운영 절차를 더욱 보완해야 합니다. 또한, 이러한 규정들이 제대로 이행되도록 필요한 조치를 취해야 합니다. 3. 안전한 생산을 위한 홍보 및 교육을 강화하고, 안전 교육을 보다 철저히 실시하여, 모든 관리자와 직원들의 안전에 관한 지식과 기술을 향상시킨다. 4. 현장 무손상 검사 작업 계획을 보완하고, 작업자는 반드시 자격증을 소지한 상태에서 작업에 임해야 하며, 자격증이 없는 사람이 관련 작업을 수행하는 것을 금지한다. 5. 각급 관리자, 현장 감독자, 작업 책임자 및 실제 작업을 수행하는 인원들은 자신의 안전에 관한 역할을 철저히 이행해야 하며, 작업 현장에서의 점검과 감독을 제대로 수행하여 온갖 종류의 “안전 규정 위반 행위”를 막아야 한다. (삼) 회사의 업무를 잘 이해하고, 안전생산에 대한 주체적 책임을 철저히 이행해야 합니다. 관련 당사자들과는 규정에 따라 안전생산 관리 협약을 체결하여, 각자의 안전생산 관리 역할을 명확히 해야 합니다. 또한, 하청업체의 안전생산 업무에 대해서도 통일된 조율과 관리를 강화해야 합니다. (4) 화의회사는 총괄 시공업체로서의 안전생산 관리 역할을 성실히 수행하며, 하청업체들의 안전생산 업무에 대한 통일된 조율과 관리를 강화해야 한다. (오) 닝보 석화구 관리위원회는 이번 사고의 교훈을 충분히 반영하여, 위험물 처리 업체들의 건설 기간 동안의 안전 관리 특성에 맞춰, 안전 감독 체계를 조속히 보완해야 합니다. 또한 관련 부서들의 안전 감독 책임을 명확히 하고, 건설 기간 동안의 안전 감독의 효과성을 높여서, 유사한 사고가 발생하지 않도록 해야 합니다.